Devenir un GMF - Guide d`accompagnement
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DEVENIR UN GMF Guide d’accompagnement Le groupe de médecine de famille : un atout pour le patient et son médecin www.msss.gouv.qc.ca Édition produite par : La Direction générale des affaires médicales et universitaires Ministère de la Santé et des Services sociaux Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée. © Gouvernement du Québec Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Ce document a été préparé par les membres du Groupe de soutien à l’implantation des groupes de médecine de famille (GSI): Jean-Guy Émond, médecin et président du GSI Jacqueline Pettigrew, coordonnatrice du GSI Cécile Côté, travailleuse sociale Julie Lalancette, médecin Danielle L. Sasseville, infirmière André Mageau, médecin André Munger, médecin Céline Plourde, pharmacienne Lise Racette, infirmière Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Remerciements Nous tenons à souligner la collaboration de madame Chantale DesGroseillers, pharmacienne, de monsieur Yanick Bureau, médecin, et de madame Lucie Villeneuve, agente de recherche, qui ont également participé aux travaux du Groupe de soutien à l’implantation des groupes de médecine de famille (GSI). Nous remercions particulièrement madame Francine Munger qui fut responsable du travail de secrétariat pour le présent guide. Nous remercions également tous les partenaires et organismes qui ont collaboré à l’élaboration des différents volets de ce guide d’accompagnement. Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement « La solidarité de chacun des membres doit contribuer à créer une atmosphère propice au partage, au consensus, au souci du bien commun, au maintien de la compétence, au respect mutuel, à la qualité des soins et à l’évolution collective. » Le Groupe de soutien à l’implantation des groupes de médecine de famille (GSI) Janvier 2006 Présentation du guide d’accompagnement Ce guide d’accompagnement est destiné aux médecins omnipraticiens et aux professionnels désireux de s’impliquer dans le développement des groupes de médecine de famille (GMF) au Québec. Il se veut une réponse à plusieurs interrogations, qui permettra la mise en place avec efficacité d’un nouveau GMF. Il présente le contexte actuel, et les versions ultérieures tiendront compte des ajustements effectuées en cours d’implantation. Ce guide est la proposition du GSI qui conseille le Ministère dans l’implantation des GMF. Ce manuel est conçu pour répondre à des objectifs précis : fournir l’information permettant de comprendre le concept de GMF et le processus d’accréditation; procurer les documents essentiels et référentiels; présenter des outils visant à répondre aux nombreuses questions sur les démarches à faire et le fonctionnement quotidien du GMF. Le Groupe de soutien à l’implantation des groupes de médecine de famille (GSI) Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Table des matières Abréviations et sigles utilisés .................................................................................... 13 Préambule 15 CHAPITRE 1 − STRUCTURES DE SOUTIEN À L’IMPLANTATION ........................... 17 Instances................................................................................................................. 17 Ministère ................................................................................................................. 17 Agence de la santé et des services sociaux (agence) ........................................ 19 CHAPITRE 2 − LE GROUPE DE MÉDECINE DE FAMILLE........................................ 21 Raison d’être .......................................................................................................... 21 Définition et composition d’un GMF..................................................................... 21 Objectifs.................................................................................................................. 22 Organisation fonctionnelle.................................................................................... 22 Notion d’entité légale ............................................................................. 24 • Comité de gestion interne ..................................................................... 24 • Particularités des GMF à l’intérieur des CSSS .................................... 24 • Particularités des GMF à l’intérieur des CH......................................... 25 • Politiques, procédures et règles de soins ........................................... 25 • Protocoles de soins et ordonnances collectives ................................ 25 • Qualité des soins et des services......................................................... 26 • Circulation de l’information clinique .................................................... 26 • Formation continue................................................................................ 26 • Vie de groupe et collaboration interprofessionnelle........................... 26 Offre de services .................................................................................................... 29 • Accessibilité des services du GMF ...................................................... 29 Prise en charge et suivi de la clientèle................................................. 30 • Problèmes de santé complexes et chroniques ................................... 30 • Prévention, promotion de la santé, dépistage..................................... 30 Concordance avec la Politique de la santé et du bien-être ................................ 31 • • Liens avec la deuxième ligne ................................................................................ 31 Gestion des plaintes .............................................................................................. 32 Responsabilité civile professionnelle et non professionnelle ........................... 32 Inscription............................................................................................................... 33 Avantages et défis.................................................................................................. 33 • • • • • Janvier 2006 Avantages pour le patient ..................................................................... 33 Avantages pour le médecin de famille ................................................. 34 Défis à relever pour les deux parties.................................................... 34 Implications et conditions ..................................................................... 34 Conditions requises pour le patient ..................................................... 34 11 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Conditions requises pour le médecin de famille................................. 35 Engagement du médecin partagé avec les membres du GMF........... 35 • Durée et annulation................................................................................ 35 • Consentement à l’accès aux renseignements personnels et à leur transmission........................................................................................... 36 • Clientèle non inscrite............................................................................ 36 Évaluation ............................................................................................................... 36 • • Principes directeurs............................................................................... 37 Objectifs de l’évaluation ........................................................................ 37 Informatisation ....................................................................................................... 39 • • CHAPITRE 3 − MODALITÉS POUR DEVENIR UN GMF............................................. 43 Processus d’accréditation − Ententes préalables............................................... 43 Entente d’association entre les médecins ........................................... 43 • Entente entre le GMF et le CSSS .......................................................... 43 • Convention standard entre une agence et un GMF ............................ 43 Étapes de la mise en œuvre d’un GMF................................................................. 45 • Processus d’adhésion à l’entente de rémunération............................................ 45 Processus d’adhésion à l’entente de rémunération............................................ 46 CHAPITRE 4 – FONCTIONS, RÔLES, RESPONSABILITÉS ET MODALITÉS D’INTÉGRATION DES PROFESSIONNELS DU GMF......................... 47 Professionnels du GMF ......................................................................................... 47 Médecin................................................................................................................... 47 Médecin responsable du GMF .............................................................................. 50 Infirmières............................................................................................................... 51 Infirmières............................................................................................................... 51 Professionnels en lien avec le GMF ..................................................................... 56 Intervenants psychosociaux ................................................................................. 56 Pharmaciens........................................................................................................... 60 Personnel de soutien du GMF............................................................................... 63 Chargé de projet local............................................................................................ 63 Technicien en administration................................................................................ 64 Secrétaire................................................................................................................ 65 Personnel de l’agence ........................................................................................... 66 Chargé de projet régional...................................................................................... 66 Technocentre régional........................................................................................... 67 CHAPITRE 5 – SOUTIEN DU MSSS AUX GMF........................................................... 43 Janvier 2006 12 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Abréviations et sigles utilisés AMP AGENCE Activités médicales prioritaires Agence de la santé et des services sociaux CAT CH CHCR CHSCD CHSLD CSSS CMDP CQCS CR Centre d’abandon du tabagisme Centre hospitalier Centre hospitalier et centre de réadaptation Centre hospitalier de soins courte durée Centre hospitalier de soins de longue durée Centre de santé et de services sociaux Conseil des médecins dentistes et pharmaciens Centre québécois de coordination pour le sida Centre de réadaptation DGAMU DRMG DSP Direction générale des affaires médicales et universitaires du ministère de la Santé et des Services sociaux Directeur régional des affaires médicales et universitaires des agences Département régional de médecine générale Directeur de la santé publique ETP ETP-GMF Équivalent temps plein Équivalent temps plein dans les fonctions spécifiques du GMF FMOQ Fédération des médecins omnipraticiens du Québec GMF GSI GTM Groupe de médecine de famille Groupe de soutien à l’implantation des groupes de médecine de famille Groupe de travail ministériel pour l’implantation des GMF HTA Hypertension artérielle MSSS Ministère de la Santé et de Services sociaux PDG PIQ PNSP PPM PQAT PQDCS PROS Président-directeur général de l’agence Programme d’immunisation du Québec Programme national de santé publique Prévention en pratique médicale Programme québécois d’abandon du tabagisme Programme québécois de dépistage du cancer du sein Plan régional d’organisation des services médicaux généraux de l’agence DRAMU Janvier 2006 13 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement RAMQ Régie de l’assurance maladie du Québec RAPPORT CLAIR Rapport de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, présidée par monsieur Michel Clair (décembre 2000) RIA Réseau intégré d’accessibilité RRGI Réseau régional de garde intégrée RSI Responsable des soins infirmiers RTSS Réseau de télécommunications socio-sanitaire SAD SOGIQUE SQAST Soutien à domicile Société de gestion informatique du Québec Semaine québécoise pour un avenir sans tabac TCN TCR Technocentre national de la SOGIQUE Technocentre régional UMF Unité d’enseignement de médecine familiale VHC VIH Virus de l’hépatite C Virus de l’immuno-déficience humaine 24/7 24 heures/jour et 7 jours/semaine Janvier 2006 14 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Préambule L’implantation des groupes de médecine de famille (GMF) traduit une volonté de changement majeur dans l’organisation des soins et des services de santé au Québec et fait suite aux recommandations du rapport de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (rapport Clair, décembre 2000). Dans les GMF, les médecins de famille, issus de différents milieux, travaillent en groupe, en étroite collaboration avec des infirmières affectées par les centres locaux de services communautaires (CSSS) impliqués. Les GMF sont responsables des services médicaux de première ligne en fournissant une réponse adaptée « 24/7 » à une clientèle qui s’inscrit volontairement auprès d’un médecin. Les CSSS offrent déjà une gamme de services complémentaires en plus du volet social qu’ils assurent pour les GMF auxquels ils sont associés. Ce concept suscite un intérêt particulier puisqu’il permet à d’autres professionnels, notamment les travailleurs sociaux et les pharmaciens, de partager avec les membres du GMF leur expertise respective s’appuyant sur une approche transversale qui favorise la collaboration et le travail interprofessionnel. Pour pallier plusieurs problèmes du réseau, ce modèle favorise l’accessibilité, la prise en charge globale et la continuité des soins et services offerts à la clientèle inscrite. La volonté de développer des liens de complémentarité avec l’ensemble du réseau vise à améliorer la prestation et la qualité des soins médicaux. Une meilleure organisation des services de première ligne réduira les phénomènes de duplication et permettra à moyen terme à plus de gens d’avoir accès à un médecin de famille. Ce modèle d’organisation des services devrait ultimement améliorer l’état de santé de la population. Le mode d’organisation en GMF préconise une orientation interprofessionnelle qui favorise également la mise en place d’une approche préventive. De plus, l’arrimage avec les autres établissements du réseau grâce au déploiement des technologies de l’information et l’introduction de nouveaux modes de rémunération soutiendront le suivi longitudinal de la clientèle. Janvier 2006 15 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement CHAPITRE 1 − STRUCTURES DE SOUTIEN À L’IMPLANTATION Instances À l’origine, deux structures d’implantation des GMF furent mises en place par le ministre, soit le Groupe de travail ministériel (GTM) et le Groupe de soutien à l’implantation des groupes de médecine de famille (GSI). Le GTM était constitué de représentants des ordres professionnels, des milieux universitaires et de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. Ce groupe avait pour mandat de conseiller le ministre en formulant des recommandations spécifiques et étudiait les travaux du GSI. Le GSI est formé de cliniciens (médecins, infirmières, travailleuse sociale et pharmacienne) reconnus pour leurs expertises, issus principalement de la première ligne. Il est présidé par un médecin de famille. Le GSI a comme responsabilité de participer au développement du concept de GMF dans son ensemble, incluant la contribution des professionnels qui s’y rattachent, les ententes et les outils fonctionnels. Il a également comme mandat de : susciter et favoriser l’implantation des projets GMF; proposer des modalités de fonctionnement, des outils de travail et divers processus; intervenir auprès des diverses instances pour aplanir les difficultés et assurer l’évaluation continue des projets; collaborer aux activités de relation publique; préciser les changements requis d’ordre déontologique, éthique, professionnel, juridique et organisationnel; collaborer aux travaux techniques visant la détermination des coûts relatifs à l’implantation des GMF; suggérer les normes de financement et les modalités de rémunération souhaitées; participer aux discussions entourant l’évaluation des besoins en formation et en adaptation de la main-d’œuvre professionnelle dans le GMF; soutenir l’équipe de projet des groupes de médecine de famille du Ministère. Ministère Le comité de direction du projet des GMF est présidé par le directeur général des affaires médicales et universitaires. Ce comité regroupe les sous-ministres adjoints et les directeurs généraux du Ministère, il inclut également le directeur des ressources informationnelles. Le comité permet de partager une vision commune au sujet des Janvier 2006 17 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement GMF, de préciser les orientations ministérielles et d’assurer la convergence de l’ensemble des travaux menés par chacune des directions générales. La Direction générale des affaires médicales et universitaires (DGAMU) du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) confie à une équipe de projet la coordination de l’implantation des GMF et du suivi de leur mise en œuvre auprès des agences. Cette équipe de projet est composée du coordonnateur, qui est aussi le médecin responsable du GSI, d’une coordonnatrice adjointe, de professionnels et du personnel de soutien. L’équipe de projet des groupes de médecine de famille a pour mandat de : développer le concept de GMF en collaboration avec le GSI; déterminer les ressources requises pour l’implantation des GMF; participer aux travaux techniques visant la détermination des coûts relatifs à l’implantation des GMF, notamment la rémunération des médecins participants ainsi que la négociation d’ententes particulières pour les GMF; s’assurer de la mise en place d’un cadre d’évaluation; intervenir auprès des diverses instances pour aplanir les difficultés et assurer l’évaluation continue des projets; rendre disponibles des outils nécessaires à l’implantation des GMF (formation, etc.); apporter un soutien aux agences; s’assurer de la cohérence des messages et des orientations émis par les différentes directions générales du MSSS; coordonner le processus d’accréditation des GMF au Ministère; s’assurer de la mise en place et du suivi d’un plan d’action concernant l’informatisation et de l’élaboration d’un cadre d’évaluation; proposer un plan de communication s’adressant aux différents partenaires du réseau; assurer les liens entre le GSI et le MSSS; préciser le mandat du GSI et faire connaître ses propositions au MSSS. L’équipe des répondants du Ministère Plusieurs directions du MSSS collaborent à la mise en œuvre des GMF en soutien à l’équipe de projet des groupes de médecine de famille. Un groupe de répondants a été constitué afin de coordonner les résultats des divers travaux menés par les directions générales et d’en assurer la cohérence. Les membre du groupe des répondants représentent chacune des directions générales et la Direction des communications. Janvier 2006 18 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Agence de la santé et des services sociaux (agence) Au début du processus, les agences étaient consultées et informées de façon continue de l’évolution de l’implantation des premiers GMF et furent à maintes reprises convoquées à des réunions générales d’information et d’échange. Par la suite, à l’été 2002, le Ministère a confié la responsabilité de l’implantation des GMF aux présidentsdirecteurs généraux (PDG) des agences. Ces derniers s’assurent que les trois ententes obligatoires (entente entre les médecins, entente avec les CSSS, convention avec l’agence) sont conformes aux attentes du ministère de la Santé et des Services sociaux afin de soumettre une demande d’accréditation au ministre. Le directeur régional des affaires médicales et universitaires (DRAMU) est responsable et imputable de l’implantation des GMF sur le territoire de l’agence. Le chef du département régional de médecine générale (DRMG), sous l’autorité du PDG de l’agence et en concertation avec le DRAMU, a la responsabilité de promouvoir le concept de GMF et de favoriser le regroupement des médecins de famille en vue de présenter et de réaliser un projet de GMF, à la fois conforme aux attentes du Ministère et adapté aux plans régionaux d’organisation des services médicaux généraux (PROS) qui relèvent de leurs compétences. Ensemble, ils travaillent à adapter le modèle GMF à la dynamique régionale comme un élément intégrateur des services de santé. Le chargé de projet régional (professionnel à temps plein employé par l’agence), sous l’autorité du DRAMU, assure la coordination, à l’intérieur de l’agence, des activités visant la recommandation d’accréditation des projets de GMF au ministre. À ce titre, il assure l’interface entre le médecin responsable et le chargé de projet local du GMF et la Direction générale des affaires médicales et universitaires. Janvier 2006 19 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement CHAPITRE 2 − LE GROUPE DE MÉDECINE DE FAMILLE Raison d’être Les besoins de la population évoluent rapidement et les problèmes de santé, souvent chroniques, sont de plus en plus complexes. Ils requièrent une adaptation constante de la pratique médicale et des pratiques professionnelles en première ligne. Les facteurs justifiant l’implantation des GMF sont : les problèmes d’accessibilité et de fragmentation des soins et services médicaux; le manque de cohérence dans le partage des tâches interprofessionnelles; le manque de disponibilité médicale dans la communauté, conduisant à l’engorgement des salles d’urgence; l’effritement du rôle du médecin de famille; la duplication de soins et services; le manque de continuité. Les GMF doivent couvrir plusieurs champs d’intervention, soit la prévention, la promotion de la santé, le suivi et la coordination des soins à la clientèle. Les progrès technologiques au niveau des ressources informationnelles ont un impact important dans le domaine de la santé. Le soutien informatique doit permettre d’interrelier les GMF et tous les établissements du réseau de la santé afin que les professionnels puissent avoir accès et partager l’information clinique nécessaire au suivi de la clientèle inscrite (liste de problèmes, résultats de laboratoire, rapports de consultations, résultats de l’imagerie médicale, fiches liaisons interétablissements, fiches liaisons Info-Santé, etc.). Définition et composition d’un GMF L’implantation des GMF implique un changement de culture. Il est important que tous y trouvent une valeur ajoutée. Le GMF se définit comme une organisation fonctionnelle composée de médecins de famille travaillant en groupe et en étroite collaboration avec des infirmières. Les membres du GMF travaillent également avec d’autres professionnels de la santé et des services sociaux, notamment avec les travailleurs sociaux et les pharmaciens. Janvier 2006 21 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Le GMF regroupe : de six à douze médecins équivalent temps plein dans les secteurs d’activités spécifiques au GMF (ETP-GMF), soit en cabinet ou à domicile, plusieurs médecins pouvant se partager un ETP. Les médecins proviennent soit d’une clinique médicale, soit d’un CSSS, soit d’une unité d’enseignement en médecine familiale (UMF), ou d’une combinaison de ces lieux; • des infirmières couvrant un horaire de travail équivalant à 70 heures/semaine dans la phase initiale. Ultérieurement, le nombre d’infirmières dans chaque GMF sera déterminé notamment en fonction du nombre de personnes inscrites, de la lourdeur de la prise en charge de la clientèle par le GMF et du nombre de médecins ETPGMF. Les infirmières affectées au GMF proviennent des CSSS, et sont placées sous l’autorité fonctionnelle du GMF. Objectifs Assurer une plus grande accessibilité des services, la prise en charge globale et le suivi des patients inscrits auprès d’un médecin membre d’un GMF. Permettre à moyen terme à plus de gens d’avoir accès à un médecin de famille. Améliorer la prestation et la qualité des soins médicaux de première ligne ainsi que l’organisation des services de première ligne. Développer une plus grande complémentarité des services avec les CSSS. Reconnaître et valoriser le rôle du médecin de famille. Organisation fonctionnelle Les GMF s’appuient sur une structure déjà existante de services de première ligne, structure qui varie en fonction de la situation géographique, de la concentration de la population, des différents problèmes de santé rencontrés et des problématiques sociales. Les médecins membres d’un GMF forment une association définissant les modalités de la pratique de groupe sous la responsabilité d’un médecin désigné « médecin responsable », rôle qui sera défini au chapitre 4. Ces modalités de pratique de groupe couvrent les aspects suivants : désignation d’un médecin responsable et d’un substitut; partage des tâches et des responsabilités pour assurer la prise en charge et le suivi des patients; Janvier 2006 22 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement polyvalence de groupe; approche interprofessionnelle; partage d’éléments essentiels du dossier du patient; réunions d’équipe; gestion de la qualité; gestion financière; partage de certains revenus, sur une base facultative. La pratique en première ligne s’appuie sur des lois et des règlements dont plusieurs sont énoncés à l’annexe A. Janvier 2006 23 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Notion d’entité légale Le GMF est reconnu comme une entité légale fonctionnelle intégrée dans le système de première ligne actuel. Le développement de l’ensemble des GMF doit notamment s’appuyer sur l’organisation médicale actuelle, et celle-ci passe entre autres, par les cabinets médicaux, les services médicaux en CSSS et en UMF. Chacun des GMF, quelle que soit la façon dont il est constitué, doit disposer des moyens équivalents pour assumer ses responsabilités. Comité de gestion interne Pour s’assurer du bon fonctionnement du GMF, différents comités peuvent être mis en place. À titre d’exemple, un comité de gestion interne peut être formé pour soutenir la gestion clinico-administrative. Composé éventuellement du médecin