Cas clinique 5

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CORRIGÉ COMMENTÉ
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Identifiant : CC5
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Question 1 (une ou plusieurs propositions justes)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois. Parmi les suivants quel(s) élément(s) de
l'anamnèse permettrai(en)t d'orienter plutôt vers le diagnostic de rhinite vasomotrice ?
A. hyposmie
B. céphalées frontales ou sous orbitaires
C. rhinorrhée postérieure
D. rhinorrhée antérieure
E. prurit nasal
F. éternuements en salve
G. conjonctivite associée
H. déclenchement en atmosphère polluée, ou aux changements de température
I. epistaxis
Réponse juste : H.
Question 2 (une ou plusieurs propositions justes)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois. Parmi les suivants quel(s) élément(s) de
l'anamnèse permettrai(en)t d'orienter plutôt vers le diagnostic de rhinite allergique ?
A. hyposmie
B. céphalées frontales ou sous orbitaires
C. rhinorrhée postérieure
D. rhinorrhée antérieure
E. prurit nasal
F. éternuements en salve
G. conjonctivite associée
H. déclenchement en atmosphère polluée, ou aux changements de température
I. epistaxis
Réponse juste : E.
Réponse juste : F.
Réponse juste : G.
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Question 3 (une ou plusieurs propositions justes)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois. Parmi les diagnostics suivants, la présence
d'une cacosmie vous évoquerait plutôt :
A. une rhinite chronique spécifique
B. une rhinite allergique
C. une rhinite vasomotrice hyperréactive
D. une pansinusite oedémato-purulente
E. un aspergillome intrasinusien
Réponse juste : A.
Réponse juste : D.
Réponse juste : E.
Question 4 (une seule proposition juste)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois.
Si vous évoquiez une polypose nasosinusienne, une hyposmie associée rendrait le diagnostic
A. Plus probable
B. Ni plus ni moins probable
C. Moins probable
Réponse juste : A.
Question 5 (une seule proposition juste)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois.
Si vous évoquiez une rhinite allergique, la notion d'une dermatite atopique dans l'enfance rendrait le
diagnostic
A. Très probable
B. Plus probable
C. Ni plus ni moins probable
D. Moins probable
E. Très peu probable
Réponse juste : B.
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Question 6 (une seule proposition juste)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois.
Elle se plaint également d'un prurit nasal important et d'éternuement. En revanche elle ne se plaint pas
d'hyposmie, ni de douleurs. Elle dit ressentir ces symptômes chaque année à la même période.
Quelle est maintenant votre hypothèse diagnostique principale ?
A. rhinite chronique spécifique
B. rhinite vasomotrice
C. rhinite allergique
D. pansinusite oedématopurulente
E. aspergillome intrasinusien
F. polypose naso-sinusienne
Réponse juste : A.
Question 7 (une seule proposition juste)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois.
Elle se plaint également d'un prurit nasal important et d'éternuement. En revanche elle ne se plaint pas
d'hyposmie, ni de douleurs. Elle dit ressentir ces symptômes chaque année à la même période.
La patiente a eu une prise de sang prescrite par son médecin. Celle-ci vous est présentée.
Votre diagnostic de rhinite allergique est maintenant :
Cf. annexe 2 p 13
A. Très probable
B. Plus probable
C. Ni plus ni moins probable
D. Moins probable
E. Très peu probable
Réponse juste : C.
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Question 8 (une seule proposition juste)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois.
Elle se plaint également d'un prurit nasal important et d'éternuement. En revanche elle ne se plaint pas
d'hyposmie, ni de douleurs. Elle dit ressentir ces symptômes chaque année à la même période.
A l'examen nasofibroscopique, la présence de nombreuses croûtes rendrait votre diagnostic de rhinite
allergique
A. Plus probable
B. Ni plus ni moins probable
C. Moins probable
Réponse juste : C.
Question 9
A l'examen nasofibroscopique, la muqueuse est classiquement couleur (1 seul mot) :
lilas
Question 10 (une seule proposition juste)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois.
Elle se plaint également d'un prurit nasal important et d'éternuement. En revanche elle ne se plaint pas
d'hyposmie, ni de douleurs. Elle dit ressentir ces symptômes chaque année à la même période.
La photographie suivante est elle compatible avec votre diagnostic de rhinite allergique ?
Cf. annexe 1 p 12
A. Oui
B. Non
Réponse juste : A.
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Question 11 (une ou plusieurs propositions justes)
Sur quel(s) élément(s) allez-vous apprécier la sévérité de la rhinite allergique ?
A. score PAREO
B. score PESI
C. retentissement sur le sommeil
D. retentissement professionnel
E. difficultés de concentration
F. durée des symptômes
G. test d'évaluation de l'odorat
H. évaluation objective par rhinomanométrie
Réponse juste : A.
Réponse juste : C.
Réponse juste : D.
Réponse juste : E.
Réponse juste : F.
Question 12 (une ou plusieurs propositions justes)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois.
Elle se plaint également d'un prurit nasal important et d'éternuement. En revanche elle ne se plaint pas
d'hyposmie, ni de douleurs. Elle dit ressentir ces symptômes chaque année à la même période.
