Régulation de la glycémie Diabète Définition ● Glycémie > 1,26 g/L( = 7mmol / L) – À jeun – À 2 reprises ● Glycémie> 2 g/L – À n'importe quel moment de la journée 1 g/L= 5,5 mmol/L Le diabète est un trouble de l’assimilation, de l’utilisation et du stockage des sucres apportés par l’alimentation. Cela se traduit par un taux de glucose dans le sang élevé = hyperglycémie. Diabète de type 1 (Insulino-dépendant) ● Diminution de l'insuline ● Traitement → insuline Les symptômes sont : soif intense, urines abondantes, amaigrissement rapide. Ce diabète résulte de la disparition des cellules bêta du pancréas. Diabète de type 2 (Non insulino-dépendant) ● Traitement → antidiabétiques oraux • Soit cette insuline agit mal, on parle alors d’insulinorésistance. • Soit le pancréas fabrique toujours de l’insuline mais pas assez, par rapport à la glycémie : c’est l’insulinopénie. Les ANTIDIABETIQUES ORAUX Les biguanides metformine Glucophage® Stagid® Les sulfamides hypoglycémiants Glicazide Diamicron® Glibenclamide Daonil® Glimépiride Amarel® Glipizide Ozidia® Les inhibiteurs des α-glucosidases Acarbose Glucor® Miglicol Diastabol Répaglinide Répaglinide Novonorm Inhibiteurs de la DDP4 (Incrétinomimétiques) Sitagliptine Vidagliptine Januvia® Xelevia® Galvus®Jalva® Saxagliptine Linagliptine Onglyza® Trajenta® Les ANTIDIABETIQUES ORAUX Les Associations Metformine + Glibenclamide Glucovance® Metformine + Sitagliptine Janumet® Velmetia® Metformine + vidagliptine Eucreas® Icandra® Metformine + Saxagliptine Komboglyse® Metformine + Lingliptine Jentadueto® METFORMINE (Biguanides) Mécanisme d'action: ● Pas d'action sur la sécrétion d'insuline ● ↓ la production hépatique de glucose ● ↑ la sensibilité périphérique à l'insuline (foie, muscles, adipocytes) Pharmacocinétique: ● Élimination rénale (!! Ins Rénale, !! surveillance créatinine) Effets secondaires: ●Troubles digestifs +++ (diarrhées, nausées) ●Acidose lactique Contre-indications: ●Insuffisance rénale ●Insuffisance hépatique / Alcoolisme ●Grossesse et allaitement ●Produits de contraste iodés ●Infarctus récent, IC, hépatique, respiratoire Glucophage® Stagid® Glucovance®: metformine + glibenclamide 500 mg 850 mg 1000 mg En pratique: ●Médicament de première intention ●A prendre avant ou pendant les repas (diminue les EI digestifs) ●Pas d'hypoglycémie Surveillance: ●Glycémie capillaire: surveillance du traitement ●Clairance créatine avant et régulièrement pdt le traitement A utiliser avec précautions (risque d’hyperglycémie) Corticoïdes, diurétiques, neuroleptiques ou progestatifs à fortes doses, β+ injectables SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS Pharmacocinétique: ●Forte liaison aux protéines plasmatiques ●Transformation hépatique ●Élimination rénale → risque d'hypoglycémie Surtout si de IH ou IR Effets indésirables: ●Hypoglycémies +++ donc adaptation posologie ●Prurit, urticaire, troubles digestifs... Contre Indications: ●Ins hépatique sévère / Éthyliques chroniques ●Ins rénale sévère ●DID ●Grossesse / allaitement ●Personne âgée (>65ans) pour les très longues durées action Interactions médicamenteuses: ●MICONAZOLE per os et buccal!! (Daktarin®) ●alcool Surveillance hépatique et rénale Les Glinides Mécanisme d'action: 0,5 1 et 2 mg ●Stimule la sécrétion d'insuline (idem sulfamides hypoglycémiants mais site d’action différent) = Insulinosécréteurs Pharmacocinétique: ●Action rapide → améliore l'hyperglycémie post prandiale Conseil d’utilisation: Glinides et sulfamides ● Instaurer le traitement à dose progressive ● Prise 15 à 30 mn avant le début du repas (Absorption digestive rapide) ●Pas de repas : pas de prise ●En cas de repas léger, mieux vaut s’abstenir de prendre le médicament sous peine d’hypoglycémie potentiellement