Médecine Générale Emilie LIGNON HERAULT

UNIVERSITE DE NANTES
_______
FACULTE DE MEDECINE
______
Année 2011
N° 43
THESE
pour le
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Médecine Générale
par
Emilie LIGNON HERAULT
née le 21 février 1979 à Nantes (Loire Atlantique)
______
Présentée et soutenue publiquement le 28 juin 2011
______
L'HYGIÈNE EN MÉDECINE GÉNÉRALE:
ÉTAT DES LIEUX DANS L'AGGLOMÉRATION NANTAISE
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Président: Monsieur le Professeur Rémy SENAND
Directeur de thèse: Madame le Docteur Noëlle RAILLARD
Membre du jury: Monsieur le Professeur Jacques BARRIER
Membre du jury: Monsieur le professeur Pierre LOMBRAIL
SOMMAIRE
LISTE DES ABREVIATIONS …...................................................5
TABLE DES ILLUSTRATIONS …...............................................6
I-
INTRODUCTION ............................................................7
II-
L'HISTORIQUE DE L'HYGIENE …............................11
II-1. L'histoire de l'hygiène …..........................................................12
II-1.1. L'antiquité …................................................................12
II-1.2. Le moyen-âge …..........................................................12
II-1.3. La renaissance …..........................................................12
II-1.4. Les XVII et XVIIIème siècle …...................................13
II-1.5. Le XIXème siècle ….....................................................13
II-1.6. Le XXème siècle ….......................................................15
II-2. La transmission des agents infectieux …...................................15
II-2.1. Les modes de transmission des agents infectieux ….....15
II-2.2. Les populations à risque …............................................17
II-2.3. Le risque infectieux lié aux soins en pratique
ambulatoire …...............................................................18
II-3. Les recommandations ….................................... …..................21
II-3.1. L'organisation et entretien des locaux et matériaux ..….22
II-3.2. La gestion du matériel médical …..................................23
II-3.3. Les précautions standard …............................................24
II-3.4. Les précautions supplémentaires …................................25
II-3.5. Les précautions spécifiques …........................................28
II-4. La législation médicale …..........................................................29
II-4.1. La responsabilité professionnelle …...............................29
II-4.2. Les textes officiels …......................................................30
III-
OBJECTIF DE L'ENQUETE.............................................34
IV-
2
MATERIEL ET METHODE …......................................36
IV-1. La méthode d'investigation ..…..............................................37
IV-2. Le référentiel …......................................................................38
IV-3. Le questionnaire …............................….................................38
IV-3.1. Établissement du questionnaire …..............................38
IV-3.2. Description du questionnaire …..................................39
IV-3.3. Modalités de remplissage ….......................................39
IV-4. La population étudiée ….........................................................40
IV-4.1. Constitution de la population étudiée ….....................40
IV-4.2. Champ d'investigation …............................................40
IV-5. Le déroulement de l'enquête …...............................................41
V-
RESULTATS STATISTIQUES …....................................42
V-1. Caractéristiques de la population …......................................43
V-2. Organisation et entretien des locaux......................................43
V-3. Choix et traitement du matériel médical ...............................45
V-4. Précautions standard …...........................…...........................47
V-5. Antisepsie …..........................................................................49
V-6. Vaccination …........................................................................50
V-7. Connaissance bibliographique …...........................................50
VI-
DISCUSSION …..............................................................51
VI-1. Discussion de la méthode et du matériel …............................52
VI-1.1. Discussion de l'enquête …...........................................52
VI-1.2. Discussion du questionnaire …....................................53
VI-2. Analyse des résultats …..........................................................54
VI-2.1. Description des études servant à la comparaison …....54
VI2.2. Profil des répondants …................................................54
VI-2.3. Pratiques conformes aux recommandations …............55
VI-2.4. Pratiques non conformes aux recommandations ….....58
VI-3. Discussion des résultats ….....................................................60
VI-3.1. Perception du risque infectieux …..............................60
VI-3.2. Les freins à l'application des recommandations ….....62
VI-3.3. Les voies d'amélioration ….........................................62
3
VII-
CONCLUSION …............................................................64
VIII-
ANNEXES …....................................................................66
VIII-1. Annexe 1: Lettre explicative …...........................................67
VIII-2. Annexe 2: Questionnaire ….................................................68
VIII-3. Annexe 3: Lettre de relance …............................................72
IX-
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES …......................73
4
LISTE DES ABREVIATIONS
CTIN: Comité Technique des Infections Nosocomiales
DGS: Direction Générale de la Santé
DHOS: Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins
CTINILS: Comité Technique des Infections nosocomiales et des
Infections Liées aux Soins
IAS: Infections Associées aux Soins
GAMM: Groupe des Assurances Mutuelles Médicales
BCG: Bacille de Clamette-Guérin
HAS: Haute Autorité de Santé
OMS: Organisation Mondiale de la Santé
SIDA: Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise
VIH: Virus de l'Immunodéficience Humaine
SFTG: Société de Formation Thérapeutique du Généraliste
OPCT: Objet Piquant Coupant Tranchant
DASRI: Déchets d'activité de Soins à Risque Infectieux
AFNOR: Association Française de Normalisation
DM: Dispositifs Médicaux
AMM: Autorisation de Mise sur le Marché
BMR: Bactérie Multi-Résistante
FFP: Filtering Facepiece Particles (pièce faciale filtrante contre les
particules)
SRAS: Syndrome Respiratoire Aigu Sévère
ONIAM: Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux
ANAES: Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé
ANDEM: Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation
Médicale
CCLIN: Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections
Nosocomiales
SHA: Solution Hydro-Alcoolique
SARM: Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline
VHC: Virus de l'Hépatite C
VHB: Virus de l'Hépatite B
5
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1: Fréquence des infections nosocomiales ambulatoires selon leur
source
Figure 2: Fréquence des infections nosocomiales ambulatoires selon leur
mode de transmission
Tableau 1: Étiologies et sources d'épidémies d'infections nosocomiales
ambulatoires
Tableau 2: Contre-indications et précautions d'emploi des différents
antiseptiques en fonction de l'âge
Tableau 3: Panier de soins antiseptiques
Figure 3: Caractéristiques de la population
Figure 4: Aménagement et entretien de la salle de consultation
Figure 5: Gestion des déchets d'activité de soins
Figure 6: Choix du matériel médical utilisé
Figure 7: Réutilisation de matériel normalement vendu à usage unique
Figure 8: Réalisation des étapes de décontamination du matériel
réutilisable avant stérilisation
Figure 9: Stérilisation du matériel réutilisable
Figure 10: Méthode de stérilisation utilisée
Figure 11: Fréquence de désinfection du pavillon du stéthoscope
Figure 12: Désinfection des mains entre chaque patient
Figure 13: Mode de lavage des mains
Figure 14: Méthode d'essuyage des mains
Figure 15: Type de poubelle pour déchets ménagers utilisé
Figure 16: Port de gants lors des différents gestes
Figure 17: Conditions d'utilisation des antiseptiques
Figure 18: Statut vaccinal des médecins répondants
Figure 19: Connaissance par les médecins répondants des
recommandations de l'HAS en matière « d'Hygiène et prévention du risque
infectieux en cabinet médical »
6
I- INTRODUCTION
7
Les infections nosocomiales constituent un problème de santé publique
fortement médiatisé. Depuis 22 ans, les pouvoirs publiques ont promu la
lutte contre les infections nosocomiales. Cependant, les infections
« iatrogènes » ont été réduites aux infections nosocomiales ou infections
acquises en établissement de santé. (1)
Les définitions épidémiologiques élaborées en 1999 par le Comité
Technique des Infections Nosocomiales (CTIN) ne permettent pas de
rendre compte des infections acquises via un processus de soins délivré en
dehors des établissements de santé.
En mai 2007, le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, la
Direction Générale de la Santé (DGS), la Direction de l'Hospitalisation et
de l'Organisation des Soins (DHOS) et le Comité Technique des Infections
Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS) ont redéfinis
les infections associées aux soins (IAS) comme étant des infections
survenant au cours ou au décours d'une prise en charge d'un patient, et si
elle n'était présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Cette
définition comprend l'infection nosocomiale et couvre également les soins
délivrés en dehors des établissements de santé. (2) (3)
En effet, le médecin généraliste exerçant en cabinet libéral est amené à
effectuer des gestes comportant un risque infectieux tant pour le patient
que pour lui-même. Le médecin et ses patients représentent une source
potentielle de contamination. Il en est de même du matériel utilisé qui est
susceptible d'être un vecteur de l'infection.
Il existe cependant très peu d'études concernant les infections contractées
en milieu ambulatoire. Le Groupe des Assurances Mutuelles Médicales
(GAMM) publie annuellement le rapport des déclarations et des plaintes
concernant des incidents ou des accidents survenus lors des soins. Nous
retrouvons en médecine générale: (4) (5)
• sur l'exercice 2006: un abcès compliquant une vaccination BCG, un
sepsis après infiltration articulaire de l'épaule, une cellulite pelvienne
après injection sous-fissuraire de xylocaïne pour fissure anale, une
septicémie à Staphylococcus aureus après injection intramusculaire
d'anti-inflammatoire non stéroïdien, une septicémie à Candida après
injection de xylocaïne pour une sciatalgie, un abcès staphylococcique
après infiltration lombaire.
• sur l'exercice 2007: un sepsis récidivant après ponction d'un hygroma
du genou, une infection pelvienne après changement de dispositif
intra-utérin, une ostéoarthrite après électrocoagulation de verrue
8
plantaire, dix neuf infections après mésothérapie (accident sériel).
• sur l'exercice 2008: une arthrite septique Staphylococcique après
infiltration de l'épaule, une endocardite aortique sur cardiopathie
valvulaire après ponction d'un kyste sébacé du lobe de l'oreille, deux
abcès froids locaux après injection de BCG, une survenue de lésions
infectieuses du visage imputées à une vaccination (lien de
causalité?), un hématome surinfecté après injection intramusculaire
de corticoïdes retard, une septicémie à Staphylocoque et
spondylodiscite après mésothérapie.
• sur l'exercice 2009: trois infections à staphylocoques après
infiltration de corticoïdes dans l'épaule, une infection du genou après
infiltration de corticoïdes, une arthrite à streptocoques après
mésothérapie sur le long biceps, une fasciite nécrosante des membres
et choc septique lié à une bactériémie à staphylocoques après
injection vaccinale (lien de causalité?), une infection locale du
menton après lipolyse à la liqueur de Klein hypoosmolaire, un
« panaris » incisé au cabinet évoluant vers un phlegmon puis une
ostéite.
La nouvelle définition des infections associées aux soins a donné lieu à la
mise en place, en juin 2007, de recommandations professionnelles sur
l'hygiène et la prévention du risque infectieux en cabinet médical ou
paramédical. Ces recommandations ont été mises en ligne sur le site de la
Haute Autorité de Santé (HAS) « www.has-sante.fr ».
Cependant, au cours des différents stages et remplacements que nous
avons effectués chez les omnipraticiens, nous avons constaté une grande
disparité des pratiques en matière d'hygiène et prévention du risque
infectieux. C'est de ce constat que l'idée de ce sujet de thèse m'est venue.
Les recommandations professionnelles sur l'hygiène et la prévention du
risque infectieux sont-elles connues des médecins généralistes ?
Sont-elles appliquées en pratiques quotidiennes ?
L'objectif de ce travail est de faire un constat sur les habitudes et pratiques
de médecins généralistes libéraux de l'agglomération nantaise et mettre en
évidence l'écart entre les recommandations et la réalité des pratiques au
quotidien.
9
Dans un premier temps, nous retracerons l'historique de l'hygiène
jusqu'aux recommandations actuelles.
Dans un second temps, nous présenterons de façon descriptive l'étude
réalisée auprès de médecins généralistes. Nous comparerons les résultats
obtenus avec les recommandations.
10
II- L'HISTORIQUE DE L'HYGIENE
11
II.1- L'HISTOIRE DE L'HYGIENE
L'histoire de l'hygiène peut se narrer en deux grandes périodes
fondamentales séparées par la révolution biologique qu'a été la découverte
des microorganismes et celle de leur rôle dans les maladies. (6)
II.1.1- L'ANTIQUITE
Dans l'antiquité, les grecs, les romains et les peuples d'orient sont attentifs
aux soins corporels. Les bains ont une signification religieuse de
purification mais évoque aussi le plaisir. Le bain a lieu dans des thermes
collectifs et est associé à des massages et des applications de crèmes
parfumées. C'est à la déesse romaine Hygie, protectrice de la santé, que
nous devons le mot actuel « hygiène ».
II.1.2- LE MOYEN-AGE
Au moyen âge, les bains signifient détente et convivialité mais n'a aucun
rapport avec l'hygiène. Petit à petit, les bains publics deviennent des lieux
mal fréquentés. Dans la rue, excréments et eaux usées se mêlent et
s'écoulent dans des rigoles à ciel ouvert.
