EXAMEN CLINIQUE – tous les participants corset
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EXAMEN CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE DU RACHIS SCOLIOTIQUE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT La scoliose est une déformation tridimensionnelle du rachis. dans le plan frontal : l’inflexion latérale dans le plan antéro-postérieur : une lordose segmentaire dans le plan horizontal : une rotation La scoliose idiopathique est une déformation structurale du rachis apparaissant et évoluant pendant la période de croissance. Idiopathique= sans relation avec tout autre processus pathologique décelable, ce qui la distingue des scolioses dites secondaires (neuro-musculaires, malformatives, génétiques, etc….) La scoliose idiopathique représente 80 % des scolioses structurales. Les 20% restant représentent les scolioses congénitales ( malformatives), neuromusculaires, dysplasiques.... Le technicien d’appareillage va être considéré par les parents et l’enfant, comme une véritable personne de confiance qui devra adaptée son corset de telle sorte qu’elle soit efficace sans pour autant nuire à la croissance de l’enfant ni entraîner trop de répercussion psychologique. Formes topographiques et classification des courbures scoliotiques idiopathiques : des scoliose à courbure unique, scoliose thoracique ou dorsale, scoliose thoraco-lombaire, scoliose lombaire, des scolioses à double courbure (thoracique et lombaire) : appelées encore scoliose combinée ou scoliose double majeure. INTERROGATOIRE OU ANAMNESE : Tenir compte des informations données par l’enfant et ses parents. Comment et pourquoi l’enfant a-t-il été adressé à la consultation spécialisée ? Inquiétude parentale en rapport ou non avec un antécédent héréditaire mauvaise attitude notée par le médecin scolaire, le pédiatre, le médecin du sport ou le médecin-traitant. A l’occasion d’un examen radiographique systématique, on découvre une déformation rachidienne totalement méconnue jusque là. Plus rarement, des douleurs en regard du rachis sont à l’origine d’un bilan ostéo-articulaire qui permet de découvrir une scoliose. Ces douleurs sont en général d’origine musculaire et sont complètement indépendantes de la scoliose. la date à laquelle la déviation a été notée la première fois et par qui. il est parfois intéressant de connaître les circonstances de découverte de la déformation : notion de difficultés pour ajuster un vêtement : la prise au niveau du pince taille n’est pas équilibrée et l’on n’arrive pas à ajuster les pantalons ou la jupe. existence ou non de douleur? (la scoliose n’est jamais douloureuse au stade initial) ; si douleurs elles n’ont pas de rapport avec la scoliose. les traitements réalisés jusqu’à ce jour, consultations spécialisées, pratique de kinésithérapie, semelles proprioceptives, changement de literie, arrêt des sports ... s’il s’agit d’une adolescente, la date des premières règles; s’il s’agit d’un garçon, la date à laquelle il a commencé à se raser. existe-t-il des antécédents collatéraux (frère et sœur) ou héréditaires ou familiaux de scoliose ou autre problème rachidien pendant la croissance? (Les parents parlent plus facilement de dos rond pour les problèmes d’hyper-cyphose dorsale et de bosse pour exprimer une scoliose). Toujours se rappeler que la date de découverte de la déformation ne correspond pas à la date d’apparition, mais lui est postérieure d’une durée plus ou moins longue. 1) EXAMEN CLINIQUE : L’intérêt pour l’orthopédiste de bien connaître cet examen clinique réside dans la possibilité de contrôler l’efficacité du corset autrement que par la lecture de la radiographie. Ex: si la scoliose entraîne une déviation de l’axe occipital lorsque l’enfant marche, il faudra s’assurer que dans le corset l’axe occipital se rééquilibre. Mensurations régulièrement contrôlées tous les 6 mois : durant la période de croissance il faut régulièrement vérifier que les croissances structurale, pondérale et volumétrique n’entraînent pas d’aggravation de la scoliose et si le patient porte un corset que celui-ci est toujours bien ajusté. * mesure de la taille debout et de la taille assise ; noter le poids. Les