La fontaine des cœurs brisés - Centre Cardio

n°68
Présentation du mois
Oct 2015
15 octobre 2015
Plastie aortique
E. LANSAC (Paris)
Prochainement
27
ème
L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
6 novembre 2015
Journée Internationale du Conseil Scientifique
du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
Nouveaux dispositifs médicaux en pathologie cardio-vasculaire
Une nouvelle
séquence permet
l’analyse du flux
en 4D dans l’aorte
thoracique et dans
le massif cardiaque.
Sommaire
En Bref
Nouveauté
en IRM au CCM
La fontaine des cœurs brisés . . . . . . . p.1, 2
Fistule coronaro-camerale. . . . . . . . . . . . . p.3
Deux pour le prix d’un… . . . . . . . . . . . . . . p.4
La fontaine des cœurs brisés
Patiente âgée de 87 ans, adressée en urgence pour suspicion de syndrome coronarien aigu (douleurs
thoraciques irradiant dans la mâchoire), associée à une dyspnée, bronchospasme (patient asthmatique) et
sensation de malaise.
Élévation de la troponine à 1,12 ng/ml.
À L’ECHOCARDIOGRAPHIE
Aspect typique de Takotsubo classique avec atteinte de
la pointe du VD associé. VG non dilaté, avec akinésie
de la paroi apicale, et de tous les segments moyens ;
hyperkinésie des segments basaux. FE 42%.
Présence d’un bourrelet septal sous aortique à l’origine
d’un SAM et d’une insuffisance mitrale importante (grade
4/4, SOR 0.45cm² sans tenting) ; PAPs 44 mmHg.
À LA CORONAROGRAPHIE
Sténose intermédiaire estimée à 47 % en QCA sur le
secteur III d’une coronaire droite dominante avec un lit
d’aval de bonne qualité.
Infiltration athéromateuse calcifiée non significative sur
l’IVA proximale et moyenne. Absence de lésion significative
sur le réseau circonflexe.
À L’IRM
Aspect typique de Takotsubo avec hypokinésie sévère,
voire akinésie, des segments moyens et apicaux, sans
signe de nécrose ou fibrose myocardique associé.
• Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié,
de fonction systolique légèrement diminuée.
• FE à 49%, EDVI et ESVI à 60 et 30 ml/m².
• Absence de thrombus intra-ventriculaire.
• Ventricule droit non dilaté, fonction systolique
conservée malgré une hypokinésie sévère de l’apex.
• Décollement péricardique minime.
• Épanchement pleural bilatéral de moyenne abondance.
De récentes études ont suggéré que la présence d’une IM aiguë dans le cadre d’un Takotsubo pouvait avoir des
conséquences pronostiques péjoratives. Dans la série de 47 patients présentant une cardiomyopathie de type Takotsubo
de Izumo et al. (1), une IM modérée à sévère était retrouvée dans 25% des cas.
Deux mécanismes à l’origine de la fuite étaient retrouvés : un SAM avec obstruction sous aortique dans 50% des cas
et une restriction bivalvulaire de type ischémique avec tethering important dans les 50% restants.
(1)
Izumo et al. Circ Cardiovasc Imaging 2011 ; 4 : 392-98
1
2 Chambres
Diastole
Systole
Gadolinium
Diastole
Systole
Gadolinium
4 Chambres
4 Chambres
Présence d’un SAM avec accolement de la valve mitrale contre le bourrelet sous-aor tique en systole
IACUZIO L., LEVY F.
2
Fistule coronaro-camerale
Les fistules coronaro-cardiaques représentent 0,2 à 0,4% des cardiopathies congénitales. Ce sont des communications
anormales entre les artères coronaires et les cavités cardiaques ou leurs vaisseaux afférents.
Nous rapportons le cas d’un jeune homme de 25 ans
tabagique adressé par son médecin du sport pour souffle
continu.
Patient asymptomatique dont l’examen clinique est
normal en dehors du souffle continu latérosternal
gauche avec un dédoublement du 2ème bruit au foyer
pulmonaire. L’échocardiographie transthoracique a retrouvé
une dilatation des cavités droites, de la coronaire droite au
trajet tortueux s’abouchant très probablement au niveau du
toit de l’oreillette droite. La confirmation diagnostique est
apportée par deux examens clés :
• La coronarographie (Figure : 1) montre la morphologie
et son abouchement surtout grâce à un guide qui
renseigne sur son trajet exact.
• Le scanner cardiaque (Figure : 2) donne des renseignements superposables à ceux de la coronarographie.
Ces deux examens donnent également des mesures
indispensables dans le choix du traitement mais surtout
le choix de la prothèse à utiliser en cas de traitement
percutané.
Traitement
Les fistules coronaro-camérales peuvent entrainer une
ischémie myocardique par vol coronaire, une insuffisance
cardiaque, une endocardite infectieuse, un développement
anévrysmal avec un risque d’hémoptysie ou de rupture
dont les conséquences peuvent être dramatiques.
De telles évolutions justifient un traitement radical.
Classiquement chirurgicale, sa prise en charge a évolué
depuis 3 décennies par le traitement percutané. C’est une
alternative qui utilise des techniques variées :
embolisation de coils métalliques, d’Occluder…
Après réalisation d’un rail artério-veineux par double ponction artériel et veineux grâce à un matériel dédié. C’est
une technique qui doit être effectuée par des opérateurs
rompus aux techniques de navigation endocoronaire
d’embolisation radiologique et de cathétérisme pédiatrique.
Après occlusion (Figure : 3) un traitement anticoagulant
est de règle dans les jours qui suivent, relayé par un
traitement antiagrégant.
Figure 1 :
Coronarographie :
<Rail ar tério-veineux> Guide terumo retraçant le trajet
de la fistule de la coronaire droite à l’oreillette droite puis
dans la veine cave inférieure.
Figure 2 :
Scanner coronaire montrant le trajet
sinueux de de la fistule :
de la coronaire droite au toit de
l’oreillette droite
Fistule coronaro-camérale
Coronaire droite
Toit de l’oreillette droite
Figure 3 :
Occlusion de la fistule coronaro-camérale par 2 prothèses Occluder Amplatzer.
Absence de progression du produit de contraste après occlusion.
Prothèse n°1
Prothèse n°2
TERRA A. W., DOMMERC C., FAUCHET P., PUJOL J., BOURLON F.
3
Deux pour le prix d’un…
Patient de 89 ans en FA chronique sous xarelto et présentant une contre-indication à la poursuite du traitement
anticoagulant.
Il bénéficie d’une embolisation de l’appendice auriculaire gauche par prothèse Watchmann de 24mm. (Figure 1)
En cours de procédure, l’ETO met en évidence un Foramen ovale persistant large avec shunt spontané bidirectionnel
et ASIA.
Une fermeture du foramen ovale par prothèse PFO de 25mm est alors réalisée au cours la même procédure. (Figure 2)
Le patient bénéficie en un temps ainsi d’une procédure percutanée double et dans le bon ordre…
Figure 1 :
Figure 2 :
LEVY F., BOURLON F.
Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM.
Comité de rédaction du numéro : BOURLON F., DOMMERC C., FAUCHET P., IACUZIO L., LEVY F., PUJOL J., TERRA A.W.
Pour recevoir le cahier du CCM : Centre Cardio-Thoracique de Monaco,
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