reforming the quebec health care system

LE
SPÉCIALISTE
THE FMSQ MAGAZINE
Vol. 9 no. 3 – September/October 2007
SPECIAL
DOSSIER
THE HEALTH CARE SYSTEM
REFORMING
THE QUEBEC HEALTH
CARE SYSTEM
WORD FROM THE PRESIDENT
PAGE 7
LEGAL ISSUES
PAGE 8
PROFESSIONAL DEVELOPMENT
PAGE 30
FÉDÉRATION
DES MÉDECINS
SPÉCIALISTES
DU QUÉBEC
L’accessibilité aujourd’hui... pour la vie!
Votre médecin spécialiste
MAJOR
EXPANSION
FOR SOGEMEC
SEE PAGE 29
Depuis sa commercialisation, ENBREL® compte plus d’un million d’années-patients d’utilisa
50K
Indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques*
2
Une excellente combinaison
de profil d’innocuité éprouvé et d’efficacité
qui contribue à libérer vos patients
Réduction
significative des
lésions cutanées
démontrée
Un profil
d’innocuité
établi
Au 3e mois, 57 % des patients recevant 50 mg d’ENBREL deux fois par semaine ne
présentaient aucun ou presque aucun psoriasis (vs 4 % des patients sous placebo; d’après
l’évaluation globale statique du médecin; p < 0,0001)1,3¶
Amélioration moyenne de 70 % de la qualité de vie en 3 mois (vs 6 % pour le placebo;
DLQI; p < 0,0001)1,4¶¶
Un profil d’innocuité semblable à celui observé avec le placebo dans le cadre des
essais cliniques1
Aucun cas de tuberculose n’a été observé lors d’essais cliniques1†
Il n’est pas nécessaire de procéder régulièrement à des tests de laboratoire
– Voir la monographie pour les mises en garde importantes en ce qui concerne les infections et les cancers
– Il n’est pas nécessaire d’effectuer des tests des fonctions hépatique et rénale ni de surveiller les taux
de lymphocytes T ß
† De rares cas de tuberculose ont été signalés après un traitement par un antagoniste du TNF, depuis la commercialisation du médicament. On devrait envisager le dépistage de
la tuberculose latente chez les candidats à un traitement par un antagoniste du TNF, notamment chez ceux qui présentent des facteurs de risque connus de réactivation de la
tuberculose. Une réactivation de la tuberculose est possible après la mise en route d’un traitement par un antagoniste du TNF; toutefois, les sujets qui avaient des antécédents
de tuberculose et qui ont reçu un traitement par ENBREL pendant les essais cliniques n’ont présenté aucune réactivation de leur maladie au cours de ces essais1.
Le taux d’infections graves pour la sixième année était de 0,016 (n = 425).
Une longue
expérience
Utilisé par plus de 450 000 patients dans le monde pour ses diverses indications5
Utilisé depuis 6 ans dans la pratique au Canada, 14 ans d’expérience dans le monde5
ENBREL est indiqué pour traiter les adultes atteints d’une forme chronique, modérée ou grave, de psoriasis
en plaques dont le cas relève d’un traitement général ou de la photothérapie. ENBREL est indiqué pour
atténuer les signes et les symptômes des poussées évolutives des formes modérées ou graves de la
polyarthrite rhumatoïde et de l’arthrite psoriasique chez les adultes, inhiber la détérioration structurale
provoquée par ces poussées et améliorer la fonction physique chez ces patients. Le traitement par
ENBREL peut être instauré en association avec le méthotrexate chez les adultes ou être utilisé seul pour
traiter la polyarthrite rhumatoïde et l’arthrite psoriasique. ENBREL est indiqué pour atténuer les signes et
les symptômes des poussées évolutives des formes modérées ou graves de l’arthrite chronique juvénile
polyarticulaire chez les patients âgés de 4 à 17 ans qui n’ont pas réagi de façon satisfaisante à au moins
un traitement antirhumatismal de fond. ENBREL est également indiqué pour atténuer les signes et les
symptômes des poussées évolutives de la spondylarthrite ankylosante.
ENBREL est contre-indiqué chez les patients souffrant ou risquant de souffrir d’un état septique, les patients
porteurs du VIH ou présentant une immunodépression notamment, et dans les cas d’hypersensibilité connue
à ce produit ou à l’un de ses composants, quel qu’il soit.
Les réactions indésirables signalées dans le cadre des essais portant sur le psoriasis en plaques étaient
semblables à celles signalées dans le cadre des essais cliniques portant sur la polyarthrite rhumatoïde. Les
effets indésirables survenus le plus souvent chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde au cours
des essais contrôlés par placebo étaient les réactions au point d’injection (37 %), les infections (35 %),
les maux de tête (3 %), les étourdissements (3 %) et les éruptions cutanées (3 %). Chez les patients
atteints de polyarthrite rhumatoïde, les effets indésirables graves les plus souvent observés étaient les
infections et les cancers. Parmi les infections graves contractées par les sujets traités par ENBREL lors
des essais cliniques réalisés sur le psoriasis en plaques, on trouve les suivantes : cellulite, gastroentérite,
pneumonie, abcès et ostéomyélite.
Des infections graves, y compris des états septiques et la tuberculose, ont été signalées chez des
patients traités avec des antagonistes du TNF, y compris ENBREL. L’apparition d’une infection grave ou
d’un état septique commande l’arrêt du traitement par ENBREL. Toute infection évolutive, qu’elle soit
chronique ou localisée, exclut la mise en route d’un traitement par ENBREL. La prudence est de mise
quand on envisage d’administrer ENBREL à un patient ayant des antécédents d’infections récidivantes
ou latentes, comme la tuberculose, ou à un patient atteint d’une affection sous-jacente susceptible de
le prédisposer aux infections, comme un diabète avancé ou mal maîtrisé.
Selon des rapports de pharmacovigilance, des infections graves, parfois mortelles, ont été signalées
peu souvent chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Un bon nombre des infections
graves sont survenues chez des patients recevant un traitement immunosuppresseur concomitant,
un facteur qui, ajouté à leur maladie sous-jacente, était susceptible de les prédisposer aux
infections. Les patients qui contractent une nouvelle infection pendant un traitement par ENBREL
doivent être surveillés de près.
Selon des études de pharmacovigilance portant sur des patients atteints d’arthrite chronique juvénile,
des infections graves ont été signalées chez environ 3 % des patients. Des cas d’état septique ont
également été signalés dans le cadre des activités de pharmacovigilance (0,8 %).
De très rares cas de réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) ont été signalés chez des patients traités
par des antagonistes du TNF. Dans la majorité des cas, les patients recevaient aussi d’autres médicaments
immunosuppresseurs. La prescription d’ENBREL à un patient qui est porteur du VHB exige la prudence.
Voir la monographie pour les renseignements thérapeutiques complets.
ENBREL et Enliven sont des marques déposées d’Immunex Corporation.
SureClick est une marque de commerce d’Immunex Corporation.
Indiqué pour traiter les adultes atteints d’une forme chronique, modérée ou grave, de psoriasis en plaques
dont le cas relève d’un traitement général ou de la photothérapie1.
¶ Étude à double insu et contrôlée par placebo portant sur des adultes atteints d’une forme chronique de
psoriasis en plaques stable touchant au moins 10 % de la surface corporelle et présentant un indice PASI
de 10 ou plus, répartis aléatoirement pour recevoir 50 mg d’ENBREL par voie sous-cutanée (n = 194) ou un
placebo (n = 193), 2 fois par semaine, pendant 3 mois. Les appréciations « aucun psoriasis » et « presque
aucun psoriasis » correspondaient aux scores de 0 et de 1 sur une échelle de 0 à 5, d’après l’évaluation
globale statique du médecin1,3.
¶¶ Étude à double insu et contrôlée par placebo portant sur des adultes atteints d’une forme chronique de
psoriasis en plaques stable touchant au moins 10 % de la surface corporelle et présentant un indice PASI
de 10 ou plus, répartis aléatoirement pour recevoir 50 mg d’ENBREL par voie sous-cutanée (n = 194) ou un
placebo (n = 193), 2 fois par semaine, pendant 3 mois, d’après l’indice dermatologique de la qualité de vie
(DLQI )1,4.
ß Les porteurs du virus de l’hépatite B doivent faire l’objet d’une étroite surveillance pendant tout le traitement
et plusieurs mois après l’arrêt du traitement, en vue de détecter les signes cliniques et biologiques d’une
infection évolutive.
