Le système de santé et les politiques de santé à l’ère de la mondialisation Johann Cailhol Centre médical de l’Institut Pasteur et School of Public Health, University of the Western Cape DIU de médecine tropicale/santé internationale 15 Novembre 2013 « Toute intervention, de la plus simple à la plus complexe, a un effet sur le système dans son ensemble, lequel a un effet sur chacune des interventions mises en œuvre » Extrait de: Pour une approche systémique du renforcement des systèmes de santé, OMS, 2009 Plan • • • • • • • • Système de santé: problématique, définitions Analyse des systèmes de santé Le « renforcement des systèmes de santé » Atelier 1 Déclaration de Paris et coordination de l’aide Analyse des politiques de santé Atelier 2 Complexité du champ de l’HPSR Intérêt croissant pour les « systèmes de santé » • Recommandations au G8, 2008, Japon • Reconnaissance de la de la fragmentation/distorsion induite par des programmes verticaux de contrôle des maladies • « Revival » de l’approche soins de santé primaire 30 ans après Alma Ata • Retards à l’atteinte des objectifs millénaires du développement, liées aux faiblesses du système de santé Définitions du système de santé Système de santé Objectifs Eléments qui le composent Objectifs du système de santé • Amélioration de la santé de la population: soins préventifs, curatifs, promotion et protection de la santé publique, préparation aux urgences et action intersectorielle (Mackintosh & Koivsualo, 2005) • Mais, également, contribution à un tissu social plus solide, par redistribution équitable des risques de santé (et de ses couts catastrophiques) et des financements de la santé au sein de la population, par promotion du respect de la dignité des personnes, et en répondant aux attentes de la population (Gilson 2003) La double fonction du système de santé Eléments composant le système de santé selon Frenk Contribuables Consommateurs /clients Co-producteurs de santé Population Patients Citoyens avec droits Eléments composant le système de santé selon l’OMS • • Le système de santé se compose « de toutes les organisations, personnes et activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé » 6 « building blocks »: – – – – – – prestation des services de santé financements leadership, gouvernance ressources humaines pour la santé produits médicaux et médicaments information sanitaire Caractéristiques communes aux « systèmes » (Savigny et al, 2009) • • • • • • • • Auto-organisés En constante évolution Constitués d’éléments étroitement liés Régis par des rétroactions Non linéaires Dépendants de facteurs temporels Paradoxaux Réfractaires aux changements Interconnexions entre les « blocs » constituant le système de santé (Savigny et al, 2009) Interactions entre initiatives de santé mondiale et le système de santé local (Lancet, 2009, WHO collaborative group) Eléments composant le système de santé -composante de provision de soins(selon W. van Damme et al, 2010) Différentes modalités de provision des services Différents acteurs de soins Provision de soins préventifs et curatifs visant des affections spécifiques Un système de santé multi-niveau (from HPSR, a methodology reader, ed Gilson, 2012) Développement politiques / stratégies, allocation ressources, coordination, interactions avec différents acteurs Coordination locale, réponse aux besoins locaux, gestions du personnel, des activités et des services Offre et demande de soins, interaction soignantsoigné, leadership local Approche « systémique »: aptitudes requises (adapté de Richmond, 2000) Analyse type « cadre-logique » - Statique Système en tant qu’effet Détaillée (arbre) Factorielle Linéaire Analyse « systémique » - Dynamique Système en tant que cause globale (la forêt) Opérationnelle En boucle Renforcement du système de santé: 10 principes selon Swanson et al, PLos Medicine, 2010 1/2 Renforcement du système de santé: 10 principes selon Swanson et al, PLos Medicine, 2010 2/2 Atelier 1 Contrainte Réponse « maladiespécifique » Inaccessibilité financière des soins Exemptions de paiement pour certaines maladies Inaccessibilité physique des soins RH non formés RH non motivées Planification et gestion insuffisantes Manque d’action intersectorale et de partenariats Qualité des soins insuffisante dans le secteur privé Avantages Prise en charge facilitée de certaines maladies-cibles Inconvénients Inéquité entre patients Réponse « système de santé » Avantages Inconvénients Mutualisation des risques Equité dans la prise en charge Longue à la mise en place, fourchette de prélèvements Atelier 1: exemples de réponse possible Suite Dates clefs de l’aide publique au développement (APD) • Post-colonisation: projets, aides bilatérales • 1970: 0.7% PNB pour l’APD (UN general assembly) • Depuis 1980: aide budgétaire totale ou sectorielle et aide conditionnée (FMI, BM) • Depuis 2000: alignement sur OMD, initiatives pour la santé mondiale (GFATM, PEPFAR..), partenariats public-privé, focus sur efficacité de l’aide • Déclaration d’Abuja 2001: 15% • 2005: déclaration de Paris Volume financier de l’APD entre 1990 et 2007 (Ravishankar et al, 2009, Lancet) Poids des financements « fléchés » (Ravishankar et al, 2009, Lancet) Efficacité de l’aide • Problématique récurrente – Échec des différents paradigmes de développement successifs – Rapports de l’Organisation pour le développement et la coopération économique (OCDE) – Stagnation des financements au niveau global – Augmentation de la responsabilité envers les pays donateurs, contribuables, bénéficiaires – Transformations des types d’aides, augmentation de l’hétérogénéité des acteurs Déclaration de Paris, 2005: la pyramide (from OECD: aid effectiveness 2005-2010) Les piliers de la déclaration de Paris Cinq ans plus tard: des