II.1.3- LA RENAISSANCE
A la renaissance, l'usage des étuves est considéré comme propagateur
d'épidémies et comme source de désordres moraux en raison de la
promiscuité des corps. Les médecins considèrent le bain comme un acte
suicidaire. On croit en effet que l'eau fragilise la peau en ouvrant les pores
et ainsi « la vapeur pestiférée peut enter promptement dedans le corps et
faire mourir subtilement ». La toilette sèche est conseillée, le linge de
corps ou chemise apparaît pour remplacer l'eau.
Cependant, devant les épidémies de peste, de nouvelles mesures sont
prises: isolement des pestiférés, nettoyage de la ville par arrosage des rues,
transport des matières fécales et des eaux usées dans des voitures.
La renaissance est aussi la période où apparaissent la fourchette, le
mouchoir, les pots de chambre et deux égouts à ciel ouvert traversant Paris.
12
II.1.4- LES XVII ET XVIIIème SIECLES
Au XVIIème siècle, le bain est superflu et dommageable. Le parfum est
utilisé pour couvrir les odeurs, les « poudres » couvrent les mains et
visages, la perruque cache les poux.
En 1674, le Hollandais Antony Van Leeuwenhoek décrit pour la première
fois des bactéries sans savoir qu'elles en sont, il les appelle les animalcules,
« petits insectes invisibles à l'œil nu ». Il semble avoir pressenti leur
pouvoir infectieux.
Le XVIIIème siècle voit apparaître les latrines collectives dans les maisons
et l'interdiction de jeter les excréments par la fenêtre. On incite même les
habitants des villes à jeter leurs ordures dans des charrettes affectées à cet
effet.
En ce qui concerne les conditions d'hospitalisation, l'insalubrité est totale:
les malades sont plusieurs dans le même lit dans de grandes salles
communes où se côtoient les fiévreux, les opérés, les scarlatineux, … La
dissémination des maladies infectieuses est le résultat de la
méconnaissance des germes et de leurs mécanismes de transmission.
En 1773, Charles White, un chirurgien anglais rapporte le cas de deux
obstétriciens dont l'un perd chaque année de nombreuses patientes des
suites de fièvre puerpérale, alors que le second n'en observe jamais. Il n'en
tire cependant aucune conclusion.
En 1774, le chimiste Suédois Carl Wilhem Scheele découvre le chlore. (7)
II.1.5- LE XIXème SIECLE
Le XIXème siècle est le siècle de la révolution en matière d'hygiène.
Les travaux d'urbanisme se développent. Ils intègrent la création de fosses
septiques et prévoient un mécanisme d'évacuation des eaux usées jusqu'à
l'égout pour toute nouvelle construction. C'est le début du tout-à-l'égout.
En 1795, Alexander Gordon, un obstétricien écossais publia son « Traité
sur la fièvre puerpérale épidémique à Aberdeen » qui démontra pour la
première fois la contagiosité de la maladie. (8) En 1843, Oliver Wendell
Holmes, médecin et anatomiste réputé aux États-Unis publia un article
intitulé: « Sur la contagiosité de la fièvre puerpérale » et recommanda
également la propreté chirurgicale en vue de combattre cette maladie.
Cependant, le premier à réaliser qu'un agent pathogène pouvait être
transmis d'une personne à une autre fut le médecin Hongrois, Ignaz Philip
Semmelweiss. Entre 1847 et 1849, Semmelweiss fit l'observation que les
13
femmes accouchant à l'hôpital avec l'aide d'étudiants en médecine et de
médecins avaient quatre fois plus de risque de contracter la fièvre
puerpérale que celles qui accouchaient avec l'aide de sage-femmes. Il
conclua que les médecins et les étudiants infectaient les femmes avec du
matériel restant sur leurs mains après les autopsies et d'autres activités.
Semmelweiss décida donc de se laver les mains avec une solution de
chlorure de calcium avant d'examiner des patientes ou d'effectuer des
accouchements. Cette méthode simple réduisit d'une manière drastique le
nombre de cas de fièvre puerpérale et sauva la vie de nombreuses femmes.
Cependant, sa théorie est accueillie avec scepticisme et hostilité par le
corps médical car elle va à l'encontre des idées de l'époque. (10)
En 1857, Pasteur démontre que la fermentation du sucre en acide lactique
est due à un microorganisme. En 1861, il démontre que les
microorganisme ne proviennent pas d'une « génération spontanée ». Les
travaux de Pasteur donnent naissance à la « pasteurisation » du lait et des
aliments, et des conséquences sur les habitudes de vie dont l'hygiène
corporelle. Il préconise également de faire chauffer brusquement les
récipients, les instruments et les pansements des chirurgiens: il s'agit de la
stérilisation par la chaleur dont le premier appareil est le four Pasteur.
Le chirurgien britannique Joseph Lister applique les théories de Pasteur en
expérimentant le nettoyage des plaies avec des solutions d'acide phénique.
Il imprègne aussi les pansements, les instruments, la peau avec le spray
« Lister ». Il cherche à éliminer les germes de putréfaction contenus dans
l'air décris par Pasteur. En 1867, Lister publie son travail sur la chirurgie
aseptique. Cette attitude diminue la fréquence de la mortalité
postopératoire. (9)
Progressivement la technique se diffuse en Europe. En France, le
chirurgien Just Luca-Chapionnière appliqua cette méthode. Mais cette
méthode n'est efficace que pour les plaies superficielles, devenant toxique
pour les patients et le chirurgien de part l'utilisation de désinfectants très
puissants.
Pasteur a mis en évidence la faculté de stérilisation de la chaleur. En 1880,
Charles Chamberland utilise la stérilisation à la vapeur d'eau (autoclave) à
des fins médicales. En 1885, le Docteur Gaston Poupinel crée le premier
stérilisateur à chaleur sèche. (11)
En 1894, Robb est le premier à recommander l'utilisation de gants stériles.
Dans les années qui suivent, Pasteur, Sedillot, Koch, Neisser et bien
d'autres découvrent des bactéries qu'ils nomment microbes.
La fin du XIXème siècle plonge dans un bouleversement métaphysique, le
14
monde devient hostile, c'est la phobie du microbe. Les mesures d'hygiène
(lavage des mains et toilette quotidienne au savon et à l'eau) sont relayées
à l'échelle internationale par les médecins et les politiciens de l'époque. Un
but essentiel: vaincre les maladies contagieuses.
II.1.6- LE XXème SIECLE
Au XXème siècle, la lutte contre les infections s'organise. Les conférences
internationales de la fin du XIXème aboutissent à la mise en place d'un
office international d'hygiène publique qui s'installe à Paris en 1907, et qui
deviendra l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1946.
Doucement la notion d'hygiène s'ancre dans les esprits grâce notamment à
son introduction dans les écoles.
En outre, si les mesures d'hygiène ont permis de circonscrire de terribles
maladies comme la syphilis, la peste, le choléra ou la tuberculose, l'époque
moderne voit resurgir d'anciens fléaux (la tuberculose) ou en apparaître de
nouveau (le SIDA). Un hygiène nouvelle ou renouvelée reste donc à
inventer pour le XXIème siècle.
II.2- LA TRANSMISSION DES AGENTS
INFECTIEUX
La connaissance des modes de transmission des agents infectieux et leur
implication dans le risque infectieux des soins ambulatoires est essentielle
pour le choix des mesures préventives.
II.2.1- LES MODES DE TRANSMISSION DES
AGENTS INFECTIEUX
Pour maintenir une maladie infectieuse dans une population humaine,
l'agent pathogène doit être transmis d'un hôte ou d'un foyer à un autre. (8)
(12)
15
• La transmission aérienne ou en aérosol:
L'agent est mis en suspension dans l'air et se déplace d'un mètre ou plus de
la source vers l'hôte.
Les microgouttes sont de petites particules de diamètre inférieur à 5
micromètres qui peuvent rester en suspension dans l'air pendant des heures
ou des jours et se déplacer sur de longues distances. La tuberculose, la
varicelle et la rougeole se transmettent entre humains par ce biais.
Les gouttelettes de diamètre supérieur à 5 micromètres sont transformées
en aérosols lors d'un éternuement mais elles n'ont pas la capacité de rester
en suspension et donc n'infectent une personne que par projection dans un
rayon de un mètre à partir de la source. Ce mode de transmission concerne
la grande majorité des maladies communes comme la grippe, les oreillons,
les angines streptococciques, et des maladies moins fréquentes comme les
infections à méningocoque.
Les poussières sont également des véhicules importants de la transmission
par l'air et posent un problème épidémiologique principalement dans les
hôpitaux.
• La transmission par contact:
La transmission par contact implique la rencontre ou l'attouchement de la
source ou du réservoir de l'agent pathogène avec l'hôte. Le contact peut
être direct, indirect ou par propagation de gouttelettes.
La transmission par contact direct ou transmission interhumaine a lieu
principalement par attouchements, baisers ou contact sexuel (Maladies
Sexuellement Transmises), par contact avec des sécrétions orales ou des
lésions cutanées, par le lait maternel et par le placenta. Cela concerne
principalement les staphylocoques et streptocoques pour la peau et les
muqueuses et les entérobactéries des tractus digestifs et génito-urinaires.
En médecine, il s'agit surtout de la transmission manuportée.
Le contact indirect fait référence à la transmission de l'agent pathogène du
foyer vers l'hôte par un intermédiaire, le plus souvent un objet inanimé.
Les pseudomonas sont facilement transmises par cette voie. Ce mode de
transmission est souvent considéré comme une forme de transmission par
vecteur passif. Les vecteurs passifs sont des matériaux ou objets inanimés
impliqués dans la transmission de pathogènes. Des exemples sont fournis
par les dispositifs médicaux, la literie, les couverts. Dans la transmission
par vecteur passif commun, un vecteur inanimé unique permet la
propagation de l'agent pathogène à des hôtes multiples mais ne permet pas
sa reproduction. Cette contamination concerne l'eau, les aliments, les
16
médicaments, le sang et liquides intraveineux.
• La transmission par vecteur animal:
Les vecteurs animaux sont des organismes vivants transmettant un agent
pathogène. La plupart des vecteurs sont des arthropodes (insectes, tiques,
acariens, poux) ou des vertébrés (chiens, chats, chauves-souris).
II.2.2- LES POPULATIONS A RISQUE
Le risque infectieux est plus élevé dans certaines populations. En effet, la
transmission de l'agent pathogène, sa virulence et le risque de
complications dépend du « terrain » c'est-à-dire de l'hôte.
• Les âges extrêmes de la vie: (13)
Les nouveaux nés représentent une population particulièrement à risque
d'infections et de complications. Les infections nosocomiales sont
prépondérantes. Ceci s'explique par l'immaturité de l'immunité à médiation
cellulaire, l'environnement (maternité, milieu de réanimation), les
interventions médicales (prélèvements, cathéters, antibiothérapie,
ventilation assistée).
Les personnes âgées, surtout en institution, sont particulièrement sensibles
à l'infection. Plusieurs facteurs participent à la susceptibilité à l'infection
du sujet âgé: vieillissement du système immunitaire (lymphopénie,
diminution de production des cytokines), altérations des fonctions
viscérales, modification des flores bactériennes surtout en institution,
maladies sous-jacentes (cancers, diabète, artérite), présence de corps
étrangers (sonde, prothèse).
• Les pathologies sous-jacentes: (liste non exhaustive)
Indépendamment de l'âge, elles peuvent constituer un terrain propice à la
pénétration et la reproduction de pathogènes.
– Les insuffisances respiratoires.
– Les valvulopathies, prothèses valvulaires.
– Les pathologies cutanées (plaies, brûlures, …)
– Les cancers.
– Les stomies digestives ou urinaires, les sondes urinaires ou trachéales
à demeure, les cathéters, …
17
• Les déficits immunitaires:
Toute immunodépression favorise les affections opportunistes et
notamment le développement des infections nosocomiales (SIDA,
splénectomies,
hémopathies, traitements immunosuppresseurs,
corticothérapie, …).
• Le mode de vie et conditions socio-économiques:
Certaines professions sont particulièrement exposées au risque infectieux,
notamment les professions médicales et paramédicales.
L'hygiène individuelle (hygiène corporelle, hygiène alimentaire, hygiène
de vie) joue également un rôle dans la pénétration des pathogènes.
L'insalubrité, la promiscuité, … sont des facteurs favorisant le
développement des infections.
II.2.3- CARACTERISTIQUES DE LA PRATIQUE
AMBULATOIRE
• En pratique, chez le médecin généraliste exerçant en cabinet, la
transmission des agents pathogènes peut se faire: (12)
Dans la salle d'attente, où de nombreuses personnes se côtoient dans un
espace restreint. La transmission peut exister par les aérosols, les
gouttelettes ou par contact indirect via les jouets et magasines.
Dans la salle de consultation, où se succèdent rapidement de nombreux
patients et où se pratiquent des gestes plus ou moins invasifs. La
transmission peut avoir lieu par aérosols, par contact direct entre patient et
médecin, par contact indirect via le matériel médical, et par vecteur
commun tel qu'un flacon d'antiseptique contaminé.
