De l`évaluation à la prescription

Journée des référents Marseille 2008
Choix des nouvelles molécules par la
commission des anti-infectieux
De l’évaluation à la prescription
Jean-Pierre SOLLET
Unité d’antibiothérapie
CH V Dupouy. Argenteuil
De l’évaluation à la prescription
Les outils pour évaluer une nouvelle molécule
Exemple : Daptomycine, Cubicin® (Novartis)
Journée des référents Marseille 2008
RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit AMM
AFSSAPS / EMEA : EPARs for authorised medicinal products for human use
RAPPORT EUROPÉEN PUBLIC D’ÉVALUATION (EPAR)
Publications : Fowler VG, Daptomycin versus Standard Therapy for Bacteremia and
Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus. 2006;355:653-65.
HAS : avis de la commission de transparence
Documents fournis par la firme : ADV, fascicules d’information, réunions…
AFSSAPS commission de publicité : interdiction
SPILF : recommandation
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Indications selon les pays d’Europe
POLOGNE
GRECE
Indications en Europe
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European Medicine Agency
www.emea.europa.eu . European Public Assessment Report
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Indications selon les pays
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Journée des référents Marseille 2008
EPAR
European Public Assessment Report
RAPPORT EUROPÉEN PUBLIC D’ÉVALUATION
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Publications sur la daptomycine
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Daptomycine 6 mg/kg
Si suspicion EIG + gentamicine 1mg/Kg X 3 (4 jours)
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Vancomycine 1 g X 2
ou pénicilline M
(nafcilline, oxacilline, flucloxacilline)
+ gentamicine 1mg/Kg X 3 (4 jours)
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Bactériémie et endocardite due à S. aureus
Daptomycine vs traitement standard
Taux de succès
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Bactériémie et endocardite due à S. aureus
Daptomycine vs traitement standard
Taux de succès
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Bactériémie et endocardite due à S. aureus
Daptomycine vs traitement standard
Taux de succès
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Bactériémie et endocardite due à S. aureus
Daptomycine vs traitement standard
Echecs
Echec microbiologique SARM (n=5), SASM (n=1)
Evolution des CMI de la daptomycine
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L'amélioration du service médical rendu (ASMR)
NB : Le niveau d'ASMR figure sur les avis de la Commission de la transparence qui
doivent notamment être remis par les visiteurs médicaux lors de toute présentation
verbale d'un médicament. (Décret du 16 juin 1996 - article R.5047-3 du Code de la
Santé publique)
Niveau I. : Progrés thérapeutique majeur
Niveau II. : Amélioration importante en termes d'efficacité thérapeutique et/ou de
réduction des effets indésirables
Niveau III. : Amélioration modeste en termes d'efficacité thérapeutique et/ou de
réduction des effets indésirables
Niceau IV. : Amélioration mineure en termes d'efficacité thérapeutique et/ou d'utilité
au plan clinique (acceptabilité, commodité d'emploi, obervance), complément de
gamme justifié ou avantage potentiel lié aux propriétés pharmaceutiques ou au
moindre risque d'interaction médicamenteuse
Niveau V. : Pas d'amélioration avec avis favorable à l'inscription
Niveau VI : Avis défavorable à linscription collectivité ou Sécurité sociale
ASMR 00 Amélioration difficile à préciser
Commentaire de la Revue Prescrire
La limite actuelle du travail de la commission de la Transparence est la faible diffusion de son travail et
son incapacité (Décembre 2002) à mettre en place un système ad hoc d'information . La Revue Prescrire a
programmé la publication systématique des ASMR au même titre que les indications des AMM
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Documents fournis par la firme
AFSSAPS
commission de publicité
interdiction
Journée des référents Marseille 2008
Journal Officiel 113 du 16 mai 2007 Décision du 23 mars 2007 interdisant une
publicité pour un médicament mentionnée à l'article L. 5122-1, premier alinéa, du
code de la santé publique, destinée aux personnes appelées à prescrire ou à
délivrer ces médicaments ou à les utiliser dans l'exercice de leur art.
Or, ces présentations ne sont pas acceptables dans la mesure où :
- d'une part, Enterococcus faecalis (VSE ou VRE) et Enterococcus faecium ne sont pas retrouvés
dans le spectre d'activité bactérien, détaillé dans le paragraphe « Propriétés pharmacodynamiques »
de l'autorisation de mise sur le marché de CUBICIN. D'autre part, l'autorisation de mise sur le marché
de CUBICIN ne précise pas que le SARM fait partie des germes sensibles à la daptomycine ;
- l'autorisation de mise sur le marché de CUBICIN précise dans la rubrique « Propriété
pharmacodynamique » que « les preuves sont insuffisantes pour pouvoir conclure à l'efficacité
clinique de la daptomycine vis-à-vis de Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium ».
