POS RLU-EPSM (fév 2010)

Recommandations régionales
Réseau Lorraine Urgences – EPSM Lorrains
----------------------------------------------------------------------------------------------TRANSPORT SANS CONSENTEMENT
(Février 2010)
PERIMETRE ET JUSTIFICATION
Il s’agit de recommandations à vocation régionale concernant le transport de patients contre leur
consentement et faisant l’objet de procédures d’hospitalisation sous contraintes effectives ou
potentielles (HDT ou HO).
Ces recommandations sont justifiées par la constatation de difficultés signalées par plusieurs
intervenants et identifiées grâce une étude rétrospective de 2 ans réalisée par le SDIS de
Meurthe et Moselle.
RECOMMANDATIONS
Dans le cadre des travaux du RLU, la problématique a été abordée dans un ordre chronologique
par rapport au déroulement d’une intervention pré hospitalière allant de la régulation de l’appel
jusqu'à l’accueil du patient.
Dans cet esprit, 5 questions ont été formulées :
1.
2.
3.
4.
5.
Quels sont les pré-requis à l’engagement de moyens ?
Quels sont les moyens à déclencher lors de l’appel et / ou en renfort ?
Quelles sont les conditions permettant le transport sans consentement d’un patient ?
Quelle est la destination de ces patients ?
Quelles conditions d’accueil pour ces patients ?
Question 1 : Quels sont les pré-requis à l’engagement de moyens ?
•
•
•
La présence d’un tiers sur les lieux est indispensable et doit être systématiquement
recherchée.
L’évaluation de l’adhésion du patient à ce transport est nécessaire.
L’évaluation de la dangerosité potentielle du patient est indispensable. A cette fin et en
cas d’antécédents d’hospitalisation en EPSM, un contact du médecin régulateur avec le
psychiatre traitant ou d’astreinte de l’établissement de secteur peut permettre d’obtenir
des informations utiles (base informatique dans la plupart des EPSM).
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Question 2 : Quels sont les moyens à déclencher lors de l’appel et / ou en renfort ?
•
•
•
Le déclenchement d’un vecteur privé est à privilégier. Cependant, le déclenchement d’un
VSAV est possible en particulier dans le cadre des carences.
En cas de notion de dangerosité, le déclenchement et l’intervention simultanée des forces
de l’ordre sont obligatoires.
En cas de nécessite de transport
sous contention chimique ou mécanique, le
déclenchement simultané d’un médecin est nécessaire. En effet, la prescription
téléphonique de contention mécanique par le médecin régulateur du CRRA 15 aux
ambulanciers ou aux sapeurs pompiers n’est pas recevable.
Question 3 : Quelles sont les conditions permettant le transport sans consentement d’un
patient ?
•
•
•
•
En cas de nécessité de transport et de refus du patient, la présence sur les lieux d’un
médecin est obligatoire (médecin traitant, médecin de la PDS ou de SOS médecin, voire
médecin du SMUR en l’absence des possibilités sus citées).
Lors du transport sous contrainte, l’équipe d’intervention doit avoir en sa possession
l’ensemble des documents correspondants à la procédure en cours
A cette fin, un modèle de document à vocation régionale (initialement utilisé par le SDIS
54) est mis à disposition de l’ensemble des intervenants (cf. annexes 1, 1.1, 2, 2.1, 3 et
3.1)
En cas de dangerosité avérée ou potentielle, la sécurisation du transport doit être assurée
par les forces de l’ordre.
Question 4 : Quelle est la destination de ces patients ?