• De façon générale, la population prise en charge présente une
meilleure compétence immunitaire que la population en milieu
hospitalier.
Néanmoins, la médecine ambulatoire se développe de plus en plus, avec la
prise en charge de patients plus fragiles par le médecin traitant dans des
structures de soins à domicile.
• Le risque infectieux lié aux soins réalisés en ambulatoire n'est pas
précisément mesuré, mais des publications attestent de son existence.
18
Le tableau 1 fait la synthèse des publications faisant état d'infections
nosocomiales acquises en ambulatoire (cabinet des médecins généralistes
et spécialistes, dentistes, infirmières). Il ne s'agit que d'infections
exogènes, c'est-à-dire dont la source n'est pas le patient lui-même. Ceci
peut constituer un biais étant donné qu'une part des infections
nosocomiales ambulatoires est probablement d'origine endogène, due à la
flore microbienne du patient lui-même.
Tableau 1: Étiologies et sources d'épidémies d'infections nosocomiales
ambulatoires
Infections
Nombre de publications
(années)
Sources
Hépatite B
18 (1974-95)
Dentistes,médecins,patients,
aiguilles d'acupuncture,
ampoules multi-doses,
dispositifs à injections
multiples
Kérato-conjonctivite
à adénovirus
10 (1950-93)
Infirmières, tonomètres,
mains des soignants
Infections à mycobactéries
non-tuberculeuses
(abcès des tissus mous,
bactériémies, otites)
8 (1969-96)
Ampoules de médicaments
ou solution à usage multiple
aiguilles à biopsie,
instrument d'otologie
Tuberculose
7 (1989-97)
Patient, médecins,
infirmières
Infections à Pseudomonas
species (arthrite septique,
bactériémies, infections
urinaires, endophtalmites,
pseudo-pneumonies,
pseudo-sinusites)
6 (1977-96)
Ampoules de médicaments
ou solution à usage multiple
perfusions, bronchoscopes,
solution de rinçage, sondes
pour urodynamique
Rougeole
4 (1983-85)
Patients
VIH
3 (1992-95)
Dentistes, patients
Autres infections
(abcès à strepto A, arthrite
septique, hépatite C,
rubéole, mononucléose
infectieuse, légionellose)
16 (1976-97)
Ampoules de médicaments
ou solution à usage multiple
instruments divers, patients,
système de ventilation
19
Ainsi, la transmission du virus de l'hépatite B semble être l'infection la
plus souvent rapportée. Elle concerne aussi bien le patient (via du matériel
contaminé) que le personnel soignant (par blessure avec du matériel
contaminé ou projections de liquides biologiques).
Chez le médecin généraliste, ce risque peut survenir lors de gestes invasifs
comme une injection intramusculaire ou sous-cutanée, infiltration, sutures,
pansement de plaies, …
La figure 1 reprend les différentes sources à l'origine des infections
nosocomiales ambulatoire après exclusion des épidémies de kératoconjnctivites à adénovirus qui concernent, à une exception près, des
consultations d'ophtalmologie.
Figure 1: Fréquence des infections nosocomiales ambulatoires selon
leur source (%)
6
19
5
Soignant
Autre patient
23
Ampoule, Solution
Instrument
Environnement
21
Inconnu
26
On constate que sur 62 épidémies d'infections nosocomiales ambulatoires,
19% ont un soignant à leur origine, 21% un patient, 26% un flacon de
médicament ou une solution à usage unique contaminé, 23% un dispositif
médical contaminé et que le reste est dû à une contamination de
l'environnement (5%) ou d'origine inconnue (6%).
La figure 2 reprend les différents mode de transmission des infections
nosocomiales ambulatoires.
20
Figure 2: Fréquence des infections nosocomiales ambulatoires selon
leur mode de transmission (%)
25
Aérosols, Gouttelettes
Contact percutané ou muqueux
75
On note que sur ces 62 épidémies, il s'agit trois fois sur quatre d'un contact
percutané ou muqueux (direct ou indirect) qui a dû survenir dans une salle
de consultation ou de traitement et, pour le quart restant, il s'agit d'une
transmission par gouttelettes ou aérosol qui a probablement eu lieu dans la
salle d'attente.
II.3- LES RECOMMANDATIONS
Le Ministère de la Santé et des Solidarités a édité en janvier 2006 un guide
destiné aux professionnels de santé exerçant en dehors des établissements
de santé. Ce guide précise les recommandations et pratiques d'hygiènes à
appliquer en dehors des établissements de santé afin de prévenir les
infections liées aux soins. Il est mis en ligne sur le site du Ministère chargé
de la santé « www.sante.gouv.fr », ceci a été annoncé via les bulletins des
Ordres ou des Fédérations et dans la presse spécialisée.
En juin 2007, à la demande de la Direction Générale de la Santé (DGS)
sont réalisées des recommandations professionnelles concernant l'hygiène
et la prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical.
Ces recommandations ont été élaborées par la Société de Formation
Thérapeutique du généraliste (SFTG), dans le cadre d'un partenariat avec
21
la Haute Autorité de Santé (HAS).
Nous allons reprendre les grandes lignes de ces recommandations. (14)
(15) (16)
II.3.1- L'ORGANISATION ET ENTRETIEN DES
LOCAUX ET MATERIAUX
Aucune recommandation n'est proposée sur l'organisation architecturale du
cabinet. Il est cependant recommandé d'aménager un point d'eau dans
chaque salle de consultation ainsi que dans les zones sanitaires. Chaque
point d'eau doit avoir un distributeur de savon liquide à pompe et avec
poche rétractable éjectable, un distributeur d'essuie-mains à usage unique
en papier non tissé et une poubelle à pédale ou sans couvercle. (accord
professionnel)
Il est recommandé d'équiper la salle d'examen et de soins avec:
– une poubelle réservée aux déchets ménagers;
– une poubelle pour le recueil des déchets d'activité de soins à risques
infectieux (DASRI) (sac jaune);
– une boîte à objet piquant, coupant, tranchant (OPCT);
– une table ou fauteuil d'examen recouvert d'un revêtement lessivable
et d'un support non tissé ou d'un drap à usage unique changé entre
chaque patient. (accord professionnel)
En salle d'attente, il est recommandé un nettoyage fréquent des jouets avec
un lave-linge et/ou lave-vaisselle. Il est également suggéré de privilégier
un accueil en consultations sur rendez-vous afin de réduire le risque de
transmission infectieuse. (accord professionnel)
Il est recommandé, pour toute les surfaces (sols, murs, plans de travail)
d'opter pour des revêtements lessivables lisses et de réaliser un entretien
quotidien voir immédiat en cas de souillures. L'entretien commence par un
dépoussiérage humide (balayage ou essuyage humide) suivi de l'utilisation
d'un produit détergent ou détergent-désinfectant selon les surfaces. (accord
professionnel)
La gestion des déchets est réglementée. On distingue:
22
- les déchets d'activités de soins non contaminés assimilables aux ordures
ménagères (emballages, couches, papiers,...).
- les déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI) comprenant
les objets piquants, coupants ou tranchants (OPCT) et tout dispositif de
soins et objet souillé par (ou contenant) du sang ou un autre liquide
biologique.
Les professionnels de santé doivent donc disposer de trois type de
poubelles: une poubelle réservée aux déchets ménagers, un conteneur avec
emballages rigides et étanches (sacs jaunes) pour les déchets « mous »
contaminés et un conteneur pour le recueil des OPCT selon la terminologie
AFNOR. Il existe une réglementation sur l'entreposage et le délais
d'enlèvement des DASRI selon la quantité produite.
Il est recommandé de confier l'élimination des DASRI à un prestataire de
service et d'établir avec lui une convention écrite.
Lorsqu'un réfrigérateur est utilisé au cabinet pour la conservation des
produits pharmaceutiques, il est recommandé d'y placer un thermomètre
afin de maintenir une température inférieure ou égale à 4°c. (accord
professionnel)
II.3.2- LA GESTION DU MATERIEL MEDICAL
La circulaire DGS/DH n°672, 20/10/97 recommande d'utiliser du matériel
à usage unique. (réglementaire) L'utilisation du matériel à usage unique est
notamment indispensable pour tous les gestes invasifs. La circulaire
DGS/SQ 3, DGS/PH 2 – DH/EM 1 n°51 du 29 décembre 1994 indique que
le matériel à usage unique ne doit pas être réutilisé. (réglementaire) A
défaut d'utiliser du matériel à usage unique, le code de déontologie
médicale (article 71) recommande au médecin de « […] veiller à la
stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise
[...] ».
La classification selon le type de contact est la référence pour guider le
traitement des dispositifs médicaux (DM):
–
pour tout matériel considéré comme « critique » (haut risque
infectieux), il faut effectuer un traitement par stérilisation ou désinfection
de haut niveau;
–
pour le matériel dit « semi-critique » (risque infectieux
23
intermédiaire), il faut un traitement par stérilisation ou désinfection de
niveau intermédiaire;
–
pour le matériel dit « non-critique » (bas risque infectieux), il faut un
traitement par désinfection de bas niveau.
Le traitement des dispositifs médicaux réutilisables immergeables doit
respecter les différentes étapes suivantes: (accord professionnel)
–
prédésinfection immédiate du dispositif médical après utilisation;
–
nettoyage à la brosse;
–
rinçage à l'eau courante;
–
séchage du dispositif médical;
–
stérilisation (matériel thermorésistant) ou désinfection (matériel
thermosensible) pour les dispositifs médicaux critiques et semi-critiques.
La circulaire DGS/DH n°672, 20/10/97 indique que « dans l'état actuel des
connaissances, la stérilisation par la vapeur d'eau saturée sous pression doit
être la méthode appliquée lorsque le dispositif le supporte ». L'utilisation
de la « stérilisation à la chaleur sèche » (de type Poupinel*) est vivement
déconseillée car décrite comme inefficace pour l'inactivation des prions.
Il est recommandé de recourir à l'emballage des dispositifs médicaux
destinés à être stérilisés, de contrôler le stérilisateur en routine et de faire
les opérations de maintenance.
Si la stérilisation n'est pas possible (dispositifs médicaux critiques
thermosensibles), il est possible de recourir à une procédure de
désinfection par l'acide peracétique.
Pour le traitement des dispositifs médicaux réutilisables non immergeables
(brassard tensionnel, stéthoscope, sonde ultrasonique, …), il est
recommandé d'utiliser, au minimum quotidiennement, un support non tissé
imprégné d'un produit détergent-désinfectant.
II.3.3- LES PRECAUTIONS STANDARD
L'hygiène des mains est le facteur majeur de prévention des infections
liées aux soins en termes de morbidité et de mortalité.
Il est recommandé de procéder à un lavage des mains au savon doux à
l'arrivée au cabinet, au départ du cabinet et en cas de mains visiblement
24
souillées. Il est recommandé de se désinfecter les mains par friction
hydro-alcoolique entre chaque patient et en cas d'interruption des soins
pour un même patient. A défaut d'utiliser un produit hydro-alcoolique,
compte tenu des problèmes de tolérance cutanée, il est recommandé
d'utiliser un savon doux. (accord professionnel)
L'équipement standard vise à protéger à la fois le patient et le
professionnel de santé.
Il est recommandé de porter des gants non stériles à usage unique,
notamment en cas: (accord professionnel)
–
de contact muqueux;
–
de contact avec une peau lésée ou une plaie chronique;
–
de risque de souillure par du sang ou tout autre produit biologique
d'origine humaine;
–
de lésions cutanées manuelles, même minimes;
–
et lors des étapes de prédésinfection et de nettoyage des dispositifs
médicaux réutilisables.
Le port de blouse n'est pas recommandé de manière standard, faute de
preuve d'un effet sur l'incidence clinique des infections liées aux soins. En
revanche, une tenue propre est recommandée de manière standard. Il est
recommandé de changer quotidiennement de tenue et dès qu'elle paraît
visiblement souillée.
Le port de gants est recommandé en cas de manipulation d'objet piquants,
coupants ou tranchants (OPCT) qui pourrait être contaminé par le sang ou
tout autre liquide biologique. (accord professionnel)
Il est obligatoire d'éliminer les OPCT dans des collecteurs spécifiques
définis par la norme AFNOR X 30-500.
Il est fortement recommandé de ne pas recapuchonner les aiguilles.
En cas d'accident d'exposition au sang ou à un liquide biologique d'origine
humaine, la procédure à suivre a été décrite par les circulaires DGS/DH
n°98/249 du 20avril 1998 et n°99/680 du 8 décembre 1999. Cette
procédure doit être connue et affichée dans le cabinet.
II.3.4- LES PRECAUTIONS SUPPLEMENTAIRES
L'antisepsie est une opération d'élimination ou de réduction des
25
micro-organismes présents au niveau des tissus vivants dont le résultat est
momentané. Elle ne protège pas contre une nouvelle contamination.
