Situation du canton de Vaud Les droits des patients Jacques Gasser Département de psychiatrie du CHUV • En Suisse, nous avons deux niveaux de législations • Le niveau fédéral (par exemple, le code pénal, le code civil, etc.) • Le niveau cantonal (par exemple, les lois sur la santé publique) • Modification de l’ancienne Loi sur la santé publique (LSP) de 1985. • Votée au printemps 2002, après de longues consultations. • Entrée en vigueur le 1er janvier 2003. Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Contexte • D’une façon générale, meilleure défense des droits des patients • D’une façon plus locale, on notera le développement,depuis une quinzaine d’année, de plusieurs polémiques sur des pratiques psychiatriques discutables (les différentes mesures de contention, les traitements forcés, etc.) Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Évolution du rapport médecin-patient • Passage du modèle paternaliste au modèle partenarial • Passage d’une logique favorisant le principe éthique de bienfaisance à une logique favorisant le principe éthique de l’autonomie • Logique de la prestation de service Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 • Au niveau fédéral, plusieurs jugements du Tribunal fédéral sont allés dans le sens de la défense des droits des patients, en particulier dans le domaine des traitements forcés. • Ces traitements sont vus comme de graves atteintes à la liberté personnelle et sont déclarés illicites en l’absence du consentement éclairé du patient. Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 • Néanmoins, ces traitements peuvent être acceptés si – ils répondent à un intérêt public – ils respectent le principe de proportionnalité – ils se fondent sur une base légale claire et précise Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Le modèle paternaliste « Tout patient est et doit être pour le médecin comme un enfant à apprivoiser, non certes à tromper – un enfant à consoler, non pas à abuser – un enfant à sauver, ou simplement à guérir » « Tout acte médical normal n’est, ne peut être, ne doit être qu’une confiance qui rejoint librement une conscience » L. Portes, Discours à l’Académie des sciences morales et politiques, 1950. L. Portes, Discours à l’Académie des sciences morales et politiques, 1950. Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 1 • Développement des associations des associations de patients (les usagers des services de soins) • Création des commissions d’éthique • Création des commissions des plaintes • Démocratisation de l’enseignement Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Le consentement éclairé • La condition essentielle du consentement éclairé d’une personne est qu’elle soit capable de discernement • Pour être valable, le consentement doit être «éclairé», c’est-à-dire que la personne concernée doit avoir reçu toute l’information nécessaire à la formation de son opinion en des termes accessibles à sa compréhension Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Les causes légales de l’altération de la faculté d’agir raisonnablement • Le jeune âge • La maladie mentale ou la faiblesse d’esprit • Diverses causes passagères Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 • Amélioration de la formation des soignants à la gestion de la violence • Développement de directives internes aux institutions de soins • Développement des enquêtes de satisfaction des patients • Amélioration de l’information pour les patients (par exemple, la recherche d’information sur internet) Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Discernement • Art. 16 du Code civil • d. Toute personne qui n’est pas dépourvue de la faculté d’agir raisonnablement à cause de son jeune âge, ou qui n’en est pas privée par suite de maladie mentale, de faiblesse d’esprit, d’ivresse ou d’autres causes semblables, est capable de discernement dans le sens de la présente loi. Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Principe de base Avant tout acte médical (diagnostic ou thérapeutique) le médecin a l’obligation de recueillir le consentement éclairé de son patient (art. 23, 1er alinéa de la LSP) Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 La faculté d’agir raisonnablement • Cette faculté peut se diviser en deux parties – La faculté d’apprécier le sens et la portée d’un acte déterminé; il s’agit de l’aptitude d’une personne à savoir et à comprendre ce qu’elle fait. C’est l’élément intellectuel. – La faculté à agir en fonction de cette appréciation raisonnable selon sa libre volonté; il s’agit de la capacité d’une personne à résister normalement aux tentatives de l’influencer. C’est l’élément volitif. Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 La capacité de discernement est relative Comment informer ? • Dans le code civil suisse, la capacité de discernement n’est pas donnée une fois pour toutes • Elle doit être examinée par rapport à un acte précis (« in concreto ») • Par ailleurs, cette capacité n’a pas de niveaux, elle existe ou n’existe pas • L’information doit être complète et compréhensible. Elle doit donner, si possible, des alternatives à ce que le médecin estime juste • Le médecin ne peut plus passer sous silence les informations qu’il estime pouvant être préjudiciables à son patient (l’ancien privilège thérapeutique) Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 2 Sur quoi porte l’information ? • • • • Le diagnostic Le pronostic avec ou sans traitement Le déroulement des événements Les traitements alternatifs et leurs conséquences prévisibles • La durée prévisible du traitement et ses risques prévisibles • Les coûts Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 • Il n’existe pas de forme légale quant à l’information à donner. • Attention de toujours apporter la preuve que l’information a été donnée (notes dans le dossier). En cas de litige c’est au médecin de faire la preuve qu’il a donné les informations suffisantes. • Le patient peut renoncer à être informé, il doit le faire de façon « éclairée ». Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Que faire lors d’une incapacité de discernement ? • Si elle est durable : consentement du représentant légal • Si elle est passagère : rechercher impérativement la volonté du patient (directives anticipées ou représentant thérapeutique, art 23 a et b) Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Les patients incapables de discernement • Ils perdent leurs droits civils • En particulier, ils ne peuvent plus exercer leurs droits strictement personnels comme – accepter ou refuser une hospitalisation ou un traitement – consulter son dossier médical – délier un soignant du secret professionnel Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Le cas de la personne incapable de discernement • En cas d’incapacité de discernement, passagère ou durable, le dialogue avec le patient n’est, par définition plus possible • Ainsi le consentement éclairé ne peut plus être obtenu directement dans un rapport de partenariat entre le patient et son thérapeute Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Qui peut représenter une personne incapable de discernement ? • Si urgence : la volonté est présumée et il faut rechercher les intérêts objectifs du patient (art.23 c) • Si il existe un conflit d’intérêts, un recours doit être demandé à l’autorité tutélaire (art. 23 b et c) Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 • Le représentant légal – Tuteur, curateur – Curatelle thérapeutique • Le représentant thérapeutique • Les directives anticipées (testament thérapeutique) • Les proches de la personnes • Le conseiller accompagnant Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Le représentant thérapeutique • Attention à respecter le principe de proportionnalité • Toute mesure ne doit être instaurée que si aucune autre mesure, portant moins atteinte aux droits et libertés de l’individu, ne peut être mise en place pour assurer une protection juridique et une assistance personnelle appropriée • La mesure ne doit être appliquée que si elle permet vraiment d’atteindre le but visé Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 • Le représentant thérapeutique existe dans la législation vaudoise depuis la nouvelle de la loi sur la santé publique (Art. 23 a-b) • Régit par les règles du contrat de mandat gratuit • Il est chargé de se prononcer à la place d’une personne sur le choix des soins à lui prodiguer, dans les situations où cette personne ne serait pas en mesure d’exprimer sa volonté Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 3 Les directives anticipées • Il s’agit d’un texte, rédigé par une personne capable de discernement, qui indique les traitements qu’elle accepte ou refuse de subir dans le cas où elle aurait des problèmes de santé qui nécessiteraient une intervention médicale Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 • On considère généralement qu’il est utile et juste de prendre l’avis des proches d’un patient incapable de discernement • Cet avis n’est pas contraignant pour le médecin, car les proches n’ont pas juridiquement de pouvoir de décision • En cas de désaccord, c’est juridiquement l’avis du médecin qui prime – dans les cas urgents – par rapport à leurs actualisations Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Le conseiller-accompagnant • Pour le médecin, l’avis des proches est très important, même s’il n’a pas de base légale • C’est une aide pour mieux comprendre quelles sont les volontés, les préférences et les intentions du patient Le droit des proches du patient • Les directives anticipées sont régies par certaines lois cantonales (par ex. Vaud, art. 23a, LSP), dès lors elles s’imposent au corps médical • Ces directives posent plusieurs problèmes d’applications pratiques • Il s’agit d’une personne qui accompagne une personne hospitalisée pour l’aider – dans les démarches qu’elle souhaiterait entreprendre – à expliquer une situation (p. ex. un traitement) – à renouer un dialogue avec l’équipe soignante • Ce cas est prévu par ex. dans la loi genevoise (art. 18 LPAAM) et vaudoise (LSP, art. 15c et 20a) Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Bibliographie sur les droits des patients en psychiatrie • • • • • • • • • • Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL, novembre 2006 Bertrand D., Harding T.-W., Mandofia Berney M., Ummel M., Médecin et droit médical, Genève : Médecine et Hygiène, 1998 (2ème édit. 2003). 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