Voies Veineuses Centrales & PICC - LINE Chrystelle SOLA Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Lapeyronie - MONTPELLIER DIU maintien des compétences en anesthésie pédiatrique 2015-2016 Classification des cathéters veineux centraux Indications Abord périphérique impossible ou difficile TTT IV prolongés ou itératifs (ATB, chimio, substitution de déficit congénitaux…) Médicaments veinotoxiques – vasoactifs Solutés hypertoniques: Nutrition parentérale Hémodyalyse, cyta/plasma phérèses Les difficultés de mise en place de VVC chez l’enfant: • Petit calibre des vaisseaux • Proximité des artères, de la plèvre… • Palpation difficile des repères anatomiques • Cou court, grosse tête …. Voie Veineuse Centrale: complications Voie Veineuse Centrale Lié à la ponction Repérage ECHO Lié à la position du KT Scopie +++ - Si trop haut = Risques thrombogènes - Si trop distal = Risques arythmie, perforat°péricardique TAMPONNADE ! 1,1 à 1,8/1000 VVC chez le NN 50% de mortalité ! Position idéale Jonction VCS-OD T6 Connolly et al. Pediatr Radiol 2000 Carène/jct° VCS-OD ~ 1.5 cm Yoon et al. BJA 2005 Voie Veineuse Centrale: complications Surveillance / Hygiène / bonnes pratiques VVC: complications infectieuses trois modes de colonisation d’un cathéter • Voie extra-luminale Point d’entrée cutanée (35%) germes patient ou soignants: Staphylocoque +++ • Voie endoluminale (50%) manipulations des lignes de perfusion, connections… KT > 3 sem +++ • Voie Hématogène indirecte par greffe bactérienne (15%). Foyer septique à distance VVC: complications infectieuses Bactériémie: -66% liées à la présence d’une VVC (OR: 6) -Incidence moyenne x 4 en pédia (vs adulte ~ 2/1000 j de KT ) ! En néonat ! ! Site du KT ! Données contradictoires en Pédia Haas 2004 et Marik CCM 2012: Ss Clav = Jug Int = Fém ! pathologie ! SI: 5.3/1000 j de KT Réa: 7.6/1000 j de KT Brulés: 30.2/1000 j de KT Onco: 3 à 17/1000 j de KT NP: 4.64/1000 j de KT VVC: complications infectieuses BGN BGN BG+ SCN SA Strepto VVC: complications infectieuses Mesures de prévention les plus récentes Valves bidirectionnelles A confirmer +++ Cathéters imprégnés ATS ou ATB: CDC 2011, SF2H 2011, SFAR 2010 plutot NON Verrous ATB CDC et Sf2H 2011 NON sauf si infections récidivantes, « KT précieux » ou dialyse Tunnellisation Facteur prouvé de prévention Antibioprophylaxie NON Fixation sans suture PICC Line Pansements imbibés d’ATS VVC: complications infectieuses Ablation du cathéter si : - Inutile +++ - Signes de gravité / de complications : ostéo-articulaires, endocardite, phlébite septique - Présence des germes suivants S.aureus, Candida SP, P.aeruginosa Ablation du cathéter à discuter : pour entérobactéries,SCN Dans les cas de KTC « précieux », traitement conservateur (ATB + Vérou) réévalué à J2-3 +++ Traitement probabiliste en attendant l’antibiogramme toujours Vancomycine anti-Gram négatif si gravité clinique ou neutropénie prolongée C4G (ceftazidime ou céfépime) ou Carbapénème ou β-Lactamine avec inhibiteur de β-lactamases (spectre anti-Pseudomonas) + Aminoside anti-Fongique si terrain à risque: NP, ATB prolongée, transplantation d’organe solide ou de moelle, cathéter fémoral Anti-Gram positif Echinocandine (1ière intention) VVC: Thrombose Incidence ???? Jusqu’à 45% en dépistage systématique 5 à 15 % (symptomatiques) Chez l’enfant 2/3 des TVP sont sur KTC VVC: Thrombose Occlusion simple Manchon fibrineux • MANIFESTATIONS – Résistance à l’écoulement de perf° – Absence de retour sanguin – – – – • CAUSES Mauvaise manipulation + reflux sang Précipitation solutés