avancées lentes…. (from OECD: aid effectiveness 2005-2010) Focus sur les pays fragiles: état des lieux de la mise en œuvre des « 10 principes d’engagement international dans les pays fragiles » (from OECD: aid effectiveness 2005-2010) • • • • • • 4ème conférence haut niveau sur efficacité de l’aide (Pusan, 2011) Reconnaissance de la lenteur de l’application de la déclaration de Paris Double discours des donneurs: maintien de système de financements parallèles avec « mécanismes de transition », retard dans le transfert de « l’ appropriation » Partenariat élargi: nouveaux acteurs avec missions hétérogènes (bilatéraux, philanthropies…) Nouveaux mécanismes de coordination (géo zoning, donor consortia, spécialisation de donneurs etc), mais parfois duplication des activités de coordination l’extrême complexité du développement dans un environnement mondialisé Coordination de l’aide • Any activity or set of activities, formal or non-formal, at any level, undertaken by the recipient in conjunction with donors, individually or collectively, which ensures that foreign inputs to the health sector enable the health system to function more effectively, and in accordance with local priorities, over time (Buse and Walt, 1996). • En pratique: qui? comment? Facteurs entravant la coordination • • • • Liés aux acteurs Liés au contexte Liés aux objectifs Liés aux modalités ou méthodes (« process ») Coordination of aid organisations Coordinating org Les politiques de santé Définition d’une politique? • Ensemble de décisions et de non-décisions prises par des personnes responsables d’un certain domaine • Décisions écrites et consignées dans documents / orales / tacites • Simples intentions ou actions prises réellement Triangle de l’analyse des politiques (de santé) adapted from Buse and Walt, Health Policy and Practice 1996 Contexte Acteurs Processus Contenu Le cycle des politiques Planification Mise en œuvre des politiques Formulation des politiques Evaluation Identification du problème/ agenda-setting Analyse des acteurs • Qui sont-ils? Individus, réseaux, institutions • Politiciens, hauts fonctionnaires, membres exécutifs/législatifs/religieux, ordres professionnels, syndicats, réseaux et associations, médias, compagnies privées, patients, citoyens, agences supra-nationales… • Avec chacun un certain degré de pouvoir, une valeur propre, un intérêt /position par rapport à une politique donnée Analyse du contenu • • • • • Contenu technique (quoi) Contenu administratif (comment) Couts et bénéfices Ressources nécessaires Degré de participation Analyse du contexte • Leichter 1979 – – – – Facteurs situationnels Facteurs structurels Facteurs culturels Facteurs exogènes • Collins et al, 1999 – – – – – – Changements démographiques et épidémiologiques Changements socio-économiques Politiques économiques et financières Régime politique Idéologie Facteurs externes Analyse du processus • Agenda-setting: comment le problème a-t-il été identifié et analyse de la manière dont il s’est inscrit sur l’agenda politique • Analyse de la mise en œuvre: top-down or bottom-up Atelier 2 « L'Assemblée nationale a donné son feu vert, vendredi 25 octobre, à des expérimentations de vente à l'unité de certains antibiotiques, afin d'éviter leur gaspillage ou une automédication dangereuse. » « Ces expérimentations se dérouleront avec des pharmacies volontaires, dans des conditions fixées par décret, dans le cadre de l'examen du PLFSS – projet de loi de financement de la Sécurité sociale – pour 2014 » Le Monde.fr, 25.10.2013 Listez les acteurs en jeu et analysez leurs positions et intérêts ainsi que le contexte de cette politique Atelier 1: acteurs, exemples de réponses possibles Acteurs en accord avec la politique Acteurs potentiellement en désaccord avec la politique • Autorités sanitaires nationales en charge de la dépense de santé • Autorités sanitaires nationales en charge de l’antibiorésistance et de la pharmacovigilance • Entreprises de conditionnement de médicaments • Médias (?) • Officines et pharmacies hospitalières • Laboratoires pharmaceutiques producteurs d’antibiotiques • Associations des industriels pour l’automédication (Afipa) • Consommateurs (?) Atelier 2: contexte, exemples classés selon Collins • Démographiques et épidémiologiques: antibiorésistance, automédication • Socio-économiques: maitrise des consommations individuelles • Financières: limiter les dépenses de la CPAM • Facteurs externes: uniformisation intra-europe • Politique: changement régime 2012 • Idéologie: préserver la sécurité sociale, augmenter la responsabilité des industriels pharmaceutiques Système de santé: système ouvert Epidemiologie Demographie Politique Gouvernance Social Financements mondiaux Financement Dépenses gouvernement Resssources Humaines Dépenses privées Suivi & Evaluation Autres dépenses: ONGs, bi/multilatéraux Technologies Indicateurs de santé Offre de soins Equité Legal Réceptivité OSC/communauté Economie Technologies Environnement Adapted from: WHO six building blocks and RA Atun et al, 2006 Le système de santé et des politiques de santé: une analyse passionnante mais complexe • • • • Ouvert Dynamique Interactif, en évolution permanente Multi-niveau: global, national, sub-national, individuel • Multidisciplinaire: sociologie, épidémiologie, médecine, technologies de l’information, sciences politiques, psychologie, management sciences, économie…. • Avec, au cœur du système, des humains dans un environnement « non contrôlé » Pour aller plus loin…… • Health Policy and System Research, a methodology reader, edited by L. Gilson, 2012 • Pour une approche systémique du renforcement des systèmes de santé, édité par de Savigny et al, 2009 • http://www.who.int/alliance-hpsr/en/ • http://www.aideffectiveness.org