Formation 2013 - Groupe Radisson

DOCUMENT DE SUPPORT
TECHNICIEN AMBULANCIER PARAMÉDIC
FORMATION 2013 ANALGÉSIE EN PRÉHOSPITALIER
AVRIL 2013
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Table des matières
1. Table des matières_____________________________
2
2. Introduction et généralités_______________________
3
3. Pré-test______________________________________
4
4. Notions de pharmacologie________________________
6
5. Formulaire d’administration du fentanyl_______________
9
6. Approvisionnement en médication__________________
10
7. Mode d’administration____________________________
13
8. Algorithme_____________________________________
14
9. Protocole______________________________________
16
10. Coffret de sûreté_________________________________
18
11. Post-test_______________________________________
19
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1. Introduction et généralités
La douleur est un des symptômes le plus fréquemment évoqués au cours d’une demande de soins envers les
services préhospitaliers d’urgence (SPU). Pourtant, malgré l’arsenal thérapeutique dont dispose la médecine
actuelle, l’observation de l’expérience quotidienne dans les SPU et l’analyse de la documentation médicale montrent
que le traitement de la douleur y constitue encore un problème important.
En effet, dans les SPU au Québec, outre la douleur thoracique d’origine cardiaque probable, le patient n’est soulagé
de sa douleur que par des moyens physiques (application de froid et immobilisation).
Un patient souffrant est souvent en détresse, anxieux et peu coopératif. Une fois soulagé, il est habituellement plus
calme et en mesure de collaborer aux soins. Le patient a le droit d’être soulagé adéquatement, et les médecins ont le
devoir de prendre les mesures nécessaires pour soulager sa douleur. Cependant, le traitement de la douleur aiguë
peut être risqué faute de connaissances pharmacologiques adéquates et d’une surveillance clinique appropriée.
Il a été démontré que l’évaluation de la douleur par les divers intervenants à l’unité d’urgence est différente de celle
qu’en fait le patient. De façon générale, le personnel soignant sous-estime la sévérité de la douleur. Les mêmes
constatations s’appliquent aussi au patient pris en charge par les SPU. Les préoccupations sur l’analgésie adéquate
du patient à l’unité d’urgence sont aussi importantes pour le patient qui nécessite des soins lorsqu’il fait appel aux
services préhospitaliers d’urgence.
Une bonne connaissance de l’arsenal thérapeutique, conjuguée à une réévaluation judicieuse et à une surveillance
attentive du patient, prévient généralement la survenue de réactions indésirables, telle la dépression respiratoire.
Nous développons un modèle d’administration d’analgésie du patient en milieu préhospitalier par une utilisation
sécuritaire d’opioïdes et une surveillance clinique appropriée dans le respect des législations québécoises et
canadiennes. Ce modèle est développé dans la région de la Chaudière-Appalaches pourvue d’une unité de support
médical à distance pour le réseau des SPU. Les véhicules ambulanciers sont munis d’équipement de télémétrie et
de téléphonie sans fil. À terme, l’analgésie pourrait être offerte à tous les patients du Québec transportés par
véhicule ambulancier, sous réserve de moyens de communication adéquats et d’entente entre établissements pour
la fourniture de la médication.
Le présent projet a vu le jour en 2006 et a dû franchir de nombreuses étapes préliminaires avant d’être finalement
accepté par le MSSS et le Collège des médecins du Québec : faisabilité, budgets, avis juridiques, protocoles et avis
d’experts.