mesures de tailles sont des indicateurs précis et précieux pour suivre la croissance du patient. Ces mesures reportées sur une table millimétrée constituent la courbe d’évolution de la croissance staturale : une courbe pour la croissance de la taille debout et une courbe pour la croissance de la taille assise. La mesure à la toise de la taille assise est un bon indicateur de la mesure de la croissance du rachis. Cette mesure s’effectue soit en asseyant l’enfant à terre, soit en l’asseyant sur un tabouret d’une hauteur connue (50 cm), puis en retirant cette hauteur de la mesure donnée par la toise. La prise de poids est effectuée régulièrement pour suivre la croissance pondérale et la différence de poids entre deux examens est importante à considérer surtout si l’enfant porte un corset afin de pouvoir ajuster le corset jusqu’au moment ou le gain de poids est tel que le corset est à renouvelé. De la même façon pour la croissance staturale. * mesure de la circonférence thoracique pour la croissance volumétrique du thorax : cette mesure s’effectue à l’aide d’un mètre à ruban à la hauteur des mamelons; on peut également mesurer le diamètre antéro-postérieur du thorax et le diamètre transversal à partir de points de repères pré-définis, puis l’on reporte les mesures régulièrement sur un papier. Examen dynamique de la marche *apprécier de face et de dos la marche de l’enfant : remarquer déjà s’il existe un déséquilibre au niveau des épaules, du bassin ou de l’axe occipital. Le déséquilibre des épaules (une épaule plus haute que l’autre) compte tenu de la nature tridimensionnelle de la scoliose n’est pas uniquement frontal mais également horizontal avec une épaule plus en avant que l’autre. Ex : lorsque vous avez une scoliose dorsale droite, donc avec gibbosité dorsale droite, l’épaule droite est plus en arrière que l’épaule gauche. On dit qu’il y a rotation de la ceinture scapulaire (épaules) par rapport à la ceinture pelvienne ( bassin). * noter les axes des membres inférieurs (marche plutôt en rotation interne ou externe ) ainsi que la dynamique plantaire : pieds en position normale ou plutôt éversés ou inversés. Examen statique dans le plan frontal : L’examen du rachis doit se faire sur un bassin équilibré dans le plan horizontal . Les mains de l’examinateur se servent de points de repères osseux (épines iliaques antérosupérieures=EIAS, rebord supérieur des ailes iliaques, épines iliaques postéro-supérieures=EIPS) pour contrôler l’horizontalité du bassin. L’asymétrie du pli de taille des sujets porteurs d’une scoliose lombaire fait souvent évoquer à tort le diagnostic d’inégalité de longueur des membres inférieurs. Le bassin, doit être considéré comme une vertèbre. Son équilibre est un préalable à l’examen clinique précis et au traitement de l’axe rachidien sus-jacent. Lorsque le bassin se vrille sur lui-même par exemple sous l’action de rétractions tendinomusculaires des muscles sus pelviens ou sous l’action d’une scoliose lombaire, les épines iliaques ne se retrouvent plus sur une horizontale. Pour les épines iliaques postéro-supérieures (EIPS) sur une horizontale à la face postérieure du bassin; pour les épines iliaques antéro-supérieures(EIAS) sur une horizontale à la face antérieure du bassin. Seul l’examen clinique peut montrer que l’E.I.P.S. droit n’est pas basculée du même côté que l’ E.I.A.S. droit. Le bassin est déséquilibré de cause haute. Il s’agit d’une fausse inégalité de longueur des membres inférieurs qu’il ne faut pas compenser. Par contre, lorsque l’ E.I.A.S. droite ou gauche est déséquilibrée du même côté que l’E.I.P.S. droite ou gauche, la bascule homogène (du même côté) des 2 épines iliaques affirme le diagnostic d’inégalité de longueur. Il s’agit alors d’une vraie inégalité de longueur qu’il faut compenser pour équilibrer le bassin avant de poursuivre l’examen clinique du rachis. Un contrôle, en décubitus dorsal de la position des talons l’un par rapport à l’autre, complète systématiquement la mesure faite en position debout à condition de veiller à ce que les deux membres inférieurs soient positionnés de façon identique. En cas de déséquilibre, des planchettes de hauteur appropriée