grave ●Si oubli d'un cp : pas de prise en dehors des repas et ne pas doubler la prise suivante ●L’effet hypoglycémiant des Insulinosécréteurs s’atténue souvent avec le temps, par diminution de la réponse au produit ou à cause de l’évolution du diabète. Contre Indications: ●Ins hépatique sévère ●Ins rénale sévère ●Diabète insulino-dépendant ●Grossesse / allaitement ●Personne âgée (>75 ans) Interactions médicamenteuses: nombreuses car métabolisation par le cytochrome 450 ●Fibrates Lipur® ●Sulfamides hypoglycémiants ●Produits pouvant augmenter l’effet hypoglycémiant: AINS, Bétabloquants, Claritromycine ●Produits pouvant diminuer l’effet hypoglycémiant: contraceptifs oraux, Carbamazépine Surveillance hépatique et rénale Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement : •des antiépileptiques : la carbamazépine, le phénobarbital, la phénytoïne •des antibactériens : la rifampicine •des antirétroviraux •un antidépresseur : le millepertuis Les médicaments inhibiteurs enzymatiques sont principalement : Cimétidine Allopurinol (Zyloric*) IMAO Ketoconazole (Ketoderm*) Esperal* Les inhibiteurs des α- glucosidases Mécanisme d'action: ● Agit au niveau de l'intestin en inhibant la dégradation des glucides en sucres absorbables. → Ralentissent l’absorption du glucose. → Diminution de l’hyperglycémie postprandiale, sans entraîner d’hyper insulinémie Spécialités : ●Acarbose = Glucor® ●Miglitol = Diastabol® En pratique : ●Prise en début de repas ●Surveillance :transaminases (acarbose) Interactions médicamenteuses : ●Adsorbants intestinaux (charbon) Effets indésirables: ●Troubles digestifs (flatulences, diarrhées, inconfort abdominal) liés à la fermentation des glucides non digérés au niveau du côlon sous l’action des enzymes bactériennes ●Minimiser par une posologie progressive permettant à la flore bactérienne de s’adapter Contre indications: ●Insuffisance rénale sévère ●Maladies chroniques du TD ●Maladies inflammatoires du colon ●Grossesse et allaitement Surveillance : ● transaminases (acarbose) libération d'insuline ↓ la sécrétion de glucagon. Les Inhibiteur de la DPP-4 (DiPeptidyl Peptidase-4) = Incrétinomimétiques Ils inhibent une enzyme (DDP-4) responsable de la destruction des incrétines . +GIP D’où ↑des incrétines qui stimulent la libération d'insuline et ↓ la sécrétion de glucagon après le repas. Sitagliptine Les Inhibiteur de la DPP-4 (DiPeptidyl Peptidase-4) = Incrétinomimétiques Effets indésirables : Pas en 1ére intention ●Troubles digestifs ●Troubles infectieux ●Affections rhumatologiques ●Anémie Contre-indications : ●DID ●IC stade III et IV ●Grossesse / Allaitement Attention si : Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Sujet âgé Analogues du GLP-1 (Glucagon like peptide) =incrétinomimétiques Analogues du GLP-1 (GLP = Glucagon Like Peptide) Liraglutide Mécanisme d'action : ● ↑ la sécrétion d'insuline ● ↓ la sécrétion de glucagon 1 fois/j 0,6 1,2 ou 1,8 mg 2 fois/j Exenatide 2 dosages: 5 et 10 µg - Diabète de type II - Toujours en association - Conservation au réfrigérateur avant ouverture puis à Tº ambiante ( ≤25º) pendant 30 j. TRULICITY® 1 fois par semaine Toujours en association Dulaglutide Pas en en 1ére Pas 1éreintention intention Effets indésirables : ●Troubles digestifs N, V, D ●(Hypoglycémie quand associé autre ADO) ●Risque de pancréatite, thyroïdite voir cancer de la thyroïde Contre-indications : ●Hypersensibilité ●Grossesse / Allaitement Ralentissent la vidange gastrique Interactions médicamenteuses : ●Antibiotiques, inhibiteurs de la pompe à protons ou formulations gastroR : prendre le traitement 1 h avant l’injection ●Médicaments à marge thérapeutique étroite : doivent être pris toujours à la même heure Inhibiteurs de la DDP4 Metformine