AP ou chimio Coudure du cathéter Pincement cathéter : 1ère côte • Traitement Urokinase/streptokinase succès 80% • Prévention Verrou héparine ? (2 à 5 ml sol 100 UI/ml) ! Valve à pression + ! Débit continu Rinçage +++ VVC: Thrombose Thrombose veineuse vraie Diagnostic souvent tardif • Asymptomatique : 66% des cas • Symptômes : Douleur, œdème en pèlerine, dysfct°KT, circulation collatérale, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, infection(Thrombophlébite) • Suspicion /confirmation Rx thor: confirmer la localisation ECHOGRAPHIE/Doppler TDM ou IRM (veinographie) Facteurs de Risque Durée du cathétérisme, Nbre de pose sur le même site Position KT en VCS > T4, VVC fémorale, Nature des produits injectés (osmolarité/toxicité/NP) Taille (> 4F chez NN) et nbre de lumière élevé Age < 1an, Poids <10kg, Oncologie VVC: Thrombose 2012 Traitement par héparine : HBPM ou HNF relais HBPM Bolus max: 75 à 100 UI/kg (ou sans bolus si risque hémorragique) Relais: HNF 20 à 28 UI/Kg/h IVSE – Lovenox 1 à 1,5 mg/Kg/12h SC HNF: anti-Xa 0.35-0.7 - HBPM anti-Xa 0.5-1 (4 à 6h après SC) Retrait KT après 3 à 5 jours de TTT anticoagulant Poursuite traitement pour 6 sem à 3 mois Si KT nécessaire et fonctionnel GRADE 2C poursuite TTT anticoagulant 3 mois puis prophylaxie (INR 1.5-1.9 - anti-Xa 0.1-0.3 units/mL) PAS de TTT prophylactique sauf en Néonat HNF 0.5 UI/kg/h ou si NP: AVK VVC: quel KT pour quel Patient? • Durée prévisible de perfusion: - 7 à 15 j: KT non tunnellisé ou PICC LINE - 15j à 3 Mois: Kt tunnellisé ou PICC LINE - > 3 mois: KT tunnellisé ou PAC Techniques Type de cathéter - Radio-opaques - Silicone (+ Souple ET – Thrombogène) vs Polyuréthane (injection PC) - Longueur 4 à 20 cm - Diamètre (2F à 7F), nombre de lumières (1, 2, 3 …) - Technique per-cutanée de Seldinger +/- désilet pelable - Avec manchon, boitier implantable - Insertion périphérique (épicutanéocave, PICC LINE) Environnement: • Au bloc: table inclinable, AG , Ampli de brillance… • Asepsie chirurgicale +++ (douche pré op, préparation cutanée 4 temps avec solution OH) Pré-op: • • • • Coag: +++ Imageries: Sd médiastinal? Thrombose? Bactériémie = CI KT Tunnellisé ou PAC Aplasie ? Techniques de Seldinger Techniques - Jug Int DROITE: + direct, canal thoracique à gauche -Sous Claviculaire GAUCHE: + directe, moins de fausse route - Fémorale: voie d’urgence, tble coag ou CI système cave sup •Fonction du patient: CI ss clav. et JID Si Isuff rénale term ou hémodialise probable •De l’expérience de l’opérateur •Des circonstances de poses Tble coag, Sd médiastinal, Sd Cave sup Techniques Fémorale Jugulaire interne Sous Claviculaire Repérage … Guidage Recommandés en pédiatrie 2002 2012 • Echoguidage en temps réel • Augmente le taux réussite, diminue le temps de pose et le taux de complications ! Variantes anatomiques ! Repérage … Guidage Recommandés en pédiatrie 2002 2012 • Echoguidage en temps réel • Augmente le taux réussite et diminue le temps de pose et le taux de complications ! Variantes anatomiques ! VVC échoguidée: abord sus claviculaire VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire V A VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire V A VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire V A VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire VVC… en pratique! Longueur VVC Contrôle scopique +++ Site Implant 5 – 20Kg 20- 40kg > 40kg 4.2 5 6.6 1.3 1.7 2.2 Broviac < 5 kg 5 – 20Kg 20- 40kg > 40kg 2,7 4.2 5 6.6 Hémodialyse 1 1.3 1.7 2.2 4 - 5 cm : Prématuré. 