Les psychotropes

Bon usage des psychotropes
chez la personne âgée
Professeur Pierre JOUANNY
CMRR
Pôle de Gérontologie
CHU d’Amiens
Introduction



Le médicament est avant tout une chance
Le progrès médicamenteux doit profiter aux
sujets âgés
Il y a urgence à



optimiser la prescription
éduquer les sujets âgés
pour
diminuer le risque iatrogénique
 et améliorer l’observance

Hanlon, Am J Med 1996
Avorn, JAMA 2001
Nombre de conditionnement par
ordonnance
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
homme
femme
moins
de 2
ans
2-15
ans
16-39
ans
40-64
ans
65-79
ans
80 ans
et plus
Prévalence des troubles
psychiatriques DSM-IV chez la PA
Ritchie K, Br J Psychiatry 2004; 184: 147-52
Les états pathologiques
HTA
Troubles du rythme
Coronaropathies
Broncho-pneumopathie
Insuffisance cardiaque
État confiné
États dépressifs
Pathologie de la hanche
Incontinence
Syndrome démentiel
Syndrome abdominal
Pathologie osseuse
Syndrome digestif haut
AVC
Cancers
États anxieux
Phlébite, ins.veineuse…
Malaises, PdC…
Anémies
SMTI
non SMTI
En % de patients présentant
l’état pathologique
0
10
20
30
40
50
Polypathologie des PA

Enquête EHPA 2003

4500 résidants

87 % affection neuropsychiatrique




74 % affection cardiovasculaire







46 % HTA
29 % insuffisance cardiaque
45 % affection ostéoarticulaire
40 % affection uro-néphrologique


32 % syndromes dépressifs
35 % syndromes démentiels
28 % troubles du comportement
33 % incontinence urinaire
35 % affection gastro-entérologique
25 % affection endocrinienne
20 % affection broncho-pulmonaire
7 pathologies par résidant

33 % > 7 pathologies
Dutheil, 2006; www.sante.gouv.fr/dress
Consommation psychotrope
chez la PA
Paterniti S, Rev Epidemiol Sante Publique 1998; 46: 253-62.
Usage de psychotropes et PA

Étude PAQUID,


Sujets ≥ 65 ans, non institutionalisés,
Étude cas-témoin intra-cohorte :




150 cas de démence incidente au cours du suivi
3159 témoins sans démence au moment du diagnostic
Suivi de 8 ans avec 4 évaluations à l’inclusion (1989), 3, 5 et 8 ans (1997).
Usage d’au moins un psychotrope au cours des deux dernières semaines,


37,6 %
Benzodiazépine



une
deux
trois
86 %
13 %
1%

autres psychotropes

Benzodiazépine

10 %
Usage concomitant



31 %
antidépresseurs
neuroleptiques
Usage régulier
10,5 %
6,1 %
55,9 %
Fourrier A, Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 419-25
Faut être drôlement costaud pour être malade à ce point-là !
Prévalence annuelle d’usage
des psychotropes
Étude ESEMeD 2001-2003
Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Consommation de
psychotropes en France

Anxiolytiques
Étude CNAM-TS 2000
Hypnotiques
Antidépresseurs
Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Consommation de
psychotropes selon l’âge
enquête MGEN 2004
Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Médicaments les plus vendus
en officine en 2003
Anti démentiel
AFFSaPS 5ème édition AFFSaPS, 2005:116
Iatrogénie médicamenteuse

Morbi-mortalité :

APNET – 10 SAU français

21,2 % d’admissions dus à un possible EIM


7,3 % d’admissions vraisemblable ou très vraisemblable
PA



Plus d’admissions pour EIM
Niveau de gravité plus élevé
Évitabilité plausible dans 37,9 % des cas
Queneau, Bull Acad Nat Med 2003; 187: 647-70
Iatrogénie médicamenteuse

Classes médicamenteuses en cause

APNET – 10 SAU français





Psychotropes
Médic cardio-vasculaires
Antalgiques et AINS
Diurétiques
Anticoagulants
20,5 %
15,4 %
13,9 %
11,7 %
9,3 %
Queneau, Bull Acad Nat Med 2003; 187: 647-70
Classes médicamenteuses
concernées

