QUESTIONNAIRE CONCERNANT LLÉQUILIBRE ALIMENTAIRE

APPRO
UVÉ
Questionnaire concernant l’équilibre alimentaire
Vos données personnelles :
Vous êtes :
Femme
Homme
N° Client :
Prénom :
Code postal :
Nom :
Ville :
Numéro de téléphone :
Adresse email :
État général ressenti :
Globalement, vous estimez aujourd’hui votre état psychologique général comme étant plutôt ...
Mauvais Passable Moyen Bon Excellent
Stress, anxiété :
D’une manière générale, vous sentez-vous anxieux
Jamais Rarement Occasionnellement Assez souvent
Très souvent
Sur une échelle de 1 à 10 (1 étant le plus faible et 10 le plus fort), notez le niveau d’anxiété que vous ressentez
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tonicité :
Vous sentez-vous fatigué, peu actif ...
Pas du tout Cela dépend Tout à fait
Plutôt non
Plutôt oui
Depuis combien de temps vous sentez-vous fatigué, peu actif ... ?
Moins d’un mois De un à deux mois
De deux à trois mois De trois à six mois
Plus de six mois Plus d’un an
1
Rencontrez-vous des problèmes de sommeil ?
Jamais Occasionnellement Très souvent
Rarement
Assez souvent
Quels sont vos objectifs “Bien-Être” ? (2 réponses possibles)
Être plus en forme et avoir plus de tonus Améliorer mon hygiène de vie
Trouver un meilleur équilibre alimentaire Garder le contrôle de ma ligne
Trouver une alternative à la “malbouffe” Mieux se nourrir pour une meilleure santé
Alimentation :
Pensez-vous que l’alimentation et les habitudes alimentaires jouent un rôle sur l’état de santé ?
Pas du tout Plutôt non
Cela dépend Plutôt oui
Tout à fait
Avez-vous déjà pris des compléments alimentaires ? Jamais Rarement
Occasionnellement Assez souvent
Très souvent
Pour quelles raisons ? (plusieurs réponses possibles)
Pour le sommeil
Pour mincir
Pour être relaxé
Pour améliorer mon état général
Pour le confort articulaire
Pour être plus tonique
Pour «les jambes légères»
Pour stimuler les défenses naturelles
Pour le bronzage
Vous arrive-t-il de sauter des repas ?
Jamais Occasionnellement Très souvent
Rarement
Assez souvent
Vous arrive-t-il de “grignoter” entre les repas ?
Jamais Occasionnellement Très souvent
Rarement
Assez souvent
2
Souffrez-vous d’une pathologie imposant un régime alimentaire particulier (exemple : problème de thyroïde, diabète ...) ?
Oui Non
De quelle pathologie s’agit-il ?
Êtes-vous sujet à une allergie ou à une intolérance alimentaire ? (lait de vache, crustacés, gluten ...) ?
Oui Non
De quelle allergie s’agit-il ?
Vers quelle heure prenez-vous votre Petit Déjeuner d’habitude ?
Avant 8h Entre 8h et 10 h
Entre 10h et 12h Pas de Petit Déjeuner
Lors de votre petit déjeuner, quel est votre “repas type” le plus souvent consommé ?
(cochez les aliments concernés)
Oui
Café / Thé Pain / Biscottes
Beurre / Margarine Jus de fruit Confiture / Miel Chocolat en poudre Lait (végétal ou Animal) Céréales Œuf / Jambon Yaourt / Fromage blanc Viennoiseries Fruit Prenez-vous une collation entre 8h et 12h ?
Oui Non
Que prenez-vous lors de la collation ?
Fruit Chocolat Pain Pâtisserie, biscuits, gâteaux
Produit laitier
Boisson chaude
3
A quelle heure déjeunez-vous habituellement ?
Entre 12h et 12h30 Entre 13h et 14h Pas de déjeuner
Entre 12h30 et 13h
Après 14h
Lors de votre déjeuner, quel est votre “repas type” le plus souvent consommé ?
(cochez les aliments concernés)
Oui
Crudité / Salade
Charcuterie Viande / Poisson / Oeuf Féculents Légumes Fromage Produits laitiers
(Yaourt, fromage blanc, petits suisses ...) Pain Eau Sodas Sodas Light (sans sucre) Jus de fruit Vin ou alcool Fruit / Compote Flan ou crème Pâtisserie, biscuits, gâteaux ... Sandwich, pizza, quiche, hamburger Prenez-vous une collation l’après-midi ?
Oui Non
Que prenez-vous lors de la collation ?
Fruit Chocolat Pain Pâtisserie, biscuits, gâteaux
Produit laitier
Boisson chaude
Quel type de repas faites-vous le midi : Repas à la cantine Repas pris “sur le pouce” (devant l’ordinateur, ou en marchant, ou dans la voiture ...)
Repas au restaurant
Repas à la maison
A quelle heure dînez-vous ?
Entre 18h et 19h Entre 20h et 21h Pas de dîner
Entre 19h et 20h
Après 21h
4
Lors de votre dîner, quel est votre “repas type” le plus souvent consommé ?
(cochez les aliments concernés) Oui
Crudité / Salade
Soupe Charcuterie Viande / Poisson / Oeuf Féculents Légumes Fromage Produits laitiers
(Yaourt, fromage blanc, petits suisses ...) Pain Eau Sodas Sodas Light (sans sucre) Jus de fruit Vin ou alcool Fruit / Compote Flan ou crème Pâtisserie, biscuits, gâteaux ... Sandwich, pizza, quiche, hamburger Prenez-vous une collation le soir ?
Oui Non
Que prenez-vous lors de cette collation ?
Fruit Chocolat Pain Pâtisserie, biscuits, gâteaux
Produit laitier
Boisson chaude
Combien de temps consacrez-vous en moyenne à un repas ?
Moins de 20 minutes de 21 à 30 minutes
De 30 à 45 minutes De 45 minutes à une heure
Plus d’1 heure
Travaillez-vous en “horaires décalés” ?
Oui Non
Etes-vous...
Homme Date de naissance :
Femme
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