SOMMAIRE Etat des lieux JJ TUECH Le traitement médical exclusif
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SOMMAIRE Etat des lieux JJ TUECH Le traitement médical exclusif est il possible? A ALVES Drainage radiologique des abcès: indications, résultats, risque de récidive P SOYER Traitement chirurgical de la péritonite généralisée: laparotomie ou laparoscopie? M KAROUI Opérer ou s'abstenir après une diverticulite perforée? D FRANCO La recherche permettra t elle une réponse factuelle? JJ TUECH PRISE EN CHARGE EN URGENCES DES SIGMOÏDES DIVERTICULAIRES PERFOREES EN 2010. ETAT DES LIEUX Pr JJ Tuech, Service de chirurgie Digestive, CHU Rouen , France [email protected] L’impact de la maladie diverticulaire dans la société occidentale est important, affectant 50% des plus de 60 ans et jusqu'à 80% des personnes de plus de 80 ans. Les études épidémiologiques récentes suggèrent que l’incidence est en augmentation en raison du vieillissement de la population mais également en raison de l’utilisation croissante du scanner. 25% des diverticuloses se compliqueront. Les recommandations pour la prise en charge des diverticulites compliquées sont récentes (2007) mais déjà obsolètes. Le traitement optimal des formes compliquées a changé plusieurs fois au cours du siècle dernier. Au début du 20ème siècle, le traitement était observationnel puis la résection est devenu la règle. Mais récemment la laparoscopie et le drainage qu’elle permet a rendu possible un traitement conservateur. Cependant un organigramme décisionnel n’est pas encore validé. Lors d’un des derniers congrès de l’AFC, en interrogeant les chirurgiens présents lors d’une session sur les diverticulites compliquées, l’intervention de Hartmann était la plus pratiquée en présence d’une péritonite. La difficulté de la standardisation de la prise en charge des diverticulites compliquées réside dans le fait que les patients ne sont pas comparables, que les traitements n’ont pas les mêmes indications ni les mêmes conséquences sur la qualité de vie et également que l’histoire naturelle en fonction du type de complication est différente. Nous allons au cours de cette session aborder le traitement médical, radiologique, chirurgical et clarifier les indications. LE TRAITEMENT MEDICAL EXCLUSIF EST-IL POSSIBLE ? Pr Arnaud ALVES, Département de Chirurgie Viscérale et Digestive, CHU de la côte de Nacre, 14000 CAEN En dehors de l’hémorragie, les complications de la diverticulite sigmoïdienne se présentent sous la forme d’abcès intra-abdominaux (périsigmoïdiens, abdomino-pelviens, rétropéritonéaux), de fistules sigmoîdiennes avec un organe de voisinage (vessie, vagin, …) de péritonite (purulente, fécale) par perforation et de sténose responsable d’occlusion. Le traitement chirurgical en urgence dépend du stade de Hinchey ; il est recommandé dans les stades III et IV et dans les stades II après échec du drainage scannographique et de l’antibiothérapie. Dans les fistules, le traitement chirurgical est également recommandé. Dans les stades I et II, « il est recommandé de réaliser une chirurgie prophylactique après une poussée de diverticulite sigmoïdienne avec signes de gravité scannographique » (grade B, Buc gcb). Toutefois, les éléments récents de la littérature semblent plaider pour un traitement conservateur. Au vue des éléments récents, la première poussée de DS semble la plus sévère comme l’atteste la série rétrospective de la Mayo Clinic , ayant inclus 337 patients hospitalisés pour une poussée de DS compliquée. En effet la complication était inaugurale dans 54% des cas alors que 46% des patients avaient présenté au moins un épisode de DS. En effet, si le risque de phlegmon ou d’abcès était significativement augmenté après une poussée, le risque de perforation était significativement plus important en cas de poussée inaugurale. Récemment une étude observationnelle (ricciardi dcr 2009), permettant d’inclure 685390 patients hospitalisés pour une DS a rapporté que le taux de colectomie prophylactique pour une DS non compliquée ou compliquée avait significativement chuté avec le temps (17,9% vs 13,7%, p<0,0001) et 71% vs 55,5%, p<0,0001) respectivement entre 1991 