Hématome sous-dural chronique et décompensation psychotique

L’Encéphale (2012) 38, 356—359
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
CAS CLINIQUE
Hématome sous-dural chronique et décompensation
psychotique
Chronic subdural hematoma and psychotic decompensation
R. Jomli ∗, Y. Zgueb , F. Nacef , S. Douki
Service de psychiatrie A, hôpital Razi-Manouba, Tunis 2010, Tunisie
Reçu le 4 août 2010 ; accepté le 6 juin 2011
Disponible sur Internet le 5 janvier 2012
MOTS CLÉS
Hématome subdural
chronique ;
Psychose ;
Démence ;
Tomodensitométrie ;
Corticoïdes
KEYWORDS
Chronic subdural
∗
Résumé Le diagnostic de l’hématome sous-dural chronique (HSDC) chez le sujet âgé peut
être porté après des périodes d’évolution variables. Il survient suite à un traumatisme même
minime, ou de manière spontanée. Les manifestations inhérentes dépendent du degré de
compression cérébrale et du siège de la collection. Il peut s’agir de syndrome démentiel, de
confusion mentale, de convulsions ou de manifestations psychiatriques (siège frontal). Nous
rapportons le cas d’un homme âgé de 81 ans sans antécédents somatiques particuliers, sans
antécédents personnels ou familiaux psychiatriques, qui en l’an 2000 a commencé à présenter des troubles du comportement, un délire de persécution et de jalousie, des hallucinations
visuelles et une désinhibition sexuelle. Ce tableau psychotique s’est installé de manière très
insidieuse et d’intensité fluctuante et a longtemps été toléré par l’entourage. Le patient a été
admis en psychiatrie en janvier 2008 devant l’aggravation de la symptomatologie. L’exploration
a confirmé le diagnostic d’hématome sous-dural chronique sans signe de compression. La mise
sous corticoïdes à fortes doses sous surveillance amena une bonne évolution avec résorption
progressive de l’hématome jusqu’à rétablissement complet. Il ressort de ce cas et de la revue
de la littérature, que diverses manifestations psychiatriques peuvent révéler un HSDC, et que
chez la personne âgée, l’imagerie cérébrale doit être systématique même pour des symptômes
mineurs. La résorption quand elle est totale conduit à la disparition des symptômes psychiatriques chez la majorité des patients, mais dans d’autres cas persiste une symptomatologie
résiduelle démentielle ou non. Cela demeure encore un sujet de discussion.
© L’Encéphale, Paris, 2011.
Summary
Background. — In Tunisia, with the remarkable progress in health, life expectancy has significantly increased these last decades. Indeed, in 2004, 9.3% of the population was aged over 60,
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (R. Jomli).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2011.
doi:10.1016/j.encep.2011.11.008
Hématome sous-dural chronique et décompensation psychotique
hematoma;
Psychosis;
Dementia;
Tomography;
Steroids
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and this rate is predicted to reach 17% in 2029 and about 29% by 2050. In the elderly, chronic
subdural hematoma (HSDC) may be caused by even minimal trauma or occur spontaneously.
The manifestations of this type of accumulation depend on the degree of cerebral compression
and the localisation of the mass. They could be delirium, dementia, convulsions or psychiatric
disorders (frontal location).
Case report. — When the psychiatric presentation predominates, the decision to hospitalise an
elderly person in a psychiatric unit is difficult and often avoided. We report the case of an 81
year-old man without history of medical condition or personal or family psychiatric history, who,
in 2000, began to exhibit behavioural disorders, delusions of persecution and jealousy, visual
hallucinations and sexual disinhibition. This clinical picture that set in so insidiously and in
moderate intensity was long tolerated by the family circle. The patient was admitted to a psychiatric hospital in January 2008 with the worsening of the symptoms. The clinical examination
and investigations confirmed the diagnosis of chronic frontoparietal subdural hematoma without
compression. The decision in neurosurgery was to refrain from surgical drainage and administer
high doses of steroids under supervision (clinical and biological). The evolution was good with
progressive resorption of the hematoma to complete recovery. Currently, the patient is symptom
free and the last CT scan on 03/11/2010 confirms the total resorption of the hematoma.