Cardio-vasculaire






BZD et apparentés
Antidépresseurs
Neuroleptiques
Autres médicaments





Antibiotiques
AINS
Anticoagulants
Hypoglycémiants
Antalgiques (opioïdes)
« malaise, chutes, AEG »


Hypotension artérielle
Déshydratation, IR fonctionnelle

Troubles rythme/conduction

Troubles cognitifs, confusion
Chutes
Psychotropes


Anti-hypertenseurs
Digitaliques
Anti-arythmiques








Hémorragies digestives, tr digestifs
Néphropathie tubulo-interstitielle
Rétention urinaire
Accidents allergiques
Hypoglycémies
hépatites
Caractéristiques des accidents
médicamenteux

Atypiques



Malaises, chutes, AEG, confusion…
Plaintes absentes ou tardives
« auto-aggravation » de la iatrogénèse

Sevrage en benzodiazépine
---> confusion
 ---> neuroleptiques
 ---> chutes

Psychotropes et chute
Leipzig RM, J Am Geriatr Soc 1999; 47: 30-9
Usage de BZD
et déclin cognitif

Étude PAQUID,


Sujets ≥ 65 ans, non institutionalisés,
Étude cas-témoin intra-cohorte :





Suivi de 8 ans avec 4 évaluations à l’inclusion (1989), 3, 5 et 8 ans (1997).
Traitements prescrits et non prescrits au cours des deux dernières
semaines.
Types d’usage :
cas
témoins



non usagers :
usagers actuels
ex-usagers :


150 cas de démence incidente au cours du suivi
3159 témoins sans démence au moment du diagnostic
35.3 %
34.3 %
12.9 %
51.3 %
33.2 %
6.3 %
fin de l’usage 2-3 ans avant la date index
Conclusion :


Survenue d’une démence deux fois plus fréquente chez les ex-usagers.
Pas d’association entre usage actuel et démence.
Lagnaoui R, J Clin Epidemiol 2002; 55: 314-8
Facteurs de iatrogénie
médecin-dépendants

Excès de traitement : « overuse »



Absence d’indication
Pas d’efficacité prouvée (SMR insuffisant)
Prescription inappropriée : « misuse »

Rapport bénéfice/risque inappropriée aux PA



Critères de Beers
Liste française
Insuffisance de traitement : « underuse »
Legrain, HAS 2005; www.has-sante.fr
Facteurs de iatrogénie
médecin-dépendants

Excès de traitement : « overuse »



Anxiolytiques
Hypnotiques
Prescription inappropriée : « misuse »

Rapport bénéfice/risque inappropriée aux PA


ATD tricycliques
Insuffisance de traitement : « underuse »


ATD ISRS
Anti-démentiel : IAChE, memantine
Évaluer le risque iatrogène
Liste de « Beers », molécules considérée comme
inappropriée chez les sujets âgés
MEDICAMENTS
MOTIF
Dextropropoxyphène
Peu avantage / paracetamol
Indométacine, phenylbutazone
Bénéfice/risque < autres AINS
métoclopramide
Sd extrapyramidal
Certains antispasmodiques
(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)
anticholinergiques
BZD à demie vie longue
Sédation, chutes
(lysanxia 65h, urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, )
(préférer : Stilnox 2h, imovane 5h, seresta 8h, buspar 5h)
Digoxine dose élevée
intoxication
Methyldopa, reserpine
Préférer les autres anti HTA
Vasodilatateurs cérébraux
Efficacité non prouvée
Arch Intern Med 1997; 157:1531-6
Liste de « Beers »
MEDICAMENTS
MOTIF
Dysopyramide
Inotrope -, anticholinergique
Anti H1 (atarax, polaramine, primalan)
anticholinergique
Fer forte dose
Trouble digestifs
Sulfamide hypoglycémiants LP
Risque hypoglycémie
Barbituriques (sauf épilepsie)
Sédatif.
Ticlopidine
Toxicité hématologique
Scopolamine
anticholinergique
autres anticholinergiques
(théralène, tricycliques, ditropan ...)
Anticholinergique (confusion,
rétention, glaucome,PA..)
 2 AINS
Effets indésirables majorés
 2 psychotropes de la même classe
Effets indésirables majorés
Arch Intern Med 1997; 157:1531-6
Liste Française
Liste Française
Psychotropes


