Embolie pulmonaire grave
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EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Marie ORABONA DESC Réanimation Médicale QUELQUES RAPPELS ` Au moins 300 000 décès par an aux Etats-Unis (Silverstein MD, Arch Intern Med 1998) 79% des patients présentant une embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse distale 50% des patients présentant une thrombose veineuse proximale ont une embolie pulmonaire (Victor F, N Eng J Med 2008) PHYSIOPATHOLOGIE (Kenneth E, Chest 2002) DIAGNOSTIQUE CLINIQUE ` Difficile, signes peu spécifiques et sensibles EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE? 2001 Quelle définition? • Massive : choc / hypotension • Sub massive : dysfonction VD • Non massive 2008 ANGIOSCANNER ECHOGRAPHIE + Ambulatoire Visualisation emboles Rapidité Degré d’obstruction IVD et FOP IVD Embole en transit - Transport Opérateur dépendant Pas de visualisation embole (Stein PD, N Eng J Med 2006) (Quiroz, Circulation 2004) (Qanadli AJR 2001) EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE? 2008 DYSFONCTION VD ` Angioscanner • • ` Insuffisance ventriculaire droite Degré d’obstruction artérielle Echographie cardiaque • Cœur pulmonaire aigu: Dilatation du VD + septum paradoxal • Ratio RVED/LVED > 0,6 • (Vieillard Baron A, Intensive Care Med, May 1998) (Jardin F et Al, Am J Cardiol, July 2003) ` BNP et pro-BNP Am J Cardiol 2006 SOUFFRANCE MYOCARDIQUE • 2007 • • Méta analyse • 8 études • prospectives • 645 patients • Hémodynamique stable ou non • 40 évènements: • décès • 16,4% tropo + • 1,4 tropo - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Hemodynamic effects of fluid loading in acute massive pulmonary embolism Mercat, Alain MD; Diehl, Jean-Luc MD; Meyer, Guy MD; Teboul, Jean-Louis MD, PhD; Sors, Herve MD Critical Care Medicine: March1999 Clinical Investigations • 13 patients avec EP prouvée et insuffisance circulatoire • Perfusion de 500 ml de dextran sur 20 mins • Augmentation de l’index cardiaque • Patients sans interdépendance diastolique ni d’ischémie droite? • Effet probablement délétère d’un remplissage + agressif ` Support vasopresseur Dobutamine Noradrénaline Adrénaline TRAITEMENT ETIOLOGIQUE EP MASSIVE / HIGH RISK LYSE CHIRURGIE HNF systématique THROMBOLYSE • 5 études: méta-analyse • EP « massive » • Hémodynamique instable Méthodes diagnostiques moins agressives ? EMBOLECTOMIE CHIRURGICALE ` ` La première réalisée avec succès en 1924! Indications classiques: • • • arrêt cardio circulatoire contre indications ou inefficacité de la thrombolyse foramen ovale ou thrombi intra cardiaque ` CEC post opératoire souvent nécessaire ` Question en suspens • • Intérêt d’un filtre cave en per opératoire? Indication dans les EP hémodynamiquement stable mais de risque intermédiaire? J Thorac Surg 2005 • • • • Etude rétrospective 47 patients 1 en ARC Non exclusivement instables TRAITEMENT ETIOLOGIQUE EP SUB MASSIVE / INTERMEDIATE RISK LYSE ??? HNF systématique • Méta-analyse de 5 études • Dont 2 avec des signes échographiques de RVD • 357 patients + • Pas de différence significative TRAITEMENT ETIOLOGIQUE EMBOLE EN TRANSIT (Torbicki A, J Am Coll Cardio 20 TRAITEMENT CONTROVERSE ` Thrombolyse • • • • Série de 16 patients 100% des thrombi disparu à H24 après thrombolyse Lyse in situ ou embolisation dans la circulation pulmonaire Survie à 30J: 100% (Ferrari E, Chest 2005) ` Embolectomie This operation is also suited for acute PE patients who require surgical excision of a right atrial thrombus or impending paradoxical arterial embolism, or closure of a patent foramen ovale. (American college of Chest Physicians 2008) CONCLUSION ???? Etude européenne en cours: étude PLEITHO