*
Références : 1. Monographie d’ENBREL, Amgen Canada Inc. et Wyeth Canada, 21 mars 2007. 2. IMS, Custom Projected Prescription Data for Specialty Rx Markets (Custom PRx), février 2007. 3. Papp KA, et al. A global phase
III, randomized, controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152:1304-12. 4. Krueger G, et al. Patient-reported outcomes of psoriasis improvement with etanercept
therapy: results of a randomized phase III trial. Br J Dermatol 2005;153:1192-99. 5. Données internes, Amgen Canada Inc.
Maintenant disponible
Auto-injecteur SureClickMC ENBREL
Les services
:
des services de soutien diversifiés
offerts aux patients traités par ENBREL
1-877-9ENBREL (1-877-936-2735)
www.enbrel.ca
Un choix clair
UN TRAITEMENT D’APPOINT S’IMPOSE
#1 des cannabinoïdes oraux distribués aux patients†
25 ans d’expérience clinique au Canada
Remboursé par tous les régimes provinciaux
à travers le Canada, sauf l’Î.P.E.‡
‡
Relatifs aux teneurs 0,5 mg et 1 mg. Médicament d’exception en Saskatchewan.
CESAMET (nabilone) est indiqué pour le traitement de la nausée et du vomissement
aigus liés à la chimiothérapie anticancéreuse.
N
CESAMET est contre-indiqué pour les patients particulièrement sensibles à la marijuana
ou à d’autres cannabinoïdes, de même que pour les patients ayant des antécédents de
réactions psychotiques.
N
CESAMET doit être prescrit avec une extrême précaution aux patients atteints d’un dysfonctionnement grave du foie ou ayant des antécédents de troubles affectifs non psychotiques.
Les effets secondaires les plus fréquents du nabilone et leur incidence observée dans le
cadre d’essais cliniques sont les suivants : somnolence (66,0 %), vertige (58,8 %), agitation
psychologique (38,8 %), sécheresse de la bouche (21,6 %). Veuillez consulter la monographie
de produit pour une information complète sur les mises en garde, les précautions, les effets
secondaires et la posologie.1
N
MD
MD
MD
†IMS Health Canada : Canadian Compuscript Audit, données mensuelles, août 2005 – septembre 2006,
prescriptions totales distribuées.
0,5 mg
Service à la clientèle 1-800-361-4261
1 mg
LE
SPÉCIALISTE
MAGAZINE DE LA FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC
EDITORIAL COMMITTEE
Dr. Bernard Bissonnette
Dr. Maurice Boudreault
Dr. Daniel Doyle
Me Sylvain Bellavance
Nicole Pelletier, APR, Delegated Publisher
Patricia Kéroack, Communication Consultant
and Responsible for publications
REVISION
Angèle L’Heureux
Sommaire
7
Word from the President
8
Legal Issues
GRAPHIC DESIGNER
Dominic Armand
TRANSLATION
Anne Trindall
PRINTING
Alter Ego Productions Graphiques
13
SPECIAL
DOSSIER
SPÉCIAL
DOSSIER
The Health Care System
Reforming the Quebec
Health Care System
PUBLICITY
Septembre 2007 Issue
Sylvie Lauzon et associés
Next Issues
France Cadieux
Tel. : 514-350-5274 ou 1-800-561-0703
Fax: 514-350-5175
[email protected]
CIRCULATION
12 000 copies
23
In the News
25
Great Names in Quebec Medicine
26
Groupe Fonds des professionnels
28
Sogemec Assurances
30
Professional Development
32
Le Spécialiste Was There
35
Mot du président
PUBLICATIONS MAIL
Mailing Indicia 40063082
LEGAL DEPOSIT
3rd quarter 2007
Bibliothèque nationale du Québec
ISSN 1206-2081
Le Spécialiste is published 4 times per year by the Fédération des
médecins spécialistes du Québec :
2, Complexe Desjardins, porte 3000, C.P. 216, succ. Desjardins,
Montréal (Québec) H5B 1G8
Tel.: 514-350-5000
Fax: 514-350-5175
Internet: www.fmsq.org
E-Mail: [email protected]
All pharmaceutical product advertisement's have been approved
by the Pharmaceutical Advertising Advisory Board (PAAB).
The Fédération des médecins spécialistes du Québec represents
the following specialties: Allergy and Clinical Immunology,
Anesthesiology, Cardiac Surgery, Cardiology, Community Health,
Dermatology, Diagnostic Radiology, Emergency Medicine,
Endocrinology, Gastroenterology, General Surgery, Geriatrics,
Hematology and Medical Oncology, Internal Medicine, Medical
Biochemistry, Medical Genetics, Medical Microbiology and
Infectious Diseases, Nephrology, Neurology, Neurology, Nuclear
Medicine, Obstetrics and Gynecology, Ophthalmology,
Orthopedics, Otorhinolaryngology, Pathology, Pediatrics, Physiatry,
Plastic Surgery, Pneumology, Psychiatry, Radiation Oncology,
Rheumatology and Urology.
The authors of signed articles are sole responsible for
the opinions expressed therein.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
5
WORD FROM THE PRESIDENT
DR. GAÉTAN BARRETTE
Life is not a bed of roses
e have just closed one of the most
vigorous years in the Federation’s history.
We have reached an agreement that
significantly reduces the gap between the
remuneration received by Quebec
medical specialists and the average
received by physicians elsewhere in
Canada. It is crucial, however, that we never repeat the
process that landed us in the situation in which we found
ourselves this time last year. Ironically, the agreement was
reached just a few days after the passing of Dr. Raymond
Robillard, the founder and first president of the FMSQ. Today,
we want to pay him a last tribute, noting that at that time, the
conditions then considered to favour medical specialists –
i.e., the difference with Ontario – were similar to those that
we have just negotiated!!!
W
That being said, the greatest danger we now face could be
called postictal in nature. Today’s events are in fact the
consequence of a past that led us slowly but inexorably to a
gross gap in remuneration versus the rest of Canada of nearly
55% (as at April 1, 2007). We must always remember that
this difference was created by tiny reductions in percentage
points each year. There is no question of us resting on our
laurels or taking a breathing space, because we are now
starting to prepare the new campaign to prevent a recurrence
of the gap in compensation. We must, of course, hope that
our agreement will mark the beginning of a new era in our
relationship with the government, and that it will be based on
similar and mutual objectives regarding the quality of medical
practice, for the ultimate benefit of our patients, while at the
same time respecting our relative Canadian economic value.
That is what we hope.
The next round of negotiations will begin in 2009 – virtually
tomorrow. The dynamics this time will no doubt be
completely different, for a number of reasons. First of all, the
context will not be the same. A majority government should
be in place, whatever the party. It is reasonable to think that
that government will be in the early stages or midway through
its term. Also, the public sector as a whole, still governed by
Bill 142, will also be in negotiations in 2010. But, above all, we
must not look for any change in the way the debate is
conducted. On the contrary, we must expect the government
to adjust its approach based on the arguments we have used
– i.e. parity with the rest of Canada. Our cause was, and still
is, just, well-founded and reasonable. But the problem may
be addressed differently. For example, we are already hearing
snippets of a new approach based not on nominal parity
(even after weighting) but on parity of purchasing power. That
could be an interesting concept which may well change the
tenor of the debate. It does not surprise us to learn that a
great deal of preparatory work is already under way in this
area. The studies cover all sectors of society, because all
sectors will no doubt make use of our arguments.
A new situation in 2009-2010. New discussions. A new
approach. Exhaustion? Not in the least! Mobilization? Yes!
Why? Because, as we have said, the 55% difference in
compensation grew from simple percentage points and
sometimes fractions of percentage points: 1% instead of
1.5%, 0% instead of 2%. That alone should be sufficient to
keep us primed to take action, in a climate which we hope will
be better from now on.
As far as today is concerned, a couple of things are very clear.
It is always better to meet life head on and, from a
professional union point of view, we should never expect it
to be a sweet-smelling bed of roses...
FMSQ mourns over the loss of its founder
Founder of the FMSQ, Dr. Raymond Robillard, has died Saturday, August 25, at the age of 80. Doctor Robillard was
a true forerunner. He took, in 1965, the initiative of regrouping medical specialists in order to negotiate on an equal
footing with the government. He will have fought against bureaucratization of the medical practice and defended
medical specialist’s work. Dr. Robillard has given the FMSQ its soul and mission which is still very actual: to defend
the fee-for-service remuneration, patients and doctor’s free choice, doctor’s participation to the Health insurance plan.