Classes thérapeutiques :
 Anxiolytiques et Hypnotiques, Antidépresseurs, Neuroleptiques,
Thymorégulateurs.
De manière générale
 Il faut respecter





les indications,
les durées de traitement,
les posologie initiales ;
tenir compte d’une éventuelle insuffisance rénale ou hépatique
associée ;
éviter d’associer les psychotropes entre eux

en raison en particulier d’une augmentation du risque de chutes, de
troubles de la vigilance et/ou d’effets anticholinergiques pour certains
d’entre eux.
www.afssaps.sante.fr
Dépression du sujet âgé

Une pathologie fréquente et grave

prévalence après 65 ans
symptômes dépressifs
 états dépressifs majeurs (Sd D aigus)
 dysthymies (Sd D chroniques)


en institution
maison de retraite
 sanitaire


15 %
3%
10 à 15 %
taux de suicide

sujet âgé x2 / sujet jeune
20 à 25 %
40 à 45 %
Suicide et dépression
Versus 22 /adolescents et 14 /adultes
Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Suicide et dépression
Plus on est âgé, plus les antidépresseurs préviennent le suicide
Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Dépression du sujet âgé

Un diagnostic délicat

signes habituels souvent masqués
tristesse de l’humeur
 ralentissement psychomoteur


5 masques
troubles cognitifs : pseudo-démence dépressive
 troubles anxieux : dépression agitée ou hostile
 plaintes somatiques : dépression masquée
 propos délirants : dépression délirante
 attitudes régressives : état régressif

Antidépresseurs

Lors d’un traitement par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)


le risque d’hyponatrémie doit être surveillé.
Il peut se manifester par un syndrome confusionnel


voire des convulsions.
En cas de traitement par imipraminique,



Commencer le traitement à la moitié de la posologie minimale recommandée


qui ne doit jamais être utilisé en première intention
et qui est indiqué exceptionnellement après 75 ans :
puis augmenter progressivement
La surveillance clinique régulière est indispensable

en raison d’une sensibilité accrue à l'hypotension orthostatique


ainsi qu’aux complications dues à l’effet anti-cholinergique :


et à la sédation
constipation, iléus paralytique, rétention d’urine, glaucome aigu, confusion mentale
L’arrêt du traitement doit être progressif

pour éviter un syndrome de sevrage.
 Que les ISRS (voire mianserine)
www.afssaps.sante.fr
Répartition des ventes en
valeurs des antidépresseurs
Agence du médicament. Direction des Etudes et de l’Information Pharmaco-Economiques, 1998: 29
RMO
« Prescription des antidépresseurs »
Prévalence de la M Alzheimer
60
50
H - Eurodem
H - Paquid
H - CHS USA
F - Eurodem
F - Paquid
F - CHS USA
40
30
20
10
0
65-69
70-74
75-79
80-84
>85 ans
Paquid : Ramaroson, Rev Neurol 2003; 159: 405-11
Eurodem : Lobo, Neurology 2000; 54:S4-9
Fitzpatrick, J Am Geriatr Soc 2004; 52: 195-204
Médicaments utilisés dans le
traitement de la M Alzheimer

Les IAChE sont efficaces,





modestement
mais scientifiquement incontestablement
Importance du contexte familial
HAS : SMR important et ASMR faible (IV)
Il faut les continuer tant que des critères
d’évaluation sont possibles :



La cognition, peut-être
L’autonomie et le comportement, sûrement.
Et en l’absence d’effet secondaire !
Traitement
de la M Alzheimer