et 2005 alors que le nombre de patients hospitalisés pour une DS abcédée augmentait (1855 vs 5837) tout comme la proportion de DS abcédée (5,9% vs 9,6%, p<0,003). Ces données suggèrent que la colectomie prophylactique pourrait être évitée y compris dans les stades II et III de Hinchey après une évolution favorable de la poussée de DS compliquée. Dans la série d’Ambrosetti et coll (dcr 2005) 73 patients consécutifs ont été hospitalisés pour une poussée de DS classée Hinchey II. Parmi les 73 patients, 25% (n=18) ont été opérés au cours de la même hospitalisation. Avec un suivi de 43 mois, 25 patients (34%) ont été opérés secondairement en raison de persistance de symptômes (n=11), d’une récidive (n=9), d’une perforation (n=1), d’une sténose (n=1) ou d’une décision chirurgicale (n=2) et 30 patients (41% ) n’ont pas été opérés. Même si la différence n’était pas statistiquement différente, le risque d’être opéré au cours de la première hospitalisation était plus fréquent en cas d’abcès pelvien vs abcès mésocolique. Ainsi en l’absence de symptômes persistant ou de récidive 41% des patients n’ont pas eu de colectomie prophylactique alors que la poussée de DS était compliquée d’un abcès. Nelson et coll ont évalué rétrospectivement l’histoire naturelle de 99 patients non opérés après une poussée de DS compliquée soit d’un abcès ou d’une perforation localisée. Avec un suivi moyen de 76,3 mois, 75 récidives ont été observées chez 46 patients (46%) ; 62 sans complication et 13 avec complications. Vingt patients ont été opérés avec un délai moyen entre la première crise et l’intervention de 38,1 mois. L’âge <50 ans n’était pas un facteur de risque de récidive (50% vs 40,3%, p=0,64). Un seul patient sur les 20 a eu une intervention de hartmann. Ainsi dans cette étude rétrospective, seulement 1% des patients surveillés à nécessité une colostomie et ceux en raison d’une sténose. Dans la série récente d’Erlington et coll, (eglington bjs 2010), le risque de récidive après traitement conservateur était comparable entre le groupe DS compliquée vs DS non compliquée (24% vs 23,4%) avec un suivi minimum de 5 ans. Dans cette étude, parmi 502 patients inclus, 165 (32,9%) avaient une DS compliquée (abcès 41,2% et perforations 40,6%. Soixante deux patients (37,6%) ont été traités de manière conservatrice et seulement 1 patient sur 4 a récidivé. Dans les péritonites purulentes (stade Hinchey III), le lavage drainage par voie laparoscopique a probablement une lace dans l’arsenal thérapeutique. La plus grosse série rapportée par Meyers et coll a inclus 100 patients ; 8% ayant eu une intervention de Hartmann pour une péritonite stercorale. Parmi les 92 patients ayant eu un lavage laparoscopique, 2 patients ont eu des complications chirurgicales nécessitant pour l’un une intervention de Hartmann et pour l’autre un drainage radiologique. Au total la procédure était efficace chez 88 patients. Avec un suivi médian de 36 mois, seulement 2 patients ont présenté une récidive et aucun patient n’a été réopéré pour la survenue d’une complication de la DS. L’ensemble de ces études suggèrent que l’approche conservatrice pourrait être une option y compris après une poussée de DS compliquée. Toutefois, certains patients récidivent sous une forme compliquée, en particulier les immunodéprimés, l’insuffisance rénale chronique, les maladies du collagène (risque 5 fois plus grand ) dans l’expérience de Klareenbeek. L’avènement de la laparoscopie a permis d’augmenter le nombre de colectomie prophylactique pour DS en raison de résultats opératoires plus favorables que par laparotomie (diminution de la morbidité de la durée d’hospitalisation et retour plus rapide à ces activités). Cependant cette intervention pour pathologie bénigne expose les patients à des complications à long terme. Ainsi Ambrosetti and coll ont rapporté jusqu’à 32% de symptômes révélant une sténose anastomotique, une ou plusieurs séances de dilatation endoscopique étant nécessaire chez 18% de l’ensemble de la série ayant inclus 68 patients. Dans l’expérience d’Egger et coll, ayant suivi 124 patients opérés pendant 33 mois, 25% des patients avaient des symptômes persistants après