L'efficacité des antiseptiques dépend du respect de leurs conditions
d'utilisation (date de péremption, durée d'utilisation).
Il est recommandé, de manière générale, de recourir aux antiseptiques à
large spectre d'activité (biguanides, dérivés halogénés iodés et chlorés,
alcools) et aux antiseptiques à spectre étroit qui ont fait la preuve d'une
efficacité clinique (nitrate d'argent). Lors de l'utilisation, il est recommandé
de consulter la notice des produits afin de respecter le délais d'action de
l'antiseptique choisi et d'attendre le séchage spontané de l'antiseptique
utilisé. Il est recommandé, en dehors des associations synergiques, de ne
pas mélanger les antiseptiques entre eux ou avec d'autres produits.
Pendant les 2ème et 3ème trimestres de grossesse, en cas d'allaitement
maternel et chez le nouveau-né, il est recommandé de ne pas utiliser les
produits iodés (AMM). Chez le nourrisson et l'enfant de moins de 30 mois,
la précaution est requise pour les produits iodés, en évitant l'emploi sur la
peau lésée et sous les couches (AMM). De 0 à 30 mois, il est recommandé
de ne pas utilisé les alcools excepter l'usage de compresses imprégnées
d'alcool. Chez l'enfant de moins de 5 ans, il est recommandé de ne pas
utiliser les produits iodés sur les muqueuses. Le tableau 2 fait la synthèse
des contre-indications et précautions d'emploi des différents antiseptiques
en fonction de l'âge de l'enfant. (17)
Tableau 2: Contre-indications (CI) et précautions d'emploi en fonction
de l'âge
Prématurés*
Enfant de moins
de 1 mois
Enfant de
1 à 30 mois
contre-indiquée
contre-indiquée
précautions
d'emploi**
contre-indiqué
contre-indiqué
précautions
d'emploi
Chlorhexidine 0,5%
alcoolique à 70%
contre-indiquée
contre-indiquée
autorisée
Chlorhexidine
faiblement alcoolisée
(Biseptine®)
autorisée
autorisée
autorisée
Chlorés
autorisés
autorisés
autorisés
Povidone iodée
Alcool 70°
26
*quelque soit le produit utilisé chez le prématuré, il est conseillé de rincer
à l'eau stérile après un temps d'action de 30 secondes afin d'éviter toute
irritation de la peau fragile.
** l'utilisation, si elle s'avère indispensable, se limitera à une application
brève et peu étendue et sera suivi d'un rinçage à l'eau stérile.
Les 5 temps de l'antisepsie sont la détersion, le rinçage, le séchage,
l'application d'un antiseptique et le séchage à l'air libre.
Pour la préparation cutanée des patients avant un geste invasif, il est
recommandé de réaliser une détersion (nettoyage avec un savon
antiseptique, suivi d'un rinçage et d'un séchage) avant l'application de
l'antiseptique compatible. Lorsque cela n'est pas possible, il est
recommandé d'utiliser un savon doux liquide.
Aucun soluté alcoolique fortement dosé ne doit être utilisé en peau lésée;
en cas de choix d'utilisation d'un antiseptique en peau lésée, la polyvidone
iodée acqueuse, les solutés chlorés (Dakin) et la Biseptine® peuvent être
utilisés. Une solution moussante de polyvidone iodée à 4% ou de
chlorhexidine peut être utilisée pour la détersion des plaies souillées. Il est
recommandé de n'utiliser aucun antiseptique dans la détersion des plaies
chroniques et des ulcères de jambe, dans l'eczéma de contact et la
dermatite atopique. (accord professionnel)
Il est recommandé d'utiliser, pour l'antisepsie des muqueuses, soit la
polyvidone iodée acqueuse (sauf chez l'enfant de moins de 5ans) soit les
solutés chlorés (soluté de Dakin).
Il est suggéré de sélectionner pour le cabinet, un ensemble d'antiseptiques
permettant de répondre aux différentes exigences de soins. Le tableau 3
résume les produits antiseptiques disponibles permettant de constituer un
« panier de soins antiseptiques ».
Tableau 3: Panier de soins antiseptiques
Peau saine
Peau lésée
Muqueuse
Chlorhexidine alcoolique
Povidone iodée alcoolique
Alcool à 70%
Soluté de Dakin
Biseptine®
Povidone iodée acqueuse
Soluté de Dakin
Chlorhexidine acqueuse
(brûlures)
Biseptine®
Povidone iodée acqueuse
Soluté de Dakin
Concernant les équipements de protection personnelle, il est recommandé,
27
pour la réalisation des gestes invasifs à risque d'infection sévère
n'autorisant pas une procédure « No touch », de porter des gants. Le port
de masque facial chirurgical est recommandé en cas de risque de
projection de liquides biologiques et pour la réalisation de certains gestes à
haut niveau d'asepsie. (accord professionnel)
II.3.5- LES PRECAUTIONS SPECIFIQUES
Ces précautions ont pour objectif la double protection des patients et des
professionnels de santé en fonction des risques spécifiques de certains
patients ou de certains risques épidémiques.
Les articles L3112-1 et L3111-4 du Code de la Santé Publique font
obligation, depuis l'arrêté du 23 août 1991, à tout candidat à l'exercice
d'une profession de santé d'être vacciné contre la tuberculose et d'être
immunisé contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.
(réglementaire)
Il est recommandé, pour tous les professionnels de santé, de se vacciner
contre la grippe saisonnière chaque année. Il est également recommandé
pour tous les professionnels de santé en contact avec des nourrissons de
moins de 6 mois, à l'exception des femmes enceintes, de se vacciner contre
la coqueluche. Aucune recommandation n'est faite pour une vaccination
généralisée des professionnels de santé contre l'hépatite A.
Il est recommandé de promouvoir auprès de toutes les personnes qui
travaillent dans les cabinets médicaux (secrétaires, personnel d'entretien),
la vaccination contre la grippe annuellement, contre la rougeole, la
rubéole, les oreillons et contre la coqueluche. Il est recommandé que la
personne chargée de l'entretien du cabinet soit, de plus, vaccinée contre
l'hépatite B. (accord professionnel)
Il est recommandé de porter des gants à usage unique non stériles au cours
des soins aux patients pour qui le portage d'une bactérie multi résistante
(BMR) est documenté uniquement lors du contact direct avec le site
anatomique porteur de la BMR.
Il est recommandé de porter un tablier ou une surblouse à usage unique et
jetable lors de soins pouvant exposer le soignant à des projections de
liquides biologiques.
28
Il est recommandé de porter des lunettes de protection lors des soins en cas
de risque d'éclaboussures de liquides biologiques et lors du nettoyage
manuel des instruments en cas de risque de projection de matières
organiques. (accord professionnel)
Le port du masque facial de protection respiratoire jetable de classe
d'efficacité FFP1 est recommandé face à un patient atteint de tuberculose
bacillifère. Le port du masque facial de protection respiratoire jetable de
classe d'efficacité FFP2 est obligatoire face à un patient présentant un
syndrome respiratoire dans un contexte d'épidémie de gravité particulière:
syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), grippe aviaire. (réglementaire)
II.4- LA LEGISLATION MEDICALE
II.4.1- LA RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE
Les médecins généralistes, comme tous les professionnels de santé, sont
exposés à trois type de responsabilité: disciplinaire, civile et pénale. (18)
La responsabilité disciplinaire est appréciée par l'Ordre des médecins qui
veille à l'observation des devoirs professionnels et des règles du Code de
Déontologie. Les peines disciplinaires peuvent aller de l'avertissement à
l'interdiction d'exercer et radiation du tableau de l'ordre selon la faute.
La responsabilité civile est appréciée par les juridictions civiles et à pour
objet l'indemnisation des préjudices subi par la victime. Les dommages et
intérêts sont généralement versés par l'assureur du praticien ou au titre de
la solidarité nationale. Les principes de la responsabilité civile des
professionnels de santé figurent dans le Code de la Santé Publique.
La responsabilité pénale est appréciée par le juge pénal. Les peines
prononcées peuvent aller d'une contravention (non prise en charge par
l'assurance) à une période d'emprisonnement. Il s'agit d'une responsabilité
individuelle et non spécifique au corps médical.
29
II.4.2- LES TEXTES OFFICIELS
Responsabilité disciplinaire:
Le code de déontologie médical aborde clairement la qualité des soins et la
sécurité des patients: (19) (20)
–
Article 32 (article R.4127-32 du code de la santé publique):
« Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage
à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et
fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu,
à l'aide de tiers compétents. »
–
Article 49 (article R.4127-49 du code de la santé publique):
« Le médecin appelé à donner ses soins dans une famille ou une
collectivité doit tout mettre en œuvre pour obtenir le respect des règles
d'hygiène et de prophylaxie. Il doit informer le patient de ses
responsabilités et devoirs vis à vis de lui-même et des tiers ainsi que des
précautions qu'il doit prendre. »
Le médecin est chargé d'une mission curative qui passe le plus souvent par
un traitement médical approprié à la situation pathologique du patient.
L'hygiène est un élément de cette prise en charge et son défaut peut
favoriser l'éclosion d'une pathologie donnée ou son aggravation au sein
d'une communauté, d'une famille ou d'une collectivité. L'efficacité d'un
traitement ou d'une prise en charge peut être entamée par le défaut ou nonrespect de ces même règles d'hygiène. L'hygiène concerne aussi les
médecins dans la gestion des matériels et des produits potentiellement
contaminés que leur pratique professionnelle les amène à manipuler.
–
Article 69 (article R.4127-69 du code de la santé publique):
« L'exercice de la médecine est personnel; chaque médecin est responsable
de ses décisions et de ses actes. »
–
Article 71 (article R.4127-71 du code de la santé publique):
« Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une
installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du
secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la
nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge. Il
doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des
dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets selon les
procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans des
conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes
30
médicaux ou la sécurité des personnes examinées. Il doit veiller à la
compétence des personnes qui lui apportent leur concours. »
La stérilisation et la décontamination des matériels médicaux comme
l'élimination des déchets médicaux sont soumises à des règlements
désormais bien établis et incontournables. Il convient de protéger le patient
d'une éventuelle contamination, mais aussi le médecin lui-même, son
entourage professionnel, le personnel chargé de manipuler et d'évacuer les
déchets médicaux. Ces règles concernent tout aussi bien le milieu stérile de
la chirurgie orthopédique par exemple que le cabinet du généraliste. La
Cour de Cassation estime que le médecin est tenu vis-à-vis de son patient,
en matière d'infection nosocomiale, d'une obligation de sécurité de résultat
dont il ne peut se libérer qu'en rapportant la preuve d'une cause étrangère.
Responsabilité civile:
–
L'arrêt Mercier rendu par la Cour de cassation le 20 mai 1936 à
défini la notion « d'obligation de moyen » à laquelle est tenu le médecin et
à qualifiée de contractuelle la responsabilité du médecin: (22)
« Il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant
pour le praticien l'engagement de donner des soins attentifs, consciencieux
et, sous réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux
données acquises de la science; la violation, même involontaire, de cette
obligation contractuelle est sanctionnée par une responsabilité de même
nature, également contractuelle ».
Cependant, la mise en jeu de la responsabilité du médecin dépendait de la
preuve qu'il avait commis une faute. Or très souvent, les victimes n'étaient
pas indemnisées car elles ne parvenaient pas à établir l'existence d'une
faute du médecin. (21) Dans l'attente de l'intervention du législateur, la
jurisprudence administrative s'est emparée du problème et a créé des cas
de responsabilité sans faute.
–
En juin 1999, la Cour de cassation a rendu trois arrêts (les arrêts
« staphylocoques dorés ») édictant que la simple preuve de l'absence de
faute ne suffit pas. Pour s'exonérer, le médecin ou l'établissement de santé
doit prouver l'existence d'une cause étrangère. Cette jurisprudence les
autorise également à s'exonérer en prouvant qu'ils ont respecté
scrupuleusement les règles d'hygiène et d'asepsie:
« les établissements de santé privés et les médecins ont une obligation « de
sécurité de résultat » dont ils ne peuvent se libérer qu'en rapportant la
preuve d'une cause étrangère ».
31
–
Cette jurisprudence a été entérinée par la loi n° 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droit des malades et à la qualité du système de santé, dite
« loi Kouchner ». La loi inscrit la responsabilité des professionnels de
santé dans le Code de la santé publique (de article L1141-1 à L1143-1).
Elle redéfinit les principes de cette responsabilité et prévoit l'indemnisation
des victimes: (23)
1°) Pour pouvoir engager la responsabilité d'un professionnel de santé, il
faut prouver l'existence d'une faute.
2°) Pour les établissements de santé, il existe une responsabilité sans faute
en cas d'infections nosocomiales. Il ne pourront se dégager qu'en prouvant
l'existence d'une cause étrangère. Pour pouvoir engager la responsabilité
des professionnels de santé libéraux en cas d'infection nosocomiale, il
faudra prouver l'existence d'une faute.
