Opération de la cataracte au laser

Opérationdelacataracteau
laser
LesiteduDocteurThierryAMZALLAG
Adressedusite:www.docvadis.fr/thierry-amzallag
Chacuns’entendpourdirequelelaserfemtoseconde(LFS)constituelefuturdela
chirurgiedelacataracte,malheuràceuxquin’endisposerontpasleplusrapidement
possible.Cettetechnologieestparéedetoutesvertuspotentiellesquidevrontêtre
confirméesparlapratique.Lesurcoutestavéré,lerisqueinhérentàtoutetechnologie
innovanteégalement,l’avantagepourlepatientestàdémontrer.
Nousavonssouhaitéconfronterlesdonnéesalléguéesauxdonnéesavérées
concernantceslasersfemtosecondeainsiqu’àcellesdelalittératureetdes
industrielsafind’envisagerlaconceptionetlesrésultatsdesfutureslentilles
intraoculairesdestinéesàlachirurgieducristallinassistéeparlelaserfemto
seconde(CCALFS).
Nousattendonsdecesinnovationsunecorrectionprécise,prédictibleet
reproductible,desamétropiessphéro-cylindriquesetaccommodativespré
opératoiresassociéeàuncomportementpostopératoirestableincluantle
contrôledel’opacificationcapsulairepostérieure,principalecomplication
résiduelledelachirurgiedelacataracte.Danslecadredelachirurgie
premium,l’erreurréfractiven’estplusperçuecommeunaléamaisbien
commeunecomplication.
POSSIBILITESACTUELLESDESLASERSFEMTOSECONDE(LFS)
LespossibilitésdesLFS(PHOTO1)concernentuniquementlacornéeetle
cristallin,leretraitdesdébrisetl’implantationdemeurantdudomainedu
chirurgien.
CORNEE
LeprincipalintérêtdestraitementscornéensparleLFSconsisteenla
réductionlel’astigmatismepréopératoire.Parlebiaisdelaréductiondelataille
desincisions(réductiondel’astigmatismechirurgicalementinduitACI)etparla
possibilitédetraitementréfractifscornéensassociés(incisionsrelaxantes,
lasik)
Laréductiondelatailled’incisionn’aquepeudelimitethéoriquesicen’estla
nécessitéderetirerlesfragmentscapsulairesetcristalliniens,maissurtoutla
nécessitéd’implanterenfind’intervention.Acetégard,iln’estpaspossiblede
réduirelatailled’incisionendessousde1,6mmaveclessystèmesactuels
quelquesoitlematériaudel’implantetlacartoucheutilisée.Lafragmentation
dunoyau,quidevraitprogresserrapidement,enréduisantl’énergie
nécessaire,permettraunemeilleurepréservationdelastructureincisionnelleet
contribueraàréduirel’astigmatismechirurgicalementinduit(ACI).Enfin,la
structuretrèsprécisedesincisions,sielleestpréservéelorsdelaphase
chirurgicale,contribueégalementaucontrôledel’ACI.Sil’effetpositifdela
réductiondelatailledesincisionssurl’ACIestdémontrédelonguedate,ilest
égalementdémontréquecelui-cis’estompeauxalentoursde2mm.Par
ailleurs,au-delàdelatechniquechirurgicale,l’hystérésiscornéennedemeure
unfacteurlimitantlaprédictibilitédeceteffet(A.Denoyer,ESCRS2011)
Bienquelesdonnéesdelalittératureetdelapratiquesoientpourl’instant
extrêmementpauvresdanscedomaine,lesLFSpermettentdepratiquerdes
incisionscornéennesrelaxantesetpourcertainsd’entreeux(Victus,Bausch&
Lomb)deréaliserlescapotsdelasik.Al’heuredelagénéralisationde
l’utilisationdesimplantstoriques,dontlesrésultatssontsatisfaisants,cet
avantageconcerneplutôtlesLIOaccommodativesqui,dufaitdeleur
déplacementsupposé,nepeuventêtreassociéesàunecorrectiontorique.