Les anticholinestérasiques et la mémantine ont des indications spécifiques en fonction de
la sévérité de la maladie


déterminée en fonction des résultats des tests cognitifs
Les indications actuelles sont limitées à la démence de type « Alzheimer »

elles doivent être réévaluées en fonction


du caractère modéré du bénéfice attendu,
des effets indésirables fréquents


et de la comorbidité


La posologie de la rivastigmine doit être adaptée en cas d’insuffisance rénale,

notamment en ce qui concerne les interactions sur le cytochrome P450 :


même si elle est légère à modérée.
Tous les anticholinestérasiques n’ont pas le même profil métabolique,


notamment fonction rénale, conduction cardiaque, antécédents digestifs
La galantamine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère.


notamment digestifs pour les anticholinestérasiques
la rivastigmine n’est pas métabolisée par le cytochrome P450.
Les anticholinestérasiques et les médicaments à action anticholinergique ne doivent pas
être associés puisqu’ils sont antagonistes.
L’association aux ß-bloquants expose à une majoration du risque de bradycardie.
www.afssaps.sante.fr
Cholinesterase inhibitors for
Alzheimer's disease
Birks J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.
Cholinesterase inhibitor (optimum dose) vs placebo, Outcome Behavioural
disturbance (NPI) mean changes from score from baseline at 6 months
http://www.thecochranelibrary.com
Memantine for dementia
McShane R, Areosa Sastre A,Minakaran N.Memantine for dementia. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.
Comparison Memantine vs placebo for moderate-to-severe Alzheimer's disease. 6
month studies.
Outcome Behaviour and mood: NPI total (change from baseline at 24-28 weeks)
http://www.thecochranelibrary.com
Ebixa® (mémantine) :
Résultats d’une étude en
pratique courante
(INSERM)

Mémantine en pratique courante
Etude observationnelle française 2003-2005*
Co-prescription de psychotropes : résultats observés
(antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques) :
Tendance à l’AUGMENTATION RÉGULIÈRE de la proportion de
patients traités par psychotropes AVANT la mise sous mémantine
Tendance à la STABILISATION SIGNIFICATIVE de la

consommation des psychotropes APRÈS la mise sous mémantine
(sans

toutefois redescendre au niveau de co-prescription atteint
juste avant la mise sous mémantine)
 Il existe un pic de consommation de psychotropes
le mois de mise sous mémantine.
 Raisons possibles :
 Détérioration clinique brutale des patients justifiant la
prescription simultanée de mémantine et de psychotropes
 Artefact dû à l’achat simultané de mémantine et de
psychotropes
 La différence des tendances est également significative
après exclusion du mois d’initiation de la mémantine
(p<0,0001).
Proportion de patients prenant des psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques,

hypnotiques, anxiolytiques) avant et après la mise sous mémantine (n = 4 600)
β= 0,030 avant (IC95% : 0,025 à 0,036) et β=-0,003 après (IC95% : -0,016 à 0,011)
*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.
45
Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world
practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30
Haute Autorité de Santé. Avis de la Commission de Transparence du 26 novembre 2008 : Examen des spécialités EBIXA 10 mg comprimés pelliculés
et EBIXA 10 mg/g solution buvable. www.has-sante.fr
Ebixa® (mémantine) :
Résultats d’une étude en
pratique courante
(INSERM)

Mémantine en pratique courante
Etude observationnelle française 2003-2005*
Analyse des tendances par classe de psychotropes
ANTIDEPRESSEUR
S
ANXIOLYTIQUES
*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.
46
Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world
practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30
Ebixa® (mémantine) :
Résultats d’une étude en
pratique courante
(INSERM)

Mémantine en pratique courante
Etude observationnelle française 2003-2005*
Analyse des tendances par classe de psychotropes
NEUROLEPTIQUES
HYPNOTIQUES
a différence des tendances avant et après mise sous mémantine
L
la plus marquée est observée sur la consommation des neuroleptiques**
*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.
** Se référer à la comparaison des coefficients ß de chaque classe (p 18 et 19).
47
Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world
practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30
HAS – 8-2007

SMR important





Les quatre médicaments
réévalués restent les seuls
indiqués dans la maladie
d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer est
fréquente, grave et invalidante
Les effets symptomatiques des
médicaments réévalués, bien
que modestes, sont démontrés
Ces médicaments exposent à
peu d’effets indésirables
La prescription de ces
médicaments peut être une
occasion pour mettre en place
une prise en charge
individualisée