3°) Un cas de responsabilité sans faute des médecins et établissements de
santé: en cas de dommages causés par un produit de santé défectueux.
4°) Pour les accidents médicaux, les affections iatrogènes et les infections
nosocomiales, c'est la solidarité nationale qui permet d'indemniser les
victimes. (Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux
=ONIAM)
–
La loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé
publique affirme pour la première fois la responsabilité de l'État en matière
de santé publique. Le texte fixe des objectifs pluriannuels d'amélioration
de santé de la population et définit des orientations dans des domaines
jugés prioritaires. (24)
–
En matière d'hygiène, l'article L3114-6 du Code de la santé
publique prévoit que: (23)
« Les professionnels de santé (…) exerçant en dehors des établissements
de santé, veillent à prévenir toutes infections liées à leurs activité de
prévention, de diagnostic et de soins. Des arrêtés fixent, en tant que de
besoins, les règles qu'ils doivent respecter. »
Responsabilité pénale:
Il s'agit d'une responsabilité individuelle. Tout médecin peut faire l'objet de
poursuites pénales en cas d'infraction prévue par la loi.
Autres textes officiels: (19) (23)
–
Concernant l'élimination des déchets de soin, le code de déontologie
médical (article 71) définit clairement la responsabilité du médecin.
32
L'article R.1335-2 du Code de la santé publique rappelle le principe selon
lequel chaque producteur est responsable de l'élimination de ses déchets.
Les articles R. 1335-3 à R.1335-8 définissent les modalités réglementaires
d'élimination des déchets d'activité de soin à risques infectieux et
assimilés. Plusieurs arrêtés ministériels règlementent le tri, le stockage, le
transport et le traitement ultime des DASRI.
–
Concernant les dispositifs médicaux, le code de déontologie médical
(article 71) responsabilise le médecin sur leur utilisation et leur traitement.
L'article L. 5211-1 du Code de la santé publique donne la définition des
dispositifs médicaux. Les dispositifs médicaux sont répartis en quatre
classes (I, IIa, IIb, III) selon leur degré d'invasivité et leur durée
d'utilisation (article R. 5211-7 du Code de la santé publique). L'obtention
d'un marquage CE est obligatoire depuis le 14 juin 1998 lors de la mise sur
le marché français. Le fabriquant doit définir si le dispositif médical est à
usage unique ou non. La responsabilité du médecin est engagée dès lors
qu'il ne respecte pas les recommandations d'utilisation du fabriquant. Tout
dysfonctionnement doit faire l'objet d'une déclaration de matériovigilance
(articles R. 5212-1 à 5212-15 du Code de la santé publique). Plusieurs
décrets ministériels régissent le traitement des dispositifs médicaux.
–
Concernant la vaccination des professionnels de santé, l'article L.
3111-4 du code de la santé publique et le calendrier vaccinal 2010 rendent
obligatoire les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite
et l'hépatite B pour toute personne qui « dans un établissement ou
organisme public ou privé de prévention, de soins ou hébergeant des
personnes âgées, exerce une activité professionnelle l'exposant à des
risques de contamination » et pour les étudiants des filières médicales et
paramédicales.
33
III- OBJECTIF DE L'ENQUETE
34
Contexte:
Les mesures de prévention des infections associées aux soins en médecine
ambulatoire sont précisées dans des textes de lois et recommandations
professionnelles. Au cours de notre formation et des premiers
remplacements effectués chez les omnipraticiens, nous avons constaté une
hétérogénéité des pratiques.
Hypothèse:
Il existe un écart entre les recommandations et la réalité des pratiques au
quotidien.
Objectif:
Nous avons souhaité étudier plus précisément les mesures d'hygiène en
médecine générale. Nous nous sommes fixés comme objectif de décrire
ces mesures et de les comparer aux références.
35
IV- MATERIEL ET METHODE
36
IV.1- LA METHODE D'INVESTIGATION
Afin de répondre au mieux à cet objectif, la réalisation d'une enquête de
pratique nous a semblé la méthode la mieux adaptée. En effet, selon
l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES),
l'enquête de pratique ou « audit clinique » est « une méthode d'évaluation
qui permet à l'aide de critères déterminés de comparer les pratiques de
soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces
pratiques et des résultats de soins avec l'objectif de les améliorer ». Cette
définition reprend celle élaborée en 1993 par l'Agence Nationale pour le
Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM). (25) (26)
L'ANAES distingue six étapes dans l'élaboration d'une enquête de
pratique:
• Choix du thème.
• Choix des critères.
• Choix de la méthode de mesure.
• Recueil des données.
• Analyse des résultats.
• Plan d'actions d'amélioration et réévaluation.
Nous avons essayé de respecter au mieux ce schéma.
Nous avons choisi pour notre étude l'autoévaluation des omnipraticiens par
questionnaire anonyme transmis par voie postale. Nous avons choisi cette
méthode et ce mode de recueil des données pour 4 raisons principales:
• L'autoévaluation impose certes au professionnel de remplir la feuille
de recueil des données mais il peut choisir le moment qui lui semble
le plus opportun.
• Le respect de l'anonymat favorise une meilleure objectivité des
réponses.
• La voie postale reste plus aisée à mettre en œuvre et peu coûteuse.
• L'autoévaluation a un caractère pédagogique par la remise en
mémoire des critères de qualité.
37
IV.2- LE REFERENTIEL
Plusieurs textes de recommandations abordent le thème de l'hygiène en
médecine ambulatoire.
En 1999, le Centre de Coordination de la lutte contre les Infections
Nosocomiales (CCLIN) ouest a publié un guide décrivant les bonnes
pratiques à adopter pour « réduire le risque infectieux au cabinet
médical ». (27)
En 2000, la revue prescrire a publié un supplément traitant le même thème.
(28)
En janvier 2006, la Direction Générale de la Santé (DGS) a édité un guide
de prévention précisant les recommandations et pratiques d'hygiène à
appliquer en dehors des établissements de santé. (13)
En juin 2007, la Société de Formation Thérapeutique du Généraliste
(SFTG) en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré des
recommandations professionnelles concernant l'hygiène et la prévention du
risque infectieux en cabinet médical ou paramédical. (14)
Nous avons choisi les recommandations professionnelles de juin 2007
comme référentiel pour l'élaboration de notre questionnaire et ce pour
plusieurs raisons:
• Ce guide a été élaboré par un groupe de travail mixte: experts
hospitaliers, praticiens libéraux et professionnels hors du champ de la
santé.
• Les recommandations s'appuient sur une analyse des études
• hospitalières et ambulatoires.
• Ce document émane d'une autorité sanitaire et est validé
scientifiquement.
• Les recommandations sont bien détaillées.
• Ce document est relativement récent.
IV.3- LE QUESTIONNAIRE
IV.3.1- ETABLISSEMENT DU QUESTIONNAIRE
Nous souhaitions que le questionnaire soit simple et rapide à compléter.
38
Nous avons utilisé le plus souvent des questions à réponses fermées. Les
questions ont été établies à partir du référentiel sur des critères
d'objectivité et de représentativité. (15)
Le questionnaire a été soumis à la lecture critique de trois médecins
généralistes ne faisant pas partie de l'enquête afin d'en vérifier la
pertinence, la faisabilité et le temps nécessaire à son remplissage.
IV.3.2- DESCRIPTION DU QUESTIONNAIRE
Le questionnaire comprend quatre pages au format A4. ( annexe n°2)
Il comprend sept parties:
– la première partie comporte des renseignements à caractère
sociographique (sexe, âge, mode et lieu d'exercice),
– la deuxième partie concerne l'organisation et l'entretien des
locaux,
– la troisième partie porte sur le choix et traitement du matériel
médical,
– la quatrième partie interroge le médecin sur les précautions
standard,
– la cinquième partie comprend deux questions sur l'antisepsie,
– la sixième partie s'intéresse à la vaccination des médecins
interrogés,
– la septième et dernière partie évalue la connaissance des
recommandations utilisées comme référentiel.
IV.3.3- MODALITES DE REMPLISSAGE
Le questionnaire a été adressé par voie postale aux praticiens avec une
enveloppe retour affranchie et accompagné d'une lettre explicative (annexe
n°1). Une lettre de relance (annexe n°3) a été envoyée deux semaines après
le questionnaire à tous les médecins. Les envois ont eu lieu en dehors des
vacances scolaires afin d'optimiser le taux de réponses.
39
IV.4- LA POPULATION ETUDIEE
IV.4.1- CONSTITUTION DE L'ECHANTILLON
Pour réaliser notre étude, nous avons sélectionné un échantillon de 12,2%
des médecins généralistes de l'agglomération nantaise.
L'agglomération nantaise regroupe 24 communes réparties sur 52336
hectares avec 590000 habitants. (29)
Nous nous sommes procurés la liste des médecins généralistes non
remplaçant et non retraité auprès de l'assurance maladie. Cependant, cette
liste regroupe les médecins sans distinction entre les pratiques
particulières. Nous avons donc fait un recoupement entre la liste de
l'assurance maladie et l'annuaire téléphonique. (30) (31)
Pour avoir une représentativité des médecins exerçant en zone rurale,
semi-rurale ou urbaine, nous avons décidé d'effectuer un tirage au sort par
communes selon la méthode suivante:
– 1 médecin dans les communes ayant de 1 à 9 médecins.
– 2 médecins dans les communes ayant de 10 à 19 médecins.
– 3 médecins dans les communes ayant de 20 à 29 médecins.
– 4 médecins dans les communes ayant de 30 à 39 médecins.
– 5 médecins dans les communes ayant de 40 à 49 médecins.
Etc...... jusqu'à 24 médecins dans les communes ayant de 230 à 239
médecins.
Le tirage au sort a été effectué manuellement.
Nous avons ainsi tiré au sort 60 médecins.
IV.4.2- CHAMP D'INVESTIGATION
Nous avons exclu les autres spécialités médicales, bien que les
recommandations en secteur ambulatoire s'appliquent à toutes les
disciplines. Cependant, les autres spécialités médicales se caractérisent par
la réalisation d'actes diagnostiques ou thérapeutiques parfois invasifs
(fibroscopies, ponctions, biopsies, …). Ces gestes sont à risque de
transmission d'infection élevé. Aussi, ces spécialités devraient faire l'objet
d'études spécifiques.
40
Nous avons limité notre enquête aux seuls actes réalisés au cabinet du
médecin généraliste. Les soins pratiqués au domicile du patient ou sur la
voie publique rendent l'application des règles d'hygiène difficile et il n'y a
pas de recommandations spécifiques sur ce sujet.
Nous avons exclu de notre étude les médecins généralistes exerçant en
qualité de remplaçant. Leurs pratiques sont en effet tributaires des locaux
et du matériel qui leurs sont fournis par le médecin installé.
Nous avons exclus de notre étude les médecins généralistes qui pratiquent
exclusivement une activité autre que la médecine générale ambulatoire
(acupuncture, homéopathie, mésothérapie, médecine d'urgence, expertises
médicales, échographie, gériatrie, …).
IV.5- LE DEROULEMENT DE L'ENQUÊTE
Le premier envoi a été réalisé le 16 mars 2011. Chaque plis comprenait:
– un questionnaire anonyme (annexe 2),
– un courrier explicatif (annexe 1),
– une enveloppe retour identifiée à l'investigateur et affranchie.
Le courrier de relance (annexe 3) a été expédié le 30 mars 2011.
Nous avons arrêté notre enquête le 13 avril 2011, soit un mois après le
premier envoi.
41
V- RESULTATS STATISTIQUES
42
V.1- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
Le taux de participation a été de 68%, c'est-à-dire 41 médecins sur les 60
sollicités. Les répondants ont été répartis en fonction de leur sexe, âge,
mode et lieu d'exercice. Les résultats sont détaillés en figure 3.
Figure 3: Caractéristiques de la population.
Répartition selon le sexe
90
Age moyen des médecins
80
22%
70
Hommes
60
Femmes
50
40
54
30
78%
Age moyen total
Lieu d'exercice (%)
Mode d'exercice
29%
19,5
Rural
Groupe
Urbain
Seul
Semi-rural
71%
80,5
V.2- ORGANISATION ET ENTRETIEN DES
LOCAUX
Les figures 4 et 5 détaillent les résultats obtenus aux questions
correspondant à cet item. Les pourcentages ont été calculés à partir de la
population des répondants soit n = 41.
43
Figure 4: Aménagement et entretien de la salle de consultation.
Présence d'un lavabo
en salle de consultation
100
Présence d'un revêtement de sol lessivable
100
en93%
salle de consultation
90
90
80
80
71%
70
OUI
60
NON
50
40
30
20
10
10
0
0
Présence d'un revêtement mural lessivable
100
en salle de consultation
80
Changement de drap d'examen
entre chaque patient
100
83%
OUI
60
NON
39%
40
7%
80
OUI
59%
NON
50
20
60
OUI
60
40
29%
30
70
Sans réponse
20
NON
40
17%
20
2%
0
0
Figure 5: Gestion des déchets d'activité de soins.