responsable, du chargé de projet local ou du technicien en administration et d’une infirmière, ce comité peut avoir comme responsabilité de : • créer et entretenir un bon esprit de groupe au sein du GMF; • suivre l’évolution des ententes de services avec le CSSS et les autres partenaires; • se soucier de la qualité des soins offerts et de la satisfaction de la clientèle inscrite; • soutenir la gestion des différents professionnels qui œuvrent au sein du GMF en vertu d’un prêt de service, d’une affectation ou d’une entente avec un établissement du réseau de la santé; • collaborer à l’organisation des services à l’intérieur du GMF. Particularités des GMF à l’intérieur des CSSS L’harmonisation des activités doit se faire avec le chef de service médical, le chef de département et les autres directeurs. Lorsqu’un GMF est implanté principalement à l’intérieur d’un CSSS, on doit définir sa place dans l’établissement. Une direction ou un programme sont des structures correspondant mieux au concept de GMF en CSSS. Le médecin responsable du GMF devrait relever directement de la direction générale et du conseil d’administration du CSSS. Quant au statut du médecin pratiquant dans un GMF en établissement, ce dernier conserve son avis de service. Plusieurs modalités concernant le partage des responsabilités entre le médecin responsable du GMF et le chef de service ou de département seront définies pour éviter le chevauchement des responsabilités. Janvier 2006 24 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Des mécanismes de cogestion entre le GMF et la direction des services de santé courants en CSSS sont souhaitables et devraient faire l’objet de précisions dans l’entente GMF-CSSS (voir l’annexe B et l’annexe C). Particularités des GMF à l’intérieur des CH En centre hospitalier (CH), l’encadrement administratif du GMF nécessite plus ample réflexion compte tenu des structures départementales existantes et de la nécessité de prévoir des modalités d’intégration particulières dans le contexte le plus souvent rencontré d’une unité d’enseignement en médecine familiale. Il est important pour un GMF en CH de conserver l’autonomie administrative nécessaire à l’atteinte de ses objectifs tout en respectant les orientations de l’établissement. Dans cette perspective, la notion d’«entente GMF-CH » semble prometteuse. Les membres d’un GMF en CH devraient préserver leur statut et conserver leur avis de nomination, et dans ce contexte une entente tripartite GMFCH-RR est conseillée. La même logique prévaut pour une entente tripartite GMFCH-CSSS. Jusqu’à maintenant, les membres de GMF en CH ont choisi de se regrouper à l’intérieur d’un service du département de médecine générale. Politiques, procédures et règles de soins Les GMF seront appelés à définir certaines politiques, procédures et règles de soins afin de structurer leur organisation. Les GMF peuvent prendre contact avec les établissements de leur région afin de bénéficier des documents déjà existants. Des exemples sont présenté à l’annexe D. Protocoles de soins et ordonnances collectives L’utilisation des protocoles de soins et des ordonnances collectives favorise le travail interprofessionnel et constitue une modalité fonctionnelle prépondérante des GMF. Les médecins peuvent s’inspirer des documents antérieurs qui traitent des actes médicaux délégués tels que le Guide d’application des protocoles médicaux autorisés1 pour élaborer des protocoles adaptés au contexte des GMF et qui soient conformes aux dispositions du projet de Loi 90 sur l’exercice professionnel adopté par l’Assemblée nationale (L.R.Q., 2002, c.33). Ces protocoles impliquent des infirmières employées de façon administrative par un CSSS et affectées au GMF sous l’autorité fonctionnelle du médecin responsable de ce dernier. Dans ce contexte, il est souhaitable que ces documents soient approuvés par le conseil des médecins dentistes et pharmaciens (CMDP) d’un établissement et soient présentés à la responsable des soins infirmiers (RSI) du CSSS pour commentaires. 1. Association des médecins de CSSS du Québec. Janvier 2006 25 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Qualité des soins et des services La pratique de groupe suppose implicitement une évaluation de la qualité de l’ensemble des interventions effectuées par les membres du groupe. En présence d’une problématique concernant la qualité des soins et des services, le médecin responsable du GMF peut former un comité d’évaluation et solliciter, dans certains cas, la participation de la responsable des soins infirmiers du CSSS . Circulation de l’information clinique Le développement et l’accessibilité des technologies de l’information et des télécommunications présentent un potentiel intéressant pour améliorer l’accès à l’information clinique qui supporte la qualité des services. Par ailleurs, les lois qui encadrent la circulation de cette information restreignent son utilisation, à moins d’avoir obtenu préalablement le consentement de la personne qui requiert les soins. L’inscription d’un patient à un GMF est complétée par son consentement écrit qui permettra la consultation des données cliniques par les divers professionnels du GMF et ceux en lien avec le GMF. Le formulaire d’inscription est reproduit à l’annexe G. Formation continue Le rapport de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux2 précise au chapitre 3 traitant des ressources humaines, qu’il est primordial de développer les compétences et de raviver la fierté et ce, dans un environnement de travail stimulant où la gestion est axée sur les résultats. Dans cette optique, il est essentiel d’avoir une préoccupation constante pour la formation en planifiant de façon stratégique les mises à jour requises, en créant les conditions nécessaires au travail interprofessionnel et en préparant avec attention la relève. L’intervention en première ligne doit s’appuyer sur une approche transversale qui requiert une grande polyvalence individuelle des professionnels. Les GMF proposent un changement dans l’orientation des services professionnels fournis par les médecins, les infirmières et les autres professionnels de la santé. Cette nouvelle orientation doit être soutenue autant par les programmes de formation professionnels que par des programmes de formation continue permettant de consolider les connaissances et les habiletés ou de les développer dans certains champs d’activité. Vie de groupe et collaboration interprofessionnelle Les notions de vie de groupe et de collaboration interprofessionnelle rejoignent l’esprit du rapport Clair, donnent tout son sens à l’organisation du GMF et s’avèrent un défi majeur à relever à court terme. Ces notions requièrent l’adhésion et 2. Les solutions émergentes : rapport et recommandation de la Comission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, Gouvernement du Québec, 18 décembre 2000, p. 111-118. Janvier 2006 26 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement l’appropriation par chacun des professionnels du concept et des objectifs du GMF. Elles impliquent d’emblée un esprit d’entente, d’harmonie, de confiance ainsi que le partage des tâches et des responsabilités. Dans cette démarche, la compétence et la disponibilité de tous les professionnels du GMF et de tous leurs partenaires sont essentielles. La vie de groupe des membres du GMF va au-delà de l’activité clinique et englobe toute activité liée au fonctionnement organisationnel. La participation de chaque individu est donc essentielle à l’atteinte des objectifs communs. La vie de groupe est basée sur la solidarité et le partage des valeurs par le groupe. Elle tient compte de l’ensemble des ressources humaines, matérielles et financières. La collaboration entre professionnels favorise la satisfaction de la clientèle et l’établissement de rapports de collégialité et de confiance entre les professionnels plutôt que des rapports d’autorité, de compromis et de compétition. Le GMF est une équipe partageant la même philosophie de soins, une équipe soucieuse du maintien des compétences et dont chaque membre est capable d’apporter conseil et soutien à ses collègues. À travers cette collaboration, les professionnels sont appelés à jouer leur rôle selon leur expertise propre afin de prodiguer au patient les soins globaux auxquels il est en droit de s’attendre. La notion de collaboration interprofessionnelle se définit comme « un acte collectif posé par des personnes aux connaissances, expériences et provenances diverses dont on attend qu’elles produisent un résultat global qualitativement supérieur à la somme des actes posés par chacune prise séparément3». Cette notion implique : • une clientèle commune dont les caractéristiques sont connues; • une vision partagée de la pratique professionnelle spécifique de chacun; • la perspective de rendre toute action plus efficace et efficiente; • des actions concertées et orientées vers un même but; • le partage de l’information, de l’expertise et de la prise de décision; • une polyvalence partagée entre tous les professionnels du groupe. La collaboration interprofessionnelle s’appuie sur une organisation du travail qui s’actualise à travers : 3. • des rencontres de groupe planifiées; • des discussions cliniques à partir des profils de patients; • des stratégies d’intervention novatrices; Danielle D’Amour, « La collaboration professionnelle : un choix obligé », dans Olive Goulet et Clémence Dallaire (dir.), Vers de nouvelles perspectives, Gaëtan Morin éditeur, 2002, p. 339-363. Janvier 2006 27 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement • des standards cliniques établis; • des ordonnances collectives et des règles de soins; • l’analyse et l’évaluation des profils de pratique; • un dossier unique partageable sur un même site et le partage d’éléments essentiels du dossier lorsqu’il y a de multiples sites; • des conditions matérielles et financières appropriées; • le maintien et le développement des compétences. Janvier 2006 28 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Offre de services Le GMF offre des services de médecine de famille aux personnes qui se sont inscrites auprès d’un de ses médecins. Ces services sont fournis par le médecin choisi par la personne et ce, en collaboration avec les autres médecins, les infirmières du GMF et les autres professionnels en lien avec le GMF. Accessibilité des services du GMF L’accessibilité repose sur la capacité d’obtenir un rendez-vous dans un délai raisonnable et non uniquement sur la possibilité de rencontrer un médecin dans une clinique sans rendez-vous. Les services sont disponibles pour la clientèle inscrite dans un lieu connu de celle-ci et facilement accessible. Les heures d’ouverture du GMF sont établies après entente avec l’agence via le département régional de médecine générale (DRMG). Le GMF offre des services de médecine de famille sur rendez-vous et sans rendez-vous du lundi au vendredi. En dehors des heures habituelles d’ouverture du GMF sur semaine, des services « sans rendez-vous » sont offerts le samedi, le dimanche et les jours fériés. Le nombre d’heures d’ouverture et leur répartition durant la semaine sont déterminés en fonction des besoins de la clientèle inscrite, des effectifs médicaux disponibles, compte tenu notamment de leur participation aux activités hospitalières et médicales particulières, et des ressources dont dispose le GMF. Un GMF doit offrir douze (12) heures de services de médecine de famille sur semaine et quatre (4) heures de services sans rendez-vous le samedi, le dimanche et tous les jours fériés. Si les heures d’ouverture doivent être restreintes, elles sont établies après entente avec l’agence. Aux fins d’assurer ce service, le GMF peut alors conclure des ententes avec d’autres médecins, une clinique d’un réseau d’accessibilité déjà existant sur le territoire, un autre GMF ou exceptionnellement avec le service d’urgence de l’hôpital situé sur le territoire. Une politique claire sera établie et la population inscrite informée. En dehors des heures d’ouverture du GMF, une réponse adaptée est assurée aux personnes dont la situation ne peut attendre l’ouverture régulière, notamment les patients dont la condition de santé est précaire et les personnes en perte sévère d’autonomie à domicile. Cette réponse fait appel à la collaboration du service InfoSanté du territoire (annexe C), à la garde infirmière 24/7 du programme de soutien à domicile du CSSS et nécessite une garde médicale en disponibilité 24/7 assurée par les membres du GMF. À cet effet, le GMF peut conclure une entente avec d’autres médecins, un réseau déjà existant sur le territoire ou un autre GMF. Les modalités de cette réponse sont établies après entente avec l’agence via le DRMG. Les médecins du GMF participent de façon équitable, avec l’ensemble des médecins du territoire, aux activités médicales reconnues prioritaires par le DRMG. Janvier 2006 29 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Prise en charge et suivi de la clientèle Le GMF offre à sa clientèle inscrite de tout âge des services de médecine de famille, comprenant l’évaluation de l’état de santé, le diagnostic et le traitement des problèmes de santé aigus et chroniques, la prise en charge et le suivi appropriés à la condition de santé de la personne. Les soins de première ligne en santé mentale, les soins à domicile