The FMSQ has lost its founder, a visionary and a leader. On behalf of the FMSQ, I wish to offer our deepest condolences
to his family, friends and relatives.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
7
LEGAL ISSUES
ME SYLVAIN BELLAVANCE
DIRECTOR, LEGAL AFFAIRS
A turning point in our negociations
Although debated and discussed during previous years, it was in March 2002 that the difference
in compensation received by medical specialists in Quebec versus the Canadian average became
the chief issue in FMSQ negotiations. The “Canadian Comparison (or Parity)” dossier was
launched. It was to become the subject of heated negotiations and conflict during the next five
years. The agreement that has just been reached represents a momentous step in this regard.
he Canadian comparison approach was
intended to correct the detrimental effect of the
government’s remuneration policy over a
number of years. At first, this policy consisted
in leaving groups of “privileged” workers to one
side and, subsequently, evolved into offering the
same conditions to all groups regardless of their
individual problems. For instance, if the increase was to be
2%, that amount applied to all government employees,
professionals and non-professionals alike, whether
physicians, teachers, civil servants, police officers, etc. If the
amount was a 5% cut, the same system applied.
T
As there was a significant
increase in both patient care
and the number of medical
specialists over several decades, this pay policy had a
substantial impact on the level
of compensation received by
Quebec medical specialists.
They have been in a unique
situation for some years now.
No group of this size warranted
such great differences in compensation. This was brought out
in the 2004 report of the Remuneration Study Committee and
the work of the Mediation Group in 2007.
[MEDICAL SPECIALISTS] HAVE
BEEN IN A UNIQUE SITUATION
FOR SOME YEARS NOW. NO
GROUP OF THIS SIZE
WARRANTED SUCH GREAT
DIFFERENCES IN
COMPENSATION.
The Mediation Group’s first task was to identify the gross
difference between the remuneration received by Quebec
medical specialists and the Canadian average. It was difficult
to arrive at an exact figure given the various methods used to
pay medical specialists and the data available. However, an
analysis of the data showed the realistic difference as at
April 1, 2007 to be 50% to 55% of the Canadian average.
8
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
No other major group has found itself in such a position!
When comparing other Quebec groups against the Canadian
average, there is a clear difference. Police officers, nurses and
teachers in Quebec, to name these groups alone, are all paid
less. But not to the same degree. The differences are 8%,
12%, 14% and sometimes even slightly more, but never 50
to 55%. Even general practitioners are not in this situation.
The mediator’s initial work therefore showed that the situation
relating to medical specialists is unique.
The Group’s second task was to determine the reasonable
difference that could be accepted by medical specialists,
given the specific conditions existing in Quebec. Various
factors were analyzed. Collective wealth, average weekly pay,
gross domestic product per inhabitant, cost of living,
physicians’ workload, the government’s ability to pay,
Quebec’s debt load, etc. Each of these factors had an impact
on the “reasonable difference”, setting it at 8% in some
cases, or 12%, 18% or even 23%. It was here that the FMSQ
and government viewpoints diverged to such an extent that
no precise figure could be reached.
The third task undertaken by the Mediation Group identified
measures designed to improve access to care, conditions of
practice and the organization of care. As the parties were
keenly aware of the desperate problems in specialized
medicine, a series of measures was rapidly identified.
Although the mediation process proved both difficult and
uncertain, a final blitz before the deadline date enabled
the Federation to reach an agreement favorable to
medical specialists.
We must also bear in mind that
negotiations to renew the Master
Agreement for 2010 and subsequent
years will commence in 2009. It will
be important for increases at that
time (which will be in addition to
those now obtained) to be at the
same level as those received in the
other provinces, in order to avoid
widening the difference in compensation once again.
The present agreement marks a
turning point in our negotiations with
the government. It confirms that
comparison with the other Canadian
provinces is crucial to determining
During the press conference held on September 18, Dr. Gaétan Barrette comments the agreement interveined
Quebec’s medical specialists’ level of
with government hereby represented by Ministers Philippe Couillard and Monique Jérôme-Forget.
compensation. This is a sine qua non
for a group like medical specialists,
who are trained in accordance with
Canadian standards and whose
This provides as follows:
expertise is sought in all provinces. The Maritime provinces
are comparable to each other, as are the Prairie provinces,
• A further 10% adjustment, in addition to the 15% already
and Ontario and British Columbia are comparable to Alberta.
obtained last December, representing a fee adjustment of
Quebec must follow the same route. This approach allows
more than 25%, to be spread over the next eight years,
Quebec to be competitive when recruiting the medical staff
starting April 1, 2008.
necessary to deliver the care required by the population.
• A $240 million envelope to finance various compensation
The government has finally recognized that negotiations with
measures designed to facilitate patients’ access to care,
the medical specialists called for specific solutions to resolve
improve physicians’ conditions of practice and achieve
their specific problems. Other groups negotiating with the
greater efficiency in the organization of care.
government may well envy this agreement. But, we can never
• An additional maximum budget of 1% for investigators, in order
repeat it too often: the situation in which medical specialists
to promote the expansion of medical research in Quebec.
find themselves is unique, given the magnitude of the
difference in compensation. Moreover, a certain degree of
This agreement will substantially reduce the difference in
disparity with the Canadian average still exists, particularly as
medical specialists’ level of compensation versus the rest of
far as Quebec’s economic reality is concerned. If this reality
Canada and, at the same time, improve patient access to
is disregarded during other groups’ negotiations, medical
specialized medical care. The difference in compensation
specialists will be entitled to demand equivalent treatment.
should now be at a level comparable with that of other
professional and non-professional workers in Quebec and be
competitive with compensation received by medical
LS
specialists in the other provinces. Changes in compensation
must, however, be monitored on a regular basis.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
9
10-7/8”
10-3/4”
10-1/2”
1
1
1
1
COLOUR: CMYK
COORDINATOR: Louise Smith
BLEED: 16-3/4 x 11-3/8 TRIM: multiple marks
PREPRESS: Ogilvy Delivery Support (416) 945-2388
LIVE: 15 x 10"
JOB: PH7PACO1286P
03
Une nouvelle façon plus simple d’obtenir
de l’information sur les produits.
Demandez et vous recevrez. C’est chose faite. Le Conseil consultatif de publici
pharmaceutique (CCPP) a modifié le format des publicités pharmaceutiques po
vous aider à y voir plus clair dans le dédale des textes en caractères fins. Non seuleme
avons-nous réduit la quantité de texte en petits caractères dans les annonces, ma
nous avons aussi ajouté un onglet qui vous amène directement à l’informatio
pertinente sur le produit. Vous constaterez alors que le Sommaire posologique a é
divisé en catégories pratiques. En voici la liste :
Critères de sélection des patients
Renseignements sur l’innocuité
Mode d’administration
Bibliographie des études
Recherchez l’icône au bas de chaque annonce.
Elle vous permettra de vous rendre plus rapidement
à l’information dont vous avez besoin.
Organisme de réglementation sans but lucratif, le CCPP
contribue depuis plus de 30 ans à faire en sorte que les publicit
pharmaceutiques soient exactes, pondérées et fondées sur
des preuves.
Ma pratique me demande
beaucoup de temps.
Heureusement que mon
conseiller financier RBC®
m’en fait gagner.
PROGRAMME DE SERVICES BANCAIRES COLLECTIFS
POUR LES MEMBRES DE LA FMSQ
COMMODITÉ ET ÉCONOMIES :
Service V.I.P. à 125 $ par année, une économie de 235 $
>
>
>
>
« J’ai un horaire chargé. Alors il me faut un professionnel
qui vient me voir sur demande pour répondre à mes
Carte Visa de prestige, sans frais
Carte Visa de cotitulaire pour conjoint, sans frais
Marge de crédit au taux préférentiel
Taux privilégiés sur prêts hypothécaires, de plus,
nos conseillers en prêts hypothécaires vous rencontrent
à l’heure et à l’endroit de votre choix.
besoins financiers. Et c’est exactement ce que j’ai
Services pour votre cabinet
trouvé chez RBC : un conseiller qui est là pour me
>
>
simplifier la vie. Non seulement il gère mes finances
Compte d’entreprise, 3 mois sans frais
Taux privilégiés sur prêts
personnelles, mais il s’occupe aussi des affaires de
mon cabinet. En plus, il m’aide à planifier mon avenir.
Pour en savoir plus sur le forfait bancaire privilège pour
Grâce à lui, j’ai plus de temps pour mes patients.
les membres de la FMSQ, composez le 1 800 80 SANTÉ
Pour quelqu’un comme moi, c’est très précieux. »
(1 800 807-2683), rendez-vous à la succursale la plus
près de chez vous, ou consultez le dépliant détaillé sur
le site www.fmsq.org dans la section SERVICES AUX MEMBRES.