placées sous le pied du membre inférieur le plus court compensent l’inégalité. Le bassin est déséquilibré de cause basse. Il est particulièrement important de contrôler l’équilibre du bassin avant de mettre en place un corset si l’on ne veut pas accentuer le déséquilibre du rachis ou avoir des problèmes cutanés sur le bassin. L’axe occipital : la mesure s’effectue au fil à plomb. La verticale passant par l’apophyse épineuse de C7 tombe en regard du pli inter-fessier. L’axe occipital est alors équilibré. Toute déviation droite ou gauche est notée en millimètres. Ex : AO=0 signifie que l’axe occipital est équilibré ; AO= 15D signifie que l’axe occipital est dévié de 15mm à droite. L’équilibre des épaules : la scoliose, en particulier lorsqu’elle touche la colonne dorsale, déséquilibre les épaules avec une épaule qui se surélève du côté de la convexité de la courbure sous jacente. Attention ! une asymétrie musculaire d’un trapèze par exemple peut donner l’impression d’une épaule plus haute que l’autre sans qu’il y ait de déviation rachidienne sous jacente : c’est la présence ou non d’une gibbosité dorsale qui plaidera ou pas en faveur d’une scoliose à l’origine du déséquilibre de la ceinture scapulaire. Il faut également regarder la rotation ou l’absence de rotation de la ceinture scapulaire par rapport à la ceinture pelvienne . En cas de scoliose dorsale, la rotation du thorax dans le plan horizontal entraîne les épaules. Dans le sens horaire si la gibbosité est dorsale droite : l’épaule droite recule et l’épaule gauche est avancée ou dans le sens anti-horaire en cas de gibbosité dorsale gauche : l’épaule gauche recule et l’épaule droite est antéprojetée. La ceinture scapulaire (épaules) n’est plus dans le même plan que la ceinture pelvienne (bassin). Examen statique dans le plan sagittal : il s’agit de l’analyse clinique du profil rachidien. La mesure des courbures sagittales par le fil à plomb tangeant au plan le plus postérieur sert de référence pour mesurer en millimètres les flèches de lordose et de cyphose. Pour un profil normal, le fil à plomb est tangent en T8 et en S3. Normes : T1 40 mm, T8 0 , L3 40 mm, S3 0. La situation de la première vertèbre dorsale (TH1) dans le plan sagittal ainsi que la situation de la vertèbre tangente au fil à plomb ( celle qui est marquée à 0 mm) permettent une évaluation clinique du tronc de profil ainsi que la situation antériorisée ,postériorisée ou normale du rachis par rapport au bassin. En cas d’aggravation de la scoliose, le plan sagittal a tendance à s’effacer, voire à se creuser en dos creux ; on parle alors d’inversion de courbures. Noter la projection du rachis par rapport à la ligne TATM (Tragus, Acromion, Trochanter, Malléole) : chez le sujet équilibré cette ligne est verticale et les 4 repères sont alignés. Chez le patient scoliotique progressivement le rachis se déséquilibre vers l’avant ; on parle d’antéprojection ( antériorisation) du rachis : la verticale qui passe par la malléole externe se trouve en arrière par rapport aux épaules et à la tête. Patient scoliotique Courbures sagittales non physiologiques. Il faudra essayer dans l’orthèse de contrôler au mieux le plan sagittal , ce qui ne sera jamais facile en cas d’évolution en dos plat , voire en dos creux. Le corset peut appuyer des bosses mais ne peut pas retirer des creux. Examen du plan horizontal : dépistage d’une gibbosité Le sujet, penché en avant membres inférieurs tendus, membres supérieurs à la verticale vers le bas, mains appliquées à plat l’une contre l’autre. La saillie para-spinale en lombaire ou la gibbosité en thoracique, témoin de la rotation des corps vertébraux et des côtes ( en dorsal) qu’elles entraînent, se mesure précisément. A l’aide d’un fil à plomb ou d’un niveau à eau, on mesure la hauteur abaissée entre l’horizontale tangente à la voussure maximale et le point cutané symétrique par rapport à l’épineuse. La gibbosité se mesure en millimètres. Ex : gibbosité TH8=20mm signifie que l’apex ( le sommet ou le point le plus haut) se trouve à la hauteur de la 8ème vertèbre dorsale ou thoracique ( TH) avec un dénivelé de 20 mm par rapport au point symétrique de l’épineuse. Idem