Traitement chirurgical et radiothérapique du cancer du sein en un jour Véronique Vaini-Cowen et Didier Cowen Place de la radiothérapie dans le cancer du sein - Après chirurgie conservatrice pour un cancer du sein infiltrant, la radiothérapie est toujours indiquée. - Elle réduit le risque de récidive locale d’environ 75% - Elle améliore la survie: pour 4 récidives locales évitées, une vie est sauvée - Le protocole de référence a été 25 séances en 5 semaines sur tout le sein jusqu’à l’an 2000 - Après la publication d’un essai Européen ayant inclus 5000 patientes, un rajout de 8 séances sur le lit tumoral réduit encore ce risque de récidive: Le protocole de référence actuel est donc de 33 séances en 6,5 semaines Place de la radiothérapie chez la personne âgée - Le bénéfice de la radiothérapie est plus important pour les jeunes patientes. - Pour les patientes âgées, le risque de récidive local est plus faible, mais le bénéfice de la radiothérapie existe toujours. - Dans cette population de personnes âgées, la récidive locale survient 3 fois sur 4 à proximité de la zone de tumorectomie initiale. - Les tentatives de remplacement de la radiothérapie par une hormonothérapie (3 essais randomisés) se sont toutes soldées par des échecs: On ne peut pas se passer de la radiothérapie chez la personne âgée Problèmes posés par les personnes âgées 1- Elles sont de plus en plus nombreuses Problèmes posés par les personnes âgées 2- Elles vivent de plus en plus vieilles donc il faut les traiter Espérance de vie (EdV) des femmes pour un âge donné Source: Insee Age (ans) EdV (ans) Naissance 84,1 60 65 70 75 80 86.5 87 88 89 90 EdV: 18 ans EdV: 14 ans EdV: 10 ans Personnes âgées - Au total cette population: - A une maladie moins agressive - A une espérance de vie encore longue - A souvent des co-morbidités - Présente 3x/4 une récidive à proximité du lit tumoral Faut-il leur imposer les nombreux déplacements ou peuton modifier leur radiothérapie et la rendre moins contraignante mais toujours efficace ? Oui, par l’irradiation partielle du sein Principes: Elle ne concerne que le lit tumoral (petit volume) Elle peut être réalisée en une seule séance Ceci permet de délivrer une forte dose INTRABEAM + INTRABEAM Tumorectomie Mise en place irradiation du de l’applicateur lit tumoral retrait et fin d’intervention INTRABEAM Se fait généralement en per-opératoire INTRABEAM INTRABEAM INTRABEAM Facteurs limitants majeurs: - ne peut être installé qu’en zone dite « protégée » - dans une structure hospitalière disposant à la fois d’un service de radiothérapie, et d’un service de chirurgie autorisé à la chirurgie du cancer du sein - la présence obligatoire d’un radiothérapeute et d’un radiophysicien est imposée par l’Autorité de Sûreté Nucléaire Comment alors diffuser la technique si elle doit être réservée à des centres spécialisés ? INTRABEAM Diffusion de la technique Travail de recherche clinique: mise au point de ballonnets mis en place dans n’importe quel bloc opératoire. Irradiation post-opératoire immédiate EFFICACITE PUBLIEE Essai TARGIT-A Critères d’inclusion >45 ans (LARGE…) tumeur unifocale chirurgie conservatrice Exclusion Gr3 N+ EV+ CLi Composante intra-canalaire extensive EFFICACITE PUBLIEE Essai TARGIT-A Mise à jour SABCS Déc 2012 3451 patientes incluses dont 2232 avec 5 ans de recul Compare une irradiation du sein « traditionnelle » à une séance d’intrabeam unique Pas de différence significative entre les 2 groupes en termes de récidives locales Survie meilleure dans le groupe intrabeam par moins de décès d’autres causes Qui traiter ? Recommandations Européennes Qui traiter ? Les indications se limitent à 15% des patientes Nous proposerons l’intrabeam aux patientes Inclusions: Exclusions: > 60 ans T<30 mm Unicentrique Limites saines pN0 Tous grades RH+ Lob infiltrant ou in situ Intra canalaire Emboles Vasculaires Multifocal N+, RH- Quid des découvertes post-op de contre-indications ? - L’intrabeam sert alors de boost et diminue le nombre de séances de radiothérapie externe nécessaires - Nécessité absolue d’une excellente sélection des patientes: - IRM pré-op - Macrobiopsies pré-op - GS extempo Conclusions L’intrabeam est une nouvelle technique de radiothérapie mammaire: - Moins chronophage - Diminuant très fortement les transports sanitaires - Avec moins d’effets secondaires immédiats et tardifs - Pour un coût moindre - Et des résultats équivalents (à 5 ans) Elle ne concerne cependant que 15% des cancers du sein Elle nécessite une sélection rigoureuse des patientes Elle doit pouvoir être « exportée »