ASMR 4 (mineure)




Ces médicaments efficaces sur
certains symptômes ne peuvent
enrayer la progression de la
maladie
La pertinence clinique des outils
de mesure de l’efficacité des
médicaments est incertaine
L’efficacité des médicaments en
pratique de ville est difficile à
évaluer et imprévisible
L’efficacité des médicaments
après plusieurs années de
traitement est incertaine
www.has-sante.fr
MA et traitements associés

Fréquence des prises
d’anticholinergiques
(50%) et de
psychotropes (20%)


(Schubert J Am Geriatr Soc 54:104–109, 2006)
Vérifier les traitements
associés !
Prévalence et traitement de la
maladie d’Alzheimer en France
Fréquence des SPCD
(cohortes européennes)
www.has.fr
Les psychotropes

Il y a peu d’études contrôlées.


Les indications dans ces recommandations reposent sur un accord professionnel
et sont le plus souvent hors AMM.
Il est recommandé de respecter certaines règles de prescription :






recourir à un psychotrope seulement si les troubles du comportement persistent
après contrôle de leurs causes secondaires (environnementales ou somatiques
associées) et quand les techniques de soins ou interventions non
médicamenteuses sont inefficaces ;
revoir les prescriptions régulières et considérer les prises continues ou itératives
comme potentiellement inutiles ou nocives ;
documenter les cibles symptomatiques choisies et les impacts attendus avant
d’instaurer le traitement ;
choisir un produit en fonction des symptômes cibles, du risque d’effets
secondaires ;
privilégier la monothérapie ;
démarrer à de petites doses, en augmentant prudemment par paliers, et
maintenir le traitement à la dose efficace la mieux tolérée ;

sauf urgence et confusion !
Les psychotropes

Il y a peu d’études contrôlées.


Les indications dans ces recommandations reposent sur un accord professionnel
et sont le plus souvent hors AMM.
Il est recommandé de respecter certaines règles de prescription :


prescrire pour la plus courte durée possible, à l’exception des antidépresseurs
(prescrire selon les recommandations de traitement des épisodes dépressifs
caractérisés) ;
choisir la forme galénique en fonction de l’acceptabilité du patient.






La voie d’administration privilégiée doit être per os.
Le recours à une forme injectable ne peut être fait qu’en cas de nécessité de traitement
urgent d’un trouble et d’un risque majeur immédiat pour la sécurité, lorsque la voie per os
n’est pas possible
réévaluer fréquemment les signes car les fluctuations sont caractéristiques des troubles
du comportement.
Une évaluation au début et à la fin prévue du traitement peut conduire à mal apprécier les
troubles comportementaux et souvent ne garantit pas un traitement efficace ;
ne modifier si possible qu’un seul traitement à la fois, si de nombreux produits
sont utilisés et se révèlent non efficaces
apprendre au patient et à la famille à repérer les effets positifs et indésirables du
traitement.
Les psychotropes

Les antidépresseurs

Des épisodes dépressifs caractérisés peuvent se
traduire par certains troubles du comportement :

instabilité émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation
ou encore idées délirantes.

Les antidépresseurs sont indiqués dans ce cas, et
il est recommandé d’utiliser un antidépresseur
sans effet cholinergique.

= que un ISRS !
Les psychotropes

Les antipsychotiques classiques et atypiques

Ils sont actifs sur les signes psychotiques,



ainsi que sur l’agitation et l’agressivité qui en découlent.
Les antipsychotiques atypiques et classiques exposent à un risque plus élevé de décès et
d’accidents vasculaires cérébraux. Leur usage est déconseillé chez les personnes atteintes de
maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée. Leur usage est fortement déconseillé dans la
maladie à corps de Lewy pour les mêmes raisons et du fait de leurs effets secondaires
neurologiques (effets extra-pyramidaux).
Avant toute prescription d’un antipsychotique, il est recommandé d’évaluer le rapport
bénéfices/risques en tenant compte :