6 - 8 cm : NN à 6 mois. 8 cm : 6 mois à 2 ans. 11 cm : 2 ans à 6 ans. 13 cm : 6 ans à 10 ans. 15 cm : 10 ans à 15 ans. 16 cm : > 15 ans. PICC LINE 3 F: 2-15 kg 3 mm 4 F: 15-30 kg 4 mm 5 F: > 30 kg 5 mm Cathéters de longue durée Tunnellisé à Manchon Chambre implantable PICC - LINE Cathéters de longue durée à émergence cutanée Cathéters à manchons: Hickman-Broviac Chambre implantable • Rigide, indéformable, radio-opaque • En titane ou en matière plastique: compatible avec l’IRM • Volume interne faible: 0,2 à 0,8 ml •Incidence des complications infectieuses la plus faible •CI: Risque hémorragique Neutropénie < 500 /mm3 Induction LA Allogreffe Sepsis Maki, Mayo Clin Proc 2006. Beckers, Thromb Res 2010 zone d’incision ne doit jamais être en regard de la chambre Retirer obligatoirement l’aiguille en pression positive pour éviter un reflux veineux dans l’extrémité distale du cathéter Chambre implantable Chambre implantable Si utilisation discontinue Rinçage périodique Tous les mois ? Hebdomadaire ??? PICC – LINE Peripheral Inserted Central Catheter Cathéter veineux central inséré par voie périphérique •développée aux USA dans les années 90: Adultes ET enfants Diminut° d’indication de pose de VVC conventionnelles • en France: en pleine expansion PICC – LINE: Indications • Accès vasculaire central : Nutrition parentérale Chimiothérapie ATB venotoxique • Faible capital veineux : patient impiquable !! Antibiothérapie parentérale ≥ 6j (Mucoviscidose) Produits sanguins (> 4 F) Prélèvements sanguins itératifs • Voie parentérale à domicile PICC – LINE: Contre-indications • Infection du site d’insertion • •Septicémie • Irradiation du site d’insertion • ATCD de chir. vasculaire •ATCD de chir. vasculaire • Thrombose • Insuffisance rénale FAV est prévue) (si la pose d’une Curage axillaire, lymphoedème PICC – LINE: Matériels • Type de matériau Silicone ou polyuréthane • Type de cathéter Matériels disponibles sur le marché Français PICC-line COOK PICC BARD PICC TELEFLEX PICC VYGON – Longueur : 50 à 60 cm – Diamètre : entre 2 et 7 French Adaptation du calibre du cathéter - au poids de l’enfant Chait PG, Radiology 1995; 197:775-778 - au calibre de la veine – Simple ou double (et même triple) lumière(s) - Possibilité de haute pression (5ml/sec) PICC LINE 3 F: 2-15 kg 3 mm 4 F: 15-30 kg 4 mm 5 F: > 30 kg 5 mm PICC – LINE: Matériels Système de fixation du cathéter • Avec sutures • SANS SUTURES dispositif de fixation évite points de suture et brèches cutanées Mais : difficulté de mise à disposition en ville (hors HAD ou prestataire) coût +++ réfection du pansement délicate : risque de retrait accidentel Poussée du KT tbles rythme, érosion vasculaire… PICC – LINE: Les + … Avantages à la pose •Technique de pose simple … (si expérience) • Pas de risque de pneumothorax/hémothorax • Faible risque hémorragique : pas de CI en cas de troubles de l’hémostase ou de thrombopénie • Pose sous AL chez les + grand ou si CI à l’AG (Sd Médiastinal) Avantages pour l’utilisation •Retrait facile (geste Infirmier) •Pour le patient : confort, pas de cicatrice (par rapport à une CCI) •Utilisation possible au domicile Coût? •1 PICC = 70€ / 1 CCI-Broviac= 80€ / 1 CVC = 10 - 15€ • Coût des matériels complémentaires (valves, fixation sans suture) PICC – LINE: Complications Jusqu’à 30 à 40 % selon les études Ponction artérielle, ponction nerveuse, spasme, hématome, hémorragie, arythmie cardiaque… Infections : (utilisation, patients…) PICC en séjour hospitalier : 2,4 % - 10% Occlusion du PICC : 6 à 20% Signes locaux Oncologie : 4 à 8/1000 PICC-J Infectiologie : 0.6/1000 PICC-J •Point de pct° inflammatoire : 12.5% •Hématome au point de ponct°: 8% •Œdème : 4.5% Retrait accidentel: 4.5% (suture) Rupture du PICC: 1 à 2% Migration de KT = VVC non tunellisée Thromboses veineuses profondes: 1.8 - 7.8% >> VVC non tunellisée Mais pas chez l ‘enfant sans thrombophilie connue? PICC – LINE: Complications Rupture et migration PINCE COSTO CLAVICULAIRE Tentative de désobstruction en pression Seringue ≥ 10 ml PICC – LINE: Complications Infections ~ VVC Méta-analyse* de 200 études 01/01/96 à 01/07/05 (adultes) VVP: 0,4 % - 0,5 °/00 KT-j PICC (séjour hospitalier ): 2,4 % - 2,1 °/00 KT-j Kt manchon/tunnellisé: 1,6 °/00 KT-j VVC en USI: 2,5 % - 1,2 à 4,8 °/00 KT-j Port-à-cath : 3,6 % - 0.1 °/00 KT-j * Maki DG. Mayo Clin Proc 2006 PICC – LINE: Thrombose 2 à 10% Taux vraisemblablement sous estimé compte tenu de la présence de thromboses veineuses périphériques très souvent asymptomatiques 60% V. Céphalique !!! Allen AW. JVIR 2000;11:1309-14 Grove JR. JVIR 2000; 11:837-40. Avec Garrot PICC – LINE: Complications Le taux de complication augmente: - Chez les enfants de très jeune âge ou de poids < 10kg. - Avec des cathéters de gros calibres (>5F). - Lors d’un positionnement au niveau de la veine céphalique. - Avec la durée d’utilisation. - Avec le type d’utilisation: nutrition parentérale +++ - Lors d’un séjour en soins intensifs ou réa PICC – LINE : Technique de pose En France, pas ou peu de pose par les infirmières: 75% par les radiologues et 25% par les anesthésistes. Positionnement au dessus du pli du coude Tolérance= > pli du coude : 90% < pli du coude : 17% Polak JF. AJR 1998;170:1609-11 Insertion V. basilique +++ >> V. Brachiale >>>> V. céphalique (en dernier recours) Extrémité distale VCS-OD • Piccline installé bras en abduction, • Migration distale lorsque le bras est en adduction. • Risque de migration dans l’oreillette en adduction Forauer AR. JVIR 2000;11:1315-8. PICC – LINE : Technique de pose • Asepsie large Échographie bilatérale des veines du bras avec test au garrot • Ponction veineuse sous échographique • Cathétérisme par guide • Incision du point d’entrée cutané Mise en place d’un introducteur + gaine pelable • Mesure de la distance peau – VCS à l’aide du guide long • Introduction du PICC à travers la gaine pelable • Contrôle scopique du positionnement de l’extrémité distale PICC – LINE: Entretient Recommandations au patient – Pas de bain et protéger le pansement lors des douches – Porter des vêtements à manches larges – Éviter les charges lourdes et mouvements musculaires répétitifs – Le patient ou son entourage favorables à la prise en charge au domicile? Formation des libéraux /lien ville – hôpital RESO Entretient Le rinçage pulsé par poussées successives sur le piston de la seringue 90% de décrochage de particules par rapport à 49% pour le rinçage continu à la seringue et 18% avec un garde de veine sur 6 heures Merckx et al. Sang Thrombose Vaisseaux 2010 Seringues >10 ml (si < 10 ml risque rupture) « Le rinçage pulsé est effectué une fois par jour chez l’enfant et le NN et après chaque administration de produit » Pansements tous les 4j (Non Transparents) 8 j (Transparents) Connecteurs de « sécurité » en système clos valves bidirectionnelles • Sites d’injection sans aiguille • Systèmes d’accès clos injections ou prélèvements • Prévention AES •Prévention risque d’embolie gazeuse Avant retrait de la seringue Valve « à pression positive » ne pas clamper Valve « à pression neutre » clamper ou non Valve « à pression négative » 2012 2013 Merci de votre attention !