(unimplantaccommodatiftoriqueesttoutàfaitenvisageable,ilfaut
simplementtenircomptedelamodificationdepuissanceducylindrelorsde
l’accommodation:onpeutparexempletireravantaged’unemyopisation
cylindriquebénéfiqueàlavisiondeprès)
CRISTALLIN
L’effetdesLFSsurlecristallinconstitueactuellementleplustangibledes
avantages.Moinslafragmentation,quinécessited’indéniablesprogrès,quele
capsulorhexisdontl’impactsurlecomportementdesLIOestimportant.Ilest
ànoterqu’avectouteslesmachinesl’hydrodissectionetl’aspirationducortex
sontplusdifficilesquepouruneprocédurestandard,laissantprésagerune
quantitéplusimportantedecellulesépithélialesEetArésiduelle.
LeLFSprésentel’avantagedepouvoirréaliserlescapsulorhexisdetaillede
centrageetdeformeprévisibleetconstante.Onpeutparlerdecapsulorhexis
automatisésilesparamètresontétéconvenablementchoisisparlechirurgientechnicien.
Lediamètreducapsulorhexisestprogrammableetconstant,maisquelle
valeurchoisir?
Undiamètrede4,5mm,fréquemmentreportédanslalittératurerendplus
difficilelafragmentationdunoyaumaisaccroitlastabilitédelaLIOlimitantle
risquedecapturedel’optiqueparlerhexisainsiqueletilt.Ilaugmentele
recouvrementlel’optiqueparlecapsulorhexiscontribuantàluttercontre
l’opacificationdelacapsulepostérieure(OCP).ParcontrepourlesLIO
anguléesilrendmoinsprédictiblelapositioneffectivedelaLIO(EffectiveLens
Position(ELP))indispensableàlaprécisionréfractivepostopératoire.
Demanièresurprenante,Nagy[1]surunesériede54capsulorhexisde4,5
mmretrouveàunesemaineunrecouvrementincompletdel’optiqueparle
capsulorhexisdans28%descasdanslegroupemanuelmaissurtoutdans
11%danslegroupeFS.(P=0,33)enutilisantuneLIOacryliquehydrophobe
souple3pièceanguléedediamètre6mm.
Undiamètresupérieur(5,2-5,5mm)rendlafragmentationplusefficaceet
suremaisaccroitnotablementlerisqued’instabilitédelaLIOetdetilt.Par
ailleurslerecouvrementdel’optiqueparlecapsulorhexissur360°estpeu
probablepourlaplupartdesdesigns,rendantlaluttecontrel’OCPaléatoire.
Cekic[2]montreà3mois,pouruneLIOPMMAàansesrapportéesun
déplacementpostérieuredel’optiqueplusimportantpourdescapsulorhexis
pluspetit(4mmversus6mm)corréléàuneerreurréfractivepostopératoire
plusimportante.LesLIOactuellementutiliséespourlamicroincisionne
correspondentplusàcescaractéristiques.Ellessontgénéralementmonoblocs
etpeuangulées.
Lediamètreducapsulorhexisestfixeetdépendgénéralementdeceluidela
LIOmaissaproportionparrapportàceluidusacvarie,rendantles
phénomènesdecicatrisationsacculaireencorepeuprévisible.
Bienquenondémontréchezl’humaindanslalittérature,lacircularitédu
capsulorhexiscontribueprobablementàunemeilleurestabilitéfrontaledela
LIO.CelaaparcontreétédémontréparOhmichezlelapin[3]pourdes
capsulorhexistrèsasymétriquesmaispaschezl’humain.
LeLFSpermetunexcellentcentrageducapsulorhexis,maisparrapportà
quoi?(PHOTO2)Danslaplupartdesétudes,lecapsulorhexisestcentrésurla
pupillecommec’estlacaspourlescapsulorhexismanuels.Orlaquasi-totalité
desLIOsecentrentsurl’équateur,d’oùundécalagepossibleentrel’optiqueet
lecapsulorhexisquelquesoitledesigndelaLIO.Parcontre,ilestpossible
avecleLFSdecentrerlecapsulorhexissurlelimbe,cequipourraitoffrirdes
possibilitéspourlefutur.
Unemeilleureprédictibilitéducapsulorhexisfavoriseuneplusgrandestabilité
desLIOdanslesaccapsulaire.