de ses effets secondaires neurologiques extra-pyramidaux (akathisie, syndrome parkinsonien,
dyskinésies tardives) ;
du risque de :








de ses éventuels effets anticholinergiques


chutes,
fausses routes alimentaires,
sédation excessive,
troubles métaboliques,
hypotension orthostatique,
troubles du rythme,
troubles de la conduction cardiaque ;
= plus d’Atarax® !
risque de troubles cognitifs, de constipation, de rétention urinaire
Il est recommandé de ne prescrire un antipsychotique qu’en cas de trouble psychotique sévère et
non contrôlable autrement,


après échec des autres mesures non médicamenteuses
ou en cas d’urgence (danger pour le patient lui-même ou pour autrui).
Les psychotropes

Les antipsychotiques classiques et atypiques

En cas de décision de prescription, il est recommandé de suivre les règles ci-dessous :



évaluer systématiquement le risque d’événements cérébro-vasculaires, cardiaques, neurologiques,
cognitifs et métaboliques ;
identifier, documenter et quantifier systématiquement les symptômes cibles à corriger ;
choisir l’antipsychotique après une analyse individuelle des bénéfices/risques :







demi-vie courte, effet anticholinergique faible ;
informer systématiquement le patient ou l’aidant sur le rapport bénéfices/risques du traitement ;
utiliser systématiquement la posologie initiale la plus basse possible, de l’ordre du quart des
posologies usuelles chez l’adulte jeune, puis l’augmenter progressivement si besoin ;
prescrire le traitement pour une durée très limitée ;
réévaluer systématiquement, au moins toutes les semaines, la tolérance physique, neurologique et
cognitive et l’efficacité symptomatique ;
arrêter les antipsychotiques dès que l’état clinique le permet ou dès que les autres mesures
thérapeutiques sont devenues efficaces.
En cas de prescription d’un antipsychotique, un traitement d’une durée très limitée et à faible
posologie de l’une des deux molécules les plus étudiées dans ce domaine peut être envisagé :


rispéridone à une posologie de 0,25 mg à 1 mg par jour ou olanzapine à une posologie de 2,5 à 5 mg
par jour (hors AMM).
La clozapine a une indication spécifique pour le « traitement des troubles psychotiques survenant au
cours de l’évolution de la maladie deParkinson, en cas d’échec de la stratégie thérapeutique habituelle ».


Sa prescription est limitée aux spécialistes (prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en
psychiatrie, en neurologie et en gériatrie, renouvellement possible par les spécialistes en psychiatrie, neurologie et
gériatrie) et nécessite une surveillance hématologique stricte11.
Le risque d’événements indésirables graves, notamment une neutropénie, est à prendre en compte et invite à limiter la
prescription de clozapine.
= plus d’Haldol® chez la personne âgée !
Les psychotropes

Les anxiolytiques
 Leur prescription doit être limitée aux situations de crise ou doit
être de courte durée après correction des causes :



Il est recommandé d’utiliser des molécules à demi-vie courte et
sans métabolite actif.
Ces produits, et notamment les benzodiazépines, présentent des
risques qui doivent être pris en compte :



sédation, agitation paradoxale, accentuation des troubles mnésiques,
chute, syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal.
Leur arrêt, lorsqu’il est envisagé, doit être progressif.
Le recours au méprobamate peut être envisagé en deuxième
intention dans les crises aiguës,
Dommage !


somatiques, relationnelles, psychologiques ou iatrogéniques.
mais il ne doit s’agir en aucun cas d’un traitement au long cours.
Les antihistaminiques de type hydroxyzine doivent être évités
®
 en raison de leur effet anticholinergique. = plus d’Atarax !
Les psychotropes

Les anxiolytiques utilisables :
Les psychotropes

Les hypnotiques


Leur prescription obéit aux mêmes recommandations que celles pour les
anxiolytiques et leur usage doit être de courte durée après avoir tenté
préalablement des mesures comportementales ou d’hygiène de vie.
Si la prescription d’un hypnotique s’avère indispensable,




Il existe un risque d’hallucinations hypnagogiques ou diurnes chez les
patients traités par zolpidem.
Les hypnotiques qui contiennent dans leur composition une molécule
neuroleptique (Théralène®, Noctran®, Mépronizine®)


il faut préférer des molécules à durée d’action courte (zolpidem, zopiclone)
et réévaluer régulièrement le traitement.
ne doivent pas être utilisés dans ce contexte.
Les thymorégulateurs

Les données sont actuellement insuffisantes pour recommander la
prescription des thymorégulateurs (sels de lithium, carbamazépine,
valproate, divalproate) dans cette indication.
Sd confusionnel :
quand y penser ?



