Une biologie délocalisée en salle de déchocage des urgences

44e Colloque National des Biologistes des
Hôpitaux Généraux
Nantes 23‐25 Septembre 2015
Biologie délocalisée au service d’accueil des urgences : bénéfices et enjeux d’organisation pour le SAU et pour le LBM POCT in ED : benefits and organization issues for ED and the medical lab
Etude PEARL Point of care testing in the Emergency department with Acute and Rapid Laboratory
E.Revue ,L. Burc*, M. Veillard*, P. Foucault*, D. Pelie*
Emergency Department and prehospital EMS (SMUR) *Central Laboratory Department
Louis Pasteur Hospital , Chartres (France)
erevue@ch‐chartres.fr
lburc@ch‐chartres.fr
ACNBH
44ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux
Nantes, 23‐25 septembre 2015
ODPC N°1495
DECLARATION D’INTERET
DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L’ACNBH
Dr Laurence BURC
Exerçant au CH Louis Pasteur Chartres déclare sur l’honneur avoir un/des intérêt(s) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels en relation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté :
Radiometer
Dr Eric REVUE Exerçant au CH Louis Pasteur Chartres déclare sur l’honneur ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le DMDIV et/ou le sujet présenté.
Hopital de Chartres
•
•
•
•
SAU: 42000 passages/an
≈ 460 dechocages/an Laboratoire : 25,2 M “B” en 2014
760 bilans /j (21,4% SAU)
35
30
2012
2013
2014
Nombre de déchocage
160
140
120
100
80
60
40
20
0
25
20
15
10
5
0
0h
2h
4h
6h
8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h
Heures
Typologie des patients au déchocage des Urgences
Activité horaire SAUV
2012 : REORGANISATION PREALABLE DU SAU
L5
non URGENT
10-15 %
TRIAGE NURSE +PHYSICIAN
80 %
L1
VITAL DISTRESS
THROUGHPUT
LABORATORY
RADIOLOGY
SPECIALISTS
Hospitalization : 30 – 40 %
HOSPITALIZATIONS (50 % Med ward/ 50 % Short Stay Unit)
Transferts
EMT 4 %
L 2,3,4
5%
60 %
Why /What patients are waiting in the ED ? Europe
USA
TRIAGE = 5 % ER = 15 %
Waiting EP = 11 %
Lab and CT = 25 %
Specialist = 5 %
Lab = + 72 min (IC 5 % : [66 - 78])
CT = + 59 min (IC 95 % : [54 - 65])
CS = + 321 min LOS
Bed = 36 %
Papers = 4,6 %
Transport = 1,6 %
Kocher KE, et al. Acad Emerg Med 2012
“vraie vie”
• H, 63 ans prise en charge faiblesse des MI etat de choc bradycardie < 45 /mn TA 7/4. • Diagnostic d’hyperkalemie severe (K+ 7,8 mmol/l) • Diagnostic rapide nécessaire
• Traitement par Insuline + Glucose + Bicarbonates
Réduction des délais des résultats et d’orientation
• 817 DT suspects de SCA
• Multimarqueurs
• Résultats :
‐ Forte VPN (Myo‐
Délais médians entre prélèvements et résultats :
71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001).
Tropo) ‐ Exclusion du diag dès 90 min
McCord J. et al. Circulation 2001
Remerciements Pr Patrick Plaisance
7
Influence sur la durée de séjour
Goodacre SW. et al. Heart 2011
Remerciements Pr Patrick Plaisance
8
Influence sur la durée de séjour
• DDS au SAU avant (n = 252) et après
implantation (n = 211) :
– Moyenne : 8.46  7.14 heures (p = 0.016)
• Pas de différence significative de DMS pour
la population totale pendant la période
d’étude.
