Ophtalmologie - DMLA : Fréquente et angoissante pour le patient
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Libérale Ophtalmologie DMLA : fréquente et angoissante pour le patient La dégénérescence maculaire liée à l’âge ou DMLA est une altération du fond de l’œil. Elle touche les personnes de plus de 50 ans, entraînant une baisse de la vision significative. En France, c’est la première cause de malvoyance pour plus d’un million de personnes. C ompte tenu du vieillissement de la population, ce chiffre devrait être multiplié par trois d’ici à 25 ans. Physiopathologie Au début, le patient se plaint d’une baisse de la vision d’un ou des deux yeux. Baisse qu’il attribue souvent à une mauvaise adaptation de ses lunettes. Quand il lit, il ne voit pas toutes les lettres d’un même mot. Parfois, les images sont déformées. Qu’est-ce qui cause ces troubles ? Les lésions initiales touchent la rétine en son centre au niveau de l’épithélium pigmentaire : les cônes et les bâtonnets s’atrophient. Ces altérations sont essentiellement localisées sur les sucres ou les lipides et pourraient être d’origine immunitaire. A ces lésions s’ajoute l’apparition de néovaisseaux, qui passent à travers la membrane de Bruch. Cette angiogenèse est responsable de complications qui rendent les ophtalmologues attentifs : hémorragies du vitré, œdème rétinien, fibrose ou décollement de la rétine. La membrane choriocapillaire présente elle aussi des troubles vasculaires. L’apparition de points jaunes sur la macula ou druses est alors caractéristique. Les formes cicatricielles, avec la fibrose qu’elles entraînent en tirant sur la rétine, risquent fort de décoller cette dernière. S’y associent souvent également des hémorragies du vitré. Lorsque la DMLA est atrophique, elle est aussi appelée DMLA sèche et, à ce jour, il n’y a pas de traitement. Dans 15 à 20 % des cas de DMLA, il s’agit d’une forme humide ou exsudative qui peut, elle, profiter d’un nouveau traitement : la photothérapie dynamique. Clinique Une DMLA s’annonce donc souvent par une baisse de la vision d’un ou des deux yeux. Cette diminution de l’acuité visuelle est retrouvée à l’examen. Un scotome central peut être responsable d’une vision incomplète des lettres d’un mot. Les métamorphopsies sont responsables ●●● Angiographie du fond d’œil Contre-indications • Glaucome en raison de la mydriase. • Allergie aux produits injectés comme l’iode (certains colorants en contiennent). Principe technique L’injection intraveineuse de sel de fluorescéine ou de vert d’indocyanine permet, grâce à la prise de clichés photographiques, de visualiser la vascularisation du fond d’œil. Pour l’examen, la dilatation des pupilles est nécessaire. Il s’agit d’injecter en intraveineux soit 10 ml de sel de fluorescéine, soit 10 ml de vert d’indocyanine. Assis, le patient fixe l’appareil à angiographie, plus spécifiquement un point lumineux. Au flash sont pris des clichés photos avant et après l’injection de fluorescéine. Il est possible de numériser l’image sous vidéo. Résultats Les clichés numérisés, enregistrés sur bande vidéo, sont interprétés par l’ophtalmologiste. Les anomalies constatées du fond d’œil peuvent être : – un œdème papillaire ; – une pathologie vasculaire, tumorale ou traumatique ; – une dégénérescence maculaire liée à l’âge. Tous ces éléments font partie du suivi du diabétique. Incidents Des incidents existent, surtout en cas d’allergie, d’où la nécessité de signaler cette pathologie à l’ophtalmologue. Conseil infirmier Les urines sont colorées par la fluorescéine pendant quelques heures. Il faut en prévenir le patient pour éviter beaucoup d’inquiétude. Après l’examen, du fait de la dilatation, il est impossible, pendant quelques heures, de conduire son véhicule automobile. L’acte est classé K40. Professions Santé Infirmier Infirmière - No 43 - janvier-février 2003 39 Libérale Ophtalmologie ●●● de la déformation des images. Une ligne droite, une fenêtre par exemple, est ainsi vue par le patient comme une courbe déformée. L’œil n’est absolument pas douloureux et ne montre aucun signe d’inflammation. L’examen du fond d’œil retrouve les lésions décrites cidessus. Il sera complété par une angiographie rétinienne classique ou numérique. La grille d’Amsler Sur une grille, le patient fixe le point central. En cas de DMLA, les lignes horizontales et verticales se déforment au point de devenir courbes. © Burger/Phanie Traitements Devant la faible efficacité des traitements classiques de la DMLA, les efforts doivent préférentiellement porter sur la prévention de la maladie. Différents facteurs de risque existent en effet, dont l’exposition solaire prolongée, le tabagisme, les troubles circulatoires. Une prédisposition génétique, si elle existe, est, elle, difficilement curable. Éviter de fumer est, de toute façon, un excellent moyen préventif, cependant pas toujours suffisant. Les traitements qui semblent efficaces, sans que cela fasse l’unanimité, sont ceux à visée circulatoire. Dans les formes exsudatives, pour coaguler les vaisseaux, le laser simple à argon, à krypton ou à colorants est utilisé. Les impacts laser sont jugés sur une angiographie post-traitement. Plus récente, la photothérapie dynamique ne s’adresse qu’aux formes exsudatives grâce à un nouveau type de laser. Quels conseils donner à un patient atteint de DMLA ? Interrogé, le Dr Colin, ophtalmologue, conseille : « Quelques études ont démontré une action du sélénium semblant bénéfique sur l’évolution de la maladie. Pourquoi donc se priver de sélénium sous forme de médications, alors que peu de thérapies ont démontré une réelle efficacité ? ». 40 La photothérapie dynamique La technique consiste à injecter d’abord une ampoule de verteporfine, colorant qui va se fixer électivement sur les néovaisseaux rétiniens pathologiques. Une réaction biochimique est provoquée à leur niveau à l’aide d’un laser rouge. Cette réaction aboutit à la formation de radicaux libres (molécules ayant perdu un électron et qui, en cherchant à le récupérer, déstabilise les molécules voisines). Ces radicaux altérent les cellules endothéliales des néovaisseaux qui disparaissent à la suite de la formation d’agrégats plaquettaires et de thrombus. En pratique, la perfusion de verteporfine est réalisée à raison de 6 mg/m2 de surface corporelle pendant 10 minutes. Cinq minutes après la fin de la perfusion, le rayonnement de laser est émis pendant 83 secondes. Ce traitement a un coût : 1 427 €, et il ne peut être utilisé au maximum que quatre fois par an. Palliativement, l’utilisation de moyens grossissants et la rééducation orthoptique ne peuvent modifier l’évolution de la maladie, mais elles permettent aux patients d’adapter leur mode de vie à leur handicap. Comment verser du liquide dans un verre ? Comment lire son courrier ? Comment conduire sa voiture, se conduire dans la rue ? Autant de problèmes que les orthoptistes peuvent également aider à régler. De nouveaux traitements sont à l’étude. Ils sont immunologiques notamment : leur but est de bloquer la néovascularisation, leur efficacité reste à démontrer. Professions Santé Infirmier Infirmière - No 43 - janvier-février 2003 J.B.