en lombaire : si L3= 10mm cela signifie qu’en regard de la 3ème vertèbre lombaire , la saillie paraspinale est mesurée avec un dénivelé de 10mm par rapport au point symétrique de l’épineuse. Mesure de gibbosité A partir de 20 mm en dorsal et de 10 mm en lombaire en période de croissance, on peut envisager l’aide d’un traitement orthopédique pour enrayer l’aggravation. La forme de la gibbosité est appréciée : mousse ou aiguë. Mousse = forme régulièrement arrondie de la gibbosité. En corset, appui en regard de cette gibbosité sera orienté en ¾ postérieur. Aiguë = forme très saillante de la partie postérieure de la gibbosité. En corset, appui paramédian pour éviter d’aggraver la forme aiguë des côtes. Il arrive que nous mesurions les sinuosités : le sujet , penché en avant , mais moins que pour la mesure de la gibbosité, membres inférieurs tendus, membres supérieurs à la verticale vers le bas, mains à plat l’une contre l’autre. Le fil à plomb est tendu de l’apophyse de C7 au pli interfessier puis l’on mesure en mm , la ou les sinuosités droite ou gauche par la distance entre le fil à plomb et l’épineuse qui est la plus éloignée et qui correspond au sommet de la courbure. Ex : pour une scoliose lombaire gauche on pourra noter sinuosité en L3 ( 3 ème vertèbre lombaire) = 5mm à gauche soit L3=5G. En fait pour les enfants ces sinuosités sont souvent modérées et donc difficiles à mesurer et l’on se contente des gibbosités. Examen dynamique du rachis L’examen statique est complété par un examen dynamique debout, dans les 3 plans de l’espace afin d’apprécier les amplitudes articulaires du rachis et ses limitations lorsqu’elles existent. La flexion est appréciée par la distance doigts - sol, l’extension est mesurée en degrés par rapport à la verticale. Les inclinaisons droite et gauche sont mesurées en degrés ainsi que la rotation de la ceinture scapulaire par rapport à la pelvienne. En règle générale on ne retrouve pas de limitation globale des amplitudes du rachis pour les scolioses en période de croissance. Examen couché en décubitus ventral : * Examen dit en bout de table, membres inférieurs détendus, les pieds reposent à terre ; le sujet est soustrait en partie à l’action de la pesanteur. La mesure de la gibbosité, comparée à celle effectuée debout, donne une estimation de la réductibilité de la ou des courbures rachidiennes. Cette position n’est pas bien pratique et les patients ont tendance à se crisper ce qui empêche le relâchement au niveau gibbeux d’autant que la chaîne musculaire postérieure est tendue. La position, en bout de table, est surtout utilisée pour les scolioses neurologiques afin de soustraire l’action des membres inférieurs qui peuvent être la cause d’un déséquilibre du bassin (déséquilibre d’origine basse du bassin). On préfère la position en décubitus ventral sur table d’examen : dans cette position, plus habituelle pour le patient, les gibbosités sont mesurées et comparées aux mesures debout. La gibbosité couchée est inférieure à la gibbosité debout. La main de l’examinateur essaie de réduire les gibbosités, ce qui a un double intérêt : - d’une part, d’essayer d’analyser les possibilités de réduction de la ou des gibbosités. La réductibilité, facile ou non, donnera une indication sur le type de traitement qui pourra être envisagé . - d’autre part, la position de la main de l’examinateur par rapport à la gibbosité (plus ou moins postérieure, ou postéro-latérale) donnera une indication sur la localisation et l’orientation éventuelle des appuis du corset si un traitement orthopédique est débuté. Lorsque la gibbosité disparaît totalement dans cette position : soit il s’agit d’une attitude scoliotique, soit il s’agit d’une scoliose débutante très souple. Dans tous les cas, l’examen sera à renouveler et le rachis surveillé. Toujours en décubitus ventral : palpation des masses musculaires para-vertébrales à la recherche de contractures musculaires douloureuses, puis mobilisation méthodique des épineuses. La consistance de la peau est appréciée : plus ou moins infiltrée, plus ou moins souple. La liberté des articulations sacro-iliaques ainsi que le contrôle de l’extension des deux hanches sont