Conclusion. — It appears from this case and review of the literature that various psychiatric
manifestations may reveal an HSDC and that, in the elderly, neuroimaging should be systematic, even for minor symptoms. The total resorption led to the disappearance of psychiatric
symptoms in most patients, but this remains a topic of discussion for patients who retain residual symptoms, even after resorption of the mass. Caution is required when faced with an
elderly person suffering, and we should strive to explore all possible causes before jumping to
the conclusion of the fatality of growing old.
© L’Encéphale, Paris, 2011.
Introduction
Cas clinique
En Tunisie, avec les progrès sanitaires, on assiste de plus
en plus à un accroissement de la population âgée, ainsi en
2004, 9,3 % de la population était âgée de plus de 60 ans,
et on prévoit un taux de 17 % en 2029, et de l’ordre de 29 %
vers 2050.
L’hématome sous-dural chronique (HSDC) a été décrit
pour la première fois en 1857 par Virchow, et rattaché plus
tard par Trotter à une origine traumatique. Il est à différencier de l’hématome sous-dural aigu, pathologie toujours
traumatique du sujet jeune, survenant après un intervalle
libre de 72 heures au maximum. En revanche, l’HSDC est
l’apanage du sujet âgé avec une incidence qui ne cesse
d’augmenter avec le vieillissement de la population. Fogelholm et Waltimo [1] rapportent une incidence de 1,72 sur
100 000 par an, et qui passe à 7,35 sur 100 000 pour la tranche
d’âge de 70 à 79 ans. Les principaux facteurs de risque sont :
l’âge avancé, le traumatisme, la prise d’anticoagulants,
l’épilepsie et l’alcool.
En Tunisie, nous n’avons pas de chiffre précis concernant l’incidence, mais le diagnostic d’HSDC est de plus en
plus souvent posé avec la proximité des soins, le développement des centres d’imagerie, et la longévité de la
population.
Le diagnostic est facile chez une personne âgée confuse
avec une notion de traumatisme ; en l’absence de cette
notion, le diagnostic est bien plus difficile, surtout devant un
tableau où prédominent des manifestations psychiatriques
qui orienteraient plutôt vers une psychose ou un trouble de
l’humeur du sujet âgé, comme tel a été le cas que nous
présentons ici.
Mr H.H âgé de 81 ans, marié, père d’un fils unique âgé de
45 ans, est « imam » de mosquée, et maître à l’école coranique primaire. Dans ses habitudes, on retrouve un abus de
« Naffa » (tabac à priser local) qu’il consomme quotidiennement depuis 65 ans. Il est décrit comme rigide, méfiant,
exigeant et bien organisé. Il n’a pas d’antécédents personnels médicochirurgicaux, et il n’a pas d’antécédents
personnels ni familiaux psychiatriques. En janvier 2000, il
présente une insomnie et un délire de jalousie envers son
épouse ; il est vu par un psychiatre de libre pratique qui l’a
mis sous bromazépam/prazépam, traitement pris pendant
un an. Après une légère sédation, le tableau s’est aggravé
avec l’apparition d’hallucinations visuelles au point qu’il en
vint à attacher au lit son épouse âgée de 70 ans chaque nuit
pour ne la détacher que le matin.
Cela a duré quatre ans (2001—2005), en l’absence du fils,
parti en coopération dans un pays du golfe arabe. Alerté
par les voisins, il rentre et la réticence face à la psychiatrie le conduit à l’emmener voir un médecin généraliste
de libre pratique qui l’a mis sous bromazépam et pyracetam, traitement pris pendant deux ans. En janvier 2008,
s’installent des troubles du comportement avec déshinibition sexuelle et actes de pédophilie (attouchements des
enfants). C’est le jour où il sortit dans la rue totalement nu
avec un couteau à la main : menaçant de tuer sa femme et
criant qu’il était prêt pour la prison, que son fils se décide de
l’emmener de force à l’hôpital psychiatrique où il est admis
sous contrainte.