De surcroît, l'avis de la commission de transparence conclut que la daptomycine n'a pas apporté de façon
concluante la preuve de son efficacité dans les infections sévères et/ou dues à des bactéries résistantes.
Ainsi, la communication sur ces germes n'est pas conforme à l'autorisation de mise sur le marché de
CUBICIN.
Elle privilégie certains effets indésirables fréquents de CUBICIN alors que l'autorisation de mise sur
le marché de CUBICIN précise, dans sa rubrique 4.8 « Effets indésirables », d'autres effets indésirables
fréquents tels que « céphalées, infections mycosiques, rash, élévation de la créatinine phosphokinase
(CPK) et taux anormaux d'enzymes hépatiques ALT, AST et phosphatase alcaline » ;
La surveillance du traitement ne se résume pas uniquement à la surveillance hebdomadaire des
CPK. En effet, la rubrique 4.4 de l'autorisation de mise sur le marché de CUBICIN précise entre autre que
« la fonction rénale doit être étroitement surveillée chez tous les patients ayant une insuffisance rénale
(clairance de la créatinine < 80 ml/min), les patients ayant une clairance de la créatinine < 30 m1/min, un
ajustement de la dose doit être effectuée et la posologie doit être de 4 mg/kg toutes les 48 heures ».
Journée des référents Marseille 2008
Journal Officiel 113 du 16 mai 2007 Décision du 23 mars 2007 interdisant une
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Journée des référents Marseille 2008
Loi 94-43, 18 janvier 1994
Article L 551. Publicité pour les médicaments à usage humain, toute forme
d’information……… qui vise à promouvoir la prescription…. ou la
consommation...
Article L 551-1 : La publicité …ne doit pas être trompeuse….
– Elle doit
• présenter le médicament ou produit de façon objective,
• Favoriser son bon usage,
• Respecter les dispositions de l’AMM.
Article L 551-6
– En cas de méconnaissance des dispositions…. l’Agence peut :
• Ordonner la suspension de la publicité,
• Exiger qu’elle soit modifiée,
• L’interdire et éventuellement exiger la diffusion d’un rectificatif.
Commission méconnue des médecins
Absence d ’information des médecins (population cible) sur
les décisions de la Commission.
Journée des référents Marseille 2008
Journée des référents Marseille 2008
Quelle est votre analyse
de la place
de la daptomycine
dans votre établissement ?
Journée des référents Marseille 2008
Les indications retenues correspondent-elles aux pathologies prises en charge ?
Quels dérapages voyez-vous dans les indications retenues ?
Disposez-vous d’informations suffisantes pour traiter une
endocardite du cœur droit ?
……………………… ?
Conclusions (1)
Journée des référents Marseille 2008
Le référent doit, avec l’aide du microbiologiste
et du pharmacien, garder un esprit critique et
appliquer une démarche logique :
– Celle proposée peut paraître lourde !!!
– Mais elle permet de maîtriser tous les aspects
thérapeutiques et de pharmacovigilance.
Les points importants de cette procédure :
– Le RCP : ce n’est pas un traité de thérapeutique
• Nombreuses informations y compris les études cliniques,
• Cadre réglementaire : indications / posologies (IR) / effets
indésirables / mises en garde
• Veillez à disposer d’une version actualisée du Vidal
électronique.
– Les avis de la commission de transparence
• Replacent la molécule dans un contexte plus large,
• Évaluation complexe aboutissant à un niveau d’ASMR.
Conclusions (2)
Journée des référents Marseille 2008
Le référent doit tenir compte des pathologies prises en
charge dans son établissement
– Pouvant correspondre aux indications d’une nouvelle molécule
– En évaluant la prise en charge selon les référentiels de ces
pathologies,
– En tenant compte de l’évolution des résistances des souches
responsables d’infections.
Le référent doit résister :
– Aux collègues « new drug addicted »,
• Savoir se servir des « anciennes molécules » ?
• Ou faire des erreurs avec de nouvelles molécules ?
– Au marketing des firmes :
• les critiques sont toujours bienvenues.
• La SPILF peut-elle faire des recommandations ?
– Proposition : création d’un groupe de travail.
– Mises à disposition d’informations et … de recommandations
évolutives