SPECIAL
DOSSIER
The Health Care System
Reforming the Quebec
Health Care System
n a few weeks from now, several important
meetings will be held to discuss issues related to
the Quebec health care system and attempt to
resolve the impasse. The Collège des médecins du
Québec (CMQ) will be organizing November 5, 6
and 7, a Health Summit attended by the main
stakeholders in the health field, other than political decisionmakers. On these same dates, a Davos-forum type
think-tank will bring together (on private invitation only)
health care decision-makers… and political leaders.
I
Le Spécialiste wanted to invite its readers to a global
reflexion while presenting some of the FMSQ’s position
who will, as an important Health actor, participate actively
to the Health Summit.
In this issue, you will find texts designed to open the
discussion on issues concerning the health care system.
An interview with Dr. Gaétan Barrette, President of the
FMSQ, will give readers his view of the major issues
affecting medical practice during a period of transition. We
have invited the presidents of the various medical specialist
associations to give their opinion on the health care system
and trace its failures. The FMSQ’s Conditions of Practice
working group also gives its view, together with possible
solutions that could realistically help to improve the
functioning of specialized medicine and meet the new
needs in specialized medicine.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
13
Special Dossier:
HEALTH CARE SYSTEM
Interview and text by Nicole Pelletier
A Few Thoughts of the FMSQ President
on the Health Care System
An Interview with Dr. Gaétan Barrette
S
L
Dr. Barrette, if you had to describe the present
system, what would you say?
GB The quality of the medicine practised in Quebec is
excellent. But it is troubled, and profound changes are
under way.
S
L
S
L
GB The quality of the practice of specialized medicine will
depend on three factors: staffing, remuneration and what
we traditionally know as conditions of practice – i.e. the
human, material and technological resources that
support us. We can even add a fourth factor –
organization of the health network – which will become a
prime element when dealing with conditions of practice.
What do you consider to be the main reasons
for this trouble and profound change?
GB The reasons are classic ones, and everyone knows
what they are. The needs of the population, medical
obligations and human/technological resources lack
synchronization. In other words, while needs are
increasing and technology is advancing in all medical
sectors, we have experienced a decrease in the
numbers of medical staff numbers and in the allocation
of resource budgets. This is a deadly combination.
I can see 3 phases over the next 20 years. We are already
in the initial phase, with problems caused by the
government’s poor communication of its intentions to
both the general public and the medical community.
Between 2010 and 2020, we should enter an
accelerated phase, followed by a stabilization phase.
S
L
What is the Federation’s role during this
transition period?
GB Our primary role is to put the appropriate guideposts in
place right now, so that we can ensure the situation will
become normalized over the three phases mentioned.
14
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
What does that mean more specifically for
specialized medicine?
If a snag occurs with any one of the factors, it will in a
way block what comes after. It is therefore important to
understand that, for medical specialists, everything
cannot be right in one sector and wrong in another. We
cannot be well paid, yet have conditions of practice that
are unacceptable. We cannot have fantastic conditions
of practice and be poorly paid.
S
L
During this transition period, will medical
staffing remain synonymous with shortfall?
GB When we look at medical staffing, it is clear that we will
continue to have functional, real, specific and
quantitative shortages over the course of the next
20 years.
S
L
Will compensation still be at the core of the
debate?
GB The compensation exercise that resulted in us going to
mediation with the government should guarantee
stability in this area for the future, particularly since the
next round of negotiations will start in 2010. We will learn
by then whether the next 20 years will be 20 years of war
rather than 20 years of peace and normal relationship.
S
L
Likewise, just how far should the availability
of public services go?
GB The question is more whether we want to introduce
mechanisms to define the basket of services. This can
depend on economic factors or upon choice as in the
case of drug insurance where selected drugs are
covered by the government insurance plan rather than
the entire pharmacopeia.
S
L
S
L
Will the conditions of medical practice be
reviewed?
GB Yes, but to what degree? The government has had the
courage to restrict inclusions in the drug insurance plan.
This is a first step, and did not cause a great furore
within our society; the next step will be to do the same
thing with services. Some restrictions may have little
impact on costs and the public as a whole, while others
could have a significant impact. That is the problem.
GB We must expect reorganization on the part of the
paying party. The government is clearly moving towards
the mass purchase of activities. This is a very important
point. The government will create competition not only
between hospitals and the medical community (which
it cannot do at the moment) but also between hospitals
and external authorities. We must hope that these
entities will come under the authority of groups of
physicians. And, while on this subject, medical specialists
will have to decide whether to be masters of their fate
or hand over the reins of their profession to third parties.
S
L
Where do medical specialists come in this new
organization?
GB They must actively agree to decisions made concerning
them. It is imperative they become involved in medicoadministrative duties, this is one of the reasons for our
fight with regard to remuneration. I am convinced that the
management of medicine by medical specialists is the
best possible model for both physicians and their patients.
S
L
What place does private care have in this
transition?
In a society like ours, can we consider limiting
government supply during this transition?
S
L
When improving the system, how important is
upgrading technology?
GB There are two parts to this question. Let’s look first at
the access to new technology. We cannot foresee what
the pharmaceutical industry will put on the market from
a purely technological and technical point of view. Up to
a certain point therefore medical practice is becoming
increasingly dependent on technological progress.
Thirty years ago, no one foresaw the advent of scanners
and magnetic resonance. No one foresaw that we would
be using stents in coronary disease. The arrival and impact
of new technology is everywhere, in cardiology, genetics,
pharmacology, gastroenterology... It creates new activities,
changes the whole profile of medical practice and,
obviously, there are related costs. I know from experience
that it is more a question of multiplication than addition!
(more page 16)
GB As I read it, it is fairly obvious that we are moving
towards a greater degree of co-payment. This is a very
important factor if we are to achieve the flexibility
necessary to function outside hospitals per se. Private
care has a supporting role to pay with regard to the
government system.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
15
Special Dossier:
HEALTH CARE SYSTEM
As far as maintaining the level of technology in hospitals
is concerned, governments have been very weak in this
area so far, except for the last federal (not provincial)
government which in the year 2000 distributed money
for the specific purpose of upgrading technology in
hospitals. Large sums are now being invested in
technology by all specialties in the network. However,
even though it knows that federal transfers will cease as
of 2008, the Quebec government has never ever set
aside the amounts required to just upgrade equipment,
even though the cost is known.
For example, taking specialties in Quebec as a whole,
we know that from intensive care beds to magnetic
resonance to operating rooms, it will cost $80 to $100
million in any given year to keep support technology up
to standard and acquire new technology. I know that
the Quebec government has never set aside any
monies for the specific purpose of maintaining hospital
equipment. This is very serious, because it will affect
medical practice. And we should realize that $100
million is a just a drop in the health care ocean.
S
L
What will happen about accessory costs?
Thirty years ago, it was decided that health insurance would
not cover certain overheads related to medical procedures
performed in the doctor’s office, meaning that medications
are not covered under accessory costs today. If we take
tendinitis infiltration, for example, the local anesthetic and
anti-inflammatory medication are not paid. Yet infiltration
based on a clear diagnosis is a necessary, medical procedure
and requires a local anesthetic and an anti-inflammatory. It is
not, therefore, an accessory cost. It is a direct overhead for
the physician, but an unbudgeted expenditure for the
government. I think, therefore, that patients or end-users
must participate. This will bring about a new dynamic,
particularly with regard to effacing the detrimental effect that
politics has on the management of physicians’ office
operating expenses.
These costs are influenced by two things: the market and
politics. Politics has always prevented medical specialists
from being able to adjust the market. Yet, neither the
government nor voters can control this market … and
especially not the government. Accessory costs, which
should instead be called “patient participation”, would provide
the flexibility necessary for us to adjust to the realities of the
market. This is crucial.
GB The government’s expression “accessory costs” is very
unfortunate. “Accessory” means secondary, even
superfluous and unnecessary, whereas the so-called
accessory costs, those authorized in the Master
Agreement, cover normal operating expenses incurred
in a physician’s practice. We should be speaking about
operating expenses or overheads related to medical
practice. In the past, overheads incurred by medical
specialists practising outside hospitals have been poorly
dealt with, in every sense, because the simple fact that
they are not indexed to the cost of living has endangered
the practice of many such medical specialists.
16
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
S
L
What do you think about the term “health
tax”?
GB It has nothing to do with health.
S
L
And what about a deterrent fee?
