medicaments de la goutte

TRAITEMENTS DE LA MALADIE
DE LA GOUTTE
Dr Jacqueline Azay-Milhau
MCU en Pharmacologie
PLAN
I- Introduction: hyperuricémie et goutte
II- Physiopathologie de la goutte
III- Diagnostic de la maladie de la goutte
IV- Les traitements
A- Traitements de la crise
1- La colchicine
2- Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (cf. cours sur les AINS)
3- Hygiène de vie
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Inhibiteurs de la synthèse urique
2- Les uricolytiques
3- Les uricosuriques
V- Médicaments entrainant ou agravant une hyperuricémie
VI- Conclusion
I- Introduction: Les hyperuricémies
Taux d’acide urique plasmatique (hyperuricémie)
> 416mmol/L (70 mg/L) chez l’homme
> 357 mmol/L (60 mg/L) chez la femme
L’acide urique est sous forme d’urate monosodique (cristaux)
Hyperuricémies:
- Production excessive d’urate monosodique
- Diminution de l’excrétion rénale d’acide urique
L’hyperuricémie peut être symptomatique ou asymptomatique.
L’hyperuricémie s’associe souvent aux maladies métaboliques et
rénales
Introduction: Hyperuricémie et Goutte
 L’hyperuricémie n’est qu’un facteur de risque de goutte
 10% des sujets hyperuricémiques sont goutteux
 L’uricémie peut être basse, normale ou élevée pendant la crise
de goutte
 La recherche des microcristaux dans le liquide articulaire ou
dans le tissu permet de confirmer la goutte
PLAN
I- Introduction: Hyperuricémie et goutte
II- Physiopathologie de la goutte
III- Diagnostic de la maladie de la goutte
IV- Les traitements
A- Traitements de la crise
1- La colchicine
2- Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (cf. cours sur les AINS)
3- Hygiène de vie
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Inhibiteurs de la synthèse urique
2- Les uricolytiques
3- Les uricosuriques
V- Médicaments entrainant ou agravant une hyperuricémie
VI- Conclusion
II- Physiopathologie de la maladie de la goutte
 Maladie du métabolisme de l’acide urique
 L’acide urique est le métabolite terminal de la voie des purines
 Est le plus souvent familiale
 Autrefois appelée « Maladie des rois »,
elle est aujourd’hui en recrudescence dans
le monde à cause de l’obésité.
Louis XVIII
ETIOLOGIE
Goutte primaire:
 Dans plus de 95% des cas
 Facteur génétique
 Forte prévalence chez les sujets de sexe masculin
 Facteur alimentaire: Alimentation riche en purines (viande
rouge, abats…), Alcool, Sodas riche en fructose, ….Surpoids
Hyperuricémie secondaire:
 Syndrome de Lesch-Nyhan : déficit enzymatique en
Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransférase (HGPRT)
 Insuffisance rénale chronique
 Hémopathie maligne
 Iatrogénie médicamenteuse: Diurétiques, Aspirine, Agents
Cytolytiques…
Métabolisme des purines
Forme très peu soluble
X
chez l’Homme
Non présente
chez l’Homme
Forme la plus soluble
Elimination rénale
Maladie de la goutte
Définition de la crise:
 L’accès goutteux ou crise de goutte est une inflammation
articulaire aiguë, douloureuse, due à la présence de cristaux
d’urate monosodique.
 Atteinte monoarticulaire, métatarsophalangienne
au niveau du gros orteil.