recherchées. Enfin, la musculature para-spinale est appréciée en demandant au sujet de redresser son dos, sans l’aide des membres supérieurs depuis la position couchée ventrale. Examen couché en décubitus dorsal : On note l’existence ou non d’asymétrie du thorax antérieur, témoin de la rotation vertébrale en dorsal. Il s’agit de la gibbosité antérieure . Attention ! Le thorax est parfois déformé par un entonnoir ou une carène plus ou moins symétrique sans forcément de déviation rachidienne sous-jacente. Dans cette position, on contrôle la mobilité articulaire des membres inférieurs et l’on recherche une rétraction des muscles ischio-jambiers par la mesure de l’angle poplité. C’est dans cette posture que nous devons tester la qualité des muscles abdominaux. Rappel : le décubitus dorsal est la position qui permet de contrôler la longueur des membres inférieurs lorsque le doute persiste après l’examen réalisé en position debout Il faut s’assurer que le bassin soit bien perpendiculaire au plan de la table d’examen, puis après avoir placé les membres inférieurs exactement parallèles, sans rotation, l’examinateur regarde si les 2 talons du patient se trouvent sur la même ligne ou non. En cas de décalage, on peut affirmer le diagnostic d’inégalité de longueur d’un membre inférieur. A ne pas oublier : examen neurologique systématique. Cet examen neurologique clinique, lorsqu’il est négatif, confirme le caractère idiopathique de la scoliose (80 % des scolioses rencontrées). Cet examen neurologique, en cas de doute, peut nécessiter la réalisation d’examens complémentaires dont l’I.R.M. médullaire et cérébrale qui, sans être invasive permet de contrôler facilement le contenu et le contenant de tout l’axe rachidien. Examen assis : En se plaçant derrière le sujet qui s’assoit jambes pendantes sur la table d’examen, on lui demande de se redresser et l’on peut à nouveau vérifier les aplombs sans l’influence des membres inférieurs. On en profite aussi pour vérifier le tonus musculaire axial. Au terme de l’examen clinique : * * * * examen clinique normal déviation rachidienne sans scoliose ou attitude scoliotique. scoliose accentuation ou modification des courbures sagittales * inégalité de longueur des membres inférieurs Il ne faut jamais regarder la radiographie d’un patient vu pour la première fois, avant d’avoir terminé l’examen clinique. C’est l’examen clinique qui détermine ce que l’on doit trouver à la radiographie et non l’inverse. 2) A PROPOS DU BILAN RADIOLOGIQUE DU RACHIS : a) Définitions : Une scoliose est définie par son amplitude ou son angle (mesurée en degrés selon la méthode de Cobb) et son côté. Le côté de la courbure est défini par la convexité : la radiographie se regarde comme si l’on voyait le patient de dos ; lorsque la convexité est à droite, par exemple en dorsal, on parle de scoliose dorsale droite ; de même, lorsque la convexité est en lombaire gauche , on parle de scoliose lombaire gauche. En général, les scolioses sont dorsal droite et lombaire gauche. La vertèbre sommet (VS) ou vertèbre apicale est la vertèbre qui, au sommet de la courbe, présente le minimum d’inclinaison par rapport à l’horizontale, mais le maximum de rotation. Elle est celle qui est le plus déjetée latéralement par rapport à l’axe vertical matérialisé par la ligne TH1 -pli interfessier. La vertèbre limite est celle qui, à la limite supérieure (Vertèbre Limite Supérieure : VLS) ou inférieure (Vertèbre Limite Inférieure :VLI) d’une courbure présente le maximum d’inclinaison par rapport à l’horizontale . Les vertèbres limites ne coïncident pas obligatoirement avec les vertèbres neutres : en pratique quotidienne on se sert surtout des VLS et VLI ainsi que de la VS. Les vertèbres neutres sont celles qui n’ont pas de rotation : l’épineuse se projette sur l’axe médian du corps vertébral. Ces vertèbres neutres se trouvent dans le segment intermédiaire entre deux courbures ou entre une courbure et sa compensation. Une courbure est dite structurale si au plan clinique elle présente une gibbosité et au plan radiologique une rotation des corps vertébraux (rotation qui persiste en position couchée).La rotation s’effectue avec un