À l’examen, on trouve un patient en bon état général,
souffrant d’une hypoacousie bilatérale, bien orienté dans le
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temps et dans l’espace, sthénique, irritable ; le discours est
cohérent sans troubles du jugement, exprimant un délire
de jalousie et de persécution, à mécanisme interprétatif et
hallucinatoire. Il niait tout état morbide (ne se plaignant
que de l’insomnie) et refusait l’hospitalisation à l’hôpital
psychiatrique.
Le bilan biologique, l’examen neurologique et l’examen
somatique n’ont pas trouvé d’anomalies. Les tests neuropsychologiques difficiles à cause de l’hypoacousie n’ont pas
pu objectiver un syndrome démentiel avec certitude.
La tomodensitométrie cérébrale a montré un hématome sous-dural chronique fronto-pariétal gauche mesurant
130 × 15 × 70 mm. La recherche étiologique n’a pas retrouvé
la notion de traumatisme, qui est en fait difficile à retrouver, vu la durée d’évolution, ni d’alcoolisme. Le patient a été
présenté en neurochirurgie et la décision fut de s’abstenir
de l’acte chirurgical et de le mettre sous corticothérapie
à fortes doses avec des contrôles cliniques (neurologique
et psychiatrique) et biologiques chaque semaine, et par
imagerie cérébrale chaque mois. La résorption totale de
l’hématome a été obtenue après neuf mois de traitement.
Sur le plan psychiatrique, l’évolution a été favorable avec
nettoyage complet du tableau, et actuellement, le patient
ne reçoit aucun traitement ; il est libre de tout symptôme
(à part ce qui se rattache à sa personnalité), critique tout
ce qu’il a pu manifester comme troubles du comportement
et ne cesse de demander pardon à son épouse.
Discussion
L’HSDC est une collection sanguine entre l’arachnoïde et
la dure mère. Il s’agit d’une pathologie fréquente chez les
patients âgés de plus de 65 ans avec une notion d’un traumatisme crânien, retrouvée dans environ 50 % des cas. Dans
une revue publiée dans Postgrad Med en 2002, une autopsie pratiquée en post-mortem chez 200 patients souffrant
de pathologies psychiatriques a révélé la présence de 14 cas
d’HSDC dont un seulement a été diagnostiqué du vivant du
sujet [2].
Peu de cas sont rapportés dans la littérature concernant
les manifestations psychiatriques, découvertes au cours des
HSDC [3]. Cela soulève la problématique de déficit cognitif
lié à l’âge qui peut précéder la survenue de l’hématome ou
être concomitant ou qui devient très apparent après résorption. Il s’agit souvent d’une altération de l’état mental qui
a été retrouvée dans 50 à 70 % des cas (anciennement classée dans les démences curables, et dans le DSM IV dans les
démences dues à une affection médicochirurgicale). Ishikawa et al. trouvent dans une étude sur 26 cas d’HSDC, 18
(69,2 %) qui avaient des signes de démence en préopératoire
dont neuf les ont gardés en postopératoire [4]. La confusion mentale aiguë est la manifestation la plus fréquemment
retrouvée, arrivent ensuite, les troubles de l’humeur, les
troubles cognitifs, les autres signes démentiels ainsi que les
troubles anxieux [5,6].
Les troubles anxieux sont associés dans 75 % des cas à des
symptômes de dépression majeurs ou mineurs. En effet, la
fréquence de survenue d’une dépression est estimée entre
20 à 30 % [7]. Se pose aussi la difficulté de faire la part des
troubles psychiatriques au sein d’un syndrome confusionnel,
mais cela ne doit en aucun cas retarder la recherche d’une
R. Jomli et al.
origine organique avant de retenir le diagnostic de trouble
mental du sujet âgé [8].