GB This is a poor choice of words, as well. We should,
instead, talk about co-payment which should exist and
would have an impact in various ways. It makes people
aware and has a moderating effect… it is the same
principle as for a deductible. It gives the flexibility
necessary to cover office operating expenses, and also
allows some offices to play a role in certain sectors that
were previously closed to them.
S
L
Co-payment exists elsewhere, in particular in
Europe. Why do we not introduce it here?
GB It’s a question of dogma. Let’s forget the anecdotes
about Cuba and North Korea, which are dictatorships.
Canada is the only democratic, industrialized country in
the world where this dogma exists.
S
L
S
L
GB Let’s take the example of diabetes, which is increasing
and has ramifications that touch many sectors. The No. 1
problem with diabetes is control. It is a disorder that
requires care, treatment, medication, complementary
examinations. At times it can require surgery, cardiology,
ophthalmology. The cause of diabetes is simple, but it
can become complicated. The goal in this particular
case is precisely to try not to let matters get that far and,
if it does happen, to deal with it using the appropriate
resources in a timely fashion. Diabetic patients who have
just been diagnosed and as yet have no complications
do not need the systematic intervention of an
endocrinologist. This specialist should be responsible
for a team that looks after diabetic patients without
him/her having to treat each patient personally.
What will overturn it?
GB Pressure has to be applied by the medical community,
the health sector. The only entity that can change things
is the federal government. It will happen when the
provinces reach a breaking point. We are beginning to
see a breakaway in certain provinces right now.
S
L
And how does the patient benefit?
What about Quebec?
GB I think that Quebec has gone furthest down this road,
but it is not alone. Saskatchewan, which is the cradle of
health care in Canada, is talking about it. British
Columbia and New Brunswick are, too.
S
L
Regardless of the term used, isn’t it another
hidden tax in the mind of Quebecers?
GB Co-payment is a sort of additional, indirect tax levied at
the point of service. Quebecers already know about
that. And if this concept were to be accepted tomorrow
morning, I think it would simply be a matter of actually
giving a name to an existing fact of life. I would say that
the only thing holding politicians back right now is the
term itself!
S
L
Multidisciplinarity is that… provided that each member’s
role and responsibilities are clear. The system does not
allow that today, whether with regard to assignment
payments or resources.
S
L
And, a few final words, Dr. Barrette.
GB This all describes the profound period of transition we
are now entering. The accelerated phase will arrive, but
nothing will happen if medical specialists do not take
part. And we will not participate if we are not treated
properly – in other words, if medical specialists are not
paid as they should be.
S
L
Can you give a concrete example of a change
in how medicine functions?
GB There have been many clinical, practical and technological
changes engendered by upheavals and opportunities. I
think that, more than ever before, medical specialists must
be fully aware of how they use their expertise and the time
available to them. Medical procedures must be seen as
specialized medical services. Medical specialists must
lead and supervise a multidisciplinary care and treatment
team for the benefit of the patient but also all the other
actors in the health system.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
17
Special Dossier:
HEALTH CARE SYSTEM
Interviews by Richard-Pierre Caron
Text by Patricia Kéroack
Playback: What do the presidents
of medical specialties have to say?
Everyone has something to say about Quebec’s health system, whether it is about their own or
other people’s experiences, opinions about what should be done to improve it.
Le Spécialiste invited the presidents of the FMSQ affiliated medical associations to share their
thoughts about the health system as it stands at present and its impact on their specialties. We
wish to thank all the presidents who took their time to talk or write to us during the preparation of
this article. Our thanks also to all those who asked their members to forward their comments to
us. Because of space limitations, we are only able to give the basics of what was said, without
attribution.
A
ll the comments received had a common
denominator: anger, if not outright revolt
against a disjointed, over-bureaucratized
system, run by people who seem totally
divorced from reality.
Over and above budget problems, grievous salary disparities,
the lack of both human and material resources, all respondents
identified one major loser: the patient. He is the one who has to
pay for a flagrant lack of resources, hasty administrative
decisions made to attract votes or improve images, etc. In short,
patients lose more than they gain from the present system, while
they should in fact be the focus of everyone’s concern.
18
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
Over to the Presidents
Chronic lack of resources
The chronic lack of medical staff is alarming in many sectors, but
technical resources, tools, equipment and financing are also
lacking. Band-aid solutions are applied in an attempt to solve
problems quickly; one-off replacements are made, the pace of
operations is increased in some sectors at the expense of
others, temporary premiums are paid out. None of this solves
problems over the long-term; everything is oriented towards a
quick fix.
Medical and paramedical resources are exhausted because of
the backbreaking load and extreme pressure. Motivation is nonexistent. The Minister of Health recognizes the lack of resources,
but takes no action to find a fundamental solution to the
problems that occur. Everyone in the system should be
recognized at their true worth and paid accordingly. Such
measures are vital if their confidence is to be regained – and
this applies to patients and medical/paramedical staff alike.
Inadequate remuneration has had and will obviously continue to
have a detrimental effect until the question of parity with other
medical and paramedical resources is completely settled. In the
meantime, innumerable resources are fleeing Quebec,
resources that are desperately needed and cannot be replaced.
When shortages exist, it is folly to tie purely vote-getting
measures to actual conditions in the field.
Access to private health care continues to gain acceptance. But
is it really a cure-all? No one is truly opposed to an
improvement in patient services, but we should not rob Peter to
pay Paul. Private care will improve access to relatively
straightforward surgery. What it will not solve is the problem of
access to or the treatment of heavy, complex cases, and these
are where the money goes. Gaps in service will still occur and
other problems will arise. Dogmatic attitudes should be
abandoned and the most efficient and effective solutions found
for the greater good of all concerned.
Postoperative support is also lacking to a large extent. For
example, in at least one surgical specialty, patients have to rely
on private services for postoperative follow-up. Patients receive
exemplary care while in the hospital system but, once they are
discharged, they fall into a vast vacuum. All the other provinces
have programs and financial support specifically for the
rehabilitation of those patients. Many of these people require
help in changing their lifestyles, improving their health and thus
preventing other problems. It is simple, and vital to the health
of the population as a whole!
Our population is aging and the applicable services should be
adjusted accordingly. Many elderly people are no longer
independent, have comorbidity factors and chronic, sometimes
multisystemic conditions. Most have no family support. They
take a gamut of medications and do not understand drug
interactions or the treatment plan they have been given.
Measures have to be taken to ensure that such patients are
closely followed or, sooner or later, they will find themselves in
a hospital emergency room and further clogging the system,
much against their will. They occupy gurneys and acute-care
beds. Yet there should be an intermediate structure for patients
who require chronic follow-up but do not need placement in
long-term residences or shelters, a structure that ensures
treatment plans are followed and avoids patients returning to
emergency rooms for non-urgent reasons.
Too much bureaucracy, too little vision
Poor patient management
Whatever else is said, medical care in Quebec is of a very high
quality today. However, the problem is access to such care,
getting into the system. If a patient is to receive treatment, there
has to be an admission structure. At present, it is difficult to
operate on the patients already on the waiting lists, because
of a lack of resources, with a dearth of support technology,
specialized personnel, intensive care beds, rehabilitation followup, medical equipment, etc. Patients are hospitalized for lengthy
periods of time until they can undergo surgery. They occupy beds
while awaiting their operation, needlessly clogging the system. It
is a repeat of the situation we faced in 1999, only worse!
A government Health Department should be able to lay down
clear guidelines which are applied across the board. At present,
even in the most mundane cases, specialists have to persuade
each level, each entity, each administration. This can be
cumbersome and repetitive. Worse still, it creates disparities
and unequal service between hospitals and between regions.
If an administrative change occurs, everything goes back to
zero … once again, as always, to the detriment of patients. The
whole process is complicated and inefficient. Managers and
practitioners do not look at things the same way or speak the
same language. Problems recur year after year, crisis after
crisis. People lose all motivation and become frustrated.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
19
Special Dossier:
HEALTH CARE SYSTEM
Bureaucracy presents a vast problem in and of itself. Programs
conflict with others or are incompatible. Better planning that
takes the imperatives of actual practice into account could
easily cut costs and be more profitable. Budgets are treated
as separate entities: one budget for this, one budget for that.
Better planning could lead to substantial economies of scale.
For example, why change the title “Régie” to today’s
“Agences”? How much did it cost and what difference did it
make in the final analysis?
The same problems have been featured on the agendas of
Board of Directors’ and innumerable committee meetings for
the last twenty years. Medicine has made gigantic strides in
terms of science; it now needs to develop new methods of
organization. Medical specialists treat complex pathologies and
perform wonders in saving lives. But who looks after their
patients’ follow-up and daily lives afterwards?