chirurgie élective. Ce pourcentage était identique chez les patients opérés en urgence. Ce taux n’était pas lié à la longueur de la résection et seulement 14% des patients avaient des symptômes préopératoires fonctionnels de TFI. Enfin, dans la série d’Andeweg et coll, ayant inclus 149 patients opérés avec un suivi de 7,2 ans, le risque de récidive de la DS était de 8,7% et la probabilité de récidiver à 15 ans atteignait 15% ; l’âge jeune et la persistance de symptomes étant les 2 FDR. Dans cette série, 33% des patients avaient des symptômes persistants après la chirurgie de DS. En résumé, le traitement conservateur après une poussée de DS compliquée (abcès, voire péritonite purulente) apparaît comme une alternative thérapeutique avec un risque de récidive compris entre 1 et 46% selon les études. Le risque de récidive de DS compliquée est faible mais un sous groupe de patients à risque a été identifiés (immunodéprimés, insuffisance rénale, maladie du collagène). Il semble raisonnable de proposer chez ce sous groupe de patients une colectomie prophylactique ainsi qu’aux patients qui restent symptomatiques après la poussée de DS compliquée. Références bibliographiques Mabrut JY, Buc E, Zins M, Pilleul F, Bourreille A, Panis Y. Prise en charge thérapeutique des formes compliquées de la diverticulite sigmoïdienne (abcès, fistule et péritonite). Gastroenterol Clin Biol 2007 ; 31 : 3S27-33. Buc E, Mabrut JY, Génier F, Berdah S, Deyris L, Panis Y. Traitement chirurgical à froid de la diverticulite sigmoïdienne. Gastroenterol Clin Biol 2007 ; 31 : 3S35-46. Chapman J, Davies M, Wolff B, et al. Complicated diverticulitis is it time to rethink the rules ? Ann Surg 2005; 242: 576-83. Chautems RC, Ambrosetti P, et al. 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Le diagnostic clinique et l'évaluation de la gravité sont tous deux difficiles. La symptomatologie classique associant douleur aiguë de la fosse iliaque gauche, fièvre et hyperleucocytose peut être due à d'autres causes, de sorte que le taux de faux diagnostics cliniques atteint au mieux environ 34% et au pire 67% [1]. De plus, plusieurs études ont montré que les résultats des tests biologiques sont peu sensibles pour faire le diagnostic de cette pathologie [2, 3]. Dans ces conditions, la prise en charge du patient fondée uniquement sur la clinique et les tests biologiques peut être tout à fait inadaptée, voire dangereuse. Rôle de l'imagerie Le rôle de l'imagerie dans la diverticulite sigmoïdienne est donc de confirmer le diagnostic, d'éliminer une autre pathologie à la symptomatologie semblable telle qu’une torsion d’appendice épiploïque [4], évaluer l'étendue des lésions et ses éventuelles complications. Ainsi, dans les cas graves, l'imagerie permet aussi de distinguer les patients qui pourront bénéficier d'un traitement conservateur, d'un drainage percutané ou d'une opération en urgence [5]. Justification de la TDM Au cours de la diverticulite sigmoïdienne le processus pathologique est essentiellement extra-muqueux et la sévérité de la maladie est due aux complications extra-murales. Ceci explique pourquoi le lavement conventionnel dit "aux hydrosolubles" a une sensibilité inférieure à 70% pour faire le diagnostic positif de diverticulite sigmoïdienne et ignore dans plus de 40% des cas les complications extra-murales [6]. De même, les abcès peuvent être ignorés dans 71% des cas par cette même technique [3]. Pour cette raison, la tomodensitométrie (TDM) a depuis longtemps été préférée au lavement car cette technique en coupe permet une évaluation globale de l'abdomen et du pelvis pour mettre en évidence les anomalies pariétales et extrapariétales qui sont à la base de l'interprétation de l'image [3]. Les aspects TDM permettent de faire une classification selon Hinchey avec une bonne corrélation [7]. De même, la TDM a un rôle pronostique quant à l'efficacité du traitement [3]. L'échographie dans des mains expertes permet de faire le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne avec une efficacité identique à celle de la TDM, mais elle est limitée pour affirmer ou exclure la présence d'un abcès associé [5]. De plus, l'analyse rétrospective