auprès de personnes en perte sévère d’autonomie et les soins prénataux et postnataux font également partie de ces services. Le GMF intègre la prévention de la maladie en proposant des services de promotion de la santé, d’information et d’éducation à la santé pour aider la personne inscrite à prévenir, détecter et réduire les risques associés à une maladie ou à une habitude de vie, et à se traiter elle-même. Le GMF peut établir des stratégies d’intervention adaptées aux problématiques de santé spécifiques à sa clientèle. Afin d’améliorer la coordination, l’accessibilité, la planification, l’intégration et la continuité des différents services de santé, les médecins de famille du GMF collaborent étroitement avec les infirmières du GMF et d’autres professionnels de la santé et des services sociaux dans le cadre d’une approche interprofessionnelle. Problèmes de santé complexes et chroniques Les patients présentant des problèmes de santé complexes et chroniques sont suivis en première ligne par les GMF. Lorsque requis, la personne inscrite est : • orientée pour un suivi conjoint vers les programmes du CSSS, incluant les services psychosociaux et les réseaux intégrés de services, vers des médecins spécialistes ou généralistes ou vers d’autres services du milieu hospitalier, avec communication de l’information pertinente; • prise en charge au moment de son retour à domicile à la suite d’une hospitalisation ou d’un séjour à l’urgence, pour assurer le suivi et la coordination des soins, avec la collaboration d’autres professionnels de la santé et des équipes du CSSS. Prévention, promotion de la santé, dépistage Les médecins de première ligne exercent une grande influence sur le comportement préventif de leur clientèle. Les GMF détiennent un potentiel considérable pour améliorer la santé de la population en proposant une approche interprofessionnelle et en intégrant les volets prévention et promotion de la santé. Actuellement, de nombreux obstacles se dressent devant l’adoption de pratiques préventives efficaces, ce qui se traduit par la non atteinte des objectifs fixés par les grands programmes de santé publique. Il nous faut donc créer des liens entre les GMF et les départements régionaux de santé publique. Janvier 2006 30 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Concordance avec la Politique de la santé et du bien-être Le rapport de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (décembre 2000) propose que la prévention constitue l’élément central de la Politique québécoise de la santé et du bien-être. Ce rapport recommande spécifiquement que les directions de santé publique fassent connaître aux professionnels de la santé et des services sociaux les pratiques efficaces de prévention et que celles-ci soient intégrées dans leur pratique. Comme les médecins de première ligne comptent parmi les professionnels les plus influents sur le comportement préventif de leurs patients, il est essentiel d’établir des liens de communication étroits et soutenus entre les directions de santé publique et les GMF. Le département de santé publique propose à l’annexe E, le document « Pratiques cliniques préventives dans les GMF ». Les pratiques cliniques préventives (PCP) sont un ensemble d'interventions menées par un professionnel de la santé auprès d'un patient, pouvant comprendre le counselling sur les habitudes de vie, le dépistage des maladies ou des facteurs de risque, l'immunisation et la chimioprophylaxie. Ces pratiques permettent d’agir en amont des problèmes pour ainsi réduire la morbidité et la mortalité évitables. La prévention vise la réduction des problèmes psychosociaux et de santé par l’action sur les facteurs de risque et de vulnérabilité. La promotion de la santé et du bien-être vise plutôt à renforcer les facteurs de protection par des actions qui misent, entre autres, sur le potentiel des personnes et des groupes (voir l’annexe F). Implantation des guides de pratique en matière de prévention, promotion et dépistage Différents groupes de travail ont synthétisé de façon rigoureuse les données scientifiques ayant trait aux interventions préventives pour en faire des recommandations fiables. Ces guides de pratique peuvent mener à une augmentation des interventions préventives efficaces. Un des défis des GMF est de s’approprier ces guides de pratique et de favoriser leur implantation dans le contexte clinique. Liens avec la deuxième ligne Texte à venir Janvier 2006 31 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Gestion des plaintes Le traitement des plaintes médicales en GMF n’est assujetti à aucune procédure particulière autre que celles déjà en vigueur. Ainsi, pour un médecin qui pratique en établissement, c’est la Loi sur la santé et les services sociaux (art. 40 à 42) qui précise les modalités de traitement des plaintes. Si le médecin travaille en cabinet, les plaintes sont acheminées au Collège des médecins du Québec et sont traitées selon la procédure habituelle. Responsabilité civile professionnelle et non professionnelle Texte à venir Janvier 2006 32 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Inscription L’inscription est un élément fondamental du concept de GMF. Il s’agit d’un véritable engagement mutuel entre le médecin de famille et son patient, soutenu par l’agence et le MSSS. La particularité d’un GMF est le fait que sa clientèle, représentative de l’ensemble de la population de la région, notamment la clientèle fragilisée dont l’état de santé est précaire, inscrit librement auprès d’un médecin de famille membre du GMF. À titre indicatif, environ 1000 à 2200 personnes peuvent s’inscrire auprès d’un médecin ETP-GMF. Il sera possible éventuellement d’estimer des nombres équivalents de patients en fonction de critères permettant d’établir la lourdeur de la prise en charge de la clientèle en GMF. L’inscription est volontaire, gratuite et sans limite territoriale. Le formulaire d’inscription est reproduit à l’annexe G. Avantages et défis Avantages pour le patient • Une plus grande accessibilité à un médecin de famille; • un lien privilégié avec le médecin et l’équipe de professionnels du GMF; • une prise en charge par le médecin et les professionnels du GMF; • une meilleure coordination des services, allant de la prévention aux soins palliatifs, grâce au travail interprofessionnel; • une meilleure santé globale de la population; • l’accès à une information médicale personnalisée et à des renseignements pour favoriser les autosoins; • l’assurance de savoir, en tout temps, avec qui communiquer pour obtenir la réponse adaptée à son problème de santé; • une plus grande satisfaction due à une offre de services améliorée; • l’harmonisation des pratiques professionnelles; • la diminution des visites non nécessaires à l’urgence, dès lors plus accessible pour les cas ne pouvant être traités qu’à l’urgence; • l’assurance, en cas d’admission dans un centre d’hébergement, que son dossier est transmis à l’équipe médicale rattachée au centre d’hébergement; • une meilleure répartition des médecins sur le territoire. Janvier 2006 33 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Avantages pour le médecin de famille • Une clientèle stable, d’où la possibilité de renforcer la relation médecin-patient; • l’accès, par le système informatique, à l’information clinique qui se rapporte aux patients inscrits et la transmission de cette information aux professionnels concernés; • une meilleure connaissance des besoins des patients inscrits, permettant d’assurer le suivi systématique de l’état de santé de ces patients en leur offrant des services appropriés à leurs besoins et permettant de mieux cibler la formation médicale continue; • la responsabilisation accrue du patient par cet engagement réciproque; • la reconnaissance financière pour des tâches mal ou non rémunérées actuellement (ex. : le travail en interdisciplinarité, l’élaboration de plans de soins, etc.); • la motivation à établir un bon fonctionnement à l’intérieur d’un groupe interprofessionnel; • une répartition plus équitable des tâches et des responsabilités entre les médecins sur un territoire. Défis à relever pour les deux parties • L’inscription peut être perçue par la population comme une contrainte dans le choix du médecin de famille, ou comme un empêchement de recourir à un autre médecin pour une contre-expertise. Dans les faits, le patient pourra changer de médecin et des contre-expertises sont possibles; • certains patients peuvent percevoir comme contraignante l’augmentation de leurs obligations; • les professionnels peuvent ressentir négativement un accroissement de leur responsabilité à l’égard de leurs patients; • enfin, l’inscription implique une certaine lourdeur administrative. Implications et conditions • L’inscription d’un patient auprès d’un médecin membre d’un GMF se fait selon les normes suivantes. Conditions requises pour le patient • Posséder une carte d’assurance maladie valide; • remplir un formulaire d’inscription, disponible auprès d’un GMF; Janvier 2006 34 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement • s’inscrire auprès d’un médecin de famille membre d’un GMF accrédité par le ministre; • s’engager à s’inscrire auprès d’un seul médecin de famille à la fois; • s’engager à consulter son médecin de famille ou, en son absence, un autre médecin du GMF, sauf cas d’urgence, lors d’un voyage ou au cours d’un séjour à l’extérieur de sa région; • aviser de tout changement d’adresse et de numéro de téléphone. Le patient accepte de donner son consentement à l’accès et à la transmission aux professionnels concernés des renseignements nécessaires à la prestation des soins et des services de santé que son état requiert. Dans le cas d’un enfant mineur de moins de 14 ans ou d’une personne inapte, le parent ou le tuteur doit signer à sa place. Par ailleurs, le patient inscrit continue de bénéficier de tous les avantages et services auxquels lui donne droit sa carte d’assurance maladie. Conditions requises pour le médecin de famille • Etre membre d’un GMF accrédité par le ministre et être inscrit à la RAMQ; • ne pas refuser d’inscrire une personne en raison de la nature des soins requis ou de son état de santé, et ce en conformité avec le code de déontologie; • fournir des services selon ses compétences professionnelles, les ressources disponibles et sa disponibilité dans le cadre du GMF. Lorsqu’un médecin quitte le GMF, ses patients sont avisés de cette décision et ils peuvent s’inscrire auprès d’un des autres médecins du même groupe qui accepte de nouveaux patients ou auprès d’un médecin de leur choix dans un autre GMF. Engagement du médecin partagé avec les membres du GMF • Informer les personnes inscrites sur les heures d’ouverture en semaine et les fins de semaine; • établir une politique claire pour les jours fériés; • tenir à jour l’information diffusée concernant le lieu et l’horaire des services offerts par l’équipe médicale et professionnelle. Durée et annulation L’inscription est valable pour un an et renouvelée de manière automatique. Janvier 2006 35 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement L’annulation d’une inscription se fait si : • le patient exprime ce désir, quel que soit son motif; le médecin de famille en est alors avisé. Le patient peut continuer à consulter les services du GMF sans bénéficier cependant des avantages de l’inscription; • le patient ne possède plus de carte d’assurance maladie valide; • le médecin de famille quitte le GMF auquel il appartient; • le GMF auquel appartient le médecin de famille est dissous. Consentement à l’accès aux renseignements personnels et à leur transmission Ce consentement, dont la formule est incluse dans le formulaire d’inscription, est nécessaire et permet plus facilement au médecin du GMF : • d’établir un diagnostic et de répondre aux besoins de la personne inscrite en ayant accès plus facilement aux résultats des examens demandés, au bilan des soins et des traitements reçus; • de coordonner l’ensemble des services et psychosociaux que nécessite la personne inscrite; • d’assurer le suivi médical. traitements médicaux ou Clientèle non inscrite De nombreuses raisons peuvent expliquer le fait que des personnes ne désirent pas s’inscrire. C’est donc une situation qu’il faut reconnaître et documenter pour mieux saisir les motivations de la clientèle et s’ajuster au besoin. La clientèle non inscrite peut quand même être vue dans les GMF, mais sans bénéficier des avantages de l’inscription. Évaluation La mise en place des premiers GMF correspond à un processus de changement sur le plan de l’organisation des services de première ligne. L’implantation de ces premiers GMF aura un impact certain sur la généralisation du modèle. D’où le besoin exprimé par les instances ministérielles et partagé par d’autres instances des niveaux régionaux et locaux de connaître l’évolution des GMF, les difficultés rencontrées, les résultats qu’ils produisent à court terme, et cela, tout au long de leur implantation et de leur mise en opération. La démarche d’évaluation retenue par le Ministère qui assure sa réalisation se différencie d’un processus de reddition de comptes tout en s’inscrivant dans le processus global de gestion. L’évaluation vise une compréhension en profondeur de ce que sont et font les GMF, des résultats qu’ils produisent, des conditions dans