Maladies chroniques, organisation des services de
publicité
Organisation des services de première ligne Territoire de Sherbrooke André Munger, médecin Journée « 1ère ligne montréalaise en action », 2 mai 2014 Approche maladies chroniques • Dépistage précoce • Accent sur les facteurs de risques • Tenir compte de la multimorbidité • Accès aux plateaux techniques • Hiérarchisation des soins et services • Continuité du suivi • Maintenir les meilleures pratiques • Uniformisation des pratiques • Approche multidisciplinaire Ajuster le niveau de soins et services au degré d’atteinte • Prévenir • Guérir • Soigner Plusieurs projets : mauvaise intégration • Clinique d’insuffisance cardiaque • Clinique d’insuffisance rénale • Programme de réadaptation cardio-pulmonaire • Clinique du diabète • Équipe MPOC – Asthme • Équipe santé mentale (volet santé physique) • Problème neurodégénératif • Collagénose • Problématique musculo-squelettique chronique (ex arthrose, ostéoporose) Intégration • L’ensemble des projets touchant les maladies chroniques exemple : cadio-métabolique maladie respiratoire et autres. À l’intérieur d’une structure intégrée dans chaque CSSS • Tronc commun approche collective • Continuité, personnalisé • Complémentarité avec les GMF du territoire • Inclusion des patients orphelins sur le territoire Éviter les duplications • Développer une bonne complémentarité des services entre le tronc commun des services du CSSS (maladies chroniques) • Et les GMF du territoire concerné Territoire de Sherbrooke • 7 GMF établis • 1 GMF en implantation • 1 clinique réseau (dédiée principalement à la clientèle orpheline du territoire) • Ce qui reste : – – – – – Pratique solo – 4 mds Une clinique périphérique – 2 mds Une clinique nouvellement installée - 3 mds Une clinique pratique particulière – 4 mds Une clinique médecine du sport – 3 mds • Il nous reste 17 médecins en 1ère ligne hors GMF - CR GMF des Grandes-Fourches • Première mouture • 22 mds – 18 en établissements et 2 X 2 en cabinets médicaux • Offre de services et ouverture 365 jours par année • Équipe hospitalisation (CHUS – HD) • Équipe obstétrique - 250 accouchements / année • Équipe soins à domicile et soins palliatifs • Tous les médecins du groupe sont impliqués dans un système de garde ou font des activités d’urgences mineures les fins de semaines et les jours fériés Portrait Pratique partagée (autres professionnels attachés au GMF) : A) Infirmière GMF clinicienne – 2.5 – GMF B) Rehaussement GMF : – 3 jrs de psychologue – 4 jrs de travailleur social – 3 jrs de pharmacienne C) Collaboration CSSS guichet d’accès (MAMF) : – 1 jr psy enfant – 1 jr nutritionniste – 1 jr inhalothérapeute D) Expérience André 2.5 jrs infirmière clinicienne (support aux activités médico-administratives, aux activités de gestion) E) Support à la pratique aux urgences mineures – CSSS : – 1 inf. auxiliaire Collaboration GMF – clinique et CSSS-IUGS • Budget réparti entre les CSSS de la région pour soutenir les activités de première ligne. • Estrie : 600 000 • Sherbrooke : 300 000 • Ailleurs : engagement d’infirmières programme exemple clinique jeunesse, infirmière diabète, etc. Prise en compte consolidation, intervention efficace en première ligne • Mieux cibler les besoins de la clientèle • Ouvrir le panier de services offerts en première ligne • Soutenir les médecins dans leur pratique (aide) • Améliorer la capacité de résoudre les problèmes en première ligne La tournée • 10 cliniques aux GMF participants sur Sherbrooke. • La règle pour 30 patients vulnérables référés du guichet : – 1 jr professionnel (au choix) l’année durant Permet de trouver un md de famille à environ 600 vulnérables par année • Soins à domicile 20 % • Santé mentale • Projet mammographie pour des patients orphelins • Ordonnance d’hébergement • Prise en charge des femmes enceintes et du bébé à venir Autre modalité • Pour favoriser la prise en charge : AMP mixte • Compte