déplacement de l’épineuse dans la concavité de la courbure. La vertèbre sommet peut présenter des lésions liées à la déformation structurale : le corps prend une allure cunéiforme par diminution de hauteur du côté concave du fait des pressions exercées par la courbure et qui sont maximum à ce niveau. b) Type de clichés : Il s’agit de clichés de dimensions 30 x 90 afin de pouvoir analyser, sur le même document, l’ensemble du rachis depuis la colonne cervicale jusqu’au bassin et ceci que ce soit de face ou de profil. Bien sûr lorsqu’il s’agit de petit gabarit on peut utiliser des clichés 36 cm par 43 cm pour limiter l’irradiation. La protection des gonades est souhaitable chez ces enfants pour lesquels des documents radiographiques seront indispensables pendant toute la prise en charge du rachis. L’utilisation de l’incidence postéro-antérieure, au lieu de l’incidence antéro-postérieure est considérée comme un facteur essentiel de réduction de l’irradiation lors de l’exposition radiologique d’une scoliose. * radiographie de la colonne vertébrale debout de face (110 à 130 mrad) * radiographie de la colonne vertébrale debout de profil (200 à 250 mrad) * la radiographie de la colonne vertébrale de face en suspension par collier de Sayre au 2/3 du poids du corps pour mesurer la réductibilité radiographique de la scoliose. La radiographie en suspension n’est pas demandée à titre systématique, mais seulement lorsque l’on débute un traitement orthopédique. Lorsque le patient est trop petit on réalise une radiographie de face couchée. La radiographie réalisée en suspension de face ou couchée de face sera comparée à la radiographie faite debout de face. La plus ou moins grande variation d’angulation de scoliose entre les 2 clichés informe sur la réductibilité de la scoliose ou sur le degré de structuralité, ce qui renseigne sur le type de traitement que l’on peut proposer. * mesure de l’âge osseux sur la main gauche de face à partir de l’atlas de Greulich et Pyle et / ou le coude gauche de face et de profil par la méthode de Sauvegrain. A retenir : L’âge osseux ne correspond pas forcément à l’age chronologique : la fille est à maturité osseuse à 16 ans, le garçon est à maturité osseuse à 18 ans. Tout le suivi de la scoliose et / ou de la prise en charge orthopédique s’effectue à partir de l’âge osseux et non pas en fonction de l’âge réel. Remarque : la radiographie en plan d’élection est demandée en cas de déformation majeure : le plan d’élection de face est l’incidence qui projette la vertèbre sommet de la courbure strictement de face. Il s’agit donc du plan de déformation maximale, permettant ainsi la mesure la plus exacte de l’angulation et la meilleure étude anatomique. En pratique, on place le patient de manière à ce que le versant interne de la gibbosité soit parallèle à la cassette. Ce bilan radiographique est orienté et peut être précédemment décrit. complété en fonction de l’examen clinique c) Que mesurer sur la radiographie de face ? - Dans le plan frontal : La mesure de l’angle de Cobb est basée sur le repérage des plateaux des vertèbres limites. Tangente au plateau supérieur de la Vertèbre Limite Supérieure (VLS), tangente au plateau inférieur de la Vertèbre Limite Inférieure (VLI) : l’angle déterminé par l’inclinaison de ces deux droites est appelé angle de Cobb (c’est celui que nous utilisons). L’angle de Ferguson est une autre manière moins utilisée pour mesurer la scoliose : on trace deux droites joignant le centre de la vertèbre neutre (supérieure et inférieure) au centre de la vertèbre sommet, on mesure ensuite l’angle formé par ces deux droites. Les crêtes iliaques : l’ossification des crêtes iliaques est le test le plus anciennement utilisé pour situer l’âge osseux. L’échelle d’évaluation du test de Risser s’échelonne de 0 = absence d’ossification; 1 = un point d’ossification; 2 = barrette d’ossification; 3 = barrette d’ossification galonne l’ensemble de l’aile iliaque; 4 = début de soudure de la barrette à l’aile iliaque; 5 = soudure complète de la barrette à l’aile iliaque. - Dans le plan horizontal : La déformation est estimée par la rotation vertébrale au niveau de la vertèbre sommet. Méthode