lesquelles ils évoluent, etc., avec la préoccupation constante d’améliorer le modèle des GMF proposé afin d’offrir les meilleurs services possibles. Une reddition de comptes s’appuie, Janvier 2006 36 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement par ailleurs, sur un suivi récurrent de l’information renseignant les décideurs sur la conformité des réalisations avec les prévisions initiales Le suivi se fait au moyen d’indicateurs, dont le nombre est limité pour le moment mais il pourrait bénéficier avantageusement de l’informations produite par l’évaluation. Principes directeurs L’évaluation doit être faite en partenariat avec les instances concernées par l’implantation des GMF, spécialement les membres du GMF ; L’information nécessaire à l’évaluation est recueillie à partir des systèmes d’information existants, dans la mesure où ces données sont disponibles, valides et fiables. Étant donné les limites des systèmes actuels, on cherche à recourir à d’autres sources d’information. Objectifs de l’évaluation Les objectifs visés par l’évaluation sont les suivants : soutenir l’implantation des GMF; apprécier le processus de leur mise en œuvre; mesurer les effets obtenus. Le processus d’évaluation ne vise pas à juger du succès d’un GMF par rapport aux autres, mais plutôt à dégager quelles sont, pour l’ensemble des GMF, les modalités favorables à l’atteinte des objectifs poursuivis. Quelques considérations méthodologiques ¾ L’évaluation menée par le Ministère vise les quelque vingt premiers GMF accrédités. ¾ Différents instruments et méthodes de collecte de données sont utilisés pour recueillir l’information utile à la compréhension de l’évolution des GMF et des résultats produits. Dimensions Instruments/Méthodes Pour dresser le profil de la pratique et de la clientèle des médecins des GMF. Information contenue dans les fichiers administratifs de la RAMQ. Janvier 2006 37 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Dimensions Instruments/Méthodes Pour répondre aux questions qui se posent au regard de l’implantation, telles : Les différentes composantes prévues pour fonctionner en GMF ont-elles été mises en place conformément à ce qui a été planifié, si non pourquoi ? Quels facteurs ont facilité le démarrage ? Quelles difficultés ont marqué son actualisation ? Comment a-t-on solutionné l’implantation ? etc. Entrevues individuelles ou de groupe avec des médecins, des infirmières, du personnel administratif du GMF, des responsables dans les agences et dans les CSSS et auprès des patients à l’automne 2003 et au printemps 2005 dans 10 GMF choisis selon le type de milieu (urbain/rural) et le type d’organisation de la pratique. Pour mesurer le degré d’atteinte des objectifs visés par les GMF en ce qui concerne l’accessibilité, la continuité, la globalité et la coordination des services. Questionnaire de type autoadministré auprès des médecins, des infirmières, du personnel administratif de 22 GMF au printemps 2003 et à l’automne 2004, et questionnaire administré auprès d’une centaine de patients dans 10 GMF (les mêmes que ceux sélectionnés pour l’évaluation de l’implantation) Pour mesurer l’impact du partenariat CSSS/GMF sur la clientèle et le profil d’utilisation des services reçus des CSSS. Information contenue dans les banques centrales du système Intégration CSSS et du fichier des inscriptions aux GMF (22 GMF sont visés). Janvier 2006 38 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Informatisation Le partage de l’information exige la convivialité des équipements et des logiciels utilisés. C’est l’agence qui procède à l’informatisation des GMF afin de réaliser le monitorage de l’information. Sur réception de la lettre d’accréditation du Ministère, le technocentre régional voit à installer dans les locaux du GMF l’équipement et le câblage nécessaires. Le rôle du Ministère et de ses partenaires est de : • définir les besoins en information, les procédures d’échange et d’entreposage des données des GMF; • assurer l’accès sécurisé aux données et l’intégration de l’information; • éviter les initiatives redondantes et maximiser la mise en commun et le partage des données cliniques. Le plan d’action, divisé en deux phases, consiste à élaborer des solutions de transition pour répondre aux besoins les plus urgents. Il réutilise des actifs déjà disponibles pour développer dans la première phase, en première partie de 2003, quatre applications prioritaires : • l’inscription de la clientèle au GMF « en ligne » avec la RAMQ, en opération depuis janvier 2003; • établissement de liens avec Info-Santé : - intervention téléphonique 24/7; - échanges informationnels GMF/Info-Santé; • accès aux résultats de laboratoire de différentes sources, peu importe la localisation du médecin : - données structurées (résultats); • profil pharmacologique au moyen du « prescripteur de médicament »; - information sur la médication prise par le patient; - ordonnances des médecins du GMF; - aviseur pharmaco-thérapeutique intégré au prescripteur. Les travaux avec la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) viseront à développer des applications permettant aux GMF et à ses partenaires d’utiliser des outils de gestion clinique permettant, entre autres, d’étudier les profils de clientèle. Au cours de la deuxième phase, prévue pour l’automne 2003, des travaux seront menés pour harmoniser l’informatisation des GMF avec les plans d’architecture de l’ensemble du réseau de la santé et de services sociaux. Des outils informatisés d’intérêt commun devraient être disponibles pour les professionnels des GMF et leurs partenaires. Les spécifications permettront ultérieurement de mettre en lien ces outils fournis par le MSSS avec des applications plus complexes telles que le dossier clinique informatisé. Janvier 2006 39 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Étapes de l’informatisation Le tableau ci-dessous intègre les étapes du déploiement technologique : • • • • • Inventaire des besoins; Formulaire; Courrier personnalisé; Planification, coordination et réalisation du déploiement technologique; Formation et soutien. Processus opérationnel d'informatisation d'un GMF dans le contexte global d’implantation d’un GMF Étapes Activités des autres intervenants Activités des GMF Souligner l’intérêt du groupe de médecine de famille au chargé de projet régional des GMF de l’agence Par l’agence : Préparation de l’accréditation Engager un chargé de projet local (approuvé par le GMF et l’agence) Par le TCR : Inventaire des informatiques besoins S’organiser entre médecins participants et signer une entente Signer une entente entre le GMF et le CSSS Signer une convention entre le GMF l’agence Point de passage : Entente entre médecins + Entente GMF-CSSS + Convention RR-GMF Par l’agence: Accréditation Par le ministre de la Santé et des Services sociaux : Janvier 2006 Demande d’accréditation transmise au MSSS Lettre de confirmation de l’accréditation du GMF 40 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Point de passage : Accréditation par le ministre Envoyer au comité paritaire une demande d’adhésion à l’entente de rémunération Par la RAMQ : Formulaire « Demande d’accès aux services en ligne » et procédure à suivre Par la RAMQ : Déploiement Embauche de personnel Courrier personnalisé aux médecins indiquant des codes d’usagers RAMQ attribués et des mots de passe, ainsi que des instructions de facturation Par le TCR : Planification, coordination et réalisation du déploiement technologique sur le(s) site(s) (installations, câblage) Point de passage : Déploiement technologique + Accès aux services en ligne Formation et gestion du changement Assister aux formation séances de Par le TCR : Formation et soutien aux utilisateurs Fonctionnement du GMF (inscription électronique) et autres applications informatisées Janvier 2006 41 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement CHAPITRE 3 − MODALITÉS POUR DEVENIR UN GMF Les médecins qui projettent de démarrer un GMF choisissent un chargé de projet local en collaboration avec l’agence. Le chargé de projet local peut travailler à plusieurs projets de GMF simultanément. L’agence est l’employeur du chargé de projet local, qui travaille en collaboration avec le chargé de projet régional, responsable de l’ensemble des projets de sa région. Le chargé de projet local, sous la responsabilité du médecin responsable de chaque GMF, prépare et exécute l’ensemble des travaux en vue de l’accréditation. Processus d’accréditation − Ententes préalables Entente d’association entre les médecins Cette entente doit faire l’objet d’un contrat d’association aux fins d’exercer la pratique médicale dans le cadre d’un GMF. Ce contrat entre médecins précise leur fonctionnement en groupe, dont la nomination d’un médecin responsable, le partage des tâches et des responsabilités, ainsi que les règles concernant l’arrivée et le départ d’un médecin. À titre d’information, un contrat type est reproduit à l’annexe I et d’autres exemples seront disponibles sur un site d’information dédié aux GMF. Ces exemples de contrat peuvent faire l’objet de modifications, de retraits ou d’ajouts, selon les besoins et la volonté des futurs membres. Entente entre le GMF et le CSSS Cette entente doit préciser les modalités relatives aux services professionnels, notamment les services infirmiers, et celle pour compléter l’offre de services du GMF, et ce, sur la base d’une collaboration réciproque. Un modèle d’entente entre un groupe de médecine de famille et le CSSS est présenté à l’annexe B. Convention standard entre une agence et un GMF Ce document a pour but de s’assurer des engagements spécifiques de l’agence et du GMF, notamment quant à l’offre de services conforme au plan régional d’organisation des services médicaux généraux (PROS) de l’agence. La convention standard entre une agence et un groupe de médecine de famille ainsi que ses annexes faisant partie intégrante de la convention sont présentées à l’annexe J : • Annexe J-I : La gamme des services offerts par le GMF – Modalités selon lesquelles les services sont dispensés. Cette annexe doit être complétée par le GMF et acceptée par l’agence après s’être assurée de sa conformité avec l’offre de services attendue de tous les GMF. Janvier 2006 43 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement • Annexe J-II : L’offre de services attendue de tous les GMF. Ce document définit les attentes du Ministère à l’endroit du GMF ; • Annexe J-III : Aide technique et financière. Ce document précise les normes d’application des engagements du ministère de la Santé et des Services sociaux envers les agences relativement au soutien technique et financier à l’implantation et au fonctionnement des GMF ; • Annexe J-IV : Engagements spécifiques de l’agence à l’endroit du groupe de médecine de famille. Ce document est élaboré par l’agence en collaboration avec le GMF. Janvier 2006 44 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Étapes de la mise en œuvre d’un GMF 1 Transmission par les médecins d’une lettre d’intention à l’agence (faire connaître à l’agence l’intention de devenir un GMF) 2 Rédaction du projet de GMF et proposition à l’agence (inclure l’offre de services) 3 Confirmation par l’agence que le projet a été retenu et obtention du soutien à l’implantation du GMF pour une phase préparatoire maximale de 4 mois (chargé de projet local, disponibilité d’une banque d’heures provenant de l’agence pour les médecins) 4 Élaboration des ententes Rédaction d’un contrat d’association entre les médecins Entente GMF-CSSS concernant les services infirmiers et les ententes mutuelles Convention standard GMF et agence incluant, l’offre de services complétée d’une part, et l’aide technique et financière d’autre part 5 Demande d’accréditation (cette demande est transmise par le PDG de l’agence au ministre de la Santé et des Services sociaux) 6 Accréditation par le ministre de la Santé et des Services sociaux 7 Demande d’adhésion à l’entente particulière en GMF (donne accès aux conditions de rémunération en GMF. Discussion avec le Comité paritaire MSSS-FMOQ pour les conditions afférentes à la rémunération en GMF) 8 Inscription de la clientèle (opérationnalisation du fonctionnement en mode GMF) Janvier 2006 45 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Processus d’adhésion à l’entente de rémunération Les médecins doivent adhérer à « l’entente particulière ayant pour objet la détermination de certaines conditions d’exercice et de rémunération applicables, en phase transitoire, au médecin qui exerce sa profession dans le cadre d’un groupe de médecine de famille » (voir l’annexe K). Le processus d’adhésion se déroule de la manière suivante : Le médecin responsable du GMF reçoit la lettre d’accréditation signée par le ministre de la Santé et des Services sociaux Le médecin responsable transmet l’information à tous les médecins membres du GMF Le médecin responsable transmet la demande d’adhésion avec la liste des médecins au comité paritaire (MSSS-FMOQ) Le comité paritaire détermine toutes les conditions afférentes à la rémunération dans le cadre de l’entente particulière qui s’applique aux membres du GMF et il en informe le médecin responsable Le comité paritaire avise la RAMQ pour que les médecins du GMF puissent profiter des conditions de l’entente particulière Chaque médecin reçoit une