L’hospitalisation directe sur un EPSM est possible si et seulement si :
•
•
•
•
•
un examen médical préalable a exclu une étiologie organique sous jacente (cardiorespiratoire, neurologique, métabolique, toxique…) ;
les documents médicaux et administratifs légaux sont établis, conformes et détenus par
l’équipe du vecteur de transport ;
l’ EPSM prévenu par le CRRA 15 accepte le malade ;
le patient est coopérant ou contenu, et dans le cas contraire est accompagné par un
médecin,
si le transport est effectué par un VSAV, l’EPSM doit se trouver dans le secteur
d’hospitalisation psychiatrique habituel du VSAV (cohérence SDACR). Par ailleurs, il est
rappelé qu’une hospitalisation de type HO ne peut se faire que dans le département
correspondant à la demande administrative (sauf accord préalable entre autorités
administratives).
Si ces conditions ne sont pas remplies, le transport s’effectue sur la structure d’urgence
autorisée de proximité.
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Question 5 : Quelles conditions d’accueil pour ces patients ?
•
•
•
Quelle que soit la structure d’accueil (SU ou EPSM), les moyens humains et matériels
nécessaires à l’accueil de ces patients doivent être mis à disposition et disponibles dès
l’arrivée du patient.
Il n’appartient pas à l’équipe du vecteur de transport d’assurer la sécurité de la prise en
charge au sein de la structure d’accueil.
Dans l’hypothèse d’une absence de lit disponible dans l’EPSM de secteur, il appartient à
ce dernier de rechercher un lit dans les EPSM de proximité, puis de transmettre
l’information au SAMU territorialement concerné.
VALIDATION ET EVALUATION
Cette procédure est validée d’une part par le Réseau Lorraine Urgences (regroupant entre autre
SAMU, SDIS, ATSU) mais aussi par les EPSM de Lorraine.
Il est convenu que cette procédure puisse être évaluée via l’analyse de fiches de
dysfonctionnements (cf. annexes 4 et 4.1.). Ces fiches peuvent être complétées par l’ensemble
des intervenants (SAMU, SU, SDIS, ATSU, EPSM) et doivent être ensuite transmises au RLU.
Celui-ci se chargera d’obtenir toutes informations complémentaires utiles à l’étude du
dysfonctionnement supposé. Fort de ces éléments, une réunion d’évaluation sera organisée
entre le RLU et les EPSM afin de formaliser une réponse commune. Une périodicité minimale de
1 an est actée pour ces réunions d’évaluation.
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Annexe 1
Procédure Transport sans consentement
Réseau Lorraine Urgences – EPSM Lorrains
----------------------------------------------------------------------------------------------PROCÉDURE NORMALE H.D.T.
(Hospitalisation sur Demande d’un Tiers)
C’est une mesure médicale, qui est prise lorsqu’un malade est jugé dangereux pour lui ou pour les
autres, qu’il présente des troubles mentaux rendant impossible son consentement et que son état
impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu psychiatrique.
Elle exige 4 documents :
- 1 demande d'admission rédigée par le tiers,
- 2 certificats médicaux,
- 1 pièce d’identité de la victime et si possible du tiers (photocopie)
LA DEMANDE D'ADMISSION DU TIERS
Elle constitue une pièce obligatoire qui doit être manuscrite et signée par la personne qui la formule.
Elle ne peut être rédigée sans qu'une rencontre ait eu lieu entre le patient et le tiers. Elle doit être
rédigée de manière à ce que la demande d'hospitalisation soit clairement formulée.
La demande du tiers peut émaner d'un membre de la famille du patient, d'un ami, du tuteur ou du
curateur (dans ce cas un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle est exigé), ou de toute
personne susceptible d'agir dans l'intérêt du patient.
LES CERTIFICATS MEDICAUX
Les deux certificats doivent être concordants et circonstanciés. Ils doivent mentionner la description
du comportement et de l'état mental du patient ainsi que les symptômes présentés, sans faire état du
diagnostic. Le médecin doit donc se limiter à «constater l'état mental de la personne» et à «indiquer
les particularités de sa maladie».
Ces certificats ne peuvent être rédigés et signés qu'après examen du patient. Ils doivent dater de
moins de 15 jours. Enfin, il ne doit pas exister de liens de parenté ou d'alliance entre les médecins
signataires et le patient, la tierce personne demandant l'admission et le directeur de l'établissement
d'accueil.