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2. Prétest
Analgésie en préhospitalier
Choisissez une seule réponse
1. Dans le cadre du projet « Analgésie en préhospitalier », quelle médication opioïde a été retenue?
a. Codéine
b. Fentanyl
c. Hydromorphone
d. Morphine
2. En vertu du protocole « Analgésie en préhospitalier », choisissez la séquence appropriée :
a. Appréciation clinique, intensité de la douleur, appel au support médical, administration du
médicament
b. Intensité de la douleur, appréciation clinique, oxygène, administration du médicament
c. Oxygène, intensité de la douleur, administration du médicament appréciation clinique
d. Appréciation clinique, oxygène, administration du médicament, intensité de la douleur
3. Pour obtenir une ordonnance médicale de médication opioïde, quelle(s) information(s) devez-vous donner?
a. Intensité de la douleur
b. Nom et prénom du patient
c. Allergies
d. Toutes ces réponses
4. Laquelle des informations suivantes constitue un critère d’exclusion à l’administration de médication
opioïde?
a. Douleur aiguë sévère (7-10)
b. Fréquence respiratoire à 16/min
c. Traumatisme crânien avec état de conscience A
d. Enfant de 6 mois
5. Laquelle des affirmations suivantes ne constitue pas un effet secondaire de l’administration de médication
opioïde?
a. Euphorie
b. Hypotension
c. Nausée
d. Dépression respiratoire
e. Vasoconstriction
4
Vrai ou faux
6. Dans l’échelle de sédation de Ramsay, les grades 4, 5 et 6 sont recherchés pour l’analgésie au patient.
a. Vrai
b. Faux
7. Le site retenu pour le projet d'administration du fentanyl est l'intramusculaire.
a. Vrai
b. Faux
8. La dose maximale pour les personnes âgées de plus de 70 ans est 75 mcg.
a. Vrai
b. Faux
9.
On retrouve dans les critères d'exclusions, toutes personnes de moins de 18 ans.
a. Vrai
b. Faux
10. La signature des 2 techniciens ambulanciers paramédics est nécessaire pour obtenir le renouvellement de
la dose de médication opioïde.
a. Vrai
b. Faux
3. Notions de pharmacologie des opioïdes/ fentanyl
Pharmacologie
Les analgésiques opioïdes agissent principalement sur le système nerveux central et les intestins. Ils sont
métabolisés par le foie et excrétés par les reins.
Indications
Le traitement symptomatique de la douleur aigüe et chronique associée à des traumatismes, infarctus aigu du
myocarde, douleurs abdominales, cancers.
Contre-indications
Allergie au Fentanyl®
Effets secondaires
1. Système nerveux central : altération de la fonction cognitive, dépression respiratoire, euphorie, nausées et
vomissements.
2. Système respiratoire : bronchospasme, suppression de la toux.
3. Système gastro-intestinal : nausées et vomissements, constipation, spasme du sphincter d’Oddi.
4. Système cardiovasculaire : vasodilatation, tachycardie.
5. Système cutané : libération d’histamine au site d’injection, prurit non allergique, flushing.
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Surdosage
Symptômes :
• Dépression respiratoire (fréquence et volume courant)
• Stupeur/coma
• Flaccidité musculaire
• Bradycardie
• Peau froide et moite
• Hypotension
Traitement
• Maintien des voies respiratoires dégagées
• Ventilation assistée
• Naloxone par voie sous-cutanée
Mise en garde
Utiliser avec prudence la naloxone chez les patients dépendants aux opioïdes.
Fentanyl
• Opioïde synthétique puissant
• Efficace chez l’adulte et l’enfant
• Analgésie optimale si doses administrées de 2 à 3 µg/kg
• Dose initiale recommandée : 0,5 à 1,5 µg/kg
• Courte durée d’action : 1 à 2 heures par voie sous-cutanée
• Début d’action : 7 à 15 minutes par voie sous-cutanée
• Peu d’effets hémodynamiques (analgésique de choix en traumatologie)
Équivalence entre opioïdes
Codéine
Dose équivalente
PO
SC
200
120
Fentanyl
---------
100
4
2
300
75
20-30
10
Médicament
Hydromorphone
(Dilaudid)
Mépéridine
(Démérol)
Morphine
Oxycodone
(oxy-IR, Supeudol)
10
Voie
d’administration
P.O.
S.C./I.M.
S.C. /I.M.
I.V. S.L.
P.O.
S.C./I.M.
