NT-proBNP et choc septique en onco-hématologie
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NT-proBNP et choc septique en onco-hématologie Djamel Mokart, DAR, IPC Marseille Dysfonction myocardique et sepsis 50% des patients en choc septique Rôle des médiateurs de l’inflammation Diminution des résistances vasculaires systémiques Augmentation du débit cardiaque Altération de la fonction VG Choc septique et « depression myocardique » Atteinte de la FEVG Dilatation VG Atteinte de la fonction diastolique VG LVSWI Atteinte VD: dilatation, baisse de contractilité Corrélation avec mortalité? Résultats contradictoires… Dilatation VG et altération de la FEVG associés à une meilleure survie… Altération de la FEVG associée à un mauvais pronostic… Intérêt des bio-marqueurs Cathétérisme de l’artère pulmonaire Procédure invasive Pas de bénéfice prouvé sur la mortalité Échographie cardiaque Opérateur dépendant Délai d’obtention dans l’urgence… Place des bio-marqueurs ? Peptide natriurétique de type B L’ANP, le BNP et le CNP sont trois peptides natriurétiques impliqués dans le contrôle de la PA et du volume sanguin BNP essentiellement sécrété par VG mais aussi les oreillettes BNP Synthétisé sous forme de préproBNP Sécrété sous forme de proBNP Clivé en BNP et NTproBNP Peptide natriurétique de type B Peptide natriurétique de type B Intérêt diagnostique Insuffisance cardiaque (dysfonction VG) Dyspnée cardiaque vs autres causes Dysfonction diastolique Dysfonctions du VD : EP, HTAP, dilatation VD… Sepsis sévère et choc septique Peptide natriurétique de type B Intérêt pronostique Car variations avec la thérapeutique FDR indépendant dans l’insuffisance cardiaque chronique Autres pathologies cardiaque: angor instable, EP, IDM, RA… Choc septique Peptide natriurétique de type B et POH BNP, NT-proBNP et sepsis… Évaluation aux pressions de remplissage du VG? Monitorage du remplissage vasculaire et du traitement par vasopresseurs dans le choc septique Substitution au monitorage invasif Valeur pronostique BNP , sepsis sévère, choc septique Altération fonction VG BNP , sepsis sévère, choc septique Altération fonction VG BNP , sepsis sévère, choc septique Pronostic BNP , sepsis sévère, choc septique Pronostic BNP , sepsis sévère, choc septique Pressions de remplissage VG BNP , sepsis sévère, choc septique Pressions de remplissage VG Débit cardiaque NON BNP et sepsis: …. Corrélé aux altérations de la fonction VG Pas corrélé aux pressions de remplissage du VG Peut-être corrélé au pronostic… Débit cardiaque ? NT-proBNP sepsis sévère, choc septique NT-proBNP et sepsis: …. Corrélé aux altérations de la fonction VG Pas corrélé aux pressions de remplissage du VG Bien corrélé au pronostic Choc septique et POH Diminution de la mortalité = 65,5% vs 50% Facteurs pronostics indépendants Délai d’antibiothérapie > 2H DLOD à J3 Facteur protecteur indépendant Adaptation de l’antibiothérapie Sepsis sévère et choc septique en onco-hematologie Blot Réanimation 2003 Incidence du sepsis sévère est en augmentation population générale: 3 cas pour1000 pers/an (1995) population cancéreuse : 16,4 cas pour1000 pers/an (1999) La mortalité du choc septique tend à diminuer La mortalité des POH admis en réanimation pour choc septique est comparable à celle de la population générale But de l’étude Déterminer les facteurs pronostiques précoces au diagnostique du choc septique chez les POH Mortalité en réanimation Patients et méthode Étude prospective observationnelle POH au diagnostic du choc septique Facteurs pronostics (clinico-biologiques) évalués les 24 premières heures Définition du choc septique POH + choc septique surviving sepsis campaign + traitement du cancer Réanimation J1 J2 Biologie standard NT-proBNP + troponine Ic Echo cœur Scores Sortie de réanimation Mortalité Résultats 51 patients (32H / 19F) consécutifs Durée de l’étude : 13 mois Dysfonction d’organes respiratoire :48 patients (94%) rénale: 26 patients (50.1%) hépatique: 27 patients (53%) neurologique:16 patients (31%) Mortalité en réanimation: 50.1% (26 décès) Caractéristiques des patients 79% des patients provenaient d’hématologie 21% des patients provenaient d’oncologie FDR évalués ? FDR évalués Analyse multivariée Valeur pronostique NT-proBNP 1,0 6624pg/ml Sensitivity ,8 ,5 ,3 0,0 0,0 ,3 ,5 1 - Specificity ,8 1,0 Survie en réanimation NT-proBNP< 6624pg/ml Cumulative survival rate (%) 1 ,8 ,6 ,4 NT-proBNP> 6624pg/ml ,2 0 0 10 20 30 40 ICU lenght of stay (days) 50 60 70 NT-proBNP, POH, choc septique et dysfonction cardiaque POH vs Population générale NT-proBNP 1,0 13610 pg/ml 6624pg/ml Sensitivity ,8 ,5 ,3 0,0 0,0 ,3 ,5 1 - Specificity ,8 1,0 Susceptibilité myocardique plus prononcée chez les POH? Rôle de maladie et des co-morbidités? Rôle des chimiothérapie(s) sur le myocarde? Anthracyclines Pro-BNP * * 40000 35000 30000 pg/ml Vivants Anthra+ 25000 Vivants Anthra- 20000 DCD Anthra- 15000 DCD Anthra+ 10000 5000 0 J1 J2 Au total La mortalité du choc septique chez les POH est de 50% NT-proBNP associé aux # dysfonctions cardiaques Après 24H de réanimation agressive Les marqueurs biologiques de dysfonction cardiaque, le LOD score et peut être le statut immunologique sont associés à la mortalité en réanimation. Seul le NT-proBNP est un facteur de risque indépendant dés la 24eme heure Un seuil de 6624 pg/ml permet de prédire la mortalité en réanimation