Utilisation d'une boite à OPCT
spécifique aux normes
100%
100
Utilisation d'un emballage spécifique
pour les déchets "mous" à risques infectieux
100
80
OUI
60
NON
60
40
20
40
0
20
85%
54%
44%
60
0
15%
0%
OPCT
2%
100
NON
OUI
80
Sans réponse
60
40
20
Sans réponse
42%
Délais d'évacuation des DASRI
en règle avec la législation
OUI
80
NON
56%
0
Elimination des DASRI
par un organisme spécialisé
(société prestataire de service)
100
OUI
80
40
2%
20
Déchets mous
0
44
NON
56%
Sans réponse
32%
12%
V.3- CHOIX ET TRAITEMENT DU MATERIEL
MEDICAL
Les figures 6 à 11 développent les différents résultats obtenus. Les
pourcentages sont calculés sur la base de la population des répondants soit
n = 41.
Figure 6: Choix du matériel médical utilisé.
%
100
100
95
93
80
90
80
80
70
59
60
44
50
39
34
40
27
30
20
10
73
71
68
17
15
5
0
0
2 5
0
5
7
0 0
10
2
0
Abaisse
langue
Spéculum
auriculaire
Pinces
Bistouri ou
lames
Kit de
suture
Seringue
Embout de Spéculum
Anuscope
peak-flow gynécologiq
ue
Usage unique
Réutilisable
Non utilisé
Plusieurs médecins répondants déclaraient utiliser, pour certains
dispositifs, à la fois du matériel à usage unique et du matériel réutilisable
(spéculums auriculaires, pinces, kits de suture, embout de peak-flow et
spéculums gynécologiques).
Figure 7: Réutilisation de matériel normalement vendu à usage
unique.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
95%
OUI
NON
5%
45
Figure 8: Réalisation des étapes de décontamination du matériel
réutilisable avant stérilisation.
100
90
80
70
50
20
OUI
46%
37%
40
30
61%
56%
60
37%
37%
NON
Sans réponse
17%
7%
10
2%
0
Pré-désinfection immédiate
Nettoyage à la brosse
Rinçage à l'eau
Figure 9: Stérilisation du matériel réutilisable.
100
80
63%
OUI
60
37%
40
NON
Sans réponse
20
0
Figure 10: Méthode de stérilisation utilisé.
37%
49%
Poupinel
Autoclave
Autre
Sans réponse
7%
7%
Quinze médecins (37%) n'avaient pas répondu aux questions sur la
décontamination et stérilisation du matériel réutilisable. Parmi eux,
seulement 3 médecins déclaraient ne pas utiliser de dispositif réutilisable
46
mais exclusivement du matériel à usage unique.
Onze médecins n'avaient pas précisé leur méthode de décontamination/
stérilisation alors qu'ils admettaient utiliser du matériel réutilisable. Cinq
d'entre eux n'utilisaient qu'un type de dispositif réutilisable.
Un médecin utilisait comme méthode de décontamination/stérilisation
l'immersion dans un bain d'éther + alcool.
Les 3 médecins utilisant une méthode dite « autre » de stérilisation,
déclaraient pratiquer une stérilisation chimique.
Figure 11: Fréquence de désinfection du pavillon du stéthoscope.
%
100
90
80
70
60
50
40
32
32
30
15
20
12
7
10
0
au moins 1 fois par jour 1 fois par semaine
1 fois par mois
Rarement
Jamais
Un médecin n'avait pas répondu à la question.
V.4- PRECAUTIONS STANDARD
Les figures 12 à 16 détaillent les réponses obtenues. Les pourcentages sont
calculés à partir de la population des répondants, soit n = 41.
Figure 12: Désinfection des mains entre chaque patient.
2%
10%
OUI
NON
Sans réponse
88%
47
Nombre de médecins
Figure 13: Mode de lavage des mains.
41
34
30
31
21
9
11
1
-9
Savon en pain
Savon liquide en distributeur ou poche
Solution hydro-alcoolique
Parmi les répondants, 5 médecins déclaraient utiliser à la fois le savon en
pain et la solution hydro-alcoolique (SHA), 24 médecins utilisaient le
savon liquide et la SHA, 1 médecin utilisait le savon en pain et le savon
liquide, 1 médecin utilisait les 3 modes de lavage des mains.
Quatre médecins déclaraient utiliser la SHA seule.
Parmi les 12 médecins n'ayant pas de lavabo en salle de consultation, 2
disaient se laver les mains entre chaque patient mais ne disposaient pas de
SHA, 1 médecin avouait ne pas se laver les mains entre chaque patient
mais disposait d'une SHA, 1 médecin n'avait pas répondu à la question sur
le lavage des mains entre chaque patient et ne disposait pas de SHA.
Figure 14: Méthode d'essuyage des mains.
100%
41,5
46
80%
NON
60%
40%
58,5
54
OUI
20%
0%
Linge réutilisable (Torchon, serviette)
Essuie main à usage unique
Un médecin n'avait pas répondu à la question car il utilisait la solution
hydro-alcoolique (SHA) seule. Les 3 autres médecins qui déclaraient
utiliser la SHA seule avaient tout de même coché un mode d'essuyage des
mains. Six médecins avaient répondu « oui » pour les 2 méthode
d'essuyage des mains.
48
Figure 15: Type de poubelle pour déchets ménagers utilisé.
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90
15
Poubelle avec commande à pédale ou sans couvercle
Poubelle à commande manuelle
Trois médecins possèdaient les 2 types de poubelle. Un médecin n'avait
pas répondu à la question.
Figure 16: Port de gants lors des différents gestes.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
88%
85%
88%
73%
49% 51%
27%
15%
Contact
muqueux
12%
Contact avec
peau lésée ou
plaie
OUI
12%
NON
Suture, parage
de plaie,
réfection de
pansement
Examen
dermatologique
Manipulation
d'objets
piquants,coupa
nts ou
tranchants
V.5- ANTISEPSIE
Figure 17: Conditions d'utilisation des antiseptiques.
Respect de la dâte limite d'utilisation
après ouverture
12%
Respect de la dâte
de péremption
2%
OUI
NON
NON
42%
56%
88%
49
OUI
Sans réponse
V.6- VACCINATION
Figure 18: Statut vaccinal des médecins répondants.
Vaccination contre la diphtérie,
le tétanos et la poliomyélite
Immunisation
contre l'hépatite B
2% 2%
OUI
OUI
NON
NON
Ne sait pas
96%
100%
Vaccination annuelle
contre la grippe saisonnière
10%
OUI
NON
90%
V.7- CONNAISSANCE BIBLIOGRAPHIQUE
Figure 19: Connaissance par les médecins répondants des
recommandations de l'HAS en matière « d'Hygiène et prévention du
risque infectieux en cabinet médical ».
%
100
90
80
58,5
70
60
50
OUI
41,5
NON
40
30
20
10
0
50
VI- DISCUSSION
51
VI.1- DISCUSSION DE LA METHODE ET DU
MATERIEL
VI.1.1- DISCUSSION DE L'ENQUÊTE
• Population étudiée:
Pour réaliser notre enquête, l'échantillon a été prélevé sur les médecins de
l'agglomération nantaise. La médecine rurale se trouvait donc très peu
représentée puisque seules deux communes de l'agglomération nantaise
sont dites rurales. La méthode de tirage au sort a tenté de corriger cette
limite de représentativité mais les résultats statistiques montraient qu'aucun
des médecins répondants n'exercaient en milieu rural.
Il aurait fallut prélever l'échantillon sur l'ensemble du département ou
mieux de la région. Nous aurions eu alors un plus grand échantillon et une
meilleure représentativité de la population étudiée par rapport à la
population médicale française.
Cependant, nous avions choisi de réaliser l'échantillonnage sur
l 'agglomération nantaise pour des raisons pratiques de faisabilité au
niveau du temps et du coût.
• Référentiel:
Nous avions choisi comme référentiel les recommandations
professionnelles de juin 2007 et ce pour plusieurs raisons: ce guide a été
élaboré par un groupe de travail mixte et émane d'une autorité sanitaire, les
recommandations s'appuient sur une analyse des études hospitalières et
ambulatoires et sont bien détaillées, ce document est relativement récent.
Cependant, la validité des recommandations avait été tenue pour acquise
quelque soit le niveau de preuve.
• Modalités:
La méthode d'autoévaluation par questionnaire anonyme est simple et
rapide à mettre en œuvre. Mais les résultats ont été biaisés par une
« sélection » des répondants les plus motivés par le thème et par la
subjectivité de l'autoévaluation. Une évaluation par observation directe des
pratiques aurait permis d'obtenir des résultats plus conformes à la réalité.
Mais cette méthode était plus lourde à mettre en œuvre et la compliance
52
des médecins plus difficile à obtenir. De plus, l'intervention d'un
observateur pouvait entrainer une modification des pratiques.
VI.1.2- DISCUSSION DU QUESTIONNAIRE
• Établissement du questionnaire:
Nous avions choisi le plus souvent des questions à réponses fermées. Ce
mode de questionnement avait plusieurs atouts: il facilitait les réponses
pour les médecins interrogés ce qui optimisait le taux de réponses, il
diminuait le risque d'ambiguïté des questions et enfin il facilitait l'analyse
des pratiques.
Cependant, ce type d'interrogation limitait l'exhaustivité du questionnaire,
tous les thèmes ne pouvant être retranscrit en question à réponses fermées.
De plus, il aurait été intéressant de connaître l'avis des médecins sur le
risque infectieux au cabinet médical, sur ce qui pourrait concrètement être
amélioré et sur les freins à l'application des recommandations.
Nous avions établi les questions à partir du référentiel et de notre
expérience de terrain. Au terme de notre étude, nous pouvons considérer
que certains de nos critères n'étaient pas représentatifs de la prévention des
infections associées aux soins en médecine générale. Notamment les
critères ayant obtenu une large majorité de réponses conformes aux
recommandations (utilisation d'une boite à OPCT, vaccination contre
l'hépatite B et diphtérie, tétanos, poliomyélite). Ces résultats étaient
particulièrement encourageants mais l'objectif de l'audit était avant tout de
mettre en avant les carences en matière d'hygiène.
• Rédaction du questionnaire:
Le questionnaire que nous avions établi n'est pas exhaustif. Plusieurs
thèmes n'étaient pas abordés (aménagement de la salle d'attente,
déroulement et protocole d'antisepsie,...).
Nous voulions pour notre enquête rester le plus exhaustif possible mais des
choix ce sont imposés. En effet, nous ne voulions pas faire parvenir aux
médecins interrogés un questionnaire trop long à remplir. Nous pensions
qu'un nombre d'items trop important réduirait le nombre et la qualité des
réponses.
Le libellé de certaines questions s'est révélé source de confusion. Ainsi la
partie portant sur la méthode et technique de stérilisation du matériel
53
réutilisable aurait du être introduite différemment. Cela aurait peut-être
diminué le nombre d'absence de réponse chez les médecins ayant affirmés
utiliser des dispositifs médicaux réutilisables.
VI.2- ANALYSE DES RESULTATS
VI.2.1- DESCRIPTION DES ETUDES SERVANT A LA
COMPARAISON
Plusieurs enquêtes sur l'hygiène en médecine générale ont déjà été
réalisées en France. Nous avons comparé certains de nos résultats avec ces
études. (32) (33) (34) (35)
Enquête réalisée en 2003 dans le cadre d'une thèse de médecine générale,
auprès de 83 médecins généralistes ayant répondu sur les 119 sollicités.
Enquête réalisée en 2004 dans le cadre d'une thèse de médecine, sur un
échantillon de 13 médecins généralistes.
Étude réalisée en juin 2008 dans le cadre d'une thèse de médecine
générale, auprès de 32 médecins généralistes sur 47 sollicités au départ.
Audit réalisé en octobre 2008 dans le cadre d'une thèse de médecine
générale, auprès de 266 médecins généralistes ayant répondu sur les 863
sollicités.
VI.2.2- PROFIL DES REPONDANTS
Les médecins interrogés ont témoigné d'un réel intérêt pour le thème
abordé puisque nous avions un taux de réponse de 68%.
Notre échantillon était représentatif selon le sexe de la population des
médecins généralistes libéraux installés français. (test du Khi-deux) (37)
Notre échantillon n'était pas représentatif selon l'âge de la population des
médecins généralistes libéraux installés français. (test du Khi-deux) (37)
Les médecins répondants exerçaient majoritairement en cabinet de groupe
et en milieu urbain. L'exercice rural n'était pas représenté dans la
population des répondants.
54
VI.2.3- PRATIQUES CONFORMES AUX
RECOMMANDATIONS
Notre enquête a mis en évidence que certaines mesures d'hygiène étaient
d'ores et déjà acquises pour la majorité des généralistes de l'agglomération
nantaise. (15)
• Organisation et entretiens des locaux:
L'aménagement des salles de consultation des médecins répondants était
majoritairement en conformité avec les recommandations.
