Le Cahier du CCM - Centre Cardio

Le Cahier du CCM
n°59 - Mai 2014
L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
Présentation du mois : Jeudi, 15 mai 2014
Assistance circulatoire permanente
N. BANNER (Londres - UK)
SOMMAIRE
p1
Nouveautés dans la cartographie intracardiaque
p2à3
Prise en charge d’une communication inter-atriale vieillie
de type multi-perforée.
p4
Prise en charge d’une recoarctation par cathétérisme
cardiaque.
Prochainement
Jeudi, 26 juin 2014 :
Thyroïde et cardiopathie
S. PIZZIO (Monaco)
Résumé de la séance précédente
Nouveautés DANS LA CARTOGRAPHIE
INTRACARDIAQUE
Depuis la première description mondiale de l’enregistrement
électrophysiologique du faisceau de HIS par Paul PUECH en
1970, les techniques d’enregistrement de l’activité électrique
cardiaque se sont progressivement sophistiquées. L’apparition
de cathéters multi-électrodes a permis de cartographier de
larges zones intracardiaques. L’apparition de cathéter Lasso
a permis l’enregistrement dans des structures tubulaires, et la
navigation magnétique (dont nous avons été les introducteurs
en France et parmi les premiers dans le monde à l’appliquer) a
permis la réalisation de procédures semi-automatisées apportant une sécurité très supérieure à l’ablation réalisée par manipulation directe du cathéter par l’opérateur, avec une efficacité
similaire.
L’apparition de cathéters incorporant un « mesureur de force » a été un nouveau progrès important de ces dernières
années. En effet la mesure de la force qu’applique le cathéter contre la paroi de la zone cardiaque à ablater permet de
programmer la puissance d’énergie délivrée en fonction de ce contact, et, guider par la modification locale de l’électrogramme permet d’appréhender de façon indirecte mais fiable la réalisation de la nécrose transmurale qui est l’objectif de
l’ablation.
Enfin et surtout le fantastique développement informatique qui a accompagné l’apparition de systèmes de cartographie
électro-anatomique a permis dans un premier temps de réaliser des cartographies en réalités virtuelles dans l’ordinateur
pendant l’intervention, de les fusionner avec le scanner acquis en pré-opératoire, et d’appliquer divers paramètres optimisant la délivrance de la radiofréquence en utilisant divers index (stabilité de la position du cathéter en second, variation
de la force avec le temps, image graphique de la nécrose se superposant à celle du scanner,...).
Ces techniques électro-anatomiques, pour fantastiques progrès qu’elles ont été, requièrent la présence d’opérateurs
expérimentés et d’un temps relativement long. Par exemple une cartographie de l’oreillette gauche pourra comprendre
382 points dont l’acquisition prendra 30 minutes. Nous allons prochainement nous doter du système Rhythmia qui est
un appareil de nouvelle génération qui permettra l’acquisition en mode automatique en un temps de 6 minutes de 3 à
plus de 12 000 points. L’extrême amélioration de la précision de la cartographie qui en résulte devrait permettre d’affiner
encore le diagnostic des arythmies complexes (flutter gauche, tachycardie ventriculaire...) avec son corollaire d’amélioration des résultats de l’ablation par radiofréquence.
Pr. Nadir SAOUDI
Service de Cardiologie - Centre Hospitalier Princesse Grace
L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
1.
Prise en charge d’une communication inter-atriale vieillie de type multiperforée.
Il s’agit d’un patient de 59 ans chez qui un bilan cardiologique récent a retrouvé une dilatation des cavités droites.
Ce bilan était motivé par la survenue de gênes thoraciques avec des douleurs assez atypiques survenant au
repos, ou lors des changement de position, les douleurs
étant plutôt d’allure pariétale.
L’électrocardiogramme a mis en évidence un axe vertical,
avec un retard de conduction droit.