Plus commercialisés Les ANTIDIABETIQUES ORAUX Les biguanides metformine Glucophage® Stagid® Les sulfamides hypoglycémiants Glicazide Diamicron® Glibenclamide Daonil® Glimépiride Amarel® Glipizide Ozidia® Les inhibiteurs des α-glucosidases Acarbose Glucor® Miglicol Diastabol Répaglinide Répaglinide Novonorm Inhibiteurs de la DDP4 (Incrétinomimétiques) Sitagliptine Vidagliptine Januvia® Xelevia® Galvus®Jalva® Saxagliptine Linagliptine Onglyza® Trajenta® Les ANTIDIABETIQUES ORAUX Les Associations Metformine + Glibenclamide Glucovance® Metformine + Sitagliptine Janumet® Velmetia® Metformine + vidagliptine Eucreas® Icandra® Metformine + Saxagliptine Komboglyse® Metformine + Lingliptine Jentadueto® INSULINE Hormone hypoglycémiante inhibant la production hépatique du glucose et favorisant son utilisation périphérique par le muscle ou le tissu adipeux. Indications : ●Diabète de type 1 ●Diabète de type 2 non contrôlé par ADO ●Hyperkaliémie ●Seuls hypoglycémiants utilisables pdt la grossesse et allaitement Voies d’administration ●Voie sous-cutanée ●Voie IV Classement des insulines selon leurs durées d’action Les insulines sont maintenant toutes produites par génie génétique • Agiter correctement les insulines Retard • Injecter par vois sous-cutanée profonde perpendiculairement à la peau en changeant • rotation des zones : même heure = même zone. • rotation dans une même zone : espacer les injections d'environ 3 cm Contre-Indications : Précautions d’emploi ●Allergie à un constituant Effets indésirables : ●Réaction locale au point d'injection rares: Erythème, douleurs ●hypokaliémie ●hypoglycémie si surdosage: asthénie, sensation de faim, tremblements Resucrage ou glucagon • Conservation entre 2 et 8° C et 1 mois à temp < 25 °C • Réchauffer dans la main les insulines restées au frigo Médicaments hyperglycémiants: corticoïdes, neuroleptiques à fortes doses, progestatifs à fortes doses, β+ injectables Médicaments hypokaliémiants corticoïdes, laxatifs stimulants, diurétiques GLUCAGON Hormone hyperglycémiante GLUCAGEN KIT 1 mg est utilisé pour traiter immédiatement et en urgence les hypoglycémies sévères survenant chez des patients diabétiques QCM n°1 • La metformine peut être utilisée dans le diabète insulino-dépendant • La metformine doit être arrêtée avant un examen radiologique avec produit de contraste iodé • La metformine est « insulino-sécréteur » • La metformine peut entrainer une constipation • La metformine nécessite une surveillance de la fonction hépatique Les sulfamides hypoglycémiants: QCM n°2 • Sont « insulino sécréteurs » • Peuvent être utilisés dans le diabète insulino dépendant • Peuvent être associés à la metformine • Peuvent être associés au répaglinide • Sont fortement liés aux protéines plasmatiques • Peuvent entrainer des hypoglycémies Les glinides: QCM n°3 • Sont « insulino sécréteurs » • Se prennent 30 min avant le repas • Peuvent être associés à la metformine • Sont contre-indiqués avec les inducteurs enzymatiques • La carbamazépine peut inhiber leurs effets • Peuvent entrainer des hypoglycémies Le glucor® acarbose: • Est insulino sécréteur • Entraine des troubles digestifs de type flatulence • Peut être utilisé dans la Maladie de Crohn Les incrétino-mimétiques: • Peuvent être utilisés en 1ére intention • Diminuent la sécrétion de glucagon • Peuvent être utilisés pendant la grossesse QCM n°4 QCM n°5 L’insuline: • n’a pas de contre-indication formelle • L’utilisation en seringue électrique en urgence nécessite un apport de potassium • Dans les pompes à insuline, on utilise de l’insuline ultrarapide type Humalog® • Il est nécessaire de changer les zones d’administration tous les jours • La mise en route de l’insulinothérapie peut être réalisée en ville