Rapport d`évaluation - Fondation fransaskoise
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SUBVENTION DE PROJET de la communauté fransaskoise RAPPORT D’ÉVALUATION Fondation fransaskoise 205 - 1440, 9e Avenue Nord Regina SK S4R 8B1 Téléphone : 306-566-6000 Sans frais : 1-800-670-0879 [email protected] www.fondationfransaskoise.ca Cette section est réservée à l’administration Date reçue : ___________________ o N de la demande : ___________________ FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION Partie A : RENSEIGNEMENTS Nom du demandant : Adresse : prov. ville o Code postal : N de téléphone : Adresse courriel : Êtes-vous un groupe / organisme à but non lucratif? oui non SVP fournir une liste courante de votre conseil d’administration et vos derniers états financiers Votre numéro de constitution, le cas échéant : Votre numéro d’œuvre de charité assigné par le Ministère fédéral du Revenu Est-ce qu’il y a un organisme / groupe qui parraine votre demande? Si oui, veuillez inscrire leur nom: oui non Numéro d’œuvre de charité Nom du projet : Durée du projet : Date de début : Personne contact du projet (nom et coordonnées): Date de fin : Adresse : prov. ville o Code postal : N de téléphone : Adresse courriel : Encerclez le secteur qui correspond le mieux à votre projet : communautaire communication services à la famille culture jeunesse aînés et aînées auteur/compositeur scolaire patrimoine préscolaire autre :______________________________________________ Est-ce que ce même projet a été déposé au programme de l’entente Canada-communauté de Patrimoine canadien? oui non Est-ce ce même projet a été déposé au fonds communautaire de votre localité? oui non Fondation fransaskoise : Rapport d’évaluation de subvention communautaire 2 (dernière mise à jour avril 2016) Partie B : ÉVALUATION DU PROJET Veuillez décrire le projet que vous avez réalisé (quoi, comment, où, combien, quand, etc.) : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Expliquer comment le projet a atteint vos objectifs : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Fondation fransaskoise : Rapport d’évaluation de subvention communautaire 3 (dernière mise à jour avril 2016) Est-ce que le logo de la Fondation fransaskoise figurait dans votre publicité écrite? OUI ______ NON _______ Si non, pourquoi? _________________________________________________________ Veuillez joindre le bilan financier final. ________________________________ Signature du responsable _______________________________ Date AVEZ-VOUS… r rempli chaque partie de l’évaluation? r inclus une copie du bilan financier final? VEUILLEZ RETOURNER LE PRÉSENT FORMULAIRE DÛMENT REMPLI soit par courriel à [email protected] ou par la poste à : Fondation fransaskoise 205 - 1440, 9e Avenue Nord Regina (Saskatchewan) S4R 8B1 Fondation fransaskoise : Rapport d’évaluation de subvention communautaire 4 (dernière mise à jour avril 2016)