« La confusion doit être évoquée quand la
personne âgée présente
un changement rapide de son comportement
habituel
ou en cas d’inversion du rythme
nycthéméral »

HAS, 2009
Sd confusionnel / démentiel


« L’existence de troubles cognitifs ne permet pas
de faire la distinction entre confusion et
démences »
Arguments en faveur d’une confusion




Début brutal
Trouble de la vigilance
Fluctuation rapide des symptômes
Situations complexes : la démence à corps de Lewy

HAS, 2009
Sd confusionnel et démentiel


« Un patient atteint de maladie d’Alzheimer
ou de maladie apparentée est un patient à
risque de confusion aiguë »
Savoir y penser devant


toute aggravation brutale des fonctions cognitives
toute modification de la vigilance


ou du comportement
HAS, 2009
Sd confusionnel :
traitement symptomatique

Choix du psychotrope selon la symptomatologie :

neuroleptiques sédatifs : si agitation majeure





très faibles doses, progressives
action anti-cholinergique et mémoire
Tiapridal : per os, 50 à 100 mg 2 à 3 f.p.j.
Tercian, Loxapac, si agitation majeure, IM, max 2 j.
neuroleptiques atypiques : si production délirante


si activité onirique ou hallucinatoire importante
Risperdal : per os (comprimés ou sirop)


Zyprexa : per os



0,25-0,5 mg au coucher ou 2 f.p.j., sur plusieurs jours ; max 1-1,5 mg/24 h
1,25-2,5 mg au coucher ou 2 f.p.j., max 10 mg/24 h
pas de correcteur confusiogène
anxiolytiques : BZD, carbamates : si anxiété



si anxiété intense
si trouble du sommeil
mais trouble de la mémoire
Jouanny P, Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2005; 3: S51-S55
RMO
« Prescription des neuroleptiques »
Sommeil et PA

Les plaintes concernant la qualité du sommeil augmentent avec l’âge





Mais diminution de la fréquence des diagnostics





d’insomnie primaire ou de troubles du sommeil liés à un trouble psychiatrique
30,6 % des sujets entre 45 et 64 ans
23,3 % entre 65 et 74 ans
14 % à 75 ans et plus
Consommation d’hypnotique



Temps de sommeil plus court
Délai d’endormissement plus long
Plus d’éveils nocturnes,
Mais augmentation du temps passé au lit ou la pratique de la sieste !
22 % des sujets âgés de 65 à 74 ans
32 % des 75 ans et plus,
Même sans plainte de sommeil !



9,2 % des sujets entre 45 et 64 ans
19,5 % entre 65 et 74 ans
25,6% à 75 ans et plus
Ohayon M, Encephale 1996; 22: 337-50
Les conseils pour mieux
dormir
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Limiter le temps passé au lit
Maintenir un horaire de sommeil constant
Faire de l'exercice en journée et non en soirée
Maintenir un environnement facilitant le sommeil
Respecter une bonne diététique
Éviter les somnifères
Éviter les drogues (caféine, alcool, stimulants, etc...)
Éviter un travail intellectuel juste avant le sommeil
Éviter la rumination des problèmes au lit
Faire une courte sieste en milieu de journée
Mullens E, www.svs81.org
RMO « Prescription des
anxiolytiques et hypnotiques »
Conclusion
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

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Évaluer l’ensemble des comorbidités
Préférer les traitements non-médicamenteux
Analyse bénéfice/risque
Dépister la iatrogénie
Réévaluer régulièrement les prescriptions