Près de 2 tiers des médecins répondants possédaient un lavabo en salle de
consultation. Cependant, les résultats obtenus dans notre enquête étaient en
dessous des précédentes enquêtes. (32) (33) (34) (35)
Cette différence observée est liée au lieu d'exercice des médecins
répondants. En effet, les enquêtes réalisées sur des échantillons
principalement ruraux montraient un taux d'équipement plus élevé.
Présence d'un point d'eau dans la salle d'examen (%)
100
91
80
60
33
40
20
7
2
2004
71
OUI
NON
29
19
0
0
2003
96,92
81
77
0
juin 2008
3,08 0
oct 2008
Sans réponse
0
2011
Parmi les 12 réponses négatives obtenues dans notre enquête, toutes
émanaient de médecins exerçant en milieu urbain. Les cabinets de ville
étant souvent installés dans des locaux non conçus initialement pour la
pratique de la médecine générale, il n'est pas toujours possible pour les
médecins de respecter les recommandations.
La présence d'un revêtement de sol lessivable était presque généralisée
puisque plus de 90% des salles de consultation en étaient dotées.
La présence d'un revêtement de mur lessivable était majoritaire mais 39%
des salles de consultation en étaient encore dépourvues.
Ces aménagements devraient être inclus dans les plans de construction ou
de rénovation des cabinets médicaux.
Une large majorité des médecins répondants affirmaient changer de drap
d'examen entre chaque patient.
55
Dans notre enquête, tous les médecins étaient équipés de collecteurs à
OPCT aux normes. Leur élimination vers une filière de traitement adaptée
semblait également acquise et leur durée de stockage était en règle avec la
législation dans 56% des cas. Douze pour-cents des répondants ne
semblaient pas connaître la législation concernant le délais de stockage des
DASRI.
• Choix et traitement du matériel médical:
Le matériel à usage unique est de plus en plus répandu.
Dans notre enquête, 95% des médecins utilisaient des abaisse-langues à
usage unique. Les enquêtes précédentes montraient des chiffres
comparables.
La majorité des médecins utilisaient également des bistouri et/ou lames à
usage unique.
Tous les médecins utilisaient des seringues à usage unique. Des chiffres
similaires ont été obtenus dans les autres études.
Les embouts de peak-flow à usage unique étaient également largement
utilisés.
On a remarqué dans notre étude une progression de l'utilisation des
spéculum gynécologiques à usage unique par rapport aux autres études.
Cette augmentation du pourcentage était probablement en lien avec une
baisse du prix et une amélioration de la qualité.
La majorité des médecins qui utilisaient des anuscopes ont opté pour du
matériel à usage unique.
Les kit de suture à usage unique se répandent également mais 34% des
médecins utilisaient encore des kit réutilisables.
L'utilisation des dispositifs médicaux à usage unique est en progression.
Plusieurs raisons expliquent ce changement des pratiques:
– La qualité des dispositifs médicaux à usage unique s'est améliorée au
fil des années.
– Le prix des dispositifs médicaux à usage unique baisse à mesure que
leur utilisation augmente.
– La commodité d'utilisation du matériel à usage unique de part
l'absence de traitement et de ce fait le gain de temps.
– La prise de conscience des médecins de la nécessité de prévention
des infections.
56
Peu de médecins répondants avouaient réutiliser du matériel médical
normalement vendu à usage unique. Cependant, concernant les spéculum
auriculaires, 59% des médecins disaient utiliser des dispositifs médicaux
réutilisables. Les spéculums auriculaires en métal sont pourtant peu
répandus. Étant donnée cette observation et à la vue des autres études qui
montraient un pourcentage important de réutilisation des spéculum
auriculaires jetables, nous pouvons nous interroger sur une éventuelle
réutilisation des spéculum auriculaires vendus comme jetables mais
considérés comme réutilisables par les médecins. La question se pose de la
méthode de décontamination employée alors par les médecins.
Les étapes de décontamination du matériel réutilisable avant stérilisation
étaient respectées chez la majorité des médecins ayant répondus aux
questions abordant ce thème. Nous notions en effet que 10 médecins
n'avaient pas précisé leur méthode de décontamination / stérilisation alors
qu'ils admettaient utiliser du matériel réutilisable. Réutilisaient-ils ces
dispositifs sans décontamination / stérilisation préalable? Y-aurait-il eu
confusion lors de la lecture du libellé de la question? Nous ne saurions
extrapoler sur ces abstentions. Un médecin utilisait comme méthode de
décontamination / stérilisation l'immersion dans un bain d'éther + alcool.
Cette méthode n'est pas conforme avec les recommandations.
• Précautions standard:
La majorité des généralistes répondants déclaraient effectuer une
désinfection des mains entre chaque patient.
La majorité des médecins répondants ont investi dans un savon liquide en
distributeur ou en poche et/ou une SHA. Parmi les 9 médecins utilisant les
savons en pain, 5 utilisaient également la SHA. Vingt quatre médecins sur
41 utilisaient un savon liquide et la SHA. Ils étaient donc en adéquation
avec les recommandations.
Cependant, on a également noté que 2 médecins parmi les 12 ne possédant
pas de lavabo en salle de consultation ne disposaient pas de SHA. Il nous
semble alors difficile qu'ils puissent se laver les mains entre chaque patient
comme ils l'affirmaient; et même si ils se lavaient les mains entre chaque
patient, celles-ci seraient recontaminées par les poignées des portes qu'ils
doivent franchir.
Quatre vingt dix pour-cents des médecins disaient utiliser une poubelle
57
avec commande à pédale ou sans couvercle. Le risque de contamination
est alors diminué.
Concernant l'équipement de protection standard visant à protéger à la fois
le patient et le professionnel de santé, le port de gants se généralise.
Dans notre enquête, le pourcentage de médecins utilisant des gants lors
d'un contact muqueux, d'un contact avec une peau lésée ou une plaie et
lors d'une suture ou réfection de pansement, était souvent plus élevé ou au
moins identique à celui des enquêtes précédentes.
Ceci illustre la préoccupation des médecins généralistes face aux risques
de maladies transmissibles par les liquides biologiques.
• Antisepsie:
La date de péremption des antiseptiques était respectée par la majorité des
médecins. Par contre, la date limite d'utilisation après ouverture était moins
souvent vérifiée. Or, l'efficacité des antiseptiques dépend du respect de
leurs conditions d'utilisation.
• Vaccination:
Le statut vaccinal des médecins répondants était en accord avec les
recommandations. En effet, 100% des médecins déclaraient se vacciner
contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, 96% se disaient
immunisés contre l'hépatite B et 90% se vaccinaient annuellement contre
la grippe saisonnière.
Cette forte progression de la couverture vaccinale des médecins
généralistes est en lien avec l'obligation légale depuis 1991, pour tout
candidat à l'exercice d'une profession de santé d'être immunisé contre
l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite; et la forte
recommandation pour les professionnels dont la formation est antérieure à
cette date.
VI.2.4- PRATIQUES NON CONFORMES AUX
RECOMMANDATIONS
Nous avons relevé des discordances entre les recommandations officielles
et la pratique. Nous avons tenté d'en expliquer les raisons. (15)
58
• Organisation et entretiens des locaux:
Si la gestion des déchets type OPCT était acquise par la plupart des
médecins, il n'en n'était pas de même pour les déchets « mous » à risque
infectieux. En effet, 56% des médecins répondants n'avaient pas
d'emballage spécifique pour ce type de DASRI et ne les éliminaient donc
pas selon la filière de traitement adaptée. Le principal frein dans la gestion
des DASRI est le coût de revient entre l'achat des emballages (environ 3,5
euros le carton de 23L, environ 15 cens le sac de 30L), le stockage et
l'élimination.(38) (39)
• Choix et traitement du matériel médical:
Nous avons observé une réelle progression de l'utilisation du matériel à
usage unique. Cependant, notre enquête a montré un fort taux d'utilisation
de pinces à usage multiple. De plus, nous avons déjà fait part dans le
chapitre précédent de nos interrogations sur l'utilisation des spéculum
auriculaires réutilisables.
Concernant la méthode de stérilisation utilisée, seulement 7% des
médecins ont opté pour l'autoclave. Or la stérilisation par vapeur d'eau est
actuellement la seule méthode validée. L'utilisation de la stérilisation à la
chaleur sèche, très majoritaire, est vivement déconseillée car inefficace
pour l'inactivation des prions. Là encore, le principal frein à la
modification des pratiques est le coût de l'achat d'un autoclave (de 2500 à
5500 euros) et de sa maintenance. Nous pouvons également mettre en
avant une méconnaissance des recommandations par les professionnels qui
utilisent une méthode de stérilisation qu'ils pensent adéquate alors qu 'elle
n'est désormais plus valide. (39) (40)
La désinfection quotidienne systématique du stéthoscope est rarement
respectée en médecine générale.
Dans notre enquête, seulement 32% des médecins déclaraient désinfecter
le pavillon du stéthoscope au moins une fois par jour. La transmission de
germes par la membrane du stéthoscope ne semblait pas être une évidence
pour les médecins répondants. A l'hôpital, cette mesure est essentiellement
destinée à limiter la dissémination des bactéries multi-résistantes. Le
risque de contact avec un staphylococcus aureus résistant à la méticilline
(SARM) en médecine générale est faible. Cependant, la désinfection de
59
ces instruments reste un geste simple et rapide à réaliser puisqu'une
solution détergente-désinfectante suffit.
• Précautions standard:
L'hygiène des mains semblait faire partie des préoccupations des médecins
en matière de prévention des infections. Cependant, le mode d'essuyage
adopté par les médecins répondants restait majoritairement le linge
réutilisable. Cette méthode recontamine les mains à chaque essuyage. Le
surcoût engendré par l'utilisation d'essuie-mains à usage unique (de 2 cens
à 1,6 euro l'essuie-main) est probablement le principal frein aux
changement des comportements. (38)
Le port de gant s'est généralisé pour les gestes invasifs à risque d'infection
sévère les plus courants. Par contre, le port de gant était encore non
appliqué chez la moitié des médecins répondants lors de la manipulation
d'OPCT et très sporadique lors de la réalisation d'un examen
dermatologique. Il semble que le frein principal à l'application des
recommandations soit le temps mais aussi l'absence de prise d'habitude.
• Connaissances bibliographique:
La majorité des médecins répondants n'avait pas connaissance des
recommandations de l'HAS. Il semble que la diffusion de ces
recommandations n'a pas été optimale.
VI.3- DISCUSSION DES RESULTATS
VI.3.1- PERCEPTION DU RISQUE INFECTIEUX
De nombreuses études sur le risque infectieux lors des soins en médecine
ambulatoire ont été réalisées:
• Une enquête a été réalisée en 2009 auprès de 626 professionnels de
santé libéraux en Dordogne sur la prise en charge des déchets
d'activité de soins à risques infectieux (DASRI). Les résultats de
l'enquête montraient des progrès à envisager: mise en place d'actions
d'information spécifique pour mieux connaître la réglementation liée
60
aux DASRI; priorisation de certaines actions, notamment pour les
pratiques particulièrement à risque. (41)
• Deux études ont été réalisées en médecine de ville au sujet des
spéculums auriculaires. Une première étude anglaise en 1992
montrait que l'étude bactériologique des spéculums auriculaires
retrouvait une contamination dans 93% des cas. Une deuxième étude
réalisée en 1995 en Martinique montrait que 84% des spéculums
auriculaires sont contaminés après utilisation et 100% porteurs de
germes en cas de pathologie du conduit. (42) (43)
• Une analyse du risque infectieux lié à la non stérilisation entre
chaque patient des porte-instruments rotatifs en chirurgie dentaire a
été réalisée par un groupe d'expert en 2009. Elle montrait un risque
de transmission de virus hématogène (VIH, VHC, VHB). (44)
• Une étude à été réalisée en 1995 sur le risque de contamination
bactérienne de stéthoscopes. Elle montrait que lorsqu'on examine le
stéthoscope sur le plan microbiologique, on constate une colonisation
bactérienne dans 70 à 100% des cas. Dans environ 20% des cas on
trouvait des staphylococcus aureus, l'une des bactéries la plus
fréquemment retrouvée dans les infections de plaies. Le simple
nettoyage de la membrane du stéthoscope avec un tampon alcoolisé
réduit la charge bactérienne de plus de 90%. (45) (46)
Toutes ces études mettent en évidence la réalité du risque infectieux en
médecine ambulatoire, mais qu'en est-il de la perception des médecins.
Les résultats de l'enquête « Nicolle » réalisée en France en 2006
permettent d'objectiver le fait que les infections nosocomiales n'étaient pas
un sujet de préoccupation majeure chez les médecins généralistes.