Le 1er certificat doit être impérativement établi par un Docteur en Médecine n'exerçant pas dans
l'établissement d'accueil du patient. Il ne doit donc exister aucun lien juridique formel entre ce
praticien et l'établissement en question. Ce médecin peut être libéral ou hospitalier (rattaché à un
établissement autre que celui d'accueil), généraliste ou spécialiste, psychiatre ou non.
Le 2nd certificat doit être établi par un Docteur en Médecine, libéral ou hospitalier, généraliste ou
spécialiste, psychiatre ou non, pouvant exercer ses fonctions dans l'établissement d'accueil du
patient.
Une lettre cachetée destinée au médecin du service destinataire, mentionnant d'éventuelles données
médico-psychiatriques complémentaires n'apparaissant pas dans les certificats, constitue une pièce
non obligatoire, mais souvent très appréciée.
Le transport s’effectue idéalement vers l’hôpital psychiatrique du secteur, prévenu par le SAMU.
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Annexe 1.1.
Procédure Transport sans consentement
Réseau Lorraine Urgences – EPSM Lorrains
----------------------------------------------------------------------------------------------PROCÉDURE NORMALE H.D.T.
MODELE DE CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné(e), Docteur (Nom, Prénom)………………………, exerçant en
tant que ………………...., à …….…......., certifie avoir examiné ce jour Mr,
Mme (Nom,Prénom)……………………., né(e) le ………...., à …………..,
demeurant à ……………………......, exerçant la profession de
…………………...., et avoir constaté les éléments suivants : (description
circonstanciée du comportement et de l'état mental du patient).
Attestant l'impossibilité pour Mr, Mme (Nom, Prénom)…………………….
de consentir à son hospitalisation en raison des troubles mentaux actuels,
et ayant constaté que son état impose des soins immédiats assortis d'une
surveillance constante en milieu hospitalier, je conclus que les conditions
médicales prévues par l'article L 3212-1 du Code de la Santé Publique
sont
remplies
pour
l'hospitalisation
de
Mr,
Mme
(Nom,
Prénom)………………………, sans son consentement, sur demande d'un
tiers, en établissement habilité.
Fait à ………….......,
Le ………………......
Signature et tampon
Ce certificat médical manuscrit doit être rédigé sur papier à en tête.
La signature doit être accompagnée du tampon du médecin.
MODELE DE LETTRE DE DEMANDE D'HOSPITALISATION DU TIERS
Je soussigné(e), (Nom, Prénom)………………..…, né(e) le …………....., à
....................., exerçant la profession de …………………....., demeurant à
…………......., en ma qualité de ……………….………. (lien de parenté ou
nature des relations avec le patient), demande la procédure
d’hospitalisation à la demande d’un tiers, de Mr, Mme (Nom,
Prénom)…………….., né(e) le …………......, à ..............., exerçant la
profession de ……………... et demeurant à …………......., en application de
l’article L.3212.1 du Code de la Santé Publique.
Fait à ………...........,
Le ………………......
Signature
Cette lettre manuscrite doit être rédigée sur papier libre
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Annexe 2
Procédure Transport sans consentement
Réseau Lorraine Urgences – EPSM Lorrains
----------------------------------------------------------------------------------------------PROCÉDURE D’URGENCE H.D.T.
La procédure dite «HDT d'urgence» constitue une mesure exceptionnelle qui ne s'applique que dans le
cas où un «péril imminent» menace la santé du patient (article L 3212-3 du code de la Santé Publique).
Dans ce cas (et seulement dans ce cas), l'hospitalisation peut être réalisée par un seul certificat médical.
La demande du tiers reste cependant obligatoire.
