La PIC - anarlf.eu
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Etude de la Pression Intra-Crânienne DIU Neuroréanimation Lyon, le 12 Janvier 2010 Dr Laurent Gergelé Réanimation Polyvalente et Neurologique Pr AUBOYER – CHU Saint Etienne Histoire ¾ 1891 Quinke Î Pression du LCR par ponction lombaire ¾ 1890 - 1960 Î Pression lombaire largement utilisée ¾ 1964: Langfitt Î Pression Lombaire ≠ PIC ¾ Lundberg = premier recueil PIV en continu (2Hz) / ventriculostomie ¾ 1972 Mario Brock = Premier symposium international sur la PIC à Hanovre = début d ’une longue histoire Andrews et al, ICM 2004 Analyse de la PIC La forme de l’onde de pression La Pression de Perfusion Cérébrale Réseau artériel ¾ Polygone de Willis ¾ Dépourvue de recpt adrénergique ¾ Au delà de cette structure anastomotique Î plus de suppléance vascuaire possible ! Réseau veineux ¾ Sinus transverse et sagittal se draine dans la veine jugulaire homolatérale ¾ 70% du retour veineux de la veine jugulaire = cerveau homolatéral ¾ 30% restant = cerveau contro-latéral et carotide ext. (veines faciales et mastoïdiennes) ¾ La PVC conditionne le retour veineux La pression de perfusion cérébrale ¾ Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire ¾ Gradient de pression artério-veineux détermine la circulation cérébrale ¾ Particularité du cerveau Î Boîte crânienne = inextensible ¾ Physiologiquement Î PPC = PAM – PVC ¾ En cas d’HTIC Î PPC = PAM - PIC ¾ PPC = Principal déterminant du DSC global. Auto-régulation cérébrale • Mécanisme myogène Æ Propriété intrinsèque des muscles lisses endovasculaire avec î tension pariétal (Loie de Laplace) • Réponse rapide en quelques secondes Monitorage de la PIC Indications Gonzales et al, Acta Neurochir 2006 55 / 88 patients pour un TC Î 63% AL-TAMIMI Neurosurgery 2009 Indications dans le TC Indications bien codifiées dans le TC: ÎTCPC grave GSC<8 et TDM anormal / Moteur +++ (hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base) Journal of Neurotrauma 2007 Contrôler la PIC et éviter les épisodes de PIC > 20-25 améliore le pronostic des patients… Saul et al, J Neurosurg 1982 Patel et al, ICM 2002 Lane et al Can J Surg 2000 Indications en général Tous les patients cérébrolésés ayant des risques d’HTIC (TDM, DTC) et donc l’évaluation clinique est impossible. Techniques de monitorage Plusieurs techniques Intraparenchymateux +++ Cathéter sous dural Capteur extra dural Capteur sous dural relation pression-volume ou courbe de Langfitt Avantage: Doit être fermée pour monitorer la PIC … Thérapeutique + monitorage si patient non dépendant à 100% de sa DVE … Capteurs intra parenchymateux Deux familles de capteurs: - Fibre optique Î Camino - Transmission électrique Î Codman Zone d’insertion Très bonne corrélation avec PIV Koskiden et al, Neurosurgery 2005 Laboratory Testing of Three Intracranial Pressure Microtransducers: Technical Report Czosnyka, Marek Ph.D.; Czosnyka, Zofia M.Sc.; Pickard, John D. F.R.C.S., M.Chir Transducer A = Camino Transducer B = Codman Transducer C = InnerSpace Neurosurgery Issue: Volume 38(1), January 1996, pp 219-224 Although all three transducers performed satisfactorily, Transducer B achieved the highest score in our survey. It is important that high-tech medical devices are tested independently of the manufacturer Camino® Durée de monitorage La dérive La dérive ¾ Jusqu’à 5 jours = déviation de +/- 5 mmHg ¾ Jusqu’à 8 jours = déviation de +/- 10 mmHg ¾ Pas de corrélation entre l’âge de la sonde et une déviation positive ou négative (sens de la deviation est imprévisible) ¾ Recalibrer ? Î11 capteurs ont été recalibrés à deux reprises lors du suivi Æ 7 ont