4ère journée de la société algérienne du glaucome 20 octobre 2012 – Hôtel El Riadh, Sidi Fredj, Alger TRAITEMENT DU GPAO : PROSTAGLANDINES OU β BLOQUANTS ? M Tiar, Z Merad, J Aberkane CHU Bab El Oued, Alger Traitement médical de 1ère intention du G Nombreuses drogues Le choix de celles ci doit tenir compte • • • • • de la ↓ PIO recherchée de l’ efficacité de la tolérance du coût et de la compliance 1875 CHOLINERGIQUES : Pilocarpine 4x/jour 1955 INHIBITEURS DE L’ANHYDRASE CARBONIQUE Par voie orale 1978 β BLOQUANTS : 2 / jour 1995 INHIBITEURS DE L’ANHYDRASE CARBONIQUE 1996 ANALOGUES DES PROSTAGLANDINES 1996 AGONISTES ADRÉNERGIQUES : α2 Sélectif Forme topique: β BLOQUANTS Timolol : 1 à 2 gouttes / jour Bien toléré Brûlures , picotements Vision floue transitoire Hypersensibilité aux produits de conservation Effets systémiques : Bradycardies, ↓ Pression art., bronchosp Contre Indications : asthme +++ Bloc AV β BLOQUANTS : autres pdts β1 sélectif : bétaxolol ( bétoptic*) moins de compl pulmonaires Cartéolol →effets βB sur le cœur ou l’app resp régulés et modérés Gel → ↓c. plasmatique en bb / à la c. plasm. après utilisation de collyre* β bloquants collyres moins efficaces si les patients sont déjà sous βB par voie générale * Rouland JF Nyogel once daily versus timolol0,5% twice daily :a comparison of efficacy and safety. Ophtalmologica 2002;216(6);449-54 β BLOQUANTS Forme générique : coût moins élevé, efficacité équivalente? effets indésirables ? β BLOQUANTS à libération prolongée – Tolérance et efficacité ≡ au produit standard* – Meilleure compliance * C. Trimprant, J.P Romanet et Al. Efficacité et tolérance du cartéol LP JFO, Fév 2003, 26 : 131 - 136 ANALOGUES DES PROSTAGLANDINES Métabolites de l'acide arachidonique, obtenues à partir de phospholipides membranaires Médiateurs chimiques → rôle dans certains processus physiologiques : • inflammation • facilitation de l’écoulement de l’HA par ↑du flux uvéoscléral Prostaglandines : ↓ PIO : 2 à 4h après instillation, Pic d’efficacité: à 8 -12h Max. d’efficacité: 3 à 5 semaines après le début du TRT Autorisation comme TRT de 1èreintention (EMEA, FDA) Pas de différence cliniquement significative parmi les différentes PG dans leur capacité à faire ↓ la PIO* *Gerald W Bean, Carl B.Camras Survey of ophthalmology, Vol 53 supplément 1 , nov 2008 Prostaglandines : Effets secondaires locaux Hyperhémie conjonctivale: transitoire et modérée sans SF Pigmentation de la peau et changement des cils : réversibles ↑ de la pigmentation irienne : définitive* iris brun-vert, bleu/gris-brun ou brun-jaune N’augmente pas le risque de mélanome de l’uvée** **Cracknell KPB Exp Eye res 2009;88:786-791 *A Alm, I Grierson, B Shields Surv Ophthalmol 53:S93-S105, 2008 Prostaglandines: précautions avant usage Risque OMC : aphakie ou pseudophakie (avec rupture de la capsule post) ou patients à risque connu d’OMC Poussées Herpès*, uvéîte** : existaient avant TRT TRT unilatéral : problème esthétique *Wand M, latanoprost et herpes Am J ophthalmol 1999.127 **Warwar RE Surv ophthalmol1999;43;466 Contre-indications des prostaglandines Hypersensibilité au principe actif ou au BAC Port de lentilles : à porter 15mn après l’instillation Grossesse: ? Si le bénéfice thérapeutique recherché justifie le risque potentiel Dans 40 à 75% des cas de cas traités: La monothérapie est insuffisante après deux ans → adjonction d’un 2ème médicament Combinaisons fixes médicamenteuses: Plus efficaces sur la ↓ PIO / collyres séparément* ¾ Meilleure observance ¾ Moins d’effets indésirables que les 2 molécules séparées ¾ Qualité de vie meilleure *Hommer A,EuropJ ophthalmol,2007 Jan –Fev,53 -62 Combinaisons fixes médicamenteuses : Timolol + Latanoprost : Xalacom* + Dorzolamide : Cosopt* + Travoprost : Duotrav* MODE D’ACTION PROSTAGLANDINES ↑ flux uvéo-scléral + accessoire: facilitation du flux trabéculaire Haute capacité de réduction de la PIO* 25 à 33 % ↓ de PIO est + importante de jour* *N Orzalesi, and al Ophthalmology 2006; 113: 239-246 β BLOQUANTS ↓ sécrétion HA ↓ Sécrétion HA > 50% le jour, mais très faible la nuit ↓ de PIO est 20 à 30 % Avant 1996: suprématie Incontestée des βBLOQUANTS Depuis 1996 Prostaglandines ↓ PIO : rôle neuroprotecteur Monothérapie de1èreintention Meilleure baisse PIO (30à 35%) 2002 TRT 1ère intention Bonne observance Formes retard Utilisation dans les GPN Absence d’effet systémique Formes sans conservateur Chaine du froid Coût faible Possibilité d’effets locaux Effets systémiques Coût +++ Schéma thérapeutique idéal 1ère intention : LES PROSTAGLANDINES 1ère classe thérapeutique utilisée *Dubiner et al clinical therapeutics 2004 SCHEMA UTILISE: 1- MONOTHERAPIE PG OU BB En cas d’intolérance ou de CI → IAC → Brinzolamide: Azopt* Dorzolamide: Trusopt* 2- PIO ne baisse pas → changer de molécule 3- PIO cible atteinte → contrôles réguliers 4- PIO diminue, mais PIO cible non atteinte : BITHERAPIE Tester un œil , puis le 2ème Conclusion β bloquants Prostaglandines GPAO unilatéral Baisse PIO plus forte Si PG→ Signes irritatifs ++ Mauvaise observance ± Allergie aux conservateurs GPN CI systémiques des β bl