Les symptômes débutent mi mars et se terminent début mai. Ils sont fluctuants dans la journée mais
quotidiens. Elle se dit gênée à son travail de commercial car elle doit se moucher en permanence. De plus la
qualité de son sommeil est altérée par l'obstruction nasale et elle s'estime plus fatiguée que le reste de
l'année.
Comment classeriez-vous cette rhinite ?
A. Permanente
B. Intermittente
C. Légère
D. Modérée
E. Sévère
Réponse juste : A.
Réponse juste : D.
Question 13
Que devez-vous systématiquement rechercher devant une rhinite allergique (un seul mot attendu) ?
asthme
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Question 14 (une ou plusieurs propositions justes)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois.
Elle se plaint également d'un prurit nasal important et d'éternuement. En revanche elle ne se plaint pas
d'hyposmie, ni de douleurs. Elle dit ressentir ces symptômes chaque année à la même période.
Les symptômes débutent mi mars et se terminent début mai. Ils sont fluctuants dans la journée mais
quotidiens. Elle se dit gênée à son travail de commercial car elle doit se moucher en permanence. De plus la
qualité de son sommeil est altérée par l'obstruction nasale et elle s'estime plus fatiguée que le reste de
l'année.
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) proposez-vous en première intention dans ce cas?
A. test multiallergènique de dépistage (Phadiatop par ex.)
B. pricks tests
C. test de provocation nasale
D. dosage IgE spécifiques
E. TDM des sinus
Réponse juste : B.
Le Phadiatop est en première intention s'il existe un doute. Ici la présomption d'allergie pollinique est forte.
Tests cutanés
tests de provocation nasale uniquement en cas de négativité des examens biologiques et des pricks
Dosage IgE spécifique (en cas de discordance)
TDM des sinus inutile pour le diagnostic positif, intérêt en cas de doute diagnostique
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Question 15 (une ou plusieurs propositions justes)
En cette belle journée d'avril, madame F, 27 ans, consulte pour obstruction nasale chronique bilatérale avec
rhinorrhée claire abondante évoluant depuis plus d'un mois.
Elle se plaint également d'un prurit nasal important et d'éternuement. En revanche elle ne se plaint pas
d'hyposmie, ni de douleurs. Elle dit ressentir ces symptômes chaque année à la même période.
Les symptômes débutent mi mars et se terminent début mai. Ils sont fluctuants dans la journée mais
quotidiens. Elle se dit gênée à son travail de commercial car elle doit se moucher en permanence. De plus la
qualité de son sommeil est altérée par l'obstruction nasale et elle s'estime plus fatiguée que le reste de
l'année.
Quel allergène suspectez vous dans ce cas ?
A. noisetier
B. bouleau
C. graminées
D. ambroisie
E. acariens
F. poussières
G. moisissures
Réponse juste : B.
Question 16 (une ou plusieurs propositions justes)
Votre diagnostic est confirmé.
Quelle(s) allergie(s) associée(s) retrouverez vous probablement à l'interrogatoire ?
A. allergie aux fruits à queue (cerise, pêche, pomme...)
B. allergie aux fruits exotiques (kiwi, banane, mangue...)
C. allergie aux fruits à coques (noisette, noix, noix de pecan...)
D. allergie à l'arachide
E. allergie à l'oeuf
F. intolérance aux protéines du lait de vache
Réponse juste : A.
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Question 17 (une ou plusieurs propositions justes)
Votre diagnostic est confirmé : quel(s) traitement(s) proposez vous en première intention ?
A. lavages de nez au sérum physiologique
B. corticoïde local
C. décongestionnant local
D. cromone
E. antihistaminique de première génération
F. antihistaminique de deuxième génération
G. antihistaminique de deuxième génération forme lévogyre
H. corticothérapie orale (pour une durée < 10 jours)
I. corticothérapie orale (pour la période pollinique)
J. turbinoplastie inférieure
Réponse juste : A.
Réponse juste : B.
Réponse juste : F.
Réponse juste : G.
Question 18 (une ou plusieurs propositions justes)
La gêne persiste malgré un traitement bien mené. Que pouvez-vous proposer ?
A. lavages de nez au sérum physiologique
B. corticoïde local
C. décongestionnant local
D. immunothérapie spécifique
E. antihistaminique de première génération
F. antihistaminique de deuxième génération
G. antihistaminique de deuxième génération forme lévogyre
H. corticothérapie orale (pour une durée < 10 jours)
I. corticothérapie orale (pour la période pollinique)
J. turbinoplastie inférieure
Réponse juste : A.
Réponse juste : B.
Réponse juste : D.
Réponse juste : F.
Réponse juste : G.
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Réponse juste : H.
Réponse juste : J.
Question 19 (une ou plusieurs propositions justes)
Le traitement d'ITS par voie sublinguale peut, pour les principaux allergènes, être initié à l'exception des cas
suivants:
A. asthme associé
B. plaie buccale, ou pathologie buccale chronique
C. contexte de néoplasie
D. déficit immunitaire
E. rhinite permanente sévère
F. grossesse
G. traitement corticoïde inhalé
H. traitement anti-agrégant
I. traitement béta-bloquant
J. traitement nicotinique substitutif
Réponse juste : B.
Réponse juste : C.
Réponse juste : D.
Réponse juste : F.
Réponse juste : I.
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ANNEXES
Annexe1........................................................................................................................................ 12
Annexe2........................................................................................................................................ 13
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Annexe1
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Annexe2
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