de Cobb : la vertèbre est préalablement divisée en 6 parts ( 3 secteurs de part et d’autre du milieu de la vertèbre). Cette méthode évalue le déplacement de l’épineuse ( dans la concavité de la courbure) par rapport au bord du corps vertébral situé du côté de la concavité de la courbure. La rotation est cotée de 1 à 4 croix. Pour en savoir plus que les autres : Méthode de Nash et Moe :La vertèbre est également divisée en 6 parts. Cette méthode est basée sur l’appréciation du déplacement du pédicule convexe . Le pédicule de la convexité se projette à une distance du bord convexe du corps vertébral d’autant plus grande que la rotation est plus accusée. La rotation est cotée en croix ou en pourcentage. Méthode de Perdriolle : cet auteur a mis au point une réglette transparente dite torsiomètre. Cet instrument chiffre la torsion à partir du déplacement du pédicule de la convexité de la vertèbre choisie. - Dans le plan sagittal : L’analyse radiographique du profil rachidien mesure des paramètre rachidiens et des paramètre pelviens. Paramètres rachidiens : la lordose lombaire se mesure entre le plateau supérieur de L1 et le plateau inférieur de L5 ; la cyphose dorsale se mesure entre le plateau supérieur de T4 et le plateau inférieur de T12. Ces vertèbres limites changent si les courbures s’effacent ou s’inversent. Paramètres pelviens : la mesure de la pente sacrée est l’angle par rapport à l’horizontale de la tangente à la base sacrée. Lorsque la scoliose s’aggrave on note un effacement progressif des courbures de profil ; on parle alors de dos plat puis si l’aggravation se poursuit on assiste à une véritable inversion de courbures avec apparition d’un dos creux. L’appareillage devient beaucoup plus difficile car il faut veiller à ne pas aggraver ce dos plat ou creux par des appuis mal localisés dans le corset. A retenir : quel que soit le type de corset on sait appuyer sur des bosses mais l’on ne peut pas ou l’on ne sait pas retirer des creux. En général : pour un problème orthopédique, l’enfant est suivi tous les six mois en consultation : le bilan clinique est reconduit scrupuleusement ; par contre le bilan radiographique ne comporte par la suite qu’un seul cliché de face. Le cliché de profil n’est redemandé que lorsque le profil clinique se modifie et lorsque l’on veut vérifier l’influence de l’orthèse sur le plan sagittal . Toutes ces mesures cliniques ou radiographiques sont reportées sur une fiche de scoliose afin de pouvoir, d’un seul coup d’œil, savoir l’évolution de la courbe de croissance , l’évolution de la capacité vitale, l’évolution de l’angle de face et des courbures sagittales. C’est l’évolution dans le temps qui est important et non pas une seule mesure à un moment donné prise isolément. d) Formes topographiques et classification des courbures scoliotiques idiopathiques. La première classification proposée par Ponsetti est reprise par la S.R.S et le G.E.S définit deux groupes de scolioses . - des scoliose à courbure unique : * scoliose thoracique ou dorsale * scoliose thoraco-lombaire * scoliose lombaire - des scolioses à double courbure (thoracique et lombaire) : appelées encore scoliose combinée ou scoliose double majeure. Au terme de l’examen clinique et radiologique on doit annoncer ou vous devez essayer d’avoir en tête: Nom de l’atteinte :scoliose ou attitude scoliotique Forme de la scoliose : dorsale, dorso-lombaire, combinée ou dite encore double majeure, lombaire, triple courbure. Son caractère : idiopathique ou non. Sa situation par rapport à la croissance : infantile, juvénile 1, 2 ou 3, de l’adolescent ou de l’adulte. Son caractère évolutif ou non : avant d’envisager un traitement orthopédique il faut être sur que la scoliose s’aggrave. La scoliose s’aggrave surtout dans les périodes de fortes poussées de croissance ( de 0 à 5 ans puis au moment de la puberté). Dans la mesure ou l’angulation de départ n’est pas très importante , il est souhaitable d’attendre un deuxième examen clinique et radiologique quelques mois plus tard pour prouver le caractère évolutif de la scoliose. Sa résistance : souple ou plutôt raide. C’est de celà que dépendra le type de traitement mis en place.