lettre l’informant qu’il est adhérent à l’entente particulière Janvier 2006 46 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement CHAPITRE 4 – FONCTIONS, RÔLES, RESPONSABILITÉS ET MODALITÉS D’INTÉGRATION DES PROFESSIONNELS DU GMF Professionnels du GMF Médecin Les GMF sont constitués de médecins en cabinets médicaux, de médecins en établissement (CSSS, UMF) ou d’une combinaison de médecins provenant de ces milieux. Le GMF doit, entre autres, permettre aux médecins d’unir leurs efforts, de développer une véritable vie de groupe et de partager tâches et responsabilités. La taille des GMF doit permettre une approche personnalisée des interventions. Un GMF est composé de six à douze médecins ETP-GMF, c’est-à-dire exerçant les activités de consultation au bureau et à domicile. Exceptionnellement, la composition du GMF peut être différente. Cependant, ces exceptions seront balisées et justifiées par des considérations particulières. Le médecin qui travaille en GMF est un omnipraticien polyvalent. Il peut acquérir une expertise particulière au sein du groupe, mais tous les médecins contribuent aux activités du GMF selon les modalités définies entre eux. Le médecin de famille, pivot de la nouvelle organisation, intervient principalement en première ligne où il assure la prise en charge de la clientèle, incluant l’intégration des soins et services lorsqu’un suivi conjoint en spécialité s’avère nécessaire. Dans certaines circonstances, le médecin de famille doit intervenir en deuxième ligne, particulièrement en CHSCD et en CHSLD. L’engagement des médecins de famille en deuxième ligne varie d’une région ou d’un territoire à l’autre. Cette implication dépend des effectifs médicaux et de l’organisation des services médicaux du territoire Le médecin de famille conserve son autonomie professionnelle. Son engagement au sein d’un GMF introduit une nouvelle dynamique contribuant à assurer une meilleure répartition des effectifs médicaux. Rôle du médecin de famille C’est auprès du médecin de famille que la clientèle s’inscrit. Le médecin de famille, avec le soutien du groupe auquel il appartient : offre au patient inscrit des services qui correspondent à ses besoins. Il donne principalement des consultations médicales sur rendez-vous. Il participe à des consultations sans rendez-vous pour répondre aux besoins plus pressants de la clientèle inscrite; Janvier 2006 47 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement offre des services de consultation à domicile lorsque les patients dont il s’occupe présentent des pertes d’autonomie sévères qui justifient une intervention médicale à domicile; assure la coordination des services de santé en première ligne requis par ses patients, en collaboration avec les infirmières du GMF et avec les autres professionnels de la santé et des services sociaux en lien avec le GMF; assure l’intégration des soins et des services offerts à ses patients. Il prend connaissance des résultats des consultations des médecins spécialistes dans une approche globale; participe aux activités de garde médicale assumées par son GMF et aux activités de deuxième ligne en fonction de la contribution de son GMF aux activités prioritaires; maintient et développe ses compétences, ses habiletés et sa polyvalence par des activités de formation continue; connaît le profil de la population qu’il dessert. Il adapte ses stratégies d’intervention en fonction de l’analyse de l’état de santé et des problématiques auxquelles fait face sa clientèle; partage avec ses collègues et les autres professionnels en lien avec le GMF une préoccupation pour à la prévention, la promotion de la santé et le dépistage. Qualités requises par le médecin de famille en GMF Il s’inspire d’une approche à la fois scientifique et humaniste qui doit se refléter dans ses attitudes et ses comportements. Il est un bon communicateur, une personne avisée, bien au fait des ressources communautaires et informationnelles. Il travaille en interdisciplinarité et est capable d’envisager une redéfinition des rôles avec les autres professionnels de la santé. Il affiche clairement une ouverture en ce sens, dans un esprit de respect et d’entraide mutuels, et collabore aux changements et à l’évolution des pratiques. Janvier 2006 48 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Activités professionnelles du médecin dans un GMF Activités diagnostiques Procéder au questionnaire et à l’évaluation objective du patient. Planifier et prescrire l’investigation appropriée à la situation. Interpréter les résultats des examens et assurer leur suivi, incluant ceux des autres médecins de l’équipe si ceux-ci ne sont pas disponibles. Activités liées aux soins et aux traitement Planifier la démarche thérapeutique, l’expliquer et en convenir avec le patient : prescrire les ordonnances médicales et pharmacologiques; effectuer les procédures techniques pertinentes; prodiguer les soins de psychothérapie de soutien. Activités de prise en charge et de suivi Assurer le suivi, la prise en charge et la continuité des services requis par la clientèle inscrite. Assurer le suivi, lorsque pertinent, avec : les médecins, les infirmières du GMF et les autres professionnels ; les professionnels des 2e et 3e lignes. Élaborer les fiches-synthèse des patients vulnérables, nécessaires à la transmission de l’information (Info-Santé, etc.). Activités de prévention et de promotion Planifier les activités de dépistage prévues dans l’examen médical périodique. Activités cliniques interprofessionnelles Assurer la coordination de l’équipe clinique. Participer aux rencontres de l’équipe interprofessionnelle. Participer à l’évaluation de la capacité du patient, et des aidants naturels, à faire face à sa problématique de santé. Activités professionnelles complémentaires Activités administratives du GMF Janvier 2006 Participer aux activités de formation médicale continue. Participer à différentes activités d’enseignement comme personne-ressource. Participer aux activités départementales, locales et régionales de médecine générale, et aux activités médicales prioritaires. Participer aux activités visant l’intégration du changement et l’évolution des pratiques. Participer aux activités d’évaluation. Participer aux réunions d’administration. Assumer les responsabilités inhérentes à la bonne marche du GMF. 49 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Médecin responsable du GMF Ses fonctions sont les suivantes : Planifier et répartir les responsabilités, les tâches cliniques et administratives parmi les membres. Élaborer les ordonnances collectives. Assurer la gestion des ressources humaines : − participation aux activités de recrutement et de sélection des infirmières; − embauche du personnel de soutien; − intégration des ressources humaines; − gestion des horaires des professionnels, incluant la garde en disponibilité. Administrer les ressources financières et matérielles : − partage du forfait de garde et de la banque d’heures allouée dans le cadre de l’entente de rémunération en période transitoire; − organisation et suivi des opérations financières (bilan); − approbation des dépenses admissibles et suivi des paiements; − signature des effets de commerce; − gestion des ressources informationnelles. Participer aux réunions du comité de direction si le GMF est en établissement. Approuver et signer tout document ou rapport lié aux affaires professionnelles de l’association des médecins du GMF. Assurer le suivi des procédures d’évaluation. Favoriser le développement et le maintien des compétences. Organiser les rencontres interdisciplinaires. Assurer les liens avec les médecins de l’association des médecins du GMF et le comité de gestion interne du GMF. Établir les liens pertinents en fonction des besoins de chaque GMF. Janvier 2006 50 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Infirmières Les infirmières, ainsi que le mentionne le rapport de la commission Clair et comme le reprend le concept des GMF adopté par le ministère de la Santé et des Services sociaux, apportent une valeur ajoutée à notre système de santé. Elles travaillent en étroite collaboration avec les médecins. Cette collaboration est une clé pour agir sur les trois pôles de la transformation du réseau que sont la prise en charge des patients, l’accessibilité et la continuité des soins et des services offerts à la population. La commission Clair recommande : « Que le volet médical de ce réseau de première ligne soit assumé par des groupes de médecine de famille, composés de médecins omnipraticiens travaillant en groupe, en cabinet ou en CSSS, avec la collaboration d’infirmières cliniciennes ou praticiennes4. » Selon le concept de groupe de médecine de famille (GMF), les infirmières se verront confier plus de responsabilités, tout en respectant le cadre législatif en vigueur. Elles pourront effectuer des activités de prévention, de promotion, de dépistage, de gestion de cas, établir la liaison avec les CSSS et les services de deuxième ligne, ainsi que faire le suivi systématique des clientèles vulnérables. Les infirmières des GMF sont polyvalentes et capables de répondre à un ensemble de problèmes de santé courants. Pour ce faire, elles utilisent quotidiennement tant leur jugement clinique que leurs connaissances scientifiques, et leur expertise leur permet d’assumer pleinement leurs responsabilités. Ces infirmières peuvent également acquérir des connaissances pointues leur permettant de répondre aux besoins communs des patients inscrits au GMF. Par ailleurs, les infirmières et les médecins travaillent ensemble afin d'avoir une compréhension globale des problèmes de santé d’une personne et pour agir de façon concertée à l'intérieur de leurs champs de compétence respectifs. Les infirmières sont souvent les personnes qui établissent le premier contact avec la clientèle dans bien des circonstances et, lorsque la situation l’exige, l’infirmière et le médecin agissent conjointement afin d'obtenir les meilleurs résultats possibles. Vie de groupe Les infirmières du GMF participent activement à la vie de groupe, notamment par : 4. des discussions de cas; des évaluations dans le cadre du suivi de la clientèle; l’élaboration de règles relatives aux soins infirmiers; la présentation de certaines pratiques particulières de soins infirmiers; leur participation aux présentations cliniques; Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, Les solutions émergentes : Rapport et recommandations, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2000, p. 52. Janvier 2006 51 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement leur implication dans la gestion de la qualité. Coordination L’infirmière peut avoir un rôle de coordination, qu’elle assumera avec les autres professionnels du GMF. Nombre d’infirmières Au début, les services infirmiers seront assurés dans chaque GMF sur la base d'une charge totale de travail équivalant à 70 heures par semaine. Ultérieurement, le nombre d’infirmières attitrées dans chaque groupe de médecine de famille sera déterminé notamment en fonction du nombre de personnes inscrites, de la lourdeur de la clientèle et du nombre de médecins ETP-GMF. Formation Afin qu’elle puisse apporter une contribution optimale au GMF, l’infirmière doit avoir suivi une formation universitaire de premier cycle ou posséder une expérience de travail qui atteste qu’elle a les aptitudes recherchées. D’autre part, la formation continue est importante pour le maintien et le développement des compétences et des habiletés. Le rattachement à un CSSS permet à l’infirmière de participer avec des pairs à des activités de maintien de la compétence. Habiletés professionnelles L’infirmière exerce selon son champ de pratique et démontre des compétences certaines relativement au savoir, au savoir être et au savoir-faire. Ainsi, il est essentiel que l’infirmière qui travaille dans un GMF soit une excellente communicatrice, dotée de l’esprit d’équipe et capable de travailler dans un contexte d’interdisciplinarité, qualités essentielles à la prise en charge adéquate des patients et à la continuité des soins. Janvier 2006 52 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Activités professionnelles de l’infirmière dans un GMF Activités d’évaluation Dépister les problèmes de santé physique et les problèmes psychosociaux, autant chez les personnes en santé que chez celles qui sont à risque. Évaluer la condition de santé physique et mentale d’une personne symptomatique ainsi que son environnement social, notamment par : - l'histoire de santé individuelle et familiale ; - l’examen physique ; - l'évaluation des risques (infection, accident, abus, suicide, lésion de pression). Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques. Procéder au triage en déterminant le degré de gravité et d’urgence du problème de santé physique ou mentale. Activités de prévention et de promotion de la santé Réaliser des actions de counselling et d’éducation en matière de santé. Diffuser l’information relative à la promotion de la santé et à la prévention des accidents et des problèmes sociaux auprès des individus, des familles et des collectivités. Activités diagnostiques Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance5. Initier des mesures diagnostiques aux fins de dépistage dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique. Effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance. Effectuer et ajuster les traitements médicaux, selon une ordonnance. Administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance. Déterminer le plan de traitement relatif aux plaies et aux Activités liées aux soins et aux traitements 5. Le terme « ordonnance » signifie une prescription donnée à un professionnel par un médecin, par un dentiste ou par un autre professionnel habilité par la loi, ayant notamment pour objet les médicaments, les traitements, les examens ou les soins à dispenser à une personne ou à un groupe de personnes, les circonstances dans lesquelles ils peuvent l’être de même que les contre-indications possibles. L’ordonnance peut être individuelle ou collective. (Code des professions, article 39,3) Janvier 2006 53 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements appropriés. Activités de suivi du plan thérapeutique Activités professionnelles complémentaires Activités liées à l’organisation Appliquer des techniques invasives. Procéder à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique. Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes. Évaluer la capacité du patient et de sa famille à effectuer les autosoins dont il a besoin et à prendre en charge sa santé. Enseigner au patient et à sa famille comment effectuer les soins de santé dont il a besoin. Contribuer au suivi de la grossesse et au suivi postnatal. Conseiller la personne et sa famille sur les ressources professionnelles qui peuvent leur venir en aide. Concevoir et réaliser des programmes d’enseignement pour des clientèles cibles ou diffuser ceux existants. Collaborer à la liaison en référant la clientèle à toute ressource de 1e ou de 2e ligne appropriée, selon les modalités établies par le GMF, notamment : o Info-Santé, les services psychosociaux et les autres programmes offerts par les CSSS ; o les pharmaciens et autres professionnels ; o les programmes spécialisés. Structurer et évaluer l’organisation des professionnelles liées aux soins infirmiers. Participer aux réunions interdisciplinaires. activités Quelques modalités d’intervention L’entrevue vise à mener des activités d’évaluation et d’intervention aux fins thérapeutiques, de prévention, de promotion de la santé, de dépistage et de réadaptation. Elle permet de procéder au triage en déterminant le degré d’urgence ou de gravité du problème de santé. Le suivi systématique de clientèle dans le cas des personnes ayant des problèmes de santé complexes et ayant des besoins communs assure la continuité des soins et Janvier 2006 54 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement des services tout au long de l'épisode de soins. Il vise également la coordination des ressources pour obtenir les meilleurs résultats possibles. La gestion de cas permet d’offrir un soutien à la personne et de l’accompagner dans ses démarches auprès des différentes ressources. L’enseignement au patient et à sa famille vise à leur permettre de prendre en charge sa santé et ses soins, en totalité ou en partie. La liaison, par l’échange de l’information clinique en aval et en amont avec les professionnels et les ressources de première et de deuxième lignes, plus particulièrement avec Info-Santé, permet d’assurer la continuité des soins et des services. La participation à des activités prioritaires en première ligne, prévues dans l'offre de services du GMF. Janvier 2006 55 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Professionnels en lien avec le GMF Intervenants psychosociaux Les intervenants psychosociaux et de la santé œuvrent au sein des mêmes établissements, des mêmes équipes. Cette proximité des intervenants permet des actions plus rapides, mieux centrées sur les véritables besoins. Les GMF s’inscrivent dans cette orientation en privilégiant la coordination et l’intégration des services offerts à leurs patients. Dans son rapport, la Commission d’étude sur la santé et les services sociaux (commission Clair) définissait le contexte général dans lequel se situe la dispensation des services médicaux et psychosociaux de première ligne en réaffirmant : que le volet social de ce réseau de première ligne relève des CSSS; que le CSSS a la responsabilité d’offrir des services psychosociaux de base à la population de son territoire; que le CSSS est responsable de dispenser ou d’assurer l’accès aux services psychosociaux courants à toute personne de son territoire qui demande de l’aide pour elle-même ou sa famille; que le CSSS est responsable de favoriser et d’assurer l’accès à des services psychosociaux ciblés pour les groupes et les personnes vulnérables ou en difficulté de son territoire; que le CSSS a la responsabilité de gérer la continuité des services fournis aux clientèles vulnérables et aux personnes en difficulté de son territoire; que le CSSS a la responsabilité de coordonner les ressources de la communauté requises pour répondre aux besoins de sa population. En confiant aux GMF la responsabilité d’une gamme de services incluant l’accessibilité aux services psychosociaux des CSSS, il est donc nécessaire de conclure des ententes formelles avec les CSSS concernés pour mieux intégrer les services psychosociaux aux services à la clientèle de tous âges inscrite dans les GMF. L’entente GMF-CSSS assure l’accessibilité par l’identification d’une intervenante psychosociale du CSSS auprès du GMF afin qu’elle assume : l’accueil, l’évaluation et l’orientation des demandes de services psychosociaux de la clientèle du GMF; les liens avec les divers programmes du CSSS et diverses interventions. La présence d’une intervenante psychosociale avec qui travailler et à qui référer ainsi qu’une meilleure coordination avec le CSSS responsable de la dispensation des services psychosociaux permettront au médecin et à l’infirmière d’être en mesure d’accomplir leurs activités tout en étant assurés du soutien d’une professionnelle pour traiter les aspects psychosociaux. Janvier 2006 56 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement L’entente GMF-CSSS précise les modalités de la collaboration. Le temps consacré et l’horaire sont déterminés en fonction du nombre de personnes inscrites, du contexte socio-économique, des problématiques individuelles et collectives observées. Des modalités de fonctionnement pour assurer l’accessibilité des services psychosociaux sont suggérées à l’annexe L. Formation L’intervenante psychosociale est de préférence une travailleuse sociale détenant un diplôme de baccalauréat ou de maîtrise en service social et inscrite au tableau de l’Ordre professionnel des travailleurs sociaux du Québec. Elle est assujettie à un Code de déontologie, est autonome et a des devoirs généraux et des obligations envers le public, le client, la profession. L’intervenante psychosociale possède les qualifications requises pour : faire l’évaluation psychosociale, observer, analyser et interpréter les problématiques sociales, en tenant compte de l’ensemble des systèmes impliqués; planifier l’intervention en fonction d’objectifs précis, à l’aide de moyens appropriés selon la structure organisationnelle du GMF; élaborer et actualiser un plan d’intervention; mesurer l’efficacité de l’intervention; gérer sa pratique professionnelle dans le contexte interdisciplinaire propre au GMF; intervenir auprès des individus, des couples, des familles, des groupes et des communautés; agir comme consultante sur les problématiques psychosociales. Ses activités professionnelles se déroulent : selon la pertinence de la situation, au GMF, au CSSS ou à domicile; en collaboration avec l’ensemble des intervenants concernés du GMF et du CSSS. Janvier 2006 57 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Activités professionnelles de l’intervenante psychosociale dans un GMF Activités d’accueil Réception de la demande de service. Orientation ou référence. Intervention d’urgence. Identification des besoins psychosociaux de la clientèle. Analyse du fonctionnement social des divers membres des systèmes impliqués. Analyse des interactions entre les systèmes impliqués. Évaluation des capacités de changement. Opinion professionnelle. Élaboration du plan d’intervention selon un processus structuré et négocié avec le client. Activités d’orientation et de référence Liaison, pour l’ensemble des problématiques psychosociales, avec les divers programmes du CSSS. Référence à l’externe vers les ressources appropriées Activités de dépistage Observation de signes ou de comportements permettant de déceler des problèmes psychosociaux. Activités de préévaluation ou de préadmission aux différents services du CSSS Évaluation selon les critères d’admissibilité aux divers programmes du CSSS. Activités d’intervention Entrevues individuelles, avec des couples, des familles ou des groupes, selon les besoins relevés. Intervention en situation de crise émotionnelle. Intervention de soutien ponctuelle. Intervention thérapeutique à court terme. Défense des droits sociaux des patients. Consultation auprès des autres professionnels du GMF sur les problématiques psychosociales vécues par les patients. Activités d’évaluation psychosociale Activités de consultation Janvier 2006 58 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Activités professionnelles complémentaires Janvier 2006 Transmission de l’information clinique pertinente. Participation aux discussions de l’équipe interdisciplinaire et à la vie de groupe du GMF. Information sur les ressources existantes. Formation sur des problématiques psychosociales. Garde psychosociale s’il y a lieu. 59 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Pharmaciens La formation, l’expertise et l’accessibilité du pharmacien confèrent au GMF et pour la population qui s’y rattache une valeur ajoutée. Le concept de « soins pharmaceutiques » exige du pharmacien qu’il assume un rôle renouvelé dans la distribution des médicaments, le suivi et la prise en charge de la clientèle. Les traitements médicamenteux sont de plus en plus complexes. L’immense progrès dans le domaine de la pharmacologie exige des interventions adaptées pour prévenir et résoudre les problèmes liés à la médication. La prestation des soins pharmaceutiques se définit comme l’ensemble des actes et des services que le pharmacien fournit à un patient. Ils ont pour but de procurer à ce dernier une pharmacothérapie visant l’atteinte d’objectifs thérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative. Le pharmacien doit de plus se soucier de l’usage optimal des médicaments. Son intervention se fait en concertation avec les pharmaciens des différents milieux de pratique et en étroite relation avec les autres professionnels de la santé, en particulier les médecins de famille. Il contribue ainsi au processus de prise en charge et à la continuité des soins offerts à la clientèle inscrite. Contribution des pharmaciens de pratique privée au GMF La pharmacie de quartier est souvent le premier lieu accessible au patient. Celui-ci établit avec son pharmacien le lien de confiance nécessaire à l’élaboration de la pyramide de soins. En effet, par sa disponibilité et par le suivi qu’il assure auprès de la clientèle, le pharmacien est en mesure de référer rapidement un patient au médecin traitant ou à l’infirmière du GMF, selon la situation, lorsqu’il détecte un problème de santé chez ce patient. Il peut aussi contribuer au dépistage de certaines problématiques médicales ou psychosociales. Le GMF, quant à lui, peut référer le patient à un pharmacien pour de l’enseignement particulier sur sa médication ou pour un monitorage. Les pharmaciens de pratique privée seront donc tous engagés avec le GMF de leur secteur. En effet, le patient retient les services d’un pharmacien de son choix dans sa communauté, qui gère son dossier patient. L’information détenue par le pharmacien sur le profil pharmacothérapeutique du patient éclaire la décision du médecin traitant. Besoins spécifiques des GMF en services et soins pharmaceutiques Les besoins en services pharmaceutiques varieront en fonction de l’organisation particulière de chacun des GMF et de la clientèle desservie. La réponse aux besoins variera en fonction du cadre financier général. Le GMF pourrait éventuellement retenir les services d’un pharmacien à titre de consultant pour développer ou collaborer à différents programmes répondant aux besoins ciblés de la population inscrite. Le pharmacien sera désigné par le médecin responsable du GMF et proviendra du milieu privé ou du réseau public de la santé. Janvier 2006 60 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Activités professionnelles spécifiques du pharmacien en lien avec le GMF Documentation de l’utilisation des médicaments Conseils sur l’usage des médicaments Prévention, détection et résolution des problèmes liés à la médication Janvier 2006 S’assurer que les professionnels prodiguant des soins de santé à la clientèle inscrite au GMF ont à leur disposition les profils médicamenteux ainsi que l’information sur l’utilisation réelle des médicaments par les patients. Superviser ou réaliser des programmes de revue d’utilisation des médicaments, plus particulièrement pour les personnes âgées ou d’autres clientèles cibles. Assumer un rôle de conseiller et d’enseignant auprès du patient quant à ses médicaments prescrits et non prescrits. Être une personne-ressource professionnels du