Underfunding of the health system
The statistics all show that the health system is chronically
underfunded in both Quebec and the rest of Canada. This is a
complicated problem and requires more than a simple injection
of money. Underfunding has created vacuums. Matters have to
be changed, ways of functioning reviewed, along with old
habits and, above all, attitudes. And, since the bureaucratic
structure itself is both top-heavy and complicated, it drains
away vast amounts of money. Better financial management and
a true appreciation of patients’ situations would greatly improve
the system and allow money to be channelled to the proper
place.
If monies were managed in a better fashion, there would be
more services at the same cost. There is a lack of imputability:
people must become responsible of their decisions and
gestures. We must also learn to privilege simple solutions.
Having access to good computer resources is an example. this
could help save time ... and money. Actually, we are working
with systems that aren't capable of communicating from one to
another.
20
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
If I were Minister of Health?
We should mention right away that most people who were
asked this question rejected the very notion of becoming
Minister of Health. They preferred to describe what a “good”
Minister should do.
He/she should call those actually in the field together and
obtain their involvement, because they are the ones who
provide the care and know what is needed to accomplish this
in a fitting manner. A good Minister would listen to and consult
with those in the system on a frequent basis, including medical
specialists.
A good Minister must not use Health as a political tool. There
has been no government or Health Minister that has not done
political piggyback on patients or doctors.
A good Minister would never resort to coercion. The recent
imposition of Bill 37 utterly destroyed the trust of those within
the system (see article on “Collateral Damage of Bill 37”,
December 2006 issue). The lacks of recognition, the
downgrading of tasks and duties, the requirement to carry out
poorly-coordinated medico-administrative tasks have all created
a negative attitude. There is a risk that some physicians’
disenchantment could have harmful consequences. The
intellectual and human aspects of medical procedures are
undervalued; medicine has become a matter of pills and
surgery.
If I were the Minister of Health, I would take a long-term view
over 10 to 15 years. I would agree that physicians are
indispensable to the system and play a leading role in decisions
concerning the organization of care and health services.
doivent l’impliquer de façon importante.
A good Minister of Health would not view medical specialists as
a group that creates problems but as one that solves problems
with regard to the organization of care.
S
L
Text of Dr. Maurice Boudreault, Dr. Raymond Hould, Dr. Gilles Hudon and Dr. Michel Lallier
Improving Quebec Medical Specialists’ Conditions of Practice
An Indispensable Factor
in Health Care Delivery
n May 24, 2007, Dr. Michel Lallier, Vice President
of the Federation, informed presidents of the
affiliated associations that the Committee on the
Conditions of Practice working group had been
revived. The COMMITTEE ON MEDICAL SPECIALISTS’
CONDITIONS OF PRACTICE was originally created as
a result of Letter of Agreement No. 143, initialled on April 1,
2003 by François Legault, the then Minister of Health and Social
Services (MSSS) and Dr. Yves Dugré, the then President of the
FMSQ. You will remember that, during the summer and fall of
2002, conditions of practice were central to our disagreement
with the MSSS. The Letter of Agreement (translation below) was
considered fundamental for medical specialists:
O
“WHEREAS it is crucial to promote the quality of care delivered
to the population and to improve access to services;
WHEREAS medical specialists in Quebec must have the proper
conditions available in which to practice their profession and
meet the needs of their patients;
WHEREAS conditions of practice imply an appropriate level of
human, material and financial resources;
WHEREAS the quality of the conditions of practice have an
impact on the conditions under which patient care is delivered,
the organization of physicians’ work and the degree to which
medical specialists can be retained and recruited in Quebec;
WHEREAS the Minister of Health and Social Services agrees to
introduce measures appropriate to the improvement of medical
specialists’ conditions of practice, taking available resources
into account;
THE PARTIES AGREE AS FOLLOWS: :
1. To establish a standing committee on medical specialists’
conditions of practice, composed of representatives of
the Ministère de la Santé et des Services sociaux and the
Fédération des médecins spécialistes du Québec. An
observer from the Collège des médecins du Québec shall
also take part in the committee’s work.
In addition, the committee may co-opt the services of
medical specialists from various disciplines, as well as
representatives of the regional Boards or network
establishments likely to contribute to the work of the
Committee. It may, for such purposes, set up working
groups and give them specific assignments.
2. The Committee on Conditions of Practice shall be
responsible for promoting medical specialists’ conditions
of practice in order to improve the quality of care and the
public’s access to such care.
For this purpose, the Committee shall identify problems
relating to medical specialists’ conditions of exercise on
a local, regional and provincial level, analyze them and
formulate recommendations as to the corrective
measures to be instituted.
3. This Committee may also give its opinion on all questions
relating to the organization of medical specialists’ work or
their conditions of practice.”
Following this agreement, representatives of the FMSQ
and MSSS met several times during 2004 and 2005.
Work was started but did not achieve the desired results
for a number of reasons, notably the dispute surrounding
negotiations with the MSSS which prevailed during a
good part of 2006.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
21
Special Dossier:
HEALTH CARE SYSTEM
Upon its election in March 2007, the
Federation’s Board of Directors again
placed Letter of Agreement No. 143
on the agenda, and action in this
regard was taken with the Minister of
Health and Social Services. It is
obvious that medical specialists are
indispensable to the provision of
specialized and subspecialized
medical care, and the FMSQ believes
it is also obvious that medical
specialists play a leading role in the
planning and organization of that same care. Improving our
conditions of practice is up to us, our thoughts about how we
function and the conclusions that we draw.
This list is not exhaustive.
All aspects affecting the
delivery of care are of
interest and can be
considered. We will mainly
be focusing on the care
structure
and
the
amendments made to the
Act respecting health and
social services by Bill 90. It
is important for medical
specialists
to
head
multidisciplinary teams, assuming their full responsibilities as
medical specialists and assigning other procedures to health
professionals qualified to carry them out.
The FMSQ has given itself the mandate to interact with each
of its affiliated associations, gathering their opinions and, above
all, their suggestions so that a consensus can be reached and
submitted to the government team concerning functional and
material changes or improvements to be made to the system
so that medical specialists can practice medicine effectively
and efficiently in satisfactory conditions.
The Committee is working in a “solution mode”. Its role is to
develop action plans. The FMSQ Board of Directors hopes that
members of each of the affiliated associations will assist in the
Committee’s efforts. Each association should ideally have its
own conditions of practice committee and designate a
member to liaise with the Federation’s Committee. The
Committee on Conditions of Practice would be greatly
interested in receiving any suggestions that could be
negotiated and subsequently implemented.
The Federation’s Committee on the Conditions of Practice was
revived in May and meets every week. Present members are
drawn from the Board of Directors: Drs. Maurice Boudreault,
Raymond Hould and Michel Lallier, joined by Dr. Gilles Hudon,
Director – Health Policies.
The Committee is looking at five areas, the first four of which
follow on from FMSQ-MSSS meetings in 2004 and 2005. They
are as follows:
• Management of waiting lists and access to specialized and
subspecialized care
• Hospital-acquired infections
The Committee intends to play a definite role. The Board has
decided that it shall be permanent, visible and active. It has
been given a strong mandate to identify various aspects of
problem areas – many of which are already well-known – and
to suggest measures to correct the functioning of the system,
in conjunction with the associations concerned. The
Committee’s success depends on the continuing cooperation
between your associations and the Federation. The
Committee is relying on everyone’s support and input so that
it may take concerted action to improve medical specialists’
conditions of practice and thus provide all patients with better
care.
• Reorganization of work in operating rooms
• Management of patients with chronic disorders
S
L
• Development and introduction of disciplinary teams.
1
22
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
Master-Agrement - Letter of Agrement No. 143, April 1, 2003
IN THE NEWS
NICOLE PELLETIER APR, DIRECTOR, COMMUNICATIONS AND PUBLIC AFFAIRS
Operation facelift
he FMSQ has long enjoyed a solid reputation and
is considered one of the most important actors
in its field. Over the past year, the Federation’s
communications and its public intervention in
debates on the health system have intensified,
and the FMSQ has become a role model. It
represents its members’ interests, while maintaining an
informed view of the practice of specialized medicine and
putting forward new ideas about the issues at stake.
T
I joined the Fédération des médecins spécialistes du Québec
last January with the firm intention of making a significant
contribution to the Federation’s strategic positioning. I wanted
to make sure, from the very beginning, that the Federation’s
contemporary image was reflected in the communications
tools it used. The Public Affairs and Communications team,
together with the medical specialists on the Editorial Board,
decided that giving Le Spécialiste and the Internet site a
facelift would not come amiss.