pour 50% des patients pris pour 6 heures AMP de 44 pts orphelins référés du MAMF Situation actuelle Numéro séquentiel sur le territoire de Sherbrooke : 15 808 P0 P1 P2 P3 P4 P5 Total Liste d’attente 0 3 479 2 565 1 898 1 844 6 790 Situation particulière • Médecins malades ou incapables de pratiquer • Identification des patients les plus vulnérables et capacité de prendre rapidement en charge ces patients • Mais encore ! un jour infirmière clinicienne par semaine par an pour supporter les milieux en crise en cas d’absence maladie et ou décès d’un membre de l’équipe • Objectif : Amoindrir la répercussion sur le guichet d’accès • Maintenir une certaine continuité de services • Obligation de l’équipe : gestion des examens, renouvellement des prescriptions et accès au SRV pour une année durant Rôle ambassadeur • La totalité, soit 100% du personnel engagé par ces mécanismes de collaboration provient du CSSS. • Créer des liens de collaboration entre le CSSS et chaque clinique au GMF • Effet de contamination pour les milieux plus résistants à développer des pratiques partagées avec d’autres professionnels de la santé • Meilleure fluidité des rapports et des références entre les besoins de la clientèle et les services offerts par le CSSS du territoire • Agence « dans le coup » La table médicale territoriale • Sa composition : – DSP du CSSS-IUGS – Un représentant du DRMG – Le médecin coordonnateur – Le gestionnaire, responsable du guichet d’accès – Un représentant de chaque GMF ou clinique sur le territoire • 5 ou 6 réunions par année • C’est là que sont discutés les sujets (organisation) • Partage d’information pertinente en temps réel • Mises en actions des interventions exemple plan de contingence première ligne (grippe) • Développer une collaboration entre les GMF, les cliniques réseaux et l’ensemble des cliniques sur le territoire Inscription • Population du territoire : 160 475 • Nombre de patients de Sherbrooke inscrits à un md de famille : 111 978 • Nombre d’inscriptions de patients auprès des médecins pratiquant sur le territoire de Sherbrooke : 130 580 Constat • La majorité des activités professionnelles des médecins de famille pratiquant sur le territoire de Sherbrooke n’est pas en suivi en prise en charge Sherbrooke et ses médecins de famille • Nombre de médecins de famille : 230 • Nombre de médecins de famille qui effectuent du suivi ou de la prise en charge : 152 • Nombre d’équivalents temps plein en suivi et prise en charge : 80 Cherchez l’erreur Développement des pratiques exclusives • Enseignement • Clinique sans rendez-vous • Hospitalisation temps plein • Urgence • Obstétrique • Pratique particulière exemple; pédiatrie, médecine du sport, etc. Qui suis-je ? • • • • • • • • • • Médecin 36 ans de pratique Ne songe point à la retraite Avis de nomination à l’hôpital fin en 2014 Avis de nomination Centres de réadaptations (BOG – TRAUMA – TCC) Avis de nomination CSSS-IUGS 1100 patients inscrits Prise en charge de nouveaux patients 3/mois Médecin coordonnateur secteur de Sherbrooke avec ses deux compères Directeur médical adjoint à l’agence Estrie En accès adapté depuis 5 ans Cogestion • Cogestion – Cogestion • Cogestion – Cogestion Ce que permet l’accès adapté • Horaire souple, ouvert, idéalement disponibilités à tous les jours • Pratique plus stimulante, plus intéressante • Ancré autour du besoin des patients • Gros effort d’intégration de la pratique (examen médical périodique intégré) • Voir des patients malades Le secret • Bonne secrétaire, ouverture vers les pratiques partagées • Oser Conclusion • Pratique première ligne • Accessibilité – accès adapté • Développer une pratique partagée • Intégration de la pratique • Voir le patient quand il en sent le besoin • Assurer le suivi en temps opportun • Satisfaction de la clientèle, mais aussi du médecin • CSSS, tronc commun solide maladies chroniques – Des rapports très étroits avec la première ligne (dialogue)
