Détresse respiratoire - chats
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La détresse respiratoire chez le chat Valérie Sauvé, DMV, DACVECC Introduction • Qui est plus stressé? Vous ou le chat?! • Oxygène • Approache systématique • Stabilization sans tests diagnostiques • Manipulations minimales et par étape Informations initiales • Signalement / historique • Observation • Examen physique sommaire et rapide : triage Signalement / anamnèse • • • • • • Âge • Intolérance à l'exercice • Syncope • Perte de poids • Anorexie • Démarche Toux Antécédents médicaux Trauma possible Environnement Progression Observation • Dans la cage à oxygène ... • Orthopnée • Bouche ouverte • Halètement vs obstruction des voies nasales vs des voies respiratoires supérieures Patron respiratoire Obstructif • • Lentes, profondes Voies respiratoires • Inspiratoire: supérieures • Expiratoire: inférieures Restrictif • Rapides, superficielles et courtes • Parenchyme pulmonaire, espace pleural Patron respiratoire Paradoxical • Fatigue des muscles respiratoires • Espace pleural Strideur • Étroitesse des voies respiratoires supérieures Stertoreux • Tissus excessifs dans les voies respiratoires supérieures (Cn) Localisation Larynx • Strideur, changement de voix, ronflement • Inspiration lente Nasal • Bouche ouverte sans dyspnée • Écoulement, déformation du visage, etc. Localisation Voies respiratoires supérieures • Stridor, inspiration lente Voies respiratoires inférieures • Sifflements, expiration forcée et lente Poumons • Craquements, bruits bv augmentés • Cœur? Espace pleural • Sons cardiaques assourdis déplacés • Bruits bv diminués, inégaux Paroi thoracique / musculature respiratoire • Plaie, resp. paradoxicale Triage 1. Cardio vasculaire 2. Respiratoire • Couleur des muqueuses • Auscultation poumons et cœur • Pouls 3. Neurologique 4. Urinaire Imitateurs! Look-alike Oxygénation et ventilation adéquate • Anémie • Acidose métabolique • Stress / anxiété • • Choc • Douleur • Désordre neurologique Voiture ! • Hyperthermie • Distension abdominale • Médications • Désordre endocrinien Approche clinique • Supplémentation O2 immédiate et continue • Cage à O2 • Minimalisation du stress et manipulations • Procéder par étapes • Surveillance de près Trop instable pour radiographies... • Oxygène et repos • Traitements empiriques UNE dose: • • Furosémide 1-2 mg/kg IM • Dexamethasone 0.1-0.2 mg/kg IM • Salbutamol inh. / terbutaline 0.01 mg/kg IM • Sédation - butorphanol 0.1-0.4 mg/kg IM Écho TFAST / thoracocentèse Échographie TFAST Thoracic focused assesment with sonography for trauma • 4 points, 2 plans • 7e-9e EIC dorsolatéral • 5e-6e EIC ventrolatéral Indications pour thoracentèse • Une effusion pleurale d'origine indéterminée • Thoracentèse thérapeutique lorsqu'une grande quantité de fluide ou d'air est présente et cause des symptômes respiratoires • Si l'effusion est petite, les symptômes légers et que l'étiologie est connue, la procédure peut être retardée et les symptômes suivis. Radiographies thoraciques Radiographies thoraciques Approche diagnostique DDX principaux DDX moins communs • Insuffisance cardiaque • Obstruction voies respiratoires supérieures • Maladie de l'espace pleural • Pneumonie Asthme félin • Thromboembolie • Néoplasme • Contusions • NCPE, ARDS,... • Insuffisance cardiaque • Aigu ou progressif • Pas de toux • Souffle ou galop... • Thrombose aortique vs ailleurs • Patron restrictif • Craquements, bruits bv augmentés ou bruits assourdis symétriques • Nodule thyroïdien • Stéroïdes, fluides IV... Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Post thoracocentèse Insuffisance cardiaque traitement • O2 • • Éviter >50% pour >24h • Repos • Température / humidité • Cathéter IV • Furosémide IV 1-2 mg/kg q1-4h puis q6-12h • • • Diazepam 0.2-0.5 mg/kg IV Infusion 0.25-1 mg/kg/h Stress minimal • Thoracocentèse • Nitroglycérine 1/4-1/2" q6h • Arrêt fluides et médications • Éviter meds PO Sédation / anxiolytique • • Butorphanol 0.1-0.4 mg/kg Acepromazine 0.01-0.05 mg/ kg Insuffisance cardiaque Traitement avancé • Arythmie? • • • Dobutamine seulement si DCM confirmée 1-5 mcg/kg/min Nitroprusside 0.5-10 ug/kg/min PASyst 90-110 mmHg Vasodilatateurs • Pimobendane? • Amlodipine • Intubation et ventilation pression positive • Hydralazine Insuffisance cardiaque • Suivi radiographies, profile rénal q24h • Électrolytes, poids, hydratation, hémoconcentration... • Favoriser consommation d'eau • Tumil K • Tube nasogastrique et supp. eau orale • Furosémide PO lorsque résolution œdème pulmonaire • Bénazepril, Plavix, pimobendane... Maladies de l'espace pleural • Effusion • Pneumothorax • Hernie diaphragmatique • Masse intra thoracique Présentation • Asymptomatique • Tachypnée • Resp. bouche ouverte • Orthopnée • Cyanose • Resp. courtes et superficielles • Resp. paradoxale • Bruits pulmonaires assourdis • Minimiser stress • O2 Effusion pleurale • TFAST vs radiographies du thorax • Thoracocentèse thérapeutique vs diagnostique • Analyse fluide • Transsudat pure/ modifié • Exsudat • Cathéter IV puis sédation • Butorphanol 0.1-0.4 mg/kg + diazepam 0.25-0.5 mg/kg • Cytologie • Triglycérides / cultures / lactate / glucose... Dsh, 14 ans Autres tests diagnostiques • Radiographies post tap • Échographie cardiaque • Échographie thoracique • CT scan • Thoracoscopie • Thoracotomie Effusion pleurale Post thoracentèse Luna Luna, 12 ans, FS domestique poil court • Présentée en cardiologie pour une effusion pleurale • Perte de poids, inappétence et léthargie. Puis vomissements et tachypnée/légère dyspnée • Neutrophilie avec virage à gauche avec amélioration partielle aux antibiotiques • Échographie cardiaque normale • Thoracocentèse sous sédation: exsudat purulent septique • Culture aérobique et anaérobique Transfert soins intensifs Pyothorax Luna • Fluides IV : crystalloides et colloïdes • Hypotension et déshydratation • Enrofloxacine + ampicilline sulbactam IV • Cbc: neutrophilie, vir. à gauche aggravé • Toujours pas de fièvre • PT/PTT prolongés : • Plasma frais congelé et vit K1 • Saturation normale post thoracocentèse Tubes thoracostomie Pyothorax Luna • Lavage espace pleural saline stérile q8h (10ml/kg) • Tube nasogastrique et Clinicare • Famotidine • Infusion fentanyl + kétamine • Tube gauche retiré après 4 jours avec poumon gauche normal • Tube droit retiré après 7 jours : infiltrations pulmonaires persistantes à droite Pyothorax Luna • Réévaluation 1 semaine:persistence effusion inflammation suppurative chronique • PCR PIF négatif • Amélioration de la réponse inflammatoire • Ct-scan ? Thoracotomie? • 8 semaines abx Causes de pyothorax • Pneumonie / pleuropneumonie • Trauma pénétrant • Abcès pulmonaire • Cuterebra • Dissémination hématologique ou lymphatique • Perforation oesophageale ou trachéale • Parasites pulmonaires • Discospondylite • Iatrogénique Chylothorax • Petits lymphocytes • Concentration de triglycérides • Idiopathique par exclusion Chylothorax Causes • Insuffisance cardiaque • Torsion lobe • Hernie • Trauma / rupture / obstruction du canal thoracique • Masse médiastinale (thymome, LSA, corps aortique) • Embolie veine cave • Malformations congénitales • Post procédure Chylothorax • Évaluation cardiaque • Vers du cœur • Échographie abdominale • CT-scan Chylothorax idiopathique Traitements • Thoracentèses intermittentes • Nutrition • Rutin Pleurite fibrosante Chylothorax idiopathique Traitement chirurgical • Ligature du canal thoracique • Péricardectomie subphrénique • Taux de succès améliorés Hémothorax • Hct >25% sang • Erythrophagocytose avec absence de plaquettes • Cause choc avant dyspnée Hémothorax Spontané Traumatique • Rodenticides • Trauma véhiculaire • Néoplasme • Plaies pénétrantes • Iatrogénique • Hernie, embolie, torsion, vers du cœur, Spirocerca... Effusion néoplasiques Carcinome bronchogénique Post thoracocentèse Pneumothorax • Ouvert / Fermé / de tension • Traumatique / Spontané Cause? Pneumothorax iatrogénique Pneumothorax traumatique • Très commun avec trauma véhiculaire ou chute en hauteur • Symptômes variables • Traitement variable • CHOC • Surveillance et repos • Thoracentèse(s) • Tube thoracostomie • Thoracotomie Pneumothorax spontané - Causes • Emphysème et bulles • Néoplasme • Vers du cœur • Asthme félin • Abcès pulmonaires • Infection parasitaire • Corps étranger migrant • Bleb subpleural • Pneumonie Pneumothorax spontané Métastases pulmonaires de carcinoma salivaire Hernie diaphragmatique Masse intra pleurale Sarcoma de la paroi thoracique Maladie allergique des voies respiratoires / maladie bronchopulmonaire féline Toux + effort expiratoire +/- wheezes + répond cortico Stimuli nocif extrinsèque Hypersensibilité intrinsèque sec. à stimuli antigénique • Eosinophiles présents dans les bronches • Hyperinflatoin des poumons • Épaississement des bronches et bronchioles Asthme félin? Historique Examen • Toux • Tachypnée • Wheezing • Effort pire à l'expiration • Détresse respiratoire • Sifflements • Pas de symptômes systémiques • Craquements (course) • Bruits bv augmentés ou assourdis (Hyperinflation) Asthme félin Étiologie • Idiopathique • Bronchite allergique • Parasites pulmonaires • • Vers du cœur Bronchite virale ou bactérienne • Toxoplasmose • Fibrose pulmonaire idiopathique • Carcinome • Pneumonie par aspiration Étapes diagnostiques • Radiographies • • Patron bronchique Interstitiel / patchy alvéolaire • CBC • Flottaison + Baerman • Vers du cœur Ab+Ag • Toxo IgG/IgM • Hyperinflation • Crypto AG • Diaphragme aplati • • Collapse/atélectasie lobe moyen droit Lavage endotrachéal / LBA: cytologie et culture • Mycoplasme spp. Traitements • • O2! Terbutaline 0.01 mg/kg im/sc • • Salbutamol inhaler Dexamethasone 0.2 mg/kg im/ iv PUIS • • Prednisolone 1-2 mg/kg PO Q12h • pour 2 semaines puis sevrer en 2-3 mois Pour 1 semaine et débuter Flovent 12h qui sera sevrer jusqu'à dose minimale effective • Environement • Salbutamol au besoin • Vermifuger fenbendazole 14 jours • Antibiotiques à considérer Obstructions des voies respiratoires supérieures • Strideur • Ronfle • Resp. bouche ouverte intermittente • • • SCC • Carcinome, adénocarcinome, tumeur cel. rondes • Laryngite infectieuse ou inflammatoire • Sténose • Corps étranger • Paralysie laryngée • Obstruction trachéale Écoulement nasal Inappétence DDX • • Polypes LSA Obstructions des voies respiratoires supérieures • Radiographies • Examen laryngé • Endoscopie / bronchoscopie et biopsies • Chirurgie? vs txt médical Birman, FS,1 an 2 semaines plus tard Pneumonie • Symptômes systémiques vagues • 36% des chats ne démontrent pas de symptômes respiratoires • Toux très rare (8%) • Souvent secondaires ou associés à désordre prédisposant • +/- fièvre +/- leucocytose • Bruits bv augmentés, craquements ou assourdis (consolidation) Pneumonie • Radiographies • Infiltrations alvéolaires +/- interstitielles, asymétriques • Lavage endotrachéal / bronchoalvéolaire • Oxymétrie en absence de dyspnée sévère = O2? • Hémato-biochimie / urine • Vers du cœur, toxoplasmose, flottaison + Baermann.. • Ct-scan: ce/chirurgie? • Aspiration du poumon Pneumonie • Fluides IV et traitements de support • Abx IV • • Modérée à sévère • 1ère ligne empirique: Enrofloxacine et ampicilline • Bonne pénétration poumons: doxycycline, tms, clindamycine • 2ème ligne: Amikacine, céphalosporines, azithromycine Bronchodilatateurs? Pneumonie • Réponse au traitement • État général • Oxygénation • Radiographique (q48h minimum, puis q2 sem) • Prognostic bon! 70-90% survie • Durée prolongée antibiothérapie • Minimum 3 semaines • 1-2 semaines après résolution des signes radiographiques Pneumonia par aspiration • 43% V+ • 39% anesthésie • 18% nutrition entérale • 14.3% mal. esophageale • Médian hospit. 3 Jours • 89% survie Levy et al. abstract IVECCS 2014 Croquette Croquette la suite ! Contusions pulmonaires • Très communes • 72.3% lésions thoraciques après trauma sévère contondant • 58% contusions, 47% pneumothorax, hemothorax 18%, fractures côtes 14%, pneumomediastin 8%, hernie diaphragmatique 6%... • Symptômes variables • Aigu ou progressif • Détérioration possible 24-48h • Résolution en 3-10 jours Contusions pulmonaires • Radiographies • Échographie thoracique • CT -scan Contusions pulmonaires Traitements • Support /O2 • Bronchodilatateur • Ventilation Complications • Pneumonie (1%) • ARDS Prognostic • Bon (82%) Thromboembolie • Cause sous jacente? • Hypercoagulation, dommage endothermique, stase • Cardiaque*, néoplasme*, corticostéroïdes, pln, ple, IMHA, anémie, sepsis, CIVD • Radiographies, antithrombine III, TEG, d-dimer... • Echocardiographie • CT angiographie Thromboembolie • • O2! Support / cause sous jacente • Bronchodilatateurs • tPA (tissue plasminogen activator)? Streptokinase? • Héparine? LMWH? Plavix? Aspirine? Conclusions • Éviter stress • Examen triage • Repos cage O2 • Approche diagnostique systématique mais par étapes! • Traitements empiriques tjrs à considérer! Questions!