Elle exige 3 documents :
- 1 demande d'admission rédigée par le tiers,
- 1 certificat médical (procédure d’urgence),
- 1 pièce d’identité de la victime et si possible du tiers (photocopie)
Le certificat médical unique peut être établi par tout Docteur en Médecine même si celui-ci exerce ses
fonctions au sein de l'établissement d'accueil du patient. Il ne doit pas exister de liens de parenté ou
d'alliance entre le médecin signataire et le patient, la tierce personne demandant l'admission et le
directeur de l'établissement d'accueil.
Ce certificat s'apparente donc au deuxième certificat de la procédure d'HDT normale. Il s'en distingue
néanmoins par la notion de «péril imminent» qu'il se doit de faire apparaître en la justifiant de manière
circonstanciée et cohérente.
LES CAS PARTICULIERS
Lorsque la conduite du patient compromet la sûreté des personnes ou l'ordre public, l'HDT n'est pas
indiquée et c'est l'hospitalisation d'office (HO) qui s'impose.
Lorsque le patient est mineur (majorité légale de 18 ans à ne pas confondre avec la majorité
administrative de 15 ans et 3 mois), la procédure d'HDT ne se justifie pas. Dans cette situation, c'est à la
personne titulaire de l'autorité parentale, ou susceptible de la remplacer, aux termes de la loi, qu'il
appartient de faire hospitaliser le mineur en cas de nécessité.
Lorsque l'état de santé du patient justifie l'hospitalisation, mais que le patient oppose un refus
discutable de par la nature de ses troubles et que, de plus, tous les tiers concernés y sont opposés, l'HDT
n'est pas indiquée car la procédure serait inopérante à très court terme en raison des dispositions légales
concernant la procédure de cessation de l'HDT (art L 3212-9 du code de la Santé Publique).
LES SUITES MEDICO ADMINISTRATIVES
Un certain nombre de mesures administratives de sécurité sont prévues pour éviter les internements
abusifs et pour autoriser la cessation de l'HDT.
Vérification des identités du patient et du demandeur :
C'est la personne responsable de l'admission qui doit vérifier la validité des pièces d'identité du patient et
du demandeur, ainsi que leur degré de parenté. On ne peut exiger une véritable enquête préalable à
l'admission mais la prudence est de mise. Des vérifications ultérieures seront parfois nécessaires en cas
de doute.
Certificat des 24 heures :
Pour maintenir la validité de la procédure d'HDT, un nouveau certificat doit être produit par un autre
médecin de l'établissement d'accueil. Ce certificat doit être renouvelé tous les 14 jours.
Recours possibles :
Le patient est laissé libre d'écrire, sans aucune contrainte, au Procureur de la République ou au maire de
la commune. Par ailleurs, le tiers ayant demandé l'hospitalisation conserve la possibilité de faire lever la
procédure d'HDT, de même que le conjoint de la personne hospitalisée, son curateur, et ses ascendants
majeurs (sauf opposition familiale).
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Annexe 2.1.
Procédure Transport sans consentement
Réseau Lorraine Urgences – EPSM Lorrains
----------------------------------------------------------------------------------------------PROCÉDURE D’URGENCE H.D.T.
MODELE DE CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné(e), Docteur (Nom, Prénom)………………………., exerçant
en tant que ……………......, à …………......., certifie avoir examiné ce jour
Mr, Mme (Nom, Prénom)………………., né(e) le .................., à ……….....,
demeurant à …………………....., exerçant la profession de ………….....,
et avoir constaté les éléments suivants : (description circonstanciée du
comportement et de l'état mental du patient).
Attestant l'impossibilité pour Mr, Mme (Nom, Prénom)……..……………….
de consentir à son hospitalisation en raison des troubles mentaux
actuels, et ayant constaté que son état impose des soins immédiats
assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, je conclus que
les conditions médicales prévues par l'article L 3212-1 du Code de la
Santé Publique sont remplies pour l'hospitalisation de Mr, Mme (Nom,
Prénom)………………….., sans son consentement, sur demande d'un
tiers, en établissement habilité.