We therefore take great
pleasure and much pride in
presenting our rejuvenated
Federation magazine. You will
recognize the editorial pages,
containing columns by our
many contributors. Answers
to the survey sent out early
this year confirmed that A
Word from the President,
Current Topics and Major
Dossiers were the items most
appreciated by our readers.
The Editorial Board therefore
decided that a special dossier
would be presented in each issue. We dealt with
humanitarian medicine in our June issue, and hope you found
it of interest.
THE FACELIFT GIVEN OUR MAGAZINE
AND SITE HAS BEEN ENTIRELY CARRIED OUT
BY OUR OWN IN-HOUSE RESOURCES.
Le Spécialiste will continue to appear quarterly for the time
being. We will be implementing a new strategy for developing
the advertising market and, as advertisers’ support grows,
we may eventually add further issues each year. After all,
despite the claims made by our competitors, Le Spécialiste
is THE magazine of medical specialists.
Buoyed by the same enthusiasm, we
invite you to visit our revitalized Internet
site at www.fmsq.org. When talking
about
navigating
the
Internet,
expectations
and
needs
are
proportional to the ever-growing
number of internauts in cyberspace. We
have therefore revised the site, which
retains its essentially informative nature,
making it a user-friendly, general
meeting place where the Federation’s
priorities and activities can be presented
in virtually real time.
The facelift given our magazine and site has been entirely
carried out by our own in-house resources. It is the visible
result of the commitment of all members on my team and, in
particular, Patricia Kéroack, our Communications Consultant
responsible for publications, and Dominic Armand, our
Webmaster and Computer Graphics Designer. Our thanks
also to the medical specialists on the Editorial Board: Drs.
Bernard Bissonnette, Maurice Boudreault and Daniel Doyle.
Your comments and suggestions are always welcome at
[email protected].
All that remains is for us to hope that you will find your reading
both instructive and enjoyable!
S
L
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
23
Coup d’œil sur…
Les médicaments contre le THADA :
utilisation par province
L’emploi des médicaments contre le THADA a augmenté au cours des
cinq dernières années (2002-2006) dans la plupart des provinces
(Figure 2). En 2006, la Nouvelle-Écosse affichait le nombre le plus
élevé de DQR par tranche de 1000 habitants par jour, soit huit (voir
Calcul des intensités de dose). Parmi les autres provinces situées
dans le haut de l’échelle, on compte le Manitoba, le Québec et
la Saskatchewan alors que la Colombie-Britannique s’est classée au
rang le plus bas avec environ quatre DQR. L’Alberta a été la seule
province à afficher une baisse (8 %) de 2005 à 2006. Pour 2006, la
moyenne canadienne s’est établie à six DQR par millier d’habitants
par jour.
Le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA) est
l’un des troubles neurocomportementaux les plus courants chez
les enfants d’âge scolaire. C’est une affection qui rend les enfants
incapables de maîtriser leur comportement ou leur attention.
Dans beaucoup de cas, le trouble persiste jusqu’à l’adolescence et
dans la vie adulte1.
Le méthylphénidate est le médicament le plus couramment
prescrit contre le THADA au Canada. Le méthylphénidate existe sous
différentes formes à savoir celle de médicament générique, celle de
Ritalin et Ritalin SR et enfin sous la forme de Concerta®, formulation
à libération prolongée mise en marché en 2003, cette dernière forme
continuant de gagner en popularité (Figure 1).
Pour décrire l’usage par la population des médicaments contre
le THADA, nous utilisons la dose quotidienne recommandée (DQR)
par tranche de 1000 habitants par jour, telle qu’elle a été élaborée
par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La DQR se définit
comme la dose d’entretien moyenne présumée par jour pour un
médicament utilisé en indication principale chez les adultes.
Le taux relatif au nombre de DQR prescrites à la population par jour
ou par année est calculé pour mesurer l’ « intensité thérapeutique »
dans la population. L’avantage de cette approche tient à l’élimination des problèmes associés aux éléments prescrits (comme la
variation de la quantité prescrite, les différences de formulation)
et au coût brut en ingrédient (variation du prix dans le temps et
différence de prix entre les produits).
« Les médicaments contre le THADA : utilisation par province », extrait
de « Utilisation des stimulants au Nouveau-Brunswick », est une étude
descriptive effectuée par Brian Carter et Christine Albino d’IMS Health
Canada et présentée au colloque sur invitation 2007 de l’ACMTS (Agence
canadienne des médicaments et des technologies de la santé).
Calcul des intensités de dose
Pour calculer les DQR par millier d’habitants
par jour, consultez notre site internet :
http://www.imshealth.com/web/end/
0,3150,77303623_63872702_81500739,00.html
http://www.nimh.nih.gov/publicat/adhd.cfm
Figure 2
Médicaments contre le THADA :
Nombre de doses quotidiennes recommandées* (DQR)
par millier d’habitants par jour
Nombre de DQR par millier d’habitants par jour
Pourcentage
Figure 1
Médicaments contre le THADA :
Pourcentage d’ordonnances exécutées au Canada
par type de médicaments
100
90
80
70
60
50
40
30
20
7
6
5
4
3
2
1
10
0
8
2002
2003
2004
Atomoxétine (Strattera)
Dextroamphétamine (Dexedrine)
Quatre sels d’amphétamines (Adderall XR)
Biphentin
Méthylphénidate (tous les génériques)
Ritalin (régulier et SR) (méthylphénidate)
Concerta (méthylphénidate)
2005
2006
Source : IMS Health Canada,
Canadian Compuscript Audit
Pour de plus amples renseignements : 1-888-400-4672
www.imshealthcanada.com
© 2007 IMS Health, Canada. Tous droits réservés.
1
Cette étude ne vise pas à déterminer le caractère approprié du
traitement, celui-ci étant décidé à l’échelon clinique entre le médecin
et le patient.
0
ON
QC
2002
NB
PE et NF
2003
NS
AB
SK
MB
2004
BC
2005
* La dose quotidienne recommandée (DQR) est la dose d’entretien moyenne présumée
par jour pour un médicament utilisé en indication principale chez les adultes.
(Source : Organisation mondiale de la santé)
Source : IMS Health Canada, Canadian Compuscript Audit, indice ATC/DDD de l’OMS
Une importante source d’information, d’analyse et
de consultation pour les secteurs de la santé au Canada
2006
GREAT NAMES IN QUEBEC MEDICINE
PATRICIA KÉROACK
COMMUNICATIONS CONSULTANT
Dr. Jacques Montplaisir:
The Science of Sleep
I
t is a well-known fact that humans spend one-third of
their lives asleep. But numerous pathologies or problems
can disturb their sleep, with major and sometimes
serious consequences. Dr. Jacques Montplaisir set his
mind early in his life to understanding what could disrupt
this cycle.
Even as an adolescent, he was interested in the functioning
of the brain, a broader field than sleep itself, because some
areas of the brain are a hive of activity during this period. His
first contact was the somewhat unlikely discovery in the
library of Collège Sainte-Marie of the Minutes of the 1st
International Sleep Symposium, held in Europe. He found the
documents to be a real revelation and decided to base his
goal upon them. As a result of his subsequent reading, he
became immersed in learning about and exploring the brain’s
regions and centres of activity, the interactions between these
areas, states of consciousness and so forth.
He became a doctor of medicine in 1967, still keeping brain
research as his goal. In 1972, he received a doctorate in
neurological science, focusing on the study of sleep and
biological rhythms. He then left for the California Institute of
Technology in Pasadena and Stanford University in Palo Alto
where he studied memory and the processing of information.
Returning to Montreal in 1975, he finished his specialization
in psychiatry at McGill and started a sleep research laboratory
at Sacré Coeur Hospital in Montreal, where he still practises
today. His fundamental research has now broadened to
incorporate clinical aspects. In fact, his research over the
years has become far more clinical in nature. Since the early
1990’s, his unit has numbered almost a dozen full time-sleep
researchers, as well as some twenty research students.
When asked what had changed over the years,
Dr. Montplaisir said that sleep science had become more
precise. Twenty years ago, an impressive amount of
information on brain function was already available, but sleep
medicine has completely changed since that time. In the
United States it is now a specialty in its own right, and it
encompasses others because it has an impact on many interrelated diseases. It also attracts many cardiologists and
pneumologists who consider it a complement or treatment tool
for many disorders where few resources existed previously.
Sleep medicine has moved from observation to participation,
where it is acknowledged that sleep deprivation can cause
many disorders and diseases; it can be an underlying factor in
more serious problems or even cause death.