I.V.
P.O.
S.C./I.M.
P.O.
S.C./I.M
I.V.
P.O.
Début d’action
(minutes)
30-60
15-30
7-15
Pic d’action
(minutes)
60-120
30-60
7-15
Stat
90-120
30-90
30
15
15
15
15
15
15-30
60-90
30-60
60-120
60-90
10-15
30-60
Durée d’action
(heures)
4-6
4-6
60-120
30-60
4
4
2-3
2-4
2-4
4-5
4-5
4-5
3-6
--------
6
Évaluation de la douleur
La douleur doit être appréciée et quantifiée au même titre que les autres signes vitaux. Une fois qu’elle est
appréciée, il est important de l’objectiver à l’aide d’un instrument de mesure reconnu et adapté aux patients. Elle doit
être quantifiée selon ce que le patient dit ressentir et non selon ce que le personnel soignant en pense. En effet, des
études ont montré que les intervenants sous-estiment fréquemment la douleur et retardent l’administration d’un
analgésique ou administrent des doses insuffisantes (L’analgésie à l’urgence, Collège des médecins du Québec,
mars 2006).
Ne pas soulager efficacement un patient pour des raisons non fondées est inacceptable. En outre, le personnel
soignant devrait utiliser le même type d’échelle d’évaluation de la douleur afin de normaliser l’évaluation et de
partager la même information.
L’Échelle visuelle analogique est l’outil d’évaluation de l’intensité de la douleur le plus courant.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L’Échelle visuelle analogique, sur laquelle 0 représente « aucune douleur » et 10 « la pire douleur possible », est
habituellement graduée de la façon suivante :
0
pas de douleur
1 – 3: légère
4 – 6: modérée
7 – 10: de sévère à la pire douleur possible
L’Échelle visuelle analogique permet non seulement de quantifier la douleur, mais sert également de point de
référence pour suivre son évolution et surveiller la réponse au traitement. Il est parfois utile d’y associer un
équivalent verbal pour décrire la douleur de façon encore plus précise. En outre, cette échelle doit être adaptée à la
clientèle pédiatrique, et il faut porter une attention particulière aux patients incapables de communiquer ou de
s’exprimer dans la langue des intervenants.
Dès l’appréciation clinique préhospitalière, des mesures immédiates doivent être prises pour tenter de soulager le
patient, tel l’alitement, l’immobilisation, l’application de glace. Il est important d’informer le patient des interventions
qui seront effectuées pour maîtriser sa douleur, afin d’obtenir son consentement et de réduire son anxiété.
Il faut réapprécier la douleur périodiquement et systématiquement durant tout le transport du patient, afin de mesurer
la réponse au traitement ou de déterminer la nécessité d’une autre intervention.
Diagnostic par le médecin
Pour bien traiter la douleur, il faut la considérer comme une entité propre, non comme un simple symptôme, et poser
un diagnostic étiologique. Il faut donc tenir compte d’un ensemble d’éléments, entre autres, le moment de sa
survenue, son caractère, son intensité, sa durée, son irradiation, les symptômes associés, les répercussions sur
diverses activités, dont le sommeil, et la réponse au traitement. À l’aide de ces informations et après examen
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physique, le médecin répondant à l’UCCSPU devrait être en mesure de poser un diagnostic sur le type de douleur à
traiter et de soulager le patient par la médication.
Échelle de sédation
L’échelle de sédation de Ramsay est retenue. Elle est graduée de 1 à 6.
Échelle de sédation de Ramsay
1
Anxieux, agité
2
Coopératif, orienté, calme
3
Obéit aux ordres simples
4
Réagit vivement à la stimulation
5
Réagit légèrement à la stimulation
6
Aucune réaction à la stimulation
L’analgésie vise à soulager le patient tout en conservant un score de 1 et 2 sur cette échelle. Les scores de 4, 5 et 6
sont à éviter, et à rapporter au personnel de l’UCCSPU pour décision médicale.