Lee‐Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009
Remerciements Pr Patrick Plaisance
9
BD et durée de séjour
• Triage par l’ESI (tris 1 exclus)
Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013
Remerciements Pr Patrick Plaisance
10
Contexte Chartres
Article L. 6211‐18 du CSP, les Analyses De Biologie Délocalisées doivent être limitées aux paramètres biologiques d’urgence vitale car la phase analytique d’un examen ne peut être réalisée en dehors du laboratoire de biologie médicale sauf nécessité d’une décision thérapeutique urgente. Avant 2012 Apres
Automate standard
Gestion labo
Laison Informatique
Activité cotée
Réanimation
✓
✓
✓
✓
PFE
✓
✓
Pneumologie
✓
✓
SAU
Temps technicien
0,6 ETP
Automate a cassette
Gestion labo
Liaison Informatique
Activité cotée
Contexte Chartres: 2012
Article L. 6211‐18 du CSP, les Analyses De Biologie Délocalisées doivent être limitées aux paramètres biologiques d’urgence vitale car la phase analytique d’un examen ne peut être réalisée en dehors du laboratoire de biologie médicale sauf nécessité d’une décision thérapeutique urgente. BMD progressivement gérée et contrôlée par le labo
• Création commission biologie délocalisée
• État des lieux de l’existant: contrôle progressif
• Mise en place de connexions/ habilitation
• Mise en situation d’accréditation dés le
démarrage (22870)
• Accompagnement des projets via la commission
• Contrôle complet (?) de la BMD
Etat des lieux et contraintes du projet de délocalisation
FORCES
Fiabilite
FAIBLESSES
Competence
Cout
Maitrise laboratoire
Formation du personnel Délai acheminement
Accréditation OPPORTUNITES
Reprise en main MENACES de biologie par labo
Résistance au changement
Réorganisation SAU Effet win‐win garanti ?
Réorganisation laboratoire
Reduction du personnel ?
Objectif Lune
mise en place biologie delocalisée
•
•
•
•
•
•
•
•
Simple , clair , ambitieux
Fixer une Deadline
Réaliste, faisable
Indicateurs de suivi
Coaching permanent
“comment nous allons y arriver”
“Win – win” objectif
Communiquer, évaluer
Etape 1:
6 étapes du Process
1. Admettre le probleme – état des lieux
2. Réunion des équipes
3. Identification des barrières et obstacles
4. Choix des outils
5. Objectifs
6. Suivi des indicateurs
15
Constat de départ
• Situation actuelle
• Indicateurs (Temps réalisation des examens,
obtention, délai enregistrement,)
• Identification des barrières potentielles?
• Resources?
Financières
Personnelles ?
• Logistique ?
• Culturelle ?
• Quelles stratégies adopter ?
Etape 2:
Equipe process
• Parties prenantes ?
• Personnes Ressources
?
• Obstacles ?
• Soutiens, supports ?
Médecins
Infirmières
Techniciens
Médecin Urgences
Chef Labo
Cadres
Brancardage
IDE SAU
Labo
Direction
Labo
Informatique
Autre ?
Analyse du processus
Mindmapping
Etape 3:
Lister les personnes “ressources”
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Lister les problèmes
04/03/2014
Lister les éléments “bloquants”
Lister les solutions possibles
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Etape 4:
Outils pour la mise en place
• Quels outils sont
nécessaires ?
• Qu’est ce qui est
réalisable? Faisable ?
• Rapport Cout/Bénéfice?
•
•
•
•
•
Processus algorithmes
Formation des référents
Standardisation
Panneaux , affiches
Référentiels,
bibliographie
“Simplifier les choses faciles, compliquer les choses difficiles”
20
Analyse des Points
forts/a améliorer
• Quelle est la situation actuelle ?
– Qu’est ce qui fonctionne / ne fonctionne pas ?
– Pourquoi ?
• Analyse détaillée (5 “Why”)
21
Délai > 2h
Pourquoi le probleme ne s’est il pas posé ?
Cause
dysfonctionnement
Retard IDE
Plusieurs patients
Horaire activité
Attente brancardier
Horaire surcharge
Pas d’etiquetage
Délai navette
Surcharge labo
Caractère Urgent/non urgent
Attente centrifugation
04/03/2014
Application :
Analyseurs de gaz du sang/AQT
Recommandations des temps
de rendus de résultats
•Gaz du sang ≤ 30 min :
– CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute)
•Biomarqueurs cardiaques :
– Optimal ≤ 30 min (tolérance 60 min).