De plus, en raison d'un péril imminent pour la santé de ce patient, je
précise que, à titre exceptionnel, les modalités de l'article L3212-3 du
Code de la Santé Publique s'appliquent.
Fait à ……………......,
Le ..............................
Signature et tampon
Ce certificat médical manuscrit doit être rédigé sur papier à en tête.
La signature doit être accompagnée du tampon du médecin
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Annexe 3
Procédure Transport sans consentement
Réseau Lorraine Urgences – EPSM Lorrains
----------------------------------------------------------------------------------------------PROCÉDURE HOSPITALISATION D’OFFICE
L'hospitalisation d'office (HO) est indiquée pour des individus dont les troubles mentaux compromettent
l'ordre public ou la sûreté des personnes. Le choix de cette modalité de placement peut être médical, mais
peut aussi être le fait des autorités civiles ou militaires (gendarmerie) responsables de l'ordre public, lorsqu'il
existe une notion de danger imminent pour la sûreté des personnes.
Contrairement à l'HDT, l'HO est possible pour les mineurs tout à fait exceptionnellement.
Elle exige 2 documents :
- 1 arrêté préfectoral (peut être reçu par fax au CTA),
- 1 certificat médical.
PROCEDURE NORMALE
L'hospitalisation d'office est prononcée par arrêté préfectoral. En raison de leurs compétences en matière de
mesures provisoires (Loi du 7 janvier 1993, art. L 183-1 du code des communes), les maires sont également
habilités à prononcer les arrêtés d'HO. Dans tous les cas, ces arrêtés sont pris au vu d'un certificat médical
circonstancié.
L’ARRETE PREFECTORAL (OU MUNICIPAL)
Il est fourni par la préfecture, la mairie (maire ou adjoint ayant délégation en la matière), ou par les services
administratifs de la DDASS. Il peut être adressé par télécopie et doit énoncer avec précision les circonstances
qui ont rendu l'hospitalisation nécessaire (dérogation légale au secret médical).
LE CERTIFICAT MEDICAL
Il doit être impérativement établi par un Docteur en Médecine n'exerçant pas dans l'établissement d'accueil du
patient. Il ne doit donc exister aucun lien juridique formel entre ce praticien et l'établissement en question. Ce
médecin peut être libéral ou hospitalier (rattaché à un établissement autre que celui d'accueil), généraliste ou
spécialiste, psychiatre ou non. Le certificat médical circonstancié, obligatoire dans la procédure normale, doit
mentionner la description du comportement et de l'état mental du patient. Il peut être rédigé sans examen
clinique direct du patient lorsque la dangerosité de celui-ci rend cet examen impossible ou hasardeux. Le
certificat doit spécifier qu'il existe un péril imminent pour la personne examinée ou pour les personnes
environnantes. En cas d'urgence, ce document doit être adressé sans tarder à l'organisme compétent pour
permettre la délivrance de l'arrêté préfectoral (par télécopie si besoin). Contrairement au certificat d'HDT
(valable 15 jours), la loi ne précise pas de date de péremption pour le certificat médical d'HO. En cas de nonexécution dans un délai de 48h, l'arrêté devient caduc et un nouvel arrêté devient nécessaire si le danger
persiste. En l'absence de décision préfectorale, les mesures d'hospitalisation d'office provisoires prises par les
maires, en cas de danger imminent, sont caduques au terme d'une durée de 48 heures.
PROCEDURE D’URGENCE
En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, les maires peuvent arrêter toutes les mesures
provisoires qu'ils jugent nécessaires et rendre ainsi l'hospitalisation d'office possible, sans certificat médical. Il
leur incombe cependant d'en référer au Préfet sous 24 heures.
La procédure d'urgence permet donc de se passer dans un premier temps du certificat médical, et autorise à
se contenter d'un avis médical (sans certificat) ou de la simple notion de notoriété publique.