4. Formulaire d’administration du TAP
8
9
5. Administration de fentanyl par le technicien ambulancier
Principes
• Respect du protocole «Analgésie en préhospitalier»
• Préparation de la dose prescrite
• Administration par le technicien ambulancier paramédic par la voie signifiée par le médecin
• Rejet de toute dose non utilisée dans le contenant «coupant-tranchant», en présence de l’autre technicien
ambulancier
• Rédaction du formulaire d’administration
Approvisionnement en fentanyl et naloxone
Depuis l’instauration du programme des 5 médicaments, les techniciens ambulanciers de la région de ChaudièreAppalaches s’approvisionnent en épinéphrine, glucagon, nitroglycérine, AAS et salbutamol à leur centre hospitalier
de référence, sous la gestion de la pharmacie de ce centre.
Dans le cadre de ce projet, la pharmacie du centre hospitalier de référence fournit 2 autres médicaments, le fentanyl
(une ampoule de 2 ml à 50 µg/ml) et le naloxone (une ampoule de 1 ml à 0,4 mg/ml).
• La pharmacie de l’hôpital fournit une quantité déterminée d’ampoules de fentanyl 2ml, à 50 µg/ml, avec
formulaire de contrôle des opioïdes propre à l’établissement.
• Cette médication est destinée à un usage préhospitalier spécifique.
• La médication est déposée dans le coffret de sûreté par le TAP.
• Le réapprovisionnement en médication opioïde inclut le formulaire d’administration complété par le technicien
ambulancier paramédic et se fait en respectant le protocole «Analgésie en préhospitalier».
• À chaque ampoule correspond un formulaire qui l’accompagne «Formulaire d’administration de fentanyl et
naloxone ».
Procédure de renouvellement de la dose de fentanyl
• Présentation par le technicien ambulancier paramédic du formulaire d’administration de fentanyl et naloxone,
dûment complété après utilisation de la médication
o Nom et prénom du patient
o Nom du médecin prescripteur
o Dose administrée, avec date et heure
o Matricule et signature du technicien ambulancier
• Formulaire remis au personnel autorisé par la pharmacie (pharmacien, infirmière ou préposé agissant au nom
de la pharmacie) qui le conserve avec le registre de l’établissement.
• Une ampoule de fentanyl 100 µg/ 2 ml est remise au TAP, prise à même la réserve sous clé constituée par la
pharmacie du centre hospitalier.
• Signature du registre de l’établissement par le personnel autorisé par la pharmacie (pharmacien, infirmière ou
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préposé agissant au nom de la pharmacie), et le technicien ambulancier paramédic si la pharmacie le
demande.
• Dépôt par le TA/P du fentanyl dans le coffret de sûreté du véhicule ambulancier.
Contrôle d’inventaire des substances désignées
Au début et à la fin de chaque quart de travail, les 2 TAP doivent compléter le formulaire d’inventaire des substances
désignées. Chaque ajout et chaque dose administrée doit être inscrite sur ce formulaire.
L’entreprise ambulancière doit faire parvenir ce formulaire complété à l’Agence aux 2 semaines, sous format
électronique.
Remboursement des médicaments
Comme dans le cas des 5 médicaments, le coût des 2 nouveaux médicaments sera défrayé par l’Agence de santé et
services sociaux de la région de Chaudière-Appalaches, sur réception de factures émises par chacun des
départements de pharmacie des établissements de la région.
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Conciliation
Les formulaires complétés par les techniciens ambulanciers sont comptabilisés et analysés par l’équipe d’assurancequalité des services préhospitaliers d’urgence de l’Agence de santé et services sociaux de Chaudière-Appalaches.
L’UCCSPU conserve un registre de tous les patients ayant reçu un analgésique opioïde. Le directeur médical
régional des SPU s’assure de la conformité des ordonnances médicales et des opioïdes administrés, et fait rapport à
la pharmacie du centre hospitalier.