Par ailleurs, les manifestations psychotiques survenant
de novo au cours de l’HSDC sont rares. Ces manifestations
peuvent prendre des formes cliniques diverses à prédominance délirante (le cas de notre patient) et hallucinatoire
[9,10]. Elles sont parfois associées à des manifestations
épileptiques partielles ou généralisées, et favorisées par
l’existence d’une atrophie corticale préexistante [11].
Le délai de l’apparition des troubles est lié à la localisation de l’HSDC et à l’importance de la compression
cérébrale. La confirmation du diagnostic est souvent réalisée par tomographie, qui reste fiable, quoique certains
auteurs affirment la supériorité de l’imagerie par résonance
magnétique [12].
Le traitement est dans la majorité des cas chirurgical
avec un taux de guérison de 80 % des cas [13]. Les facteurs
prédictifs d’une bonne amélioration en postopératoire sont :
l’âge jeune, l’adaptation sociale et le degré d’indépendance
pour les activités de la vie quotidienne, et le score MMSE
élevé ou proche de la normale en préopératoire.
Dans d’autres cas, un traitement médical par corticothérapie sous surveillance peut être indiqué notamment en cas
de contre-indication chirurgicale (sujet fragile, alcoolisme) ;
il conduit à la résorption progressive, comme nous l’avons
vu chez notre patient [13,14]. Les corticoïdes peuvent aussi
être utilisés en postopératoire, et Dran et al. trouvent dans
une étude sur 142 patients un effet protecteur significatif de
la corticothérapie postopératoire [15]. D’après l’enquête de
la Société française de neurochirurgie publiée en 2007, 38 %
des neurochirurgiens français utilisent une corticothérapie
en association à leur geste chirurgical [15].
Cependant, la possibilité d’une résorption spontanée en
dehors de toute intervention thérapeutique et sous stricte
surveillance médicale, a été aussi décrite dans environ 2 %
des cas. Cette dernière est indiquée pour des hématomes
partiellement résorbés et en cas de terrain précaire [16].
Dans tous les cas, la morbidité et la mortalité dues
à l’HSDC ont nettement diminué et actuellement les
complications sont généralement dues au terrain fragilisé
des personnes âgées. Ailleurs, il peut s’agir de crises convulsives postopératoires (11 % dans l’étude de Cameron [17])
surtout chez les sujets avec des antécédents d’épilepsie,
ce qui impose un traitement anticonvulsivant préventif et
pendant six mois après l’acte de chirurgie.
Le taux de récidive est estimé aux alentours de 8 à 37 %
des cas en postopératoire dans un délai de quelques jours à
quelques semaines [11].
La disparition intégrale des symptômes est largement
discutée à travers la littérature. Pour certains, la restitution ad integrum des symptômes délirants a été observée ;
pour d’autres, la restitution dépend de l’âge, de la durée
d’évolution et du degré de l’atteinte cognitive. L’existence
d’un syndrome démentiel résiduel après la résorption
dépend surtout de l’altération cognitive préexistante [5],
même si celle-ci était au stade non détectable ou infraclinique au départ [18,19]. Pour notre patient, bien qu’un
nettoyage complet du tableau ait été observé, nous pensons
que la personnalité sous-jacente a probablement participé dans l’émergence de son délire, et qu’il était plus
judicieux de continuer le suivi durant une année après le
rétablissement.
Hématome sous-dural chronique et décompensation psychotique
359
Conclusion
Chez la personne âgée, la prudence est de mise devant
un tableau psychiatrique, pour ne laisser passer aucune
urgence somatique. Le diagnostic de l’HSDC doit être présent à l’esprit du clinicien vu qu’il poserait le problème de
diagnostic différentiel avec d’autres troubles psychiatriques
ce qui compromettrait la prise en charge thérapeutique et
ultérieurement le pronostic.
Une démarche systématique de recherche d’une étiologie organique reste la meilleure approche devant tout signe
psychiatrique, survenant d’une façon insidieuse ou aiguë.
Déclaration d’intérêts
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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