• Storrow AB. et al. National Academy of Clinical
Biochemistry, 2006 (IIA)
• Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min  labo.
délocalisé) (IC)
Application :
Analyseurs de gaz du sang/AQT
Délai acheminement de bilan urgent SAUV (5‐ 29 mn) circuit Long (16‐55 mn) Patient SAU
Dépot laboratoire
(préanalytique)
Enregistrement 5 mn
Decision médicale
Réalisation par IDE prélèvement
Prescription médicale
Transport Tubes (5mn)
(préanalytique)
Centrifugation
10 mn
Analyse et interpretation par Urgentiste
Analyse
5‐20 mn
Affichage
resultats DXCare
< 5 mn‐ 30 mn
Tubes installés
Attente navette
brancardier
(T 5‐55 mn)
Résultat
Validation analytique
24
Gestion du projet
Accompagnement par la commission biologie
délocalisée
-Validation analytique : laboratoire
-Validation robustesse: laboratoire et service de
soins
-Validation économique: laboratoire et service de
soins et direction financière
-Validation informatique: DSI
Support de projet de BMD
25
Exemple de « projet biologie
délocalisée »
26
En pratique, qui fait quoi?
– Installation, formation: fabricant + labo
– Passage des prélèvements: services de soins
– Gestion commandes: labo
– Gestion maintenance: labo/ réduites+++++
– Responsabilité habilitation/validation: labo
– Mise en place d’un contrat labo/service de
soins
27
Etude PEARL Point of care testing in the Emergency department with Acute and Rapid Laboratory
MATERIEL ET METHODES
• Etude Monocentrique comparative avant/après mise en place de biologie délocalisée
• Type série chronologique Dosage de GDS élargi (Ionogramme , Ca, lactates), Troponine T , D Dimères, NT‐proBNP
• Mai 2013: ABL 90 Flex ®
• Novembre 2014: AQT90Flex®
• Formation du personnel médical et paramédical • Validation des données par le laboratoire
Critères inclusion
• Tous patients inclus aux urgences + déchocage
– Tri 1 = PEC immédiate
– Tri 2 < 15
– Tri 3 < 1h
• Nécessitant un /ou plusieurs examens biologiques • TnT, NT pro‐BNP, D‐Dimères, GDS
Processus des demandes de laboratoire au SAU
Delai acheminement de bilan urgent SAUV (5‐ 29 mn) circuit Long (16‐55 mn) Patient SAU
Dépot laboratoire
(préanalytique)
Enregistrement 5 mn
Decision médicale
Réalisation par IDE prélèvement
Prescription médicale
Transport Tubes (5mn)
(préanalytique)
Centrifugation
10 mn
Analyse et interpretation par Urgentiste
Analyse
5‐20 mn
Affichage
resultats DXCare
< 5 mn‐ 30 mn
Tubes installés
Attente navette
brancardier
(T 5‐55 mn)
Résultat
Validation analytique
30
Analyse
• Corrélation AQT90 Flex® aux automates du laboratoire
• Comparaison du temps de décision médicale et de durée de séjour aux urgences, pics d’activités des urgences
• Comparaison du temps d’obtention des GDS entre 2012 et 2013 GDS (ABL90Flex®)
• Comparaison du temps d’obtention des marqueurs cardiaques entre 2014 et 2015 (AQT90Flex ®)
• Evolution du délai moyen du laboratoire sur l’activité biochimie • Temps moyen de formation à la Biologie délocalisée • Modifications des pratiques au SAU
CORRELATION DDI
5000
y = 0.966x + 2.456
DDI AQT
4000
3000
N= 40
2000
1000
0
0
1000
2000
3000
4000
5000
DDI STAGO
CORRELATION NT pro‐BNP
BNP COBAS 6000
14000
y = 1.0032x
12000
10000
N= 76
8000
6000
4000
2000
0
0
2000
4000
6000
8000
BNP AQT
10000
12000
14000