des images TDM est un avantage solide par rapport à l'échographie qui est l'œuvre éphémère d'un seul opérateur. Comment faire la TDM La technique utilisée pour effectuer un examen TDM au cours de la diverticulite sigmoïdienne est toujours le sujet de nombreux débats. Rao et coll. avaient suggéré que l'injection intraveineuse de produit de contraste iodé n'était pas indispensable voire inutile si l'on effectuait un lavement opaque au cours de l'acquisition des images TDM [8]. Cependant, l'injection intraveineuse de produit de contraste iodé reste utile pour confirmer la présence d'un abcès qui, en l'absence d'injection, peut être, à tort, confondu avec une anse digestive distendue ou pour éliminer une anse que l'on prendrait à tort pour un abcès. De même, une thrombophlébite mésentérique, complication rare, nécessite une injection pour être détectée [9]. L'irradiation devenant une préoccupation majeure, de nouveaux protocoles incluant une modulation automatique du courant et surtout un très faible milli-ampérage sont proposés, certains avec d'excellents résultats, équivalents à ceux obtenus avec des constantes habituelles plus élevées [10]. Malgré une image visuellement dégradée, l'information donnée par des images TDM obtenues à 30 mAs est identique à celle apportée par des images obtenues à 120mAs tout en diminuant la dose de rayonnement reçue par le patient de 75 à 90% [10]. Ces résultats modifient déjà les pratiques radiologiques quotidiennes. Les signes TDM Plusieurs signes sont visibles sur les images TDM. On retiendra les plus fréquents qui sont l'épaississement de la paroi du sigmoïde (Se = 96%, Sp = 90%), la présence d'un ou de plusieurs diverticules (Se = 91%, Sp = 67%), l'infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne (Se = 91%, Sp = 67%), la trop bonne visibilité des vaisseaux mésosigmoïdiens (signe du peigne ou engorgement vasculaire) (Se = 80%, Sp = 98%), un épanchement dans la racine du méso-sigmoïde (Se = 43%, Sp = 100%), un abcès péri-sigmoïdien ou du gaz intra-péritonéal (Se = 16%, Sp = 100%) [11]. L’identification d’un diverticule n’est pas absolument nécessaire pour faire le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne. Les aspects TDM permettent d’élaborer une stadification selon la classification modifiée de Hinchey (tableau). Dans le stade 0, la paroi sigmoïdienne est normale ou épaissie, sans modification de la graisse péridiverticulaire. Le stade Ia est défini par la présence d’un phlegmon péri-diverticulaire sans abcès collecté. Le stade Ib correspond à la présence d’un abcès péri-diverticulaire ou méso-sigmoïdien. Le stade II correspond à la présence d’un abcès à distance, pelvien, intra-abdominal ou rétro-péritonéal. Le stade III correspond à la présence de gaz extra-digestif et d’ascite généralisée. Le stade IV correspond à la présence de matières dans le péritoine. Il peut être quelquefois difficile de différencier les stades III des stades IV [7]. De même, il existe une tendance à la surestimation des stade Ia (phlegmons) qui sont volontiers classées Ib (abcès vrais, collectés) au cours de la TDM [12]. La présence de certains signes permet de définir une poussée sévère [13]. Pour certains auteurs, une poussée est définie comme sévère par la présence d’ une épaisseur pariétale sigmoïdienne supérieure à 5 mm, du gaz extra-digestif et d’un abcès [13, 14, 15]. De même, l’aspect TDM initial permet de prédire une évolution moins favorable, avec un taux plus élevé de récidive, lorsqu’il existe du gaz extra-digestif et/ou un abcès associé [13] Drainage percutané Au cours des diverticulites sigmoïdiennes classées Hinchey Ib ou II, les abcès d'origine diverticulaire d'un diamètre inférieur à 3 cm peuvent être traités par une antiobiothérapie systémique adaptée, d’autant plus que l’extrémité distale d’un cathéter de drainage, une fois enroulée dans l’abcès mesure environ 3 cm de diamètre [16]. Ceci semble également vrai pour les abcès dont la taille est comprise entre 3 et 4 cm [16]. Au cours des diverticulites sigmoïdiennes classées Hinchey II, un drainage percutané semble indiqué pour les abcès d’un diamètre supérieur à 4 cm, soit par guidage