Cependant, parmi les généralistes, près d'un sur deux estimait le risque de
contracter une infection nosocomiale en augmentation depuis 10ans. Pour
les généralistes, la principale mesure de prévention appliquée au sein de
leur cabinet était le respect rigoureux des mesures d'hygiènes. Ces
dernières étant surtout le lavage des mains (77,6% des généralistes),
l'importance du nettoyage des locaux et de la désinfection des instruments
ne semblait acquise que pour la moitié d'entre eux. (48)
Notre enquête a montré que les médecins sont sensibilisés au risque
infectieux. En effet, de nombreuses recommandations en matière d'hygiène
sont appliquées. Mais nous objectivons également des déficiences.
61
VI.3.2- LES FREINS A L'APPLICATION DES
RECOMMANDATIONS
Nous avons tenté d'expliquer les principaux freins à l'application des
recommandations afin de pouvoir déterminer des voies d'amélioration:
• Les habitudes de travail.
En effet, dans le cadre, par exemple, de la désinfection du pavillon du
stéthoscope, 1/3 des médecins ont pris l'habitude de le faire une fois par
jour, 1/3 ne le faisait que rarement. Il en était de même pour le port de gant
lors de la manipulation d'OPCT ou d'un examen dermatologique; les
médecins n'en n'ont pas pris l'habitude.
• L'absence d'équipement.
Ce motif est particulièrement objectivable lors de l'absence de lavabo en
salle de consultation mais aussi dans la méthode de stérilisation. En effet,
peu de médecin possèdaient un autoclave et se tournaient donc vers un
mode de stérilisation à chaleur sèche ou chimique.
• Le manque de formation.
La majorité des médecins ne connaissait pas les recommandations.
L'absence de connaissance sur les méthodes d'hygiène peut expliquer en
partie l'utilisation plus fréquente de poupinel comme méthode de
stérilisation.
• Le manque de temps.
Le temps est un facteur essentiel qui peut être opposé aux
recommandations sur le port de gant ou la désinfection du pavillon du
stéthoscope.
• Le coût.
L'hygiène au cabinet médical a un coût. C'est un frein non négligeable
dans l 'application des recommandations telles que le tri et élimination des
DASRI, la stérilisation par autoclave, l'utilisation d'essuie-mains,
l'utilisation de matériel à usage unique.
VI.3.3- LES VOIES D'AMELIORATION
De l'identification de ces freins découlent des voies d'amélioration des
pratiques en matière d'hygiène.
• La formation.
Il est possible d'accroître la formation des médecins en matière d'hygiène
de manière simple.
62
Premièrement, au niveau des étudiants. Cette formation initiale existe
certes déjà mais est enseignée dans des applications hospitalières. Il serait
important de sensibiliser les étudiants aux règles d'hygiène en ambulatoire.
Deuxièmement, dans le cadre de la formation continue avec reprise
concrète des principales recommandations et débats.
Troisièmement, de façon individuelle par remise aux médecins d'un
document de référence simple, concis et réaliste.
• Les aides financières.
Par exemple, sous forme de crédits d'impôts lors de la réalisation de
travaux de mise en conformité des locaux ou sous forme d'une réduction
des charges à l'emploi d'un tiers compétent pour l 'entretien des locaux et
matériaux.
Des regroupements entre médecins pour l'achat d'un matériel de
stérilisation, de matériels à usage unique ou d'antiseptiques en dosettes
unitaires (coût supérieur mais risque de non respect de la date limite
d'utilisation limité) permettraient de faire baisser les prix d'achat et de
diviser le coût.
63
VII- CONCLUSION
64
Notre travail de thèse s'est appuyé sur une enquête déclarative réalisée
auprès des médecins généralistes, afin de connaître leurs pratiques en
matière d'hygiène. Nous avons tenté de mettre en évidence les écarts entre
les recommandations de juin 2007 et la réalité des conduites au quotidien.
Notre enquête montre que les médecins généralistes sont sensibles à la
prévention du risque infectieux, notamment par l'hygiène des mains,
l'utilisation de matériel à usage unique et la vaccination. Mais nous
mettons également en évidence des déficiences: la gestion des DASRI, les
méthodes de stérilisation, la désinfection des instruments d'examen,
l 'essuyage des mains.
Nous avons émis des propositions destinées à améliorer les pratiques.
Cependant, les médecins généralistes installés sont plus à même de
proposer des voies d'amélioration. Aussi, une enquête recueillant l'avis des
praticiens sur les recommandations, les freins à leur application et les
moyens concrets à mettre en œuvre permettrait d'avancer dans la réflexion
pour l'amélioration des pratiques dans la prévention des infections
associées aux soins.
65
VIII- ANNEXES
66
VIII.1- ANNEXE 1: LETTRE EXPLICATIVE
Madame Hérault-Lignon Emilie
22 rue de la haute clairière
44340 Bouguenais
Tel: 06-31-59-96-86
E-Mail: [email protected]
Bouguenais, le 2 mars 2011
Cher confrère,
Je sollicite votre participation à cette enquête sur l'hygiène en médecine
générale qui conduira à la rédaction de ma thèse de médecine générale,
sous la direction de Madame le Docteur Noëlle Raillard (Saint Nazaire).
Ce questionnaire a pour but d'apprécier vos pratiques au quotidien. Vos
réponses resteront anonymes et en feront toute sa valeur.
Je vous propose de compléter ce document ( 3 min) et de me le
retourner à l'aide de l'enveloppe timbrée jointe.
Je vous remercie de l'intérêt que vous porterez à cette étude.
Je vous prie d'agréer mes salutations confraternelles.
Mme Hérault-Lignon Emilie
67
VIII.2- ANNEXE 2: QUESTIONNAIRE
QUESTIONNAIRE SUR L'HYGIENE AU CABINET
MEDICAL
Entourez la bonne réponse
I) Quelques renseignements vous concernant:
1)
2)
3)
4)
Sexe:
F
M
Age:
____________ans.
Mode d'exercice:
Groupe
Lieu d'exercice:
Rural
Seul
Semi-rural
Urbain
II) Organisation et entretiens des locaux:
5) La salle de consultation dispose-t-elle d'un lavabo ?
OUI
NON
6) La salle de consultation dispose-t-elle d'un revêtement de sol lessivable ?
OUI
NON
7) La salle de consultation dispose-t-elle d'un revêtement mural lessivable ?
OUI
NON
8) Changez-vous de drap d'examen entre chaque patient ?
OUI
NON
9) Disposez-vous d'une boite à objets piquants, coupants ou tranchants (OPCT)
(conteneur jaune) spécifique aux normes ?
OUI
NON
10)
Disposez-vous d'un emballage spécifique pour le recueil des déchets
« mous » à risques infectieux (objet souillé par un liquide biologique) ?
OUI
NON
11)
Les déchets d'activité de soins à risques infectieux (DASRI) cités dans la
question 9 sont-ils pris en charge par un organisme spécialisé (société
prestataire de service) ?
OUI
NON
68
12)
Les déchets d'activité de soins à risques infectieux (DASRI) cités dans la
question 10 sont-ils pris en charge par un organisme spécialisé (société
prestataire de service) ?
OUI
NON
13)
Les DASRI d'un poids inférieur ou égale à 5 kg sont évacués dans un
délais maximum de 3 mois réduit à 7 jours pour les quantités supérieures à 5
kg:
OUI
NON
III)
Choix et traitement du matériel médical:
14) Pour ces différents dispositifs, utilisez-vous du matériel à usage unique ou
du matériel réutilisable ?
MATERIEL
Usage unique
Réutilisable
Non utilisé
Abaisse langue
Spéculum
auriculaire
Pinces
Bistouri ou lames
Kit de suture
Seringue
Embout de
peak-flow
Spéculum
gynécologique
Anuscope
15) Vous arrive-t-il de réutiliser du matériel à usage unique ?
OUI
NON
Si vous utilisez du matériel réutilisable: (si non, allez directement à la question 21)
16) Avant la stérilisation, effectuez-vous une pré-désinfection immédiate du
matériel réutilisable par immersion dans un bain de produit détergentdésinfectant ?
OUI
NON
69
17) Avant la stérilisation, effectuez-vous un nettoyage à la brosse du matériel
réutilisable ?
OUI
NON
18) Avant la stérilisation, effectuez-vous un rinçage à l'eau courante?
OUI
NON
19) Stérilisez-vous le matériel réutilisable ?
OUI
NON
20) Si oui, quel type de stérilisation utilisez-vous ?
Poupinel (stérilisation à la chaleur sèche):
OUI
NON
Autoclave (stérilisation à la vapeur):
OUI
NON
Autre: ___________________________________________
21) Vous arrive-t-il de désinfecter le pavillon de votre stéthoscope:
Au moins une fois par jour:
OUI
NON
Une fois par semaine:
OUI
NON
Une fois par mois:
OUI
NON
Rarement:
OUI
NON
Jamais:
OUI
NON
IV)
Précautions standard:
22) Vous désinfectez-vous les mains entre chaque patient ?
OUI
NON
23) Pour vous lavez les mains, quel type de produit utilisez-vous ?
Savon en pain:
OUI
NON
Savon liquide en distributeur ou poche: OUI
NON
Gel hydro-alcoolique:
OUI
NON
24) Pour vous essuyez les mains vous utilisez:
Linge réutilisable (type serviette, torchon): OUI
NON
Essuie-main en papier à usage unique:
OUI
NON
25) Quel type de poubelle pour déchets ménagers utilisez-vous ?
Poubelle avec commande à pédale ou sans couvercle: OUI
NON
Poubelle à commande manuelle:
OUI
NON
26) Utilisez-vous des gants pour les gestes suivants:
Contact muqueux:
OUI
Contact avec une peau lésée ou plaie:
OUI
Suture, parage de plaie, réfection de pansement:
OUI
Examen dermatologique:
OUI
Manipulation d'objets piquants, coupants ou tranchants: OUI
NON
NON
NON
NON
NON
V) Antisepsie:
27) Lors de l'utilisation d'antiseptique, respectez-vous la date de péremption ?
OUI
NON
28)
Lors de l'utilisation d'antiseptique, respectez-vous la date limite
d'utilisation après ouverture ?
OUI
NON
VI)
Vaccinations:
29) Êtes-vous immunisé contre l'hépatite B ?
OUI
NON
NE SAIT PAS
30) Êtes-vous vacciné contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite ?
OUI
NON
31) Vous vaccinez-vous annuellement contre la grippe saisonnière ?
OUI
NON
VII)
Connaissance bibliographique:
32) Connaissez-vous les recommandations de l'HAS de 2007 en matière
« d'Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical » ?
OUI
NON
71
VIII.3- ANNEXE 3: LETTRE DE RELANCE
Madame Hérault-Lignon Emilie
22 rue de la haute clairière
44340 Bouguenais
Tel: 06-31-59-96-86
E-Mail: [email protected]
Bouguenais, le 15 mars 2011
Cher confrère,
Je vous remercie sincèrement pour votre participation à l'enquête sur
l'hygiène en médecine générale.
Si toutefois vous n'aviez pas eu encore le temps de répondre au
questionnaire, je vous sollicite à nouveau afin que vous le complétiez
( 3 min) et que vous me le renvoyez à l'aide de l'enveloppe timbrée jointe.
En effet, vos réponses me permettront de rédiger ma thèse de médecine
générale.
Je vous prie d'agréer mes salutations confraternelles.
Mme Hérault-Lignon Emilie
72
IX- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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79
SERMENT MEDICAL
Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure
d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la
santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans
aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour
les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité
ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes
connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de
leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le
pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne
me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront
confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas
abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma
mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les
entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me
seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans
l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à
mes promesses; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque.
TITRE
L'HYGIENE EN MEDECINE GENERALE:
ETAT DES LIEUX DANS L'AGGLOMERATION NANTAISE
RESUME
Contexte: Au cours de nos stages et remplacements effectués chez les
omnipraticiens, nous avons constaté une hétérogénéité des pratiques en
matière d'hygiène et prévention du risque infectieux.
Objectif: Faire un constat sur les pratiques des médecins généralistes en
matière d'hygiène et mettre en évidence les écarts entre les
recommandations de la Haute Autorité de Santé de juin 2007 et la réalité
des conduites au quotidien.
Moyens: Enquête par auto-évaluation des pratiques au cabinet médical de
60 médecins généralistes de l'agglomération nantaise. Comparaison des
questionnaires des médecins répondants avec les recommandations.
Résultats: 41 questionnaires ont été analysés. Les médecins généralistes
étaient sensibilisés au risque infectieux notamment par le lavage des
mains, l'utilisation de matériel à usage unique et la vaccination. Certaines
pratiques restaient non conformes aux recommandations: la gestion des
déchets de soins à risques infectieux, les méthodes de stérilisation, la
décontamination des stéthoscopes, le mode d'essuyage des mains.
Conclusion:Bien que certaines recommandations soient appliquées par les
médecins généralistes, il reste des déficiences en matière d'hygiène: le
traitement des déchets de soins à risques infectieux, la stérilisation, la
désinfection des instruments d'examen, l'essuyage des mains. Nous avons
tenté d'expliquer ces déficiences et de proposer des solutions.
MOTS CLEFS
Médecine générale
Hygiène
Infections associées aux soins
Enquête