été infectées Complications induites par le monitorage L’infection ¾ 594 sondes analysées sur 1000 ¾8,5% de sondes qui poussent en culture ¾ Germes: L’infection ¾ Conséquence clinique de ces colonisations Î Aucune surinfection cutanée Î les auteurs ne relèvent aucune complication infectieuse significative (méningite, empyème…) Hémorragie ¾ 10% de complication hémorragique en cas de coagulopathie au moment de la pose (8 / 83 patients avec une coagulopathie) = aucune répercussion clinique ¾ Sans coagulopathie = 1,9% Î 6 avec repercussion clinique (4 hématome intra et 2 HED) ¾ 2,5% sur l’ensemble de la population avec 0,6% de complications clinique… Coagulopathie = TP et/ou TCA et/ou plqt pathologique Complications techniques Codman® Pont de Wheatstone La dérive The median time in situ was 108 hours r2 =0.342; P 0.001 •20% de dérive significative •50% des cas Î mauvaise orientation thérapeutique … Î Prudence +++ dans l’interprétation des valeurs de PIC HyperTension Intra Cranienne Complication de HTIC Andrews et al, ICM 2004 HTIC: Définitions et Mécanismes Augmentation de la PIC au-dessus de 12 mmHg 1. Parenchyme : 80% 2.LCR: 15% Peu accessible médicalement 3.Volume sanguin cérébral: 5% Boite crânienne inextensible AUGMENTATION DU VOLUME = AUGMENTATION DE LA PRESSION Vitesse d’installation … Pour un soluté standard, 15gouttes = 1ml Le LCR ¾ Formé dans les plexus choroïdes (80% dans ventricules) ¾ Volume normal = 100 à 150 ml ¾ Débit de sécrétion ou résorption = 300 à 500 ml/J ¾ LCR Î sécrétion passive (eau, Na+…) et active (AA, glu…) ¾ Sécrétion très constante La chirurgie = le traitement le plus efficace • Augmentation volume: • Collections hématiques • Tumeurs • Hydrocéphalie CHIRURGIE = SEUL TTT ETIOLOGIQUE A envisager systématiquement MAIS LA REACTION OEDEMATEUSE et la compliance cérébrale relation pression-volume ou courbe de Langfitt Evacuation hématome Drainage LCR Lobectomie « Craniectomie » Laisse une place au traitement médical Traitement medical Vasoconstriction Osmothérapie Vasoconstriction métabolique (VM) VM = sédation Sédation Baisse métabolisme cellulaire Vasoconstriction CM Baisse PIC Baisse VSC Tester le couplage métabolique avant d’utiliser des vasoconstricteurs métaboliques puissants Intêret de la PIC … Intérêt de la PIC controversé… ICP monitoring was associated with a 45% reduction in survival (OR0.55; 95% CI, 0.39–0.76; p<0.001). Shafi et al J Trauma. 2008;64:335–340 Très critiqué dans la littérature (6 lettres)… SVJO2 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible D’où l’intérêt du monitorage multimodal Skippen et al CCM 1997 Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas manquer sa cible Î le DSC DSC La PIC «C’est comme la pression artérielle en hémodynamique ou la pression de plateau en ventilation » PAM normale ≠ Débit cardiaque suffisant Pression Plateau <30cm H2O ≠ PaO2 normale PIC « normale » ≠ DSC normale Nécessaire mais pas suffisant La PIC est indispensable mais insuffisante ¾ Pas d’étude randomisée prouvant l’intêret de la PIC. ¾ Indispensable pour mesurer la PPC… ¾ Qui ferait une étude randomisée pour prouver l’intêret de la pression invasive dans la PEC du choc septique ? Hypotension intracrânienne Conclusion Se méfier des valeurs absolues des PIC (limites du monitorage) Intégrer les valeurs du monitorage avec les donnée de la clinique, du TDM et surtout considérer plus les variations que les valeurs absolues AL-TAMIMI Neurosurgery 2009 La PIC est indispensable à la prise en charge de tous les patients sous AG cérébrolésés et à risque d’HTIC +++ PIC = un des éléments du monitorage multimodal Merci pour votre attention