OPACIFICATIONDELACAPSULEPOSTERIEURE
ConcernantleLFS,plusieursfacteursinfluencentl’OCP.Lefacteurleplus
favorableestlabonneprédictionducapsulorhexisquifavorisele
recouvrementdel’optiquedelaLIO360°mêmesilalittératureneleconfirme
passystématiquement[1].Parcontreladifficultéàhydrodisséquer,dontles
raisonssontencoremalélucidées,renddifficilel’aspirationdesmasses
corticalesquelquesoitlelaser.IlestdoncprobablequeleLFSnecontribuera
pasàlimiterl’OCPsilesLIOn’évoluentpas.Concernantledesignun
accroissementdel’angulationpostérieureestpeuenvisageabledanslamesure
oùellerendraitplusaléatoirel’ELP.Pourlesmatériauxacryliqueshydrophiles,
ellepourraitmêmenuireàlastabilitédelaLIO.Seulslesmatériauxpeuvent
doncprétendreàlimiterl’OCPavecunavantagereconnuauxacryliques
hydrophobescependantmoinsdéformables.
Laréductiondelatailledesincisions,sielleestfacilitéeparleLFS,constitueun
facteurd’accroissementdel’OCPpaslaréductionduvolumedesLIO,la
réductiondel’angulationpostérieureetl’utilisationdematériauxplus
déformablesmaismoinsbiocompatibles.(?tuasunexample?)
Concrètement,laréalisationdelaprocédureauLFSnedevraitpas
significativementlimiterl’OCP.Seulel’évolutiondesLIOoul’associationà
d’autressystèmedelimitationdescellulesépithélialesrésiduelles(commec’est
lecasactuellement)peutyprétendre.
LIOTORIQUES
Lafacilitationdelaréductiondetailled’incisionparleLFSréduitl’ACIet
améliorelapriseenchargedel’astigmatismepréopératoire.Ellefavorisele
recoursauxLIOtoriques.Lasystématisationdescapsulorhexis(diamètre,
centrage,circularité)accroitralastabilitédansleplanfrontal,dontlastabilité
rotatoire,pourpeuquelediamètrechoisinesoitpastropgrand(≤5mm)et
lesrepèresdecentragesadéquat(équateur).Laprécisiondel’alignement
initialdel’axedelaLIOdemeureunfacteurlimitant.
Lalimitationdutiltpourcertainsmatériauxetdessins(acryliqueshydrophiles,
monoblocsdeuxzonesd’appui)estprobable,laencoreenfonctiondu
diamètreetducentrage.
LIOMULTIFOCALES
ConcernantlesLIOmultifocales,commepourlesmonofocaleslegainen
termesd’erreursréfractivespostopératoirenepourrapasêtresignificatifcar
lecapsulorhexisneconstituequ’unepartieminimedescausesd’erreurs
réfractives.
LegaindestabilitédansleplanfrontalbénéficierasurtoutauxLIOréfractives,
lesplusutiliséeétantlesLIOdiffractives,moinssensiblesaudécentrement.Il
fautmalgrétoutconsidérerquelesprincipalescausesd’explantationliéesàun
décentrementsontl’erreurdesited’implantationetlasubluxationetnonle
capsulorhexis[4].
Lapossibilitéd’associeruntraitementcornéendel’astigmatismeapeude
chancedesupplanterlesLIOmultifocalestoriques.
Enfinconcernantl’OCPàlaquellesontparticulièrementsensibleslespatients
porteursdeLIOmultifocales,nousavonsvuqu’ellenedevraitpasêtrelimitée
significativementparl’utilisationduLFS.
PRECISIONREFRACTIVE
UnedesquestionslesplusintéressantesconcernantlaCCALFSestla
réductiondeserreursréfractivesetlastabilitéantéropostérieuredesLIO.
Olsen[5]enutilisantlabiométrieparinterférométrieetdesformules
optimiséesretrouveuneerreurréfractivepostopératoiremoyennede0,43D
en2007contre0,92Den1992.37,5%despatientsprésententuneerreur>
0,50Det7,6%>1D
En2011,Aristodémou[6]aveclesméthodesbiométriqueslesplusavancées
etdesformulesfiables(HofferQ,Holladay1,SRK/T)retrouvesur8108yeux
25%d’erreurréfractive>0,50Det5%>1D
Norrby[7]enanalysantlescausesd’erreursréfractivesmetenavantla
positioneffectivedelaLIOdansl’œil(EffectiveLensPosition,ELP)post
opératoire:35%,lamesurepostopératoiredelaréfraction:27%,la
mesurepréopératoiredelalongueuraxiale:17%etlediamètrepupillaire:
8%(dufaitdel’asphéricité).Ilconsidèrequelamesuredelaprofondeurdela
chambreantérieureetlevaultsontpeuprévisiblesetqu’ilestdifficilede
réduirel’erreurréfractivemoyenneendessousde0,4D
Olsen[8]enoptimisantlesalgorithmesdeprédictiondelaprofondeurde
chambreantérieure(AnteriorChamberDepth,ACD)n’obtientqu’une
améliorationmodestedelaprécisionréfractive.
