Diapositiva 1

Intérêt de la biologie délocalisée
dans un service d’urgence :
L’exemple du CHU de Lariboisière
Pr Patrick PLAISANCE
Service des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris.
1
Mortalité / durée de passage
Patients sévères
Patients peu sévères
A Guttman and al. BMJ 2011
2
Les étapes du parcours
« Réduire les temps de passage aux Urgences » 2006- Audit on 8 hospitals
3
Possibilités d’amélioration
participation de l'étape à la
constitution du temps total
30,00%
Examens
complément.
25,00%
20,00%
Mise en box
15,00%
Attente d'un lit
Consultation médecin
Interprétation médecin
10,00%
5,00%
Avis spécialiste
Formalités de sortie
Traitement
Enregistrement + Triage
Transport ambulance
0,00%
étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité
d'amélioration croissante
Initial Audit from Lariboisiere hospital of Paris
4
Le parcours biologique
Prescription médicale
Médecin-IDE
Prélèvement
Stockage avant transport
Récupération du prélèvement
Transport
Arrivée au laboratoire
Analyse
Validation des résultats
Transmission des résultats
Récupération des résultats
5
Recommandations des temps
de rendus de résultats
• Gaz du sang ≤ 30 min :
– CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute)
• Biomarqueurs cardiaques :
– Optimal ≤ 30 min (tolérance 60 min).
• Storrow AB. et al. National Academy of Clinical
Biochemistry, 2006 (IIA)
• Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min  labo.
délocalisé) (IC)
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Définition biologie délocalisée
• « Ensemble des analyses réalisées par des
médecins non biologistes ou du personnel
non médical en dehors de locaux dédiés
spécifiquement à la biologie médicale dans
un établissement de soins »
Société Française de Biologie Clinique
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Preuves dans la littérature
8
Réduction des délais des
résultats et d’orientation
• 817 DT suspects
de SCA
• Multimarqueurs
• Résultats :
- Forte VPN (Myo-
Délais médians entre prélèvements et résultats :
71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001).
Tropo)
- Exclusion du diag
dès 90 min
McCord J. et al. Circulation 2001
9
Influence sur la durée de séjour
• 6 hôpitaux au Royaume Uni
• 2243 patients avec douleur thoracique
suspects de SCA
• Comparaison CPK-tropo I-Myoglobine à T0 et
T90’ vs labo centralisé
• Objectif : Nombre de patients sortis à H4
Goodacre SW. et al. Heart 2011
10
Influence sur la durée de séjour
Implementation of POC
panel assessment :
• Increases successful
discharge
• Reduces median
LOS
But does not alter
overall hospital bed use
(may reduce inpatient
bed turnover,
but does not reduce
inpatient bed
occupancy)
Goodacre SW. et al. Heart 2011
11
Influence sur la durée de séjour
• DDS au SAU avant (n = 252) et après
implantation (n = 211) :
– Moyenne : 8.46  7.14 heures (p = 0.016)
• Pas de différence significative de DMS pour
la population totale pendant la période
d’étude.
Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009
12
BD et durée de séjour
• Triage par l’ESI (tris 1 exclus)
Point-of-care panel assessment reduces ED LOS
• Specifically in ESI 2 and 5
• Medium LOS for patients receiving a contrast
enhanced CT
Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013
13
Influence sur l’orientation
Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009
14
Influence sur l’imagerie
Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009
15
L’expérience du SAU
du CHU Lariboisière
16
CHU Lariboisière
• Pavillonaire
• 72.000 passages/an (adultes)
• Policlinique à 20.000 passages/an
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SAU Lariboisière
Constat
Étape du processus
Description des points critiques
Absence d’accueil en amont de l’IAO
 Tri IAO non efficient
 Résistance des interfaces de l’aval IAO au tri

Accueil / Tri / IAO
Médecin
coordonnateur
Circuit de prise en
charge
Étape critique de la consultation Accueil (circuit court)
 Variabilité du périmètre de responsabilité (J/N/WE)

Intrication des filières courtes et normales
 Insuffisance des ajustements entre secteurs
 Absence de polyvalence

Bilans anticipés non prélevés
 Retards liés au transport des prélèvements
 Retards dans la réception des résultats
 Difficultés d’obtention de certains examens d’imagerie

Examens
complémentaires
Hospitalisation
Modalités d’hospitalisation durant la garde (via l’UHU)
 Gestion anticipée des flux liés à l’hospitalisation