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6. Mode d’administration
Au début du projet, l’administration du fentanyl se fait par voie sous-cutanée, afin de respecter les règles d’utilisation
des opioïdes du Collège des médecins du Québec. En cours de projet, d’autres voies seront à l’essai, dont la voie
intra-nasale si la littérature est concluante.
Formation particulière à donner pour l’administration sous-cutanée pour les nouvelles cohortes de techniciens
ambulanciers.
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7.
ALGORITHME ANALGÉSIE EN PRÉHOSPITALIER 2013
Protocole d’appréciation de la condition
clinique préhospitalière
N.B Les cellules ombrées indiquent le
travail du médecin et de l’infirmière
Intensité de la douleur
Appliquer le(s) protocole(s) approprié(s)
Appliquer mesures physiques de
soulagement de la douleur
Appliquer TECH.10
(Oxygène / saturométrie)
Monitorage cardiaque par MDSA
ECG 12D si indiqué
Critères d’inclusion :
non
Douleur aiguë sévère 7à10
oui
Communiquer avec support médical
Fournir renseignements cliniques requis
Inf.- Évaluation du besoin en analgésie
Critères d’inclusion
Douleur aiguë sévère 7 à 10
non
Aucune analgésie par opioïde
oui
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oui
Critères d’exclusion
non
Inf.- Communication avec médecin et
demande d’analgésie
MD- Ordonnance de fentanyl
Inf.- Rédaction de l’ordonnance et
signature du médecin
et transmission au TA
Réception de l’ordonnance médicale
Ouverture du coffre de sûreté
Préparer et administrer fentanyl selon ordonnance du médecin
Inf.- Surveillance à distance de l’analgésie et niveau de sédation
Établir l’efficacité de l’analgésie
aux 15 minutes
Surveillance du niveau de sédation, RR
et saturation aux 5 minutes
Sédation de Ramsay
Douleur persistante
7à10
oui
non
1, 2, 3
4, 5, 6
Aviser support
médical
Analgésie
adéquate
Réponse
adéquate
Aviser support
médical
Inf.- Avis au
médecin de
l’analgésie
insuffisante
MDOrdonnance
de fentanyl
MDOrdonnance
de naloxone
Inf.- Avis au
médecin du
niveau de
sédation
Préparer et
administrer
fentanyl selon
ordonnance du
médecin
Inf.- rédaction
d’ordonnance
et signature
du médecin
Inf.- rédaction
d’ordonnance
et signature
du médecin
Préparer et
administrer
naloxone selon
ordonnance du
médecin
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Transport au centre désigné
8. Protocole 2013 «Analgésie en préhospitalier»
Critère d’inclusion
Douleur aiguë sévère sur l’échelle de douleur (7-10) : exemples
• Douleur traumatique
• Douleur abdominale
• Douleur thoracique
Critères d’exclusion
Enfants de moins de 14 ans
Allergie au fentanyl
Tension artérielle systolique < 100 mmHg
Fréquence respiratoire < 12/min
Bradycardie < 50/min
État de conscience P ou U
Céphalée
1. Le technicien ambulancier procède à l’appréciation de la condition clinique préhospitalière du
patient.
2. Le technicien ambulancier questionne le patient sur les caractères et l’intensité de la douleur
ressentie à l’aide de l’échelle numérique de douleur de 0 à 10.
3. Le technicien ambulancier applique le ou les protocoles d’intervention clinique appropriés à la
condition du patient.
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4. Le technicien ambulancier applique les méthodes physiques propices au soulagement de la douleur
du patient.
5. Le technicien ambulancier administre de l’oxygène en se référant au protocole Oxygène/
Saturométrie.
6. Le technicien ambulancier fait le monitorage par moniteur défibrillateur semi-automatique. Il
effectue au besoin un ECG en respectant ses protocoles d’intervention clinique.