échographique si les conditions sont favorables, ou soit par guidage TDM. Le guidage par TDM est souvent préféré, d'autant plus qu'un guidage en temps réel, appelé fluoro-TDM, est possible sur certaines machines, ce qui permet une approche plus sure mais en augmentant l’irradiation [17]. En cas de difficulté d’accès, due à une interposition d’anses digestives entre le point de ponction antérieur et l’abcès à drainer, il existe des routes alternatives. En particulier, il est possible d’effectuer un drainage par voie postérieure, dit «trans-glutéal», en tenant compte des spécificités anatomiques de cette voie d’abord [18]. En effet, cette voie nécessite une connaissance anatomique précise, afin de ne pas léser le nerf sciatique ou l’artère fessière. Il est important de rappeler qu’après mise en place d’un drainage percutané, l’antibiothérapie systémique ne doit pas être interrompue. Une interruption précoce de l’antibiothérapie est la cause majeure des échecs du drainage percutanée [19]. Une étude relativement récente vient semer le doute puisque celle-ci ne trouve pas de différence significative en terme d'échec entre le traitement antibiotique seul et le drainage percutané pour le traitement des abcès au cours des diverticulites sigmoïdiennes classées Hinchey II [20]; on notera toutefois que les échantillons de 34 et 32 patients dans les deux groupes traités soit par drainage soit par antibiothérapie seule sont limités en nombre et que la localisation des abcès n'ést pas rapportée alors que cet élément est important. En effet, pour Ambrosetti et coll., les abcès mésentériques ont un comportement moins agressif que les abcès pelviens qui nécessitent un drainage en urgence [3]. Pour conclure Il ne fait aujourd'hui plus aucun doute que la TDM est l'examen incontournable pour faire le diagnostic positif de diverticulite sigmoïdienne et pour en déterminer les complications. Il semblerait que le rôle du drainage percutané des abcès soit à réévaluer pour en déterminer les meilleures indications ou, en tout cas, pour déterminer les indications de non drainage par rapport à l'antibiothérapie seule. Enfin, les techniques en faibles doses vont certainement se développer et il faudra que l'œil des utilisateurs s'habitue à cette nouvelle image dégradée, moins nette mais tout aussi informative. Références 1. Wexner SD, Dailey TH. The initial management of left lower quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum 1986;29:635-638. 2. Hackford AW, Schoetz DJ Jr, Coller JA, Veidenheimer MC. Surgical management of complicated diverticulitis: the Lahey Clinic experience, 1967 to 1982. Dis Colon Rectum 1985;28:317-321. 3. Ambrosetti P, Becker C, Terrier F. Colonic diverticulitis: impact of imaging on surgical management - a prospective study of 542 patients. Eur Radiol 2002;12:1145-1149. 4. Jalaguier A, Zins M, Rodallec M, Nakache JP, Boulay-Coletta I, Jullès MC. 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Classification modifiée de Hinchey [7] Stade Description _______________________________________________________________ 0 Diverticulite modérée Ia Phlegmon péri-sigmoïdien Ib Abcès péri-sigmoïdien II Abcès à distance, pelvien, intra-abdominal ou rétro-péritonéal III Péritonite purulente généralisée IV Péritonite stercorale _______________________________________________________________ TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA PERITONITE GENERALISEE : LAPAROTOMIE OU LAPAROSCOPIE ? M Karoui, CHU Henri Mondor, Créteil. [email protected] La prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne a fait l’objet de recommandations pour la pratique clinique en 2007 et dans le cas particulier des diverticulites compliquées de péritonite (stade III et IV de Hinchey), si la chirurgie est recommandée, les modalités du traitement chirurgical restent controversées [1]. A côté de la classique résection par laparotomie, pour laquelle, la morbidité de la résection anastomose semble moins importante que l’intervention de Hartmann [2], des études propectives multicentriques de résection colique par laparoscopie dans le cadre de diverticulose, avec dans ces séries des sous-groupes de patients qui présentaient une diverticulite compliquée de péritonite, ont montré la faisabilité de la résection laparoscopique en 1 temps dans péritonites Hinchey III mais au prix d’une durée opératoire augmentée, et d’un taux de conversion élevé [3,4]. C’est dans ce double contexte, à la fois de morbidité élevée de la résection par laparotomie et en particulier la morbidité pariétale et d’autre part de difficulté technique de la resection laparoscopique en 1 temps, difficilement compatible avec une chirurgie en urgence, qui ont amené certaines équipes à proposer comme alternative une approche laparoscopique en 2 temps dans le traitement des péritonites d’origine diverticulaire [5,6]. Cette technique consiste à réaliser dans un premier temps et par laparoscopie, un lavage abondant de la cavité abdominale avec drainage, sous couvert d’une antibiothérapie IV pour proposer dans un second temps (à 3 mois) la résection sigmoïdienne par laparoscopie. Dans une étude cas témoins, nous avons montré que cette approche laparoscopique était associée à une morbidité plus faible, à une réduction de la durée d’hospitalisation par rapport à la résection anastomose protégée par laparotomie et permettait d’éviter une stomie dans la majorité des cas [5]. Dans une revue récente de la littérature, portant sur 9 séries avec un total de 248 patients, la morbidité de cette approche laparoscopique allait de 0 à 3%, la morbidité de 0 à 28%, avec une faisabilité qui allait de 80 à 100% [6]. A noter que dans ces études la faisabilité était conditionnée par la gravité de la péritonite avec un taux de conversion et d’échec élevés en cas de péritonite stercorale. Récemment une équipe irlandaise a proposée de ne plus réaliser la sigmoïdectomie prophylactique systématique chez les patients traités efficacement par le lavage-drainage laparoscopique [7]. Dans cette étude, seuls 4 des 92 patients ont présenté une récidive après le premier temps opératoire et aucun n’a nécessité de réinterventions après un délai moyen de 36 mois. Cette nouvelle approche « ultraconservatrice » doit cependant être validée [8]. [1] Mabrut JY, Buc E, Zins M, Pilleul F, Bourreille A, Panis Y. Therapeutic management of complicated forms of sigmoid diverticulitis (abscess, fistulas, peritonitis). Gastroenterol Clin Biol 2007;31:3S27-33. [2] Abbas S. Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int J Colorectal Dis 2007;22:351-7. [3] Scheidbach H, Schneider C, Rose J, Konradt J, Gross E, Bärlehner E, et al. Laparoscopic approach to treatment of sigmoid diverticulitis: changes in the spectrum of indications and results of a prospective, multicenter study on 1,545 patients. Dis Colon Rectum 2004;47:1883-8. [4] Martel G, Bouchard A, Soto CM, Poulin EC, Mamazza J, Boushey RP. Laparoscopic colectomy for complex diverticular disease: a justifiable choice? Surg Endosc. 2010 Feb 26. [Epub ahead of print] [5] Karoui M, Champault A, Pautrat K, Valleur P, Cherqui D, Champault G. Laparoscopic peritoneal lavage or primary anastomosis with defunctioning stoma for Hinchey 3 complicated diverticulitis: results of a comparative study. Dis Colon Rectum 2009;52:609-15. [6] Alamili M, Gögenur I, Rosenberg J. Acute complicated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. Dis Colon Rectum 2009;52:1345-9. [7] Myers E, Hurley M, O'Sullivan GC, Kavanagh D, Wilson I, Winter DC. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg 2008;95:97-101. [8] Stocchi L. Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis. World J Gastroenter OPERER OU S’ABSTENIR APRES UNE DIVERTICULITE PERFOREE ? Dominique Franco Hôpital Antoine Béclère [email protected] La stratégie thérapeutique dans la maladie diverticulaire a longtemps reposé sur un certain nombre de dogmes issus d’études observationnelles sur de petites séries de patients. Ainsi, chez les malades qui avaient eu des manifestations aiguës, une résection sigmoïdienne préventive d’une récidive était recommandée dès le deuxième épisode, surtout si ces épisodes étaient intenses. Chez les sujets jeunes, il était habituel de dire que la gravité d’un épisode aigu de diverticulite était supérieure à celle d’un sujet plus âgé et que le risque de récidive était plus élevé. En conséquence il était recommandé de faire une résection sigmoidienne dès le premier épisode de sigmoidite aiguë chez les sujets jeunes. Depuis, un certain nombre de travaux ont tendance à remettre en question ces dogmes (1). Cette remise en question repose sur une meilleure connaissance de la maladie diverticulaire. En premier lieu, l’incidence des complications est rare. Dans l’étude de Salem et coll (2), sur 119 patients suivis pendant 5 ans pour une diverticulose non compliquée, 2 ont fait un épisode aigu de diverticulite, un a eu une résection élective du sigmoïde pour des douleurs chroniques et 116 n’ont eu aucun symptôme. Autre fait marquant révélé par les études de cohorte, le premier épisode est souvent le plus sévère. Dans l’étude de Chapman et coll (3), une complication était l’épisode initial révélateur chez 53,4% des patients. Les récidives sont en général moins sévères que les premières manifestations. Le risque de récidives après un premier épisode est peu élevé, touchant moins de 5% des patients à 5 ans (4). Ce risque de récidives est à peine plus élevé chez las patients jeunes de moins de 40 ans que chez les patients plus âgés. Le risque de faire une complication post-opératoire après résection élective du sigmoïde, préventive d’une récidive, n’est pas plus élevée chez les patients ayant eu une ou deux poussées de diverticulite aiguë que chez ceux en ayant eu plus de 2 poussées (5). Enfin des études d’analyse décisionnelle (6) suggèrent qu’une attitude non opératoire est associée à un moindre risque de morts, de colostomies et à un moindre coût que l’attitude consistant à faire une sigmoidectomie élective. Les seuls facteurs prédictifs d’une évolution défavorable au décours d’un épisode de diverticulite aiguë seraient une broncho-pneumopathie chronique obstructive, une hypo-albuminémie et la prise chronique de corticoïdes. Tous ces arguments militent pour une réduction considérable des indications de la résection sigmoïdienne élective préventive d’une récidive chez les patients ayant eu deux épisodes de diverticulite. Cette indication semble actuellement réservée aux patients faisant des poussées subintrantes, aux rares patients avec des douleurs chroniques et aux malades à risque, en pzrticulier nécessitant une corticothérapie à long terme. Qu’en est il des malades dont la poussée de diverticulite s’est révélée par une forme grave, perforée ? Depuis quelques années, la prise en charge des complications aiguës de la diverticulose sigmoidienne a également changé. Une résection sigmoïdienne d’urgence est de moins en moins souvent nécessaire. Les abcès intrapéritonéaux sont de plus en plus souvent guéris par une simple antibiothérapie guidée par une ponction ou par un drainage percutané. L’augmentation des performances de la radiologie interventionnelle et des voies d’abord de ponction permettent une guérison d’environ 70 à 75% des abcès intra péritonéaux compliquant une diverticulite aiguë (7). Même dans le traitement de la péritonite aiguë diverticulaire la résection n’est plus recommandée et laisse la place au lavage péritonéal par laparoscopie, sans résection, dont les résultats semblent supérieurs en terme de mortalité et de morbidité dans les péritonites suppurées (8,9). Il n’est pas impossible que des résultats identiques soient observés aussi dans les péritonites aiguës fécales. Chez ces malades qui ont fait une complication grave de leur maladie diverticulaire et qui, désormais, ont gardé leur sigmoïde, faut-il recommander une résection sigmoïdienne élective. Deux types d’arguments permettent d’ébaucher un début de réponse : d’une part ceux énoncés plus haut, d’autre part le suivi des petites séries de patients traités par lavage laparoscopique qui n’ont pas eu de résection ultérieure et dont la surveillance ne montre pas un taux élevé de récidives (8). Dans un proche avenir, la résection sigmoïdienne pour maladie diverticulaire va devenir rare ! 