GMF. Assurer un suivi adéquat pour participer à la détection et à la résolution des problèmes liés à la médication selon l’approche interprofessionnelle. Participer aux décisions concernant les traitements médicamenteux ainsi qu’au suivi pharmacothérapeutique selon une approche interdisciplinaire pour les clientèles plus vulnérables du GMF. Offrir une consultation pharmacothérapeutique à la demande d’un membre de l’équipe du GMF. Le médecin traitant devra en être avisé. Selon la situation, le pharmacien pourra : émettre une recommandation; fournir un enseignement au patient; assurer un suivi conjoint du patient présentant un problème lié à sa pharmacothérapie. pour les 61 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Assurer la continuité des soins et des services pharmaceutiques Enseignement Participer à la continuité et à la liaison des services et des soins pharmaceutiques pour le patient dans la communauté ou lors d’un séjour en établissement. Participer à l’élaboration des protocoles et procédures concernant l’utilisation des médicaments. Participer à l’élaboration et à la mise en œuvre de programmes de prévention et de promotion de la santé pour des clientèles particulières du GMF. Collaborer à la formation et à la transmission de l’information, concernant sur l’usage optimal des médicaments, aux autres membres de l’équipe. Collaborer aux programmes thématiques de formation, d’information et de soutien touchant la prévention ou le traitement de maladies, auprès de la clientèle inscrite. Ces programmes pourront aussi se tenir en équipe multidisciplinaire. Activités complémentaires Ajustement posologique en fonction du monitorage pharmacothérapeutique selon une ordonnance Janvier 2006 Collaborer à l’ajustement posologique pour des clientèles ciblées présentant une maladie chronique, selon les besoins propres à chaque GMF, dans le cadre du projet de Loi 90 (L.R.Q., 2002, c.33) 62 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Personnel de soutien du GMF Chargé de projet local Un chargé de projet local travaille sous la responsabilité du médecin responsable et de concert avec les autres membres du GMF dans la phase d’implantation des GMF et sa tâche peut se prolonger quatre semaines après l’accréditation en vue de faciliter la transition en phase de démarrage. Ses fonctions sont les suivantes : Travailler de concert avec l’ensemble des membres du GMF.l S’assurer de l’appropriation du projet de GMF par l’agence, le DRMG, le DRAMU et le chargé de projet régional. Établir un plan d’action pour la phase de démarrage du GMF. Préparer les ententes de service avec les autres établissements. Préparer les ententes de service avec le CSSS pour l’embauche des infirmières et pour l’accès aux services psychosociaux. Organiser les corridors de service avec la deuxième ligne. Établir les alliances intersectorielles. Établir un corridor de communication entre les GMF, le DRMG et son chef. Organiser l’environnement du GMF. Collaborer à l’implantation de l’informatisation. Collaborer à la mise en place des éléments de monitorage du MSSS. Établir les modalités de fonctionnement de la vie de groupe, de la communication interne. Établir les modalités de fonctionnement pour le partage des responsabilités au sein du GMF. Janvier 2006 63 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Technicien en administration Le technicien en administration travaille sous la responsabilité du médecin responsable et de concert avec les autres membres du GMF. Il assume l’ensemble des tâches administratives qui lui sont confiées, et sa gestion efficace permet ainsi aux membres du GMF de consacrer plus de temps aux activités cliniques. Ses tâches sont les suivantes : Soutenir le médecin responsable dans la gestion générale du GMF (gestion du personnel, relations de travail, formation et orientation du personnel). Planifier les horaires de travail selon les modalités prévues (préparation et distribution des horaires de garde). Voir à l’entretien de l’immobilisation et des équipements du GMF. Colliger et analyser les données informationnelles pertinentes. Assurer la planification, la production des rapports et le contrôle budgétaire inhérents aux activités du GMF. Assurer le suivi des ententes du GMF et de la convention avec l’agence et collaborer à leur révision. Collaborer à l’élaboration et à la révision des descriptions de tâches des professionnels et du personnel de bureau. Assurer le soutien logistique à la vie de groupe (convocation des réunions, réservation des locaux, production des ordres du jour, des procès-verbaux, etc.). Participer aux travaux du GMF et des autres comités lorsque requis, faire les représentations nécessaires et rédiger les comptes rendus le cas échéant. Assurer le suivi des décisions administratives. Assurer la gestion et la diffusion de l’information interne. Collaborer à l’évaluation planifiée par le GMF. Collaborer à l’évaluation planifiée par le MSSS en accord avec le GMF. Collaborer aux travaux de recherche approuvés par le GMF. Assurer l’approvisionnement (fournitures médicales, papeterie, etc.). Agir à titre de personne-ressource pour toute question concernant l'informatique et assurer le lien avec le technocentre régional. Exécuter toute autre tâche connexe à la demande du médecin responsable du GMF. Formation Technicienne en administration et/ou secrétaire administrative (avec expérience connexe). Janvier 2006 64 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Secrétaire La secrétaire travaille sous la responsabilité du médecin responsable et de concert avec les autres membres du GMF. Elle assume l’ensemble des tâches de secrétariat qui lui sont confiées : Assurer le soutien à l’organisation et au fonctionnement du GMF auprès du médecin responsable dans la réalisation de ses tâches médico-administratives et du technicien en administration ses tâches administratives : − tenir à jour les dossiers et le classement des documents au GMF; − gérer le courrier du GMF; − recevoir les appels au GMF; − rédiger et distribuer les lettres, les notes de services, les procès-verbaux, les comptes rendus, etc.; − rédiger les convocations. Assurer le soutien à l’inscription de la clientèle au GMF : − prévoir la disponibilité des trousses d’information; − répondre aux questions de la clientèle; − faire la saisie informatique des formulaires d’inscription et assurer le lien avec la RAMQ. Effectuer toute autre tâche connexe. Janvier 2006 65 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Personnel de l’agence Chargé de projet régional Le chargé de projet régional (professionnel à temps plein employé par l’Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux), sous la responsabilité du directeur régional des affaires médicales et universitaires (DRAMU), assure la coordination, à l’intérieur de l’agence, des activités permettant la recommandation d’accréditation des projets de GMF au ministre. Après l’accréditation, il voit au suivi et au respect de l’entente et s’assure que les ajustements pertinents sont apportés en concertation avec le DRAMU, le chef du DRMG et le GMF. Tout au long de l’implantation, il assure l’interface entre le médecin responsable, le chargé de projet du GMF ou le technicien en administration, les directions de l’agence, le chef du DRMG et la Direction générale des services de santé et médecine universitaire (DGSSMU). Pour bien assumer son rôle prépondérant, il doit très bien comprendre et faire siennes les orientations du ministère au regard des éléments essentiels du concept de GMF. Ses fonctions sont les suivantes : • S’assurer auprès des agences de développement régional, de leur DRMG, des directions concernées, des CSSS, des autres établissements dans certains cas, et les médecins, de la compréhension et de l’appropriation des composantes essentielles du projet de GMF selon les orientations et modalités communiquées par le ministère. • Assurer un leadership régional dans le déploiement, la réalisation et la consolidation des projets GMF de sa région. • Promouvoir et assurer l’imputabilité du dossier GMF auprès de l’agence • Assurer la transmission, au ministère, de l’information pertinente et l’avancement des travaux en cours par le biais de rapports mensuels et au besoin pour toute situation qui l’exige. • Assurer la gestion et la diffusion de l’information en provenance du ministère ou d’autres sources pertinentes auprès de tous les acteurs impliqués de la région. • Établir conjointement avec les partenaires impliqués, un plan d’action pour la phase de démarrage des GMF. • Superviser et coordonner les travaux des chargés de projets locaux en phase préparatoire. • Favoriser l’organisation de plusieurs responsabilités, lorsque possible. • Orienter les GMF vers la participation à des réseaux déjà existants, lorsque pertinente (à titre d’exemple : les réseaux de garde médicale 24/7 en disponibilité pour les clientèles fragilisées). Janvier 2006 GMF en réseau avec partage des 66 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement • S’assurer que l’agence facilite les activités des GMF visant à conclure des ententes avec les CSSS, Info-Santé, les réseaux locaux de services et certains établissements lorsque requis. • S’assurer auprès du Technocentre régional de l’implantation de l’informatisation dans les GMF accrédités. • Recommander au ministère les adaptations du modèle à la réalité régionale et au Plan régional d’organisation de services médicaux (PROS) de médecine générale en concertation avec les GMF, le DRAMU et le chef du DRMG. • Collaborer avec les autorités régionales et le GMF à compléter le dossier de demande d’accréditation, lorsque requis par le ministère. • Assurer le suivi des ententes entre les GMF et l’agence et apporter les ajustements au besoin. • Assurer la coordination de la production des rapports et le contrôle budgétaire pour les GMF en collaboration avec la direction des finances de l’agence. • Assurer la responsabilité de l’assurance-qualité des projets GMF accrédités de sa région. • S’assurer, le cas échéant, que les situations problématiques rencontrées dans les GMF sont signalées au ministère et que des pistes de solutions sont identifiées. Technocentre régional Les employés du technocentre dresseront l’inventaire des actifs informationnels de chaque GMF en voie d’accréditation. Par la suite, ils procéderont à la mise en place des équipements et des applications selon les orientations définies par le technocentre national et le ministère. Le technocentre assumera également les responsabilités de soutien à l’utilisation des équipements et des fonctions informatiques mis en place selon les orientations du ministère. Janvier 2006 67 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement CHAPITRE 5 – SOUTIEN DU MSSS AUX GMF Le soutien attendu du MSSS peut comporter six volets : Soutien aux communications − Il s’agit d’une campagne d’information provinciale sur les GMF. Cette campagne prendra une importance accrue lorsqu’un nombre significatif de GMF deviendront opérationnels. L’objectif est de sensibiliser la population au mode d’organisation et de fonctionnement des GMF, aux avantages liés à l’inscription et à l’offre de services proposée par cette nouvelle organisation; − Il faut sensibiliser les médias locaux et régionaux et tenir compte de leur impact sur la population lors de l’implantation des GMF. Soutien informatique − Il est nécessaire de doter les GMF de toute l’infrastructure informatique nécessaire au développement de cette organisation de services en première ligne; − Il faut établir les liens de communication avec les partenaires du réseau; − Les GMF doivent pouvoir compter sur les logiciels nécessaires pour les applications cliniques de l’informatique. Soutien technique − Le MSSS prévoit des budgets pour l’engagement du personnel de soutien dans les GMF et à l’agence; − Chargés de projet local et régional; − Technicien en administration; − Secrétaire. Soutien à l’immobilisation − Le MSSS s’engage à fournir une aide financière permettant à chaque GMF d’accueillir les professionnels de la santé et le personnel de soutien qui s’ajoutent à l’équipe. Ces ajouts impliquent des espaces supplémentaires et des équipements qui seront prévus dans le budget affecté aux GMF. Janvier 2006 69 Devenir un groupe de médecine de famille (GMF) – Guide d’accompagnement Soutien professionnel − La pierre angulaire du concept de GMF est la mise sur pied d’une équipe interprofessionelle. Dans cette perspective, la présence d’infirmières est essentielle à ce nouveau modèle d’organisation. Cela implique un repositionnement des activités professionnelles qui demandera aussi le soutien du MSSS et l’élaboration d’un plan d’action pour favoriser l’intégration; − Le MSSS favorisera l’implication d’autres professionnels de la santé en lien avec des GMF, particulièrement les intervenants psychosociaux et les pharmaciens; − Le MSSS précisera des modalités favorisant le développement et le fonctionnement en groupe interdisciplinaire. Ce type de travail nécessite du temps pour la formation et des rencontres pour optimaliser le travail de collaboration. Groupe de soutien à l’implantation des GMF (GSI) − Le MSSS maintiendra un groupe interdisciplinaire afin de soutenir le développement et le suivi des GMF durant toute la phase d’implantation (annexe M). Janvier 2006 70