7. Le technicien ambulancier communique par téléphonie cellulaire avec le support médical à distance
et donne les renseignements sur son patient (nom, prénom, âge, numéro d’assurance-maladie
(NAM), histoire brève, signes vitaux, destination, délai avant l’arrivée, allergies, antécédents), de
même que le caractère, la localisation et l’intensité de la douleur. Il donne au personnel de ce centre
le numéro du coffret de sûreté du véhicule.
8. Le personnel du centre de support médical à distance évalue le besoin du patient en analgésie. En
présence de critères d’inclusion conformes et en absence de critères d’exclusion, ce personnel
communique avec le médecin et transmet ces informations au médecin dont la nécessité de
soulager le patient.
9. Le médecin peut ordonner de soulager le patient par l’utilisation de fentanyl par voie sous-cutanée
ou intra-nasale, à raison d’une dose initiale de 1,5 µg/kg chez l’adulte de moins de 70 ans.*
L’ordonnance verbale est enregistrée sur bande numérique et conservée au centre de support
médical à distance.
10. Le personnel du centre de support médical à distance complète la feuille d’ordonnance aux
coordonnées du patient et fait signer par le médecin l’ordonnance de fentanyl. L’ordonnance signée
inclut l’ordonnance de surveillance de l’analgésie et de la sédation, et des signes vitaux demandés
par le médecin.
11. Le technicien ambulancier reçoit du personnel du centre de support médical à distance un message
signifiant l’ordonnance du médecin.
12. Le technicien ambulancier prépare la dose de fentanyl et administre au patient, par la voie identifiée,
la dose prescrite par le médecin. En autant que possible, l’administration se fait sur les lieux de
prise en charge plutôt que dans le véhicule ambulancier.
13. Le technicien ambulancier procède à la surveillance du patient qui a reçu l’analgésie Il mesure aux
5 minutes le niveau de sédation à l’aide de l’échelle de Ramsay, le rythme respiratoire et la
saturation.
14. Il établit aux 15 minutes l’efficacité de l’analgésie sur une échelle de 10. La tension artérielle et les
autres signes vitaux doivent être documentés à toutes les 15 minutes.
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15. Le technicien ambulancier avise le personnel du centre de support médical à distance en cas
d’analgésie inefficace ou de niveau de sédation élevé à 4, 5 ou 6 sur l’échelle de Ramsay.
16. Le personnel du centre de support médical à distance avise le médecin si l’analgésie est inefficace.
Le médecin peut prescrire une ou des doses supplémentaires.
17. Le personnel du centre de support médical à distance avise le médecin si le niveau de sédation est
de 4, 5 ou 6 sur l’échelle de Ramsay, et si les signes vitaux montrent des signes de dépression
respiratoire, d’altération de l’état de conscience ou de perturbations hémodynamiques.
18. Le médecin peut ordonner l’administration initiale de naloxone 0,4 mg par voie sous-cutanée, et, au
besoin, des doses subséquentes de 0,2 mg.
19. Le technicien ambulancier prépare la dose de fentanyl ou de naloxone, et administre au patient, par
la voie identifiée, la dose prescrite par le médecin.
20. Le technicien ambulancier transporte le patient au centre désigné par les SPU, à moins d’un centre
différent désigné par le centre de support médical à distance.
21. Le personnel du centre de support médical à distance communique au centre hospitalier receveur
les données sur le patient et sur l’analgésie reçue.
Renseignements requis
Identification du patient : nom, âge, NAM ou date de naissance, poids
Intensité, début, durée, localisation de la douleur, mesures de soulagement
État de conscience (AVPU)
Signes vitaux (tension artérielle et fréquence respiratoire)
Allergies
Antécédents (apnée du sommeil, maladie pulmonaire obstructive chronique)
Remarque
*Les patients de plus de 70 ans : dose maximale initiale 50 µg
9. Coffret de sûreté : procédure
1.
2.
3.
4.
Localiser le numéro d’identification du coffret
Composer le code numérique (code permanent individuel ou code d’accès de l’UCCSPU)
Ouvrir le coffret
Refermer aussitôt le coffret
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