Le transport peut être assuré par un véhicule de l’hôpital psychiatrique destinataire. Dans l’hypothèse où cet
établissement ne dispose pas de véhicule, le transport est assuré par une ambulance privée, voire par un
VSAV dans le cadre des carences. Si le VSAV doit effectuer ce transport, vérifier qu’une réquisition a bien été
envoyée au chef de salle CTA.
L’interpellation, dans le cas d’une H.O, est une prérogative exclusive des forces de l’ordre (assistée
éventuellement d’une équipe d’infirmiers spécialisés).
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Annexe 3.1.
Procédure Transport sans consentement
Réseau Lorraine Urgences – EPSM Lorrains
----------------------------------------------------------------------------------------------PROCÉDURE HOSPITALISATION D’OFFICE
MODELE DE CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné(e ), Docteur (Nom, Prénom) ….…………………, exerçant
en tant que ....................., à …….…......., certifie avoir examiné ce jour
Mr, Mme (Nom, Prénom)……………………….., né(e) le ….................... ,
à ……..........., demeurant à ……………………………....., exerçant la
profession de ………………......., et avoir constaté les éléments suivants :
(description circonstanciée du comportement et de l'état mental du
patient).
Tous les éléments sus décrits sont liés à une affection mentale dont les
manifestations compromettent l'ordre public et/ou la sûreté des
personnes.
En conséquence, je conclus que Mr, Mme (Nom, Prénom)
………………………….... doit être hospitalisé(e) d'office dans un
établissement hospitalier habilité, en vertu de l’article L 3213-1 du Code
de la Santé Publique.
15bbbbbbbbbbbbbb
200
Fait à .......................,
Le ……………...........
Signature et tampon
Ce certificat médical manuscrit doit être rédigé sur papier à en tête.
La signature doit être accompagnée du tampon du médecin
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Annexe 4
Procédure Transport sans consentement
Réseau Lorraine Urgences – EPSM Lorrains
----------------------------------------------------------------------------------------------FICHE DE DYSFONCTIONNEMENT
« Tout événement organisationnel et/ou logistique préjudiciable au patient »
(Circulaire DHOS/01/2007/65 du 13/02/2007 relative à la prise en charge des urgences)
ORIGINE DU SIGNALEMENT
Etablissement :
Service :
Qualité du déclarant :
Date du signalement :
Destinataire du signalement :
Date et heure du dysfonctionnement :
LOCALISATION ET CARACTERISTIQUES DU DYSFONCTIONNEMENT
Amont de l’établissement
Carence transport Carence PDS Orientation inadaptée Moyens de transport inadaptés Défaut d’admission directe Refus d’hospitalisation dans l’établissement de proximité Refus d’hospitalisation dans l’établissement spécialiste référent Autres ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etablissement
Retard ou refus d’examens complémentaires ……………………………….……
d’avis spécialisés Refus d’hospitalisation dans un service concordant ………………………………
non concordant
Difficultés d’hospitalisation faute de lit Hospitalisation non appropriée en UHCD Autres ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Aval de l’établissement
Refus de transfert dans un établissement de référence Transfert inadapté Défaillance de la filière de soins (défaut d’hospitalisation d’une pathologie chronique dans le service référent) Autres ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Annexe 4.1.
Procédure Transport sans consentement
Réseau Lorraine Urgences – EPSM Lorrains
----------------------------------------------------------------------------------------------FICHE DE DYSFONCTIONNEMENT (suite)
DESCRIPTIF ET CONSEQUENCES DU DYSFONCTIONNEMENT
Descriptif
Conséquences des faits
Mesures prises à l’heure des faits
Propositions correctives éventuelles du déclarant
TRAITEMENT DU DYSFONCTIONNEMENT
Niveau de traitement :
Service Etablissement Réseau Destinataires de la réponse : ___________________________________________________________________
Date de transmission de la réponse :
Suites données au dysfonctionnement
Mesures correctives pour éviter la récidive
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