Corrélation Troponine T/T HS
Dupuy Am et Al, Analytical evaluation of point of care cTnT and clinical performances in an unselected population as compared with central laboratory highly cTNT, Clin Biochem (2014)
Hammerer‐Lercher A et Al, High‐Sensitivity Cardiac Troponin T compared with standard Troponin T testing on Emergency Department Admission: How much does it add in everyday Clinical Practice, J Am Heart Assoc. (2013)
Slagman A et Al, Diagnostic performance of hsTnT and POCT‐TNT in clinical routine, Poster 306 European Society of Cardiology (2014)33
Résultats : comparaison des délais d’obtention (TAT) avant/apres
SAUV : Comparaison Activité/ GDS
Nombre GDS réalisés durant étude: 2589 (2013) vs 3177 (2014) TAT(mn)
Durée moyenne passage déchocage 1h 50 (2013‐2015)
30
25
20
TAT 2013
15
TAT 2014
10
5
0
0h ‐8h
8h‐10h
10h‐12h30
12h30 ‐14h
14h‐16h30
16h30 ‐20h
20h‐0h
Délai (mn) de réalisation des GDS avant/apres laboratoire delocalisé
Délai moyen de rendu des bilans non urgents
1ER TRIMESTRE 2014
SERVICES PRESCRIPTEURS
NOMBRE DE BILANS
(iono/créat)
DELAI MOYEN
(enregistrement/
validation analytique)
1ER TRIMESTRE 2015
NEURO – PNEUMO –CARDIO ‐
HEMODIALYSE ‐ RHUMATOLOGIE
2131
2472
62 mn
57 mn
Résultats : modification de la répartition des prélèvements du SAU au laboratoire
•
•
•
6478 patients (2014) vs 7354 patients (2015)
28,7 % des demandes d’examens biologiques sont effectuées par SAU
‐20,4% bilans SAU sur la plage 18h‐20h
Formation ABL 90 Flex ®
et AQT90Flex ®
ABL 90 FLEX ®
AQT90Flex ®
Temps moyen de formation
30 mn
<15mn
Nombre Techniciens /biologistes formés
25
4 REFERENTS
19
3 REFERENTS
Nombre IDE/médecins formés SAU
2013: 66
2014: 7
2015: 3
2014: 42
2015: 16
Variation Oct- Dec
Janv
Fev-mars
avril
% BNP réalisé sur AQT
53%
78%
79 %
94 %
% BNP réalisé en double
7.1%
2%
0%
0%
Variation /activité attendue (%) +22%
+66%
+10.6%
+4.3%
% Tropo réalisé sur AQT
46%
81%
72%
95%
% Tropo réalisé en double
6%
2.7%
0%
0%
Variation/activité attendue (%)
+33%
+22%
+5.4%
+1.3%
% DDI réalisé sur AQT
51%
86%
84%
82%
% DDI réalisé en double
5.2%
3.9%
0%
0%
Variation/activité attendue (%)
+ 40%
+ 40%
-5.5%
+2.8%
Premier trimestre 2015 : +7% activité au laboratoire et + 4% au SAU
Laboratoire délocalisé Chartres
Avant 2012
Après 2012
Automate standard
Gestion labo
Laison Informatique
Activité cotée
Automate à cassette
Gestion labo
Liaison Informatique
Activité cotée
Réanimation
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
PFE
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Pneumologie
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
SAU
Temps technicien
0,6 ETP
0,1 ETP*
*: ¼ heure par jour (AQT90Flex ®) + 1 heure par semaine (pour les 4 ABL90Flex ®)
Conclusions de l’étude PEARL SAU
Amelioration prise en charge des patients en urgence vitale (TRI 1) ou urgence immédiate (TRI 2) et TRI 3
Réduction significative du temps de réalisation pour tous les EBMD
Rapidité, Fiabilité des résultats
LAB
Libération de temps technicien (garde) Réactivation d’activités spécialisées
Contrôle permanent des examens
Respect des normes de délai Procédures communes sur l’utilisation des EBMD et la pertinence des demandes d’examens
Bonne coopération et adhésion des équipes
Questions ?
Radiology selfie….