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SAU Lariboisière
Temps de passage sur 4 mois
12:00
7 000
11:00
10:00
5 566
5 704
5 533
6 000
5 403
9:00
8:00
Hospitalisation
Consultation AVEC Acte
Temps moyen (tous patients)
Consultation SANS Acte
Nb de Patients
5 000
7:00
6:00
4 000
5:00
4:00
3 000
3:00
2:00
2 000
1:00
0:00
1 000
19
SAU Lariboisière
Impact des examens complémentaires
Hours of waiting
7 000
12:00
11:00
Consultation + BIO & RADIO
10:00
5 566
5 704
5 533
6 000
5 403
9:00
Consultation + BIO
5 000
8:00
Consultation + IMAGERIE
(scan)
Consultation + RADIO CONV.
Consultation SANS acte
Nb de Patients
7:00
6:00
4 000
5:00
3 000
4:00
3:00
2 000
2:00
1:00
1 000
0:00
X ray/CT and lab testings increase
significatively ED LOS, from 3h to 8h
(full imaging+Bio)
4 months
20
SAU Lariboisière
Plan d’action
Bénéfice
Potentiel
(en termes
d’amélioration (temps de
passage et qualité de
prise en charge aux
Faible
urgences)
4 Hospitalisation
Fort
2 Circuit court
1 Accueil / Tri
Forte
3 Biologie Imagerie
Faible
Accessibilité
(inversement proportionnelle
à la complexité de mise en oeuvre)
SAU Lariboisière
Circuit des prélèvements
Prescription médicale
Médecin-IDE
Prélèvement
Stockage avant transport
Récupération du prélèvement
Transport
Arrivée au laboratoire
Analyse
Validation des résultats
Transmission des résultats
Récupération des résultats
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Les contraintes
•
•
•
•
Pas de pneumatiques
Passages irréguliers par les brancardiers
Long délai d’attente des résultats
 Tubes coagulés
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Le rationnel
• Doit faire gagner du temps pour :
– Diagnostic
– Thérapeutique appropriée
– Orientation (durée de séjour aux urgences)
• Pas d’interférence avec :
– Le radiologue
– Le spécialiste
24
Information du personnel
•
•
•
•
Réunions
Lieu d’implantation (SAUV)
Indications restreintes
En partenariat avec biochimie et hématologie
25
Procédure
26
Formation du personnel
• Initiale (n= 70) :
– Labo Radiometer (sur place jour et nuit) 1 mois
– 10 min devant la machine (formation de base
pour l’adhésion)
– Traçabilité
• IDEs référents (n= 4) :
– Formation de 4 heures (technique, maintenance)
• Code d’accès après formation
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Test
• Durée : 6 mois
• Analyseurs connectés aux labos par logiciel de
connexion et de pilotage à distance (Radiance)
• PEC dysfonctionnement et réapprovisionnement par
les cadres du SAU et référents (cartouches,
changements de joints) avec SAV en back up.
• Gestion des stocks de consommables et contrôle
qualité par les labos
• Envoi en double des prélèvements sauf GDS
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Répartition des rôles
• IDEs:
– Contrôle le matin (tropo seulement; GDS automatique) = 5 min
– Prélèvements
• Cadres = maintenance de base :
– Changements de joints
– Changement de packs de réactifs (environ 1 fois par mois) ;
interlocuteurs avec Radiometer
– Changement de cassettes (tous les 2 jours pour l’AQT, tous les 10-15
jours pour l’ABL)
– Nettoyage de l’AQT : toutes les 175 utilisations
– Contrôles qualité
• Labos :
– Gestion des stocks
– Référent interne (réapprovisionnement du frigo 2x/sem)
29
Bilan à 6 mois
• Du SAU :
– Formation difficile pour les nouveaux
– Problème quand machine gérée par 2 labos
– Problème du pré-analytique  caillots
– Poussière
• Des labos :
– D-dimères
– Biochimie
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Résultats de l’évaluation
• Troponine : (interprétés par la labo de biochimie)
– VPN = 100%, si l'on se réfère aux bornes pré-établies par
le labo.
– Pas d'inflation du nombre d'analyses faites par rapport à
l'habituel.
• D-dimères : 170 tests (interprétés par le labo
d’hématologie)
– Pas d’excès par rapport à la même période à N-1
– bonne corrélation entre les 2 types de valeur (AQT 150 et
labo d'Hématologie). Seules 3 valeurs sur 170 sont en
décalage (autour du cut-off de 500)
– VPP et VPN
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Satisfaction
• Du personnel
• Meilleure organisation interne (circuit
patient)
• Diminution des délais de récupération des
résultats : - 100 min
• Diminution de durée de séjour aux
Urgences :
– Tous : 6 heures  4, 5 heures
– Tri 2 : 4heures  2 heures
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Fiabilité de l’AQT90
• Troponine
Cuerq C. et al.
J. Immbio 2010
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Fiabilité de l’AQT90
• D-Dimères
Sidelmann JJ. et al.
Thrombosis Research 2010
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Résultats D-Dimères
AQT90 vs laboratoire central
(prélèvement citraté, test VIDAS)
• Phase 1 :
– 274 échantillons
– Coefficient R à : 0,939 (sang total vs plasma)
– Corrélation pour valeurs > seuil d’exclusion
• Phase 2 : AQT90 introduit au labo
– N = 26. Mesure sur sang total citraté après centrifugation
(plasma) et reconstitution par réagitation  Corrélation
avec mesure effectuée directement sur sang total citraté
coefficient R à : 0,975.
– Mesure sur sang total prélevé sur EDTA  R à : 0,995
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Contractualisation
• Répartition des responsabilités biologisteSAU
• Certification des compétences
• Répartition du financement des équipements
• Maintenance
• Evaluation périodique
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Indications potentielles
• SAU sans laboratoire in situ
• Délais de résultats en central > 2 heures
• Biomarqueurs cardiaques :
– SCA non ST+ (orientation, traitement)
• GDS :
– Dyspnée (gravité)
– Suivi d’une VNI
– Diabétique (acido-cétose; coma hyperosmolaire)
• Dyskaliémie
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Conclusion
•
•
•
•
Intérêt dépend de la structure
Indications biotest-dépendantes
Interactivité avec les biologistes
Intérêt pour la SAUV, le circuit court ou le
Chest Pain Centre
• Importance d’élaboration d’études d’impact
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