L’échographie de surface a objectivé la présence d’une
communication inter-atriale de type ostium secundum au
sein d’un septum un peu « floppy ». Le diamètre variait en
fonction des incidences entre 18 et 25 mm laissant suggérer soit une forme très ovalaire du défect soit la présence
d’une communication inter-atriale de type multi-perforée.
Par ailleurs les rebords inférieur et postérieurs étaient relativement bien développés. Ces rebords ont pu être bien
définis par l’imagerie IRM. Il existait également un retentissement hémodynamique avec une dilatation des cavités droites authentifiées par l’IRM (volume indexé diastolique du ventricule droit estimé à 133 ml/m2). Le shunt a
été quantifié avec un Qp/Qs proche de 2.
4 chambres
Séquence
de flux
2.
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Le Cahier du CCM
L’indication d’une fermeture de cette déhiscence a été retenue sous échographie trans-oesophagienne avec calibration
de la communication. L’échographie trans-oesophagienne a permis de mieux définir cette communication : la fosse ovale
est calibrée à 30mm avec présence d’un anévrysme multi-perforé et d’une communication dont le plus grand diamètre
est mesuré à 12mm. Cette communication shuntait en permanence de gauche à droite.
Une prothèse AMPLATZER SEPTAL OCCLUDER de 20mm sera acheminée par voie veineuse fémorale. La partie distale de la prothèse sera ouverte dans l’oreillette gauche, puis mise en traction le long de la cloison, enfin la partie proximale sera libérée dans l’oreillette droite. Après vérification par échographie trans-oesophagienne du bon déploiement
de la prothèse de part et d’autre de la cloison, et de la stabilité, le largage final sera effectué. Les suites seront simples.
Les contrôles échographiques immédiat et à distance seront satisfaisants avec une prothèse correctement positionnée
et étanche.
Dans le cas de notre patient, porteur d’un défect inter-atrial multi-perforé, l’évaluation par échographie trans-oesophagienne s’est montrée très enrichissante pour mieux définir l’anatomie de cette communication et permette le bon choix
de la prothèse.
Dr François BOURLON, Dr Nicolas HUGUES, Dr Laura IACUZIO.
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3.
Le Cahier du CCM
Prise en charge d’une recoarctation par cathétérisme cardiaque.
Il s’agit d’un jeune patient de 18 ans connu pour un équivalent d’un syndrome de « Shone » associant coarctation, bicuspidie aortique sténosante, et prolapsus mitral.
Cette cardiopathie a été prise en charge dans un premier temps avec cure de la coarctation dans la première
année de vie (résection anatomose et ligature du canal
artériel), puis dans un second temps par une valvuloplastie aortique. L’évolution s’est faite vers l’apparition
d’une recoarctation avec un gradient maximal à ce niveau de 32 mmHg, sans évolution péjorative au niveau
des valves. L’évaluation de cette recoarctation s’est faite
par échographie, IRM et cathétérisme cardiaque, ces
trois examens retrouvant des vitesses et des gradients
similaires au niveau de l’isthme aortique.
Cette recoarctation a été prise en charge par cathétérisme cardiaque. Des CP stents de 20 et 28mm montés
sur un BiB ballon ont permis de traiter la lésion avec
un bon résultat angiographique immédiat. Au contrôle
final, le gradient de pression avait totalement disparu.
La ponction fémorale (introducteur 14F) a été fermée à
l’aide d’un dispositif Prostar. Les suites ont été simples. La tension artérielle étant basse, il n’y a pas eu lieu de maintenir un traitement antihypertenseur. Le patient reste sous surveillance cardiologique notamment concernant les valves
aortique et mitrale.
Dr François BOURLON, Dr Claude MIALHE,
Dr Nicolas HUGUES.
Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM.
Comité de rédaction du numéro : Nadir SAOUDI, François BOURLON, Laura IACUZIO, Nicolas HUGUES, Claude MIALHE.
Pour recevoir le Cahier du CCM : Centre Cardio-Thoracique de Monaco, 11 bis avenue d’Ostende, BP223, MC98004 MONACO Cedex
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