Desprogrèssontdoncàréaliserpourlaprédictiondel’ACDetdel’ELPsil’on
souhaiteaméliorersignificativementlaprécisionréfractivepostopératoire.
Preußner[9]pointelestolérancesdesfabricantsentermedepuissance
réellesdesLIOparrapportauxpuissancesaffichées(normeISO11979):P≤
15D±0,3D,15D<P≤25D±0,4D,25<P≤15D±0,5D,P>30±1D
Enfin,trèsrécemment,Olsen[10](PHOTO3)enutilisantdesméthodesde
raytracingmesurelapuissanceinsitudesLIOetretrouveuneerreur
prédictivemoyenneparrapportàlapuissanceaffichéede0,26±0,65(-2,4à
+1,8D),12%>1Det1%>2D.
Onvoitdoncquesil’automatisationducapsulorhexisparleLFSconstitueun
élémentpositif,ilnepourraparrésoudreseulleproblèmedel’erreur
réfractivepostopératoire.
NOUVELLESPOSSSIBLITES(PHOTOS4)
Laprédictibilitédescapsulorhexisouvrelavoieàdenouvellespossibilités.C’est
lecasdescapsulorhexisdécentrésassociésàdesLIOàhaptiques
asymétriquesutiliséparNishimoto[11]dansletraitementdesstrabismes
verticaux.
CARTOUCHESETINJECTEURS
Laréductionfacilitéedelatailled’incisionvaaccélérerlacourseàla
performancedescartouchesetdesinjecteurs.Nousassistonsàune
évolutiondesmatériauxdecartouchesetdesprocédésderevêtements
glissantsquivontpermettre,avecundiamètreinternede0,9mmdesinjection
àlabergespardesincisionscomprisesentre1,3et1,4mm.
CONCLUSION
Larevuedelalittératureconcernantlachirurgiedelacataracte
assistéeparlaserfemtoseconde,confrontéeauxdonnéesactuellesetaux
impératifsindustrielsdessinelescontoursdeslentillesintraoculairesdédiées.
SaufévolutiondumatériaudesLIOiln’yaurapasd’améliorationà
attendreentermesdelimitationdel’opacificationcapsulairepostérieure.La
batailleconcernantlematériaudesLIOvadoncsepoursuivre(déformable,
transparent,limitantl’OCP).
OnpourraassisteràunesimplificationdudesigndesLIOdontla
stabilitédansleplanfrontal(ycomprisrotatoire)serafavorisée,maistousles
matériauxnelepermettrontpas.L’angulationpostérieure,utileàlastabilitéet
àlalimitationdel’OCPs’opposeàlaprédictiondel’ELPd’autantquele
capsulorhexisestpetit.
L’automatisationpartielleducapsulorhexisn’engendreraqu’une
améliorationminimedelaprécisionréfractivequidépenddenombreuxautres
paramètres.
L’incrémentationdesLIOpar0,25Dsembleactuellementpeuutilemais
laréductiondesmargesd’erreurdesfabricantsetunétiquetageplusprécis
serontindispensables.
Dufaitdeleurpeud’efficacitéetdeleurmécanismed’actionréels,Il
n’yapasd’améliorationsignificativeàattendrequantauxrésultatsdesLIO
accommodativesmalgrélapossibilitéencorethéoriquedetraitement
concomitantdel’astigmatismepréopératoire.
LaCCALSnerésoutpaslesproblématiquesliéesauphacoerzats.
Cen’estqu’enintervenantsurtouslesparamètresquenouspourronsnous
approcherdelaprécisionréfractivedelachirurgiecornéennedontnous
sommesactuellementéloignés.
L’automatisationducapsulorhexis,bienqu’utile,nereprésenteisolément
qu’unapportminime.Lelaserfemtosecondedevrafairelapreuvedeson
efficaitéetdesoninnocuitédanslachirurgiedelacataracte.
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myopie,opérationlasermyopie,opérationmyopielaser,myopie
correction,presbytie
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