For example, our knowledge of
sleep apnea has expanded
greatly, as has its treatment.
This syndrome has a major
medical impact since the
patients affected are at greater Drr. Jacques Montplaisir
risk of developing cardiovascular problems and, without the proper treatment, these
may be fatal. Dr. Montplaisir’s sleep laboratory and team have
conducted overnight tests during which patients are
observed while they are sleeping. The advent of continuous
positive airway pressure devices (CPAP), for example, has
been a pivotal factor in treating sleep apnea. And this is only
one of many examples.
Another disorder that has developed to a great degree is
restless legs syndrome. Dr. Montplaisir conducted the first
epidemiological study in Canada, during which he observed
that this syndrome not only disrupted the sleep of an
impressive percentage of patients but also their alertness
while awake. The studies showed that around 10% of the
population has to cope with this syndrome which, in many
cases, also affects their quality of life. Patients experience
periodic limb movements causing a surge in blood pressure
that may be repeated as many as 1,000 times a night and
cause cardiac complications. Epidemiological studies show
a higher prevalence of heart disease in these patients. Dr.
Montplaisir’s laboratory has contributed to the discovery of
treatments using dopaminergic agents, which are the drugs
of choice in such cases today.
Dr. Montplaisir’s expertise has also led him to develop
diagnostic protocols for Alzheimer’s disease that can also be
used in Parkinson’s disease and a number of other
neurological disorders. His research is widely recognized and
has been crowned by many awards.
S
L
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
25
GROUPE FONDS DES PROFESSIONNELS
FRANÇOIS LANDRY
CFA – VICE PRESIDENT AND INVESTMENT MANAGER
The Stock Markets in Tumult
There is no need to panic, but the
situation does give cause for concern.
Over the past few weeks, stock markets throughout the world have declined significantly.
The S&P/TSX, fell 10% between July 19, the markets’ highest point in 2007, and August 17, 2007.
The current crisis is not an economic one, but financial, which allows us to hope that the
situation will eventually resolve itself.
conomic growth is strong, unemployment is low,
salaries are rising and corporate profits continue
to increase faster than
expected.
Developing
countries, which account
for 40% of the world’s
GDP, are showing an annual growth of
6% to 8%, or 2.8% of total growth. If we
add in developed countries, with growth
around 3% per year, GDP worldwide is
up by nearly 5%.
E
Why has this correction occurred so
suddenly? The financial markets are
reassessing the cost of credit following
the sub-prime debacle in the United
States. The correction is perhaps needed to reduce Wall
Street’s excesses : US brokerage houses and financial
institutions generally have invented the securitization of loans.
The aim is very simple: the financial institution contracts a
mortgage loan, collects the service charges and resells a loan
basket (at a profit) to a buyer in the form of fixed income
securities. As a consequence, these financial institutions found
that they could transfer the risk to another buyer and receive
money upon reselling the loan, thus allowing them to contract
more mortgages and sell them once again, in a never-ending
cycle. Over the last five years, approximately 80% of mortgage
loans taken out in the United States have been subject to
securitization. Therefore, the closer the credit cycle approaches
maturity (following the strong growth in the real estate sector),
the greater the risk that the most recent mortage borrower on
margin represents for the lender.
26
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
Since interest rates are at a historic low, investors in retirement
plans and hedge funds thought that some investments like
ABS’s (asset-backed securities) and CDO’s
(collateralized debt obligations) enabled them
to improve their performance. Investors thus
increased their level of risk without sufficient
reward. In addition, a poor knowledge of asset
composition and the underlying guarantees of
CDO’s, ABS’s, ARM’s (adjustable rate
mortgages) and CDS’s (credit default swaps)
may have exacerbated the problem. The drop
in the price of these securities, the
disappearance of liquid assets in a time of crisis
and the inability to assess the value of
securities with any precision has forced some
institutions to restrict transactions in these
funds, creating a wave of uncertainty. Banks have become
reluctant to take risks and have tightened their loan standards.
Recently, the central banks reacted to a lack of liquid assets
by injecting considerable sums of money into the financial
system so that it could function normally.
Canadian financial institutions’ exposure to sub-primes is not
very high. Insurance companies in fact disclosed their exposure
to American mortgages when they published their second
quarter results. This was low when compared with the size of
their assets.
BANKS HAVE BECOME RELUCTANT
TO TAKE RISKS AND HAVE TIGHTENED
THEIR LOAN STANDARDS.
Will this financial crisis affect consumer confidence and
spending capacity? Will the growth of corporate profits be
revised downward? There will probably be some collateral
damage and substantial amounts of money will be lost, but
there will be a clean-up until Wall Street’s next invention. The fall
in quality securities will not be permanent; the correction could
even represent an opportunity to buy.
THE FALL IN QUALITY SECURITIES WILL
NOT BE PERMANENT; THE CORRECTION
COULD EVEN REPRESENT AN
OPPORTUNITY TO BUY.
The considerable rise in the interest rate of corporate
debentures used by private equity funds (KKR, Blackstone,
etc.) to finance takeover bids will of course slow the exceptional
spread of the phenomenon and may have a negative effect on
the market. A substantial portion of market gains over the past
two years came from takeovers, which made share prices
climb. The abundance and easy availability of low-cost
corporate credit are the cause of this phenomenon.
The drop in short-term interest rates will help stabilize the
market and good companies will be able to redeem their shares
at better levels. The current earnings yield (profit divided by cost
of shares) is very attractive when compared with interest rate
levels.
During this period of market correction, the investment
philosophy of the Groupe Fonds des professionnels is an asset,
because we do not invest in very high-risk securities. We make
a point of prudent management and the degree of risk
associated with the securities we hold is low.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
27
SOGEMEC ASSURANCES
CAROLINE MOREL
ADM.A., D.FISC., PL.FIN. – DIRECTOR, BUSINESS DEVELOPMENT
Are you Newly Certified?
Join an Insurance Plan with no Medical Test
You have just become a certified specialist. Congratulations!
The Only Broker
Eligibility
Sogemec Assurances is the only broker that can offer you the
program provided by the various medical associations in
Quebec: the FMSQ, FMRQ, FMEQ and AMLFC, as well as
individual products from other insurance companies, such as
RBC, Great West, Manuvie, etc.
Did you know that, as a new graduate, you are now eligible for
certain amounts of life, disability and office overhead
insurance, without a medical test?
You must however, join within the
AMOUNTS WITH NO MEDICAL TEST
180 days following the date on which
Under 35 years
$3,000 disability insurance
you receive your license to practice.
of age
$3,000 office overhead insurance
$100,000 life insurance
Coverage Suited
to your Profession
35 - 39
$2,000 disability insurance
$2,000 office overhead insurance
$100,000 life insurance
The Fédération des médecins
spécialistes du Québec has been
working closely with its subsidiary, Sogemec Assurances, for
more than 25 years now to offer you the best insurance
products available, as well as coverage tailored to your
profession.
Contact the consultants at
Sogemec Assurances without
delay for sound advice custommade to meet your needs.
MONTREAL AREA
QUEBEC AREA
514-350-5070 or
1-800-361-5303
418-658-4244 or
1-800-720-4244
www.sogemec.qc.ca
POUR TOUS VOS
BESOINS D’ASSURANCES
DES GESTES PRÉCIS,
LES IDÉES CLAIRES
::
::
::
::
::
SOGEMEC
VIE
INVALIDITÉ
MÉDICAMENTS
MALADIE
DENTAIRE
SOGEMEC
LA PERSONNELLE
: : AUTOMOBILE
: : HABITATION
: : ENTREPRISE
: : CONTACTEZ-NOUS
1 800 361-5303
514 350-5070 / 418 658-4244
Par courriel ou Internet :
[email protected]
www.sogemec.qc.ca
Le seul courtier recommandé par :
FÉDÉRATION DES MÉDECINS
SPÉCIALISTES DU QUÉBEC
28
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
SOGEMEC ASSURANCES
YVES MARTEL M.B.A., B.A.A.
FINANCIAL SECURITY CONSULTANT
GROUP INSURANCE PLAN CONSULTANT
Association Group Insurance:
Available to Only a Few
s a member of the FMSQ, you enjoy a benefit
available to few professionals when the time
comes to insure yourself – and that is choice.
You can opt for an individual contract with a
financial institution or become a member of the
Association Group Insurance (AGI) sponsored by
your Federation which encompasses all medical specialists.
A
Association group insurance (often
called group insurance) is not simply
a collection of individual insurance
contracts covering life, disability,
illness or accident protection. It is a
single contract between the holder
and a service supplier on behalf of a
legally designated group