Karaté Taï-Jitsu Flers Président: Gérard LAFONT Téléphone Dojo: 06 82 73 52 92 1 - Certifical médical d'aptitude Je, soussigné, Docteur....................................................., après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation en vigueur, certifie que M. Mme, Melle........... ..........................................................................né(e) ........................... demeurant à ......... ................................................................... et appartenant au Karaté Taï-Jitsu Flers est apte à suivre les entraînements de karaté et à participer aux compétitions de karaté. Fait à ................, le................................... (Signature et cachet) le passeport sportif doit être signé par le médecin. 2 - Contre- indication à la pratique du karaté Système nerveux central - Antécédents de troubles nerveux ou mentaux. Affections évolutives affectant l'équilibre. Troubles de la motricité, réflexivité ou sensibilité. Intoxicité exogène affectant le jugement et le comportement. Appareil locomoteur - Hernies, ankylose articulaire, affection rhumatismale des membres inférieurs ou du rachis. Imparité d'organes pairs. Appareil cardio-vasculaire - Lésion endocardiaque. Trouble de la conduction. Insuffisance coronarienne. Tachycardies Paroxystiques. H.T.A. non corrigée à l'effort. Appareil respiratoire- Système endocrinien - Syndromes obstructifs. Pneumothorax idiopathique. Diabète insulo-dépendant. Système hématopoïétique - Hémophilie. Hypertrophie ganglionnaire ou splénique. O.R.L. Ophtalmologie - Perforation grave non cicatrisée du tympan. Troubles vestibulaires et de l'oreille moyenne. Atteinte du champ visuel. Appareil génito-urinaire -Affection organique des reins. Affection des voies urinaires et des organes génitaux. Appareil digestif - Intervention chirurgicale affectant la paroi abdominale. Chez l'enfant - Retard staturo-pondéral d'origine hormonal ou métabolique. Chez la femme - Pathologie mammaire douloureuse. Grossesse présumée. VACCINATION ANTI-TETANIQUE A JOUR OBLIGATOIRE Pour plus de détails sur les contre-indications ou sur les cas limites, d'adresser à: Fédération Française de Karaté et d'Arts Martiaux Affinitaires (FFKAMA) - 122,rue de la Tombe Issoire, Paris tél:01.5.40.65.53 Saison:........................................... KARATE TAÏ – JITSU FLERS Adresse internet: [email protected] Téléphone : 06 82 73 52 92 1 - Discipline choisie Baby-Karaté ( shot ) Taï-Jitsu ( taij ) Karaté ( shot ) Body-Karaté ( kara ) Karaté-Contact ( ktac ) Passager Passeport Catégorie ................ 2- Identité de l'adhérent Nom:.......................................... Prénom:............................................. Né(e )le :............................. Sexe : M ou F Nationalité:........................................ Rue:............................................................... Code postal:..................... Ville:........................................................... Téléphone:.............................................. Portable:.................................................... N° séc.soc.:............................................. E-mail:....................................................... J'autorise la publication des photos me concernant ou concernant mon enfant. Signature oui non 3 - Identité du responsable civil de l'adhérent mineur Nom: ........................................... Père: Mère: Prénom:......................................... Tuteur: Signature 4 - Partie réservée à l'administration du club Licence n°:...................................................................... Payé le :.......................................... Cash: Chèque n°:........................................ Banque..................................................... Montant:........................................................................ Titulaire du compte:.................................................Subvention:..........................