La maladie de la goutte
Symptomatologie:
Episodes d’ arthrite aiguë (Aspect inflammatoire important)
à répétition avec:
 Dépôts d’urates monosodiques dans les articulations et le cartilage
 Dépôts d’urates monosodiques au niveau cutané (tophus, tophi)
 Calculs d’acide urique au niveau des reins
Les articulations les plus touchées:
 Genoux
 Pieds
 Chevilles
 Mains
 Coudes
Signes cliniques:
 Impotence fonctionnelle importante
 Fièvre à 38-39°C
 Importants signes inflammatoires locaux: Peau tendue,
luisante, rougie, chaude
Goutte
de la main
Dépôts uratiques
Tissu cutané de l’oreille
Goutte de la cheville
La maladie de la goutte
Physiopathologie de la goutte:
 Les synoviocytes phagocytent les cristaux d’acide urique
 Production de médiateurs pro-inflammatoires
(Prostaglandines, IL…)
 Activation des polynucléaires neutrophiles et macrophages
PLAN
I- Introduction: Hyperuricémie et goutte
II- Physiopathologie de la goutte
III- Diagnostic de la maladie de la goutte
IV- Les traitements
A- Traitements de la crise
1- La colchicine
2- Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (cf. cours sur les AINS)
3- Hygiène de vie
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Inhibiteurs de la synthèse urique
2- Les uricolytiques
3- Les uricosuriques
V- Médicaments entrainant ou agravant une hyperuricémie
VI- Conclusion
III- Diagnostic de la maladie de la goutte
Il repose sur un ou plusieurs des éléments suivants:
 Arthrite aiguë ayant récidivé au moins une fois
 Présence de microcristaux dans le liquide synovial
 Hyperuricémie
 Présence de dépôts intra-articulaires ou sous-cutanés
d’urate monosodique (tophi)
PLAN
I- Introduction: Hyperuricémie et goutte
II- Physiopathologie de la goutte
III- Diagnostic de la maladie de la goutte
IV- Les traitements
A- Traitements de la crise
1- La colchicine
2- Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (cf. cours sur les AINS)
3- Hygiène de vie
B- Traitements de fond de l’hyperuricémie
1- Inhibiteurs de la synthèse urique
2- Les uricolytiques
3- Les uricosuriques
V- Médicaments entrainant ou agravant une hyperuricémie
VI- Conclusion
EVOLUTION DE LA GOUTTE SANS TRAITEMENT
 Possible évolution favorable spontanée
Chronicité:
• Apparition de tophi au niveau des articulations, tendons,
gouttières des oreilles
• Sur plusieurs années se développent des arthropathies
uratiques
• Lithiase urinaire apparait +/- coliques néphrétiques
• Néphropathie goutteuse avec protéinurie, hématurie,
leucocyturie et une acidose
Insuffisance rénale terminale
LE TRAITEMENT
But:
 Traiter la crise de goutte aiguë
 Prévenir les épisodes récidivants
 Traiter et prévenir les lithiases d’acide urique
LES ANTIGOUTTEUX
Traitement de la
crise de goutte
Traitement de fond de
l’hyperuricémie
Colchicine
COLCHIMAX®
Anti-Inflammatoires
Non Stéroïdiens (cf. AINS)
Inhibiteurs de la
synthèse urique
Allopurinol ZYLORIC®
Uricosuriques
Probénécide BÉNÉMIDE®
PROBÉNÉCID BIOKANOL®
Uricolytiques
Rasburicase FASTURTEC®
X
PLAN
I- Introduction: Hyperuricémie et goutte
II- Physiopathologie de la goutte
III- Diagnostic de la maladie de la goutte
IV- Les traitements
A- Traitements de la crise
1- La colchicine
2- Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (cf. cours sur les AINS)
3- Hygiène de vie
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Inhibiteurs de la synthèse urique
2- Les uricolytiques
3- Les uricosuriques
V- Médicaments entrainant ou agravant une hyperuricémie
VI- Conclusion
A- Traitement de la crise
1- LA COLCHICINE
COLCHICINE OPOCALCIUM® cp à 1 mg
COLCHIMAX® cp pellic séc à 1 mg de Colchicine
Colchicine + anti-diarrhéïque (Tiémonium + Opium)
 Alcaloïde de la colchique d’automne
(isolé en 1820 par Pelletier et Cavantou)
A- Traitement de la crise
1- COLCHICINE
Propriétés pharmacologiques:
 Inhibe la polymérisation de la tubuline
- inhibe la formation des microtubules
- poison du fuseau
ANTIMITOTIQUE
A- Traitement de la crise
1- COLCHICINE
Propriétés pharmacologiques:
 Action sur les macrophages
- Blocage de l’activation des macrophages
- Anti-inflammatoire par inhibition de la libération de
médiateurs de l’inflammation
IL1, IL6,
TNFa....
Colchicine
Inflammation
A- Traitement de la crise
1- COLCHICINE
Propriétés pharmacocinétiques
 Bonne absorption rapide et complète
 Bonne diffusion
 Métabolisme hépatique
 Elimination rénale mais surtout biliaire avec cycle entérohépatique:
A- Traitement de la crise
1- COLCHICINE
Indications thérapeutiques:
 Traitement de la crise aiguë:
J1: 3mg/j (soit 3 cp/j de 1mg, soit 1 matin, 1 midi, 1 soir)
J2 et J3: 2mg/j (1 matin, 1 soir)
Puis J4 dose de 1mg/j le soir jusqu’à arrêt des douleurs
 Prévention des crises: 1 mg/j
A- Traitement de la crise
1- COLCHICINE
Effets indésirables:
Liés à la colchicine
 Troubles digestifs: diarrhées, douleurs abdominales, nausées,
vomissements
 Hématotoxicité: neutropénie, leucopénie
 Azoospermie
 Incidents cutanés: éruptions, prurit
 Troubles neuromyopathiques
Liés au tiémonium dans colchimax®
 Effets anti-cholinergiques périphériques et centraux
A- Traitement de la crise
1- COLCHICINE
Contre-Indications:
Liées à la Colchicine
 Insuffisance hépatique sévère
 Insuffisance rénale sévère
Liées au Tiémonium dans Colchimax®
 Glaucome à angle fermé
 HBP, adénome prostatique
 Allaitement
A- Traitement de la crise
1- COLCHICINE
Interactions Médicamenteuses:
CI
 Macrolides: Majoration des effets indésirables de la
colchicine
 Vérapamil, pristinamycine: Majoration des effets
indésirables de la colchicine
PE
 AVK: majore l’effet anticoagulant
 Statines: risque de rabdomyolyse
A- Traitement de la crise
1- COLCHICINE
La colchicine est un médicament à marge thérapeutique
étroite
Toxicité:
La toxicité aiguë de la colchicine est redoutable
Dose toxique =10 mg
10 mg <Dose potentiellement mortelle> 40 mg
 Apparition de prodromes digestifs: vomissements,
diarrhées sanglantes,
 Douleurs abdominales
 Déshydratation, état de choc, anurie
 Polypnée suivie d’une dépression respiratoire
 Convulsions
A- Traitement de la crise
2- Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
Ils sont utilisés :
• si intolérance digestive importante à l’utilisation de la
Colchicine
• si la colchicine est contre-indiquée
Ex:
Indométacine
Ibuprofène
Diclofénac
INDOCID®
NUROFEN®
VOLTARÈNE®
Ne pas utiliser Aspirine et salicylés
cf. Cours AINS
A- Traitement de la crise
3- Hygiène de vie
 Mettre de la glace sur l’articulation
 Repos
 Régime adapté: alimentation hypocalorique pauvre en
purines (éviter les abats, les bouillons de viande, sardines…)
 Sans alcool
 Sans médicament hyperuricémiant
PLAN
I- Introduction: Hyperuricémie et goutte
II- Physiopathologie de la goutte
III- Diagnostic de la maladie de la goutte
IV- Les traitements
A- Traitements de la crise
1- La colchicine
2- Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (cf. cours sur les AINS)
3- Hygiène de vie
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Inhibiteurs de la synthèse urique
2- Les uricolytiques
3- Les uricosuriques
V- Médicaments entrainant ou agravant une hyperuricémie
VI- Conclusion
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Les inhibiteurs de l’uricosynthèse
Allopurinol ZYLORIC® 100, 200, 300 mg/cp
Fébuxostat ADENURIC® 80mg ou 120 mg/cp
Propriétés pharmacologiques:
 Inhibiteur de la xanthine oxydase
- Diminue l’acide urique
- Augmente la xanthine et l’hypoxanthine plus soluble
 Diminution rapide et soutenue de l’uricémie
Allopurinol
Hypoxanthine
Xanthine
Oxydase
Xanthine
Xanthine
Oxydase
Acide urique
Rein
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Les inhibiteurs de l’uricosynthèse
Allopurinol
ZYLORIC® VO
Propriétés pharmacocinétiques:
 Métabolisé en oxypurinol actif
 Elimination rénale
 Action 24h après le début du traitement
 Action maximale après 15 jours
Indication thérapeutique:
 Traitement de fond de la goutte en 1ère intention
Posologie: 100 à 300 mg/j en fin de repas
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Les inhibiteurs de l’uricosynthèse
Allopurinol
ZYLORIC®
Effets indésirables:
 Réactions cutanées rares mais graves ( Lyell, Stevens- Johnson,
choc anaphylactique)
 Hépatite fulminante
 Hématotoxicité: thrombocytopénies, leucopénies,
agranulocytose
 Troubles digestifs
 Crise de goutte
traitée par Colchicine
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Les inhibiteurs de l’uricosynthèse
Allopurinol ZYLORIC®
Interactions médicamenteuses:
 Renforce les effets de deux anti-cancéreux et immunosuppresseurs :
azathioprine et la 6-mercaptopurine
 Rashs cutanés avec l’ampicilline
 Renforce l’action des AVK: risque hémorragique
 Troubles neurologiques si association à la vidarabine VIRA-A®
Contre-Indications:
 Hypersensibilité
 Enfant < 6 ans
 Grossesse, Allaitement
Peut être utilisé en cas d’Insuffisance Rénale
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Les inhibiteurs de l’uricosynthèse
Fébuxostat ADENURIC® 80mg ou 120 mg/cp
Traitement instauré à distance de l’accès aigu
 Dose de 80 mg/j pendant 2 à 4 semaines puis 120mg/j si nécessaire
 Efficacité plus importante et plus rapide que l’allopurinol
Effets indésirables:
 Céphalées
 Digestifs: nausées, vomissements, diarrhées
 Réactions cutanées rares mais graves (Nécrolyse Epidermoïde
Toxique)
 Anomalies du bilan hépatique
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
2- Les uricolytiques
Rasburicase
Pégloticase
FASTURTEC® IV
KRYTEXXA ®IV (ATU)
Propriétés pharmacologiques:
 Urate oxydase recombinante produite par Saccharomyces
 Dégrade l’acide urique en allantoïne très soluble
Hypoxanthine
Xanthine
Oxydase
Xanthine
Xanthine
Oxydase
Acide urique
+
Rein
Urate oxydase
Rasburicase
Allantoïne
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
2- Les uricolytiques
Rasburicase
FASTURTEC® IV
Propriétés pharmacocinétiques:
 L’allantoïne est très soluble et éliminée par voie rénale
Indications thérapeutiques:
 En prévention de l’Insuffisance Rénale Aiguë uratique au cours de
chimiothérapies
Effets indésirables:
 Phénomènes allergiques
Contre-Indications:
Hypersensibilité
Déficit en G6PD: risque d’anémie hémolytique
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
Arrêt de commercialisation 12/16
3- Les uricosuriques
Probénécide BENEMIDE® VO 500mg/cp
Remplacé par Probénécid Biokanol® 500mg cp
Propriétés pharmacologiques:
 Inhibe la réabsorption tubulaire de l’acide urique au niveau
de l’anse de Henlé
 Favorise l’élimination de l’acide urique dans les urines
Probénécide
+
Hypoxanthine
Xanthine
Oxydase
Xanthine
Xanthine
Oxydase
Acide urique
Produit « masquant » utilisé dans le dopage
Rein
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
3- Les uricosuriques
Probénécid Biokanol ® 500mg cp
Propriétés pharmacocinétiques:
 Absorption rapide et complète
 Métabolisme hépatique
 Elimination rénale
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
3- Les uricosuriques
Probénécid Biokanol® 500mg cp
Indications thérapeutiques:
 Traitement de fond de la goutte si CI à l’allopurinol
 Hyperuricémies iatrogènes
Première semaine: 1 comprimé par jour en association avec la colchicine.
Traitement d'entretien, 2 à 3 comprimés par jour de façon ininterrompue.
Effets indésirables:
 Hypersensibilité
 Céphalées, vertiges
 Troubles digestifs (ulcères +++)
 Lithiases uriques +++
Prise pendant le repas
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
3- Les uricosuriques
Probénécid Biokanol® 500mg cp
Interactions médicamenteuses:
 Augmente l’hématotoxicité du Méthotrexate
 Les salicylés diminuent l’effet uricosurique
Contre-Indications:
 Hypersensibilité
 Hyperuraturie (≥ 700mg/24h)
 Lithiase urique
 Insuffisance rénale
 hyperuricémie secondaire aux hémopathies malignes
 Grossesse
Ne pas utiliser en cas d’Insuffisance Rénale
PLAN
I- Introduction: Hyperuricémie et goutte
II- Physiopathologie de la goutte
III- Diagnostic de la maladie de la goutte
IV- Les traitements
A- Traitements de la crise
1- La colchicine
2- Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (cf. cours sur les AINS)
3- Hygiène de vie
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Inhibiteurs de la synthèse urique
2- Les uricolytiques
3- Les uricosuriques
V- Médicaments entrainant ou agravant une hyperuricémie
VI- Conclusion
V-Médicaments entrainant ou agravant une hyperuricémie
1. Diurétiques thiazidiques et de l’anse de Henlé:
Hypovolémie entrainant diminution de clairance des urates
2. Cytotoxiques:
Par excrétion massive d’acide urique lors de la lyse cellulaire
Risque de néphropathie goutteuse
3. Hypo-uricémiants:
Allopurinol: en début de traitement , nécessité de couverture par
les AINS (ou Colchicine)
4. Salicylés et Aspirine
Réduction de la clairance de l’acide urique
CI chez goutteux
5. Ciclosporine:
Réduit la clairance urinaire des urates
PLAN
I- Introduction: Hyperuricémie et goutte
II- Physiopathologie de la goutte
III- Diagnostic de la maladie de la goutte
IV- Les traitements
A- Traitements de la crise
1- La colchicine
2- Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (cf. cours sur les AINS)
3- Hygiène de vie
B- Traitement de fond de l’hyperuricémie
1- Inhibiteurs de la synthèse urique
2- Les uricolytiques
3- Les uricosuriques
V- Médicaments entrainant ou agravant une hyperuricémie
VI- Conclusion
VI- CONCLUSION
La maladie de la goutte est:
 Une maladie très invalidante
 Maladie métabolique et inflammatoire
 Elle nécessite une hyperuricémie
 Tous les patients en crise doivent être traités
 Le traitement de fond s’impose si les crises sont récidivantes
 Canakinumab ILARIS®, inhibiteur de l’interleukine 1 bêta (IL-1ß),
si crises fréquentes et lorsque AINS et colchicine sont contre-indiqués