Comment je traite un cancer infiltrant du sein?

Comment je traite
un cancer infiltrant du sein?
Pr Carole Mathelin
Unité de sénologie, hôpital de Hautepierre
CHRU Strasbourg
Strasbourg le 15 Novembre 2014
Qu’est ce qu’un cancer
infiltrant?
Canaux
galactophores
Lobules
Unité terminale ductulo‐lobulaire
On ne traite pas sans
diagnostic de certitude
 L’ examen clinique mène à une
présomption de diagnostic
 La mammographie et l’échographie sont
les examens de 1ière intention, parfois
utilement complétées par l’IRM mammaire
Seules les microbiopsies
donnent le diagnostic
Lorsque le diagnostic
de cancer est posé :
Tenir compte de 3 éléments
1. Les caractéristiques de la patiente
2. Les caractéristiques du cancer
3. Les préoccupations esthétiques
Lorsque le diagnostic
de cancer est posé :
Tenir compte de 3 éléments
1. Les caractéristiques de la patiente
2. Les caractéristiques du cancer
3. Les préoccupations esthétiques
1. La patiente : ses comorbidités et
ses facteurs de risque
1. Terrain, comorbidités,
espérance de vie chez les
femmes âgées…
2. Recherche des facteurs
de risque
1.
2.
3.
4.
Mutation génétique, hérédité
Maladie de Hodgkin
Irradiation thoracique
Antécédent de chirurgie mammaire
(atypies cellulaires …)
Les risques de rechute sont
quantifiables
100
HAUT RISQUE
80
60
40
20
BRCA1
BRCA2
Hodgkin
DES
CCIS
CLIS
Densité
alim.
surpoids
Pop.
générale
0
Lorsque le diagnostic
de cancer est posé :
Tenir compte de 3 éléments
1. Les caractéristiques de la patiente
2. Les caractéristiques du cancer
3. Les préoccupations esthétiques
2. Les caractéristiques du
cancer infiltrant
1. Les cancers non
opérables d’emblée
2.Les cancers opérables
Les cancers infiltrants
non opérables d’emblée
Localement avancé
Mastite
carcinomateuse
Priorité aux traitements systémiques :
chimiothérapie et/ou hormonothérapie
Cancer
métastatique
d’emblée
Les cancers infiltrants opérables d’emblée
Tumeur, rétraction,
ulcération
Les cancers opérables d’emblée
Rétraction,
déviation
mamelonnaire
écoulement,
Paget
Les cancers infiltrants
infracliniques
Asymptomatiques
Non visibles, non palpables
Fréquents dans les programmes de
dépistage.
Cancer de petite taille
Cancer derrière
le mamelon
Cancer du sillon
Cancer mou (médullaire, colloïde, de
haut grade)
Cancer diffus
La chirurgie des cancers
infiltrants
1.Les traitements conservateurs
2.Les mastectomies
3.La chirurgie oncoplastique
4.Après chimiothérapie néo-adjuvante
Chirurgie des cancers infiltrants
 Connaitre l’atteinte
ganglionnaire
- Curage axillaire (40%)
- Ganglion sentinelle (60%)
 Traiter la tumeur
- Traitement conservateur
- Mastectomie
Traitement conservateur : indications
 Chirurgie conservatrice possible si :
– Permet une exérèse in sano
– Ne compromet pas trop l’esthétique
 Ne doit pas être pratiquée si :
– Refus de la patiente
– Contexte de haut risque
– Impossible
• Taille de la tumeur / Taille du sein
• Multicentricité
Tumeur T1 ou T2
unifocale
Tumeurs centrales : P.A.M.ectomie
Mastectomies : indications






Tumeur de plus de 5 cm
Tumeur multicentrique
Récidive
Haut risque
Contre-indication à la radiothérapie
Préference de la patiente
Mastectomie
Comparaison mastectomie /
chirurgie conservatrice : résultats
Conservateur
Mastectomie
p
Récidive locale
8,8%
2,3%
<0,001
Mortalité globale
41,7%
41,2%
ns
Mortalité cancer sein
26,1%
24,3%
ns
Veronesi :
Actualisation à 20 ans
Lorsque le diagnostic
de cancer est posé :
Tenir compte de 3 éléments
1. Les caractéristiques de la patiente
2. Les caractéristiques du cancer
3. Les préoccupations esthétiques
Chirurgie oncoplastique
Définition
Utilisation de techniques de
chirurgie plastique lors du
temps d’exérèse de cancers
Oncoplastique : traitement du cancer
avec réduction d’hypertrophie/ptose
Chimiothérapie néo-adjuvante
 Chimiothérapie néo-adjuvante est administrée avant la
chirurgie pour diminuer la taille tumorale ou réduire
l’inflammation
 Se discute au cas par cas en RCP
 Modalités variables : le plus souvent 6 séances en
hospitalisation de jour, espacées de 3 semaines
Avant
Après
Reconstructions mammaires après
cancer infiltrant
Reconstructions proposées
généralement 1 an après la fin
des traitements
 Types de reconstruction
– Prothèses
– Lambeaux musculo-cutanés
– Lambeaux cutanéo-graisseux avec
anastomoses microchirurgicales
Reconstruction de la PAM
Exemple de reconstruction par DIEP
Exemple de reconstruction par gracilis
Les thérapeutiques à
discuter après la chirurgie
Radiothérapie
Hormonothérapie
Trastuzumab
Chimiothérapie
Radiothérapie
 Systématique après traitement conservateur, parfois utile
après mastectomie
 Une séance quotidienne pendant 5 à 6 semaines
 Diminue le risque de rechute locale (25% à 6%)
 Diminue le risque de décès par cancer du sein de 1/6
Les thérapeutiques systémiques
 Hormonothérapie systématique pour les tumeurs RH +
o avant la ménopause : tamoxifène
o après la ménopause : inhibiteur de l’aromatase
 Trastuzumab systématique pour les tumeurs HER2 +++
 Chimiothérapie si un ou 2 facteurs de mauvais pronostic
parmi les 8 suivants :
Les thérapeutiques systémiques
Cancer
infiltrant
HER-2 -
RH +
N0
Grade I
Grade II
HER-2 +
RH - : TN
N+
Grade III
CT + Trastuzumab
(sauf comorbidités)
+/Hormonothérapie
CT (sauf
comorbidités)
Hormonothérapie
(sauf comorbidités)
Bon pronostic
CT + Hormonothérapie
(sauf comorbidités)
Pronostic plus
péjoratif
Conclusion
Le rôle du généraliste est capital à chaque étape
du parcours des Femmes
 Expliquer les axes de prévention
 Favoriser le dépistage
 Favoriser l’acceptation des traitements du cancer
- survie à 5 ans : 89%
 Les échecs (11 000 décès annuels) sont liés à 3 circonstances
- Agressivité tumorale (Triples négatifs, mastites carcinomateuses)
- Diagnostics trop tardifs
- Traitements incomplets
 Assurer le suivi (à long terme) de l’après-cancer (métastases et
séquelles des traitements peuvent apparaître très tardivement)