Interprétations des EFR
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Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation Réadaptation dans les pathologies cardio-vasculaires et respiratoires Interprétation des EFR Gaëtan Deslée Service de Pneumologie CHU de Reims Janvier 2011 Objectifs Principes de fonctionnement du poumon Modalités d’exploration de la fonction respiratoire 1 exemple : La Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) Connaître les principes de fonctionnement du poumon Inspiration • Phénomène actif • Mise en jeu de muscles • Air aspiré dans les poumons = dépression intrathoracique Expiration • Phénomène passif • Forces élastiques • Forcée: muscles abdominaux Voies aériennes •Voies aériennes de conduction •Trachée aux bronchioles terminales •Dépourvues d’alvéoles •Amener l’air inspiré •Espace mort anatomique: 150ml •Zones respiratoires •B. terminales aux B. respiratoires •Acinus, alvéoles •Zone d’échanges gazeux •300 M d’alvéoles, 140 m2, 2,5 à 3l Barrière alvéolo-capillaire • 0,3 à 1,5 µm d’épaisseur •300 M d’alvéoles de 0,3 mm de Echange alvéolo-capillaire CO2 O2 Gaz du sang artériel : O2 (PaO2: 80-100 mmHg) CO2 (PaCO2: 38-43 mmHg) Mécanismes impliqués dans l’exercice Mécanismes impliqués dans l’exercice Exercice = Situation de contrainte complexe Adaptations respiratoires/hémodynamiques/musculaires/métaboliques VCO2 VO2 Métabolique Musculaire Hémodynamique Respiratoire Les explorations fonctionnelles respiratoires • Spirométrie (EFR simples) • Epreuve adrénergique • Plethysmographie (EFR complète) • Transfert du CO (KCO) Volume expiratoire maximum seconde (VEMS) • Volume expiré au cours de la 1ère seconde après le début d’une expiration forcée maximum • Dépend de l’effort fourni (collaboration) +++ • Grosses voies aériennes • DEM 25-75: débit aérien moyen entre 25 et 75% de la CV; explore les petites voies aériennes Courbe débit-volume Tests pharmacodynamiques • Mesure des débits aériens à l’état basal et après inhalation de drogues: – -2 + • Réversibilité si augmentation du VEMS > 12% ou > 200 ml – Métacholine • Test de provocation + si chute du VEMS > 20% pour une dose < à 1600 mcg de métacholine • PD20: dose minimale de métacholine induisant une baisse de 20% du VEMS Pléthysmographe Capacité de transfert du CO • Quantité de CO traversant la membrane alvéolo-capillaire par minute et pour une différence de pression partielle de 1 mmHg • Le patient inspire un mélange gazeux contenant une concentration connue de CO (0,1-0,3%) et d’hélium (10%) • Apnée de 10 s puis expiration à la fin de laquelle est recueilli un échantillon de gaz alvéolaire Modifications pathologiques • Trouble ventilatoire obstructif – Diminution des débits aériens – VEMS/CV < 70 % • Trouble ventilatoire restrictif – Diminution harmonieuse des volumes (CV, VR, CPT, CRF) – VEMS/CV normal Expression des résultats • Mesures en position assise • Expression en – valeur absolue (l ou ml) – Pourcentages / aux valeurs théoriques (sexe, âge, taille, race) • Ecart > 20% pour affirmer que l’épreuve est anormale Valeurs normales chez un homme de 40 ans mesurant 1,75m •CV (ml) 4900 •VRI (ml) 3000 •Vt (ml) 500 •VRE (ml) 1400 •CRF (ml) 3400 •VR (ml) 3400 •CPT (ml) 6900 •VEMS (ml) 3900 •VEMS/CV (%) 80 •DEM25-75 (l/s) 4,4 Interprétation Obstructif VEMS < 70% CV Valeur VEMS = gravité Réversibilité ß2 mimétiques Corticoïdes 10j 0,5 à 1 mg/kg/j Totale / partielle (> 200 ml et + 12 % / initial) Interprétation Obstructif Non réversible Distension thoracique CPT > 120% VR/CPT > 30% Test de provocation Metacholine Objet : mettre en évidence une hyperréactivité bronchique lorsque les EFR sont normales. Moyen : doses croissantes de métacholine; positif si 20 % VEMS Interprétation Restrictif CPT < 80% Tiffeneau : N – débits – volumes dans les mêmes proportions BPCO : Définition GOLD, 2009 BPCO : Score de BODE Celli, NEJM, 2004 BPCO : facteur pronostic de la distension thoracique A B Casanova, AJRCCM, 2005 BPCO : Définition Le rapport VEMS/CVF<70% ? Patients non fumeurs (Etude BOLD) VEMS/CVF<70% GOLD 2-4 VEMS/CVF < LIN VEMS/CVF < LIN ET VEMS<80% VEMS/CVF < LIN ET VEMS < LIN Wollmer, Eur Respir J, 2009 Mr T., 59 ans Dyspnée d’effort depuis 10 ans, majorée 1 an, marche lente, habillage Toux matinale,expectoration blanchâtre, ancienne Tabagisme actif (70 PA) AP: Murmure vésiculaire faiblement perçu dans les 2 champs pulmonaires Poids: 53 Kg, 1m73 (IMC:17.7) Profession : Retraité, VRP Mr T., 59 ans VEMS : 0.53 L (16%) CVF : 1.78L (42%) VEMS/CV : 26% VEMS post BD : 0.55 L CPT: 152 %, VR: 285 %, KCO: 45% GDS AA : PO2: 67 mmHg, PCO2: 33 mmHg, pH: 7,38 T6M : Sat repos: 97%, distance : 272 m, Sat effort 89%, Dyspnée : 9/10 après 6 minutes Epreuve d’exercice: 30 watt, VO2 pic 10 ml/kg/min Dyspnée 8/10, Douleurs musculaires 9/10 Mr T., 59 ans Bronchite chronique post-tabagique Dyspnée d’effort sévère (stade IV) Trouble ventilatoire obstructif très sévère non réversible par B2-agonistes BPCO Stade 4 Emphysème BPCO-Emphysème Déconditionnement effort Compression des structures saines adjacentes Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion Hyperinflation (++ effort) BPCO- Proposition de prise en charge - Sevrage tabagique +++ Substituts nicotiniques Soutien - Activité physique - Vaccination anti-Grippale, anti-Pneumo - Bronchodilatateurs - Prise en charge nutritionnelle - Aide psychologique Réhabilitation respiratoire +++ Evaluation à 3 mois/6 mois T6M, m Sevrage tabagique obtenu 700 Pmax,W 600 500 60 Réhabilitation VEMS 50 1,6 400 300 200 T6M Pmax 40 1,4 1,2 30 1 20 Amélioration de la dyspnée d’effort (habillage OK) Mais persiste dyspnée marche lente 0,8 100 0,6 0 0,4 10 VEMS 0 0,2 Réduction de la toux et de l’expectoration 0 M0 M3 M6 + 3 kg (56Kg)