1- Lorimer JW. Is prophylactic resection valid as an indication for elective surgery in diverticular disease ? Can J Surg 1997;40:445-8 2- Salem TA, Molloy RG, O’Dwyer PJ. Prospective five-year follow-up of patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease. Dis Colon Rectum 2007 ;50 :1460-4 3- Chapman J, Davies M, Wolff B, Dozois E, Tessier D, Harrington J, Larson D. Complicated diverticulitis. Is it time to rethink the rules? Ann Surg 2005 ;242 :576-83 4- Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC, Abbas Ma, haigh PI. Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy Arch Surg 2005 ;140 :576-81 5- Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, Gullerud RE, Larson DR. Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favourable outcomes? Ann Surg 2006 ;243 :876-880 6- Salem L, Veenstra DL, Sullivan SD, Flum DR. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg 2004 ;199 :904-12 7- Durmishi Y, Gervaz P, Brandt D, Bucler P, Platon A, Morel P, Poletti PA. Results from percutaneous drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided by computed tomography scan. Surg Endosc 2006;20:1129-33 8- Myers E, Hurley M, O’Sullivan GC, Kavanagh D, Wilson I, Winter DC. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg 2008;95:97-101 9- Karoui M, Champault A, Pautrat K, Valleur P, Cherqui D, Champault G. Laparoscopic peritoneal lavage or primary anastomosis with defunctioning stoma for Hinchey 3 complicated divericulitis : results of a comparative study. Dis Colon Rectum 2009;52:609-15 LA RECHERCHE PERMETTRA T ELLE UNE REPONSE FACTUELLE? Pr JJ Tuech, Service de chirurgie Digestive, CHU Rouen , France [email protected] La difficultés de la prise en charge des diverticulites compliquées est probablement à l’origine du manque d’ étude randomisée sur ce sujet . En effet une seule étude de phase III a était publiée sur ce sujet et de nombreux projets de recherche n’ont pas été financés (PHRC) ces dernières années. Ceci s’explique par la diversité des formes de complications allant de la perforation « radiologique » chez un patient « ambulatoire » et stable à la péritonite stercorale chez un patient en état de choc. Les essais randomisés semblent être difficiles à conduire et devraient être multiple afin de valider la conduite à tenir pour chacune des situations cliniques. Les essais randomisés ne nous semblent pas être une voie de recherche réaliste en raison de la multiplicité des études à mettre en place. Une étude publiée dans le NEJM a montré que les résultats des études observationnelles allaient dans le même sens que les résultats des études randomisées (A comparison of ; observational studies and randomized, controlled trials.Benson K, Hartz AJ. N Engl J Med. 2000 Jun 22;342(25):1878-86.) et il nous semble qu’un registre pourrait nous permettre de mieux connaître l’histoire naturelle des formes compliquées mais également de valider des arbres décisionnels. Ce registre pourrait être conduit sous l’égide d’un groupe coopérateur, ce groupe permettrait de définir l’algorithme de prise en charge chirurgicale, les adhérents à ce groupe participent au registre. L’ adhésion au groupe conditionne la participation au registre par :un accord de l’algorithme et par une entrée exhaustive des patients présentant une diverticulite compliquée (accord du DIM de chaque centre pour vérification annuelle) Une durée d’inclusion de 3 ans devrait nous permettre d’inclure plus de 1000 patients Nous proposons les algorithmes suivant et les soumettons à la discussion. La question non résolue est la définition du patient symptomatique qui poserait l’indication de la colectomie « prophylactique » Abcés Traitement médical +/- radiologique Évolution favorable Évolution défavorable Patient symptomatique Chirurgie Patient asymptomatique surveillance Proposition de prise en charge des abcès. peritonite instable Stable Laparotomie écourtée laparoscopie Hartmann Non satisfaisante Traitement fonction essai Diverti poolé a l’essai italien Proposition de prise en charge des péritonites satisfaisante Évolution défavorable Évolution favorable Patient symptomatique Patient asymptomatique Chir coelio surveillance Perforation « radiologique » Traitement médical évolution défavorable Ou Patient symptomatique Évolution favorable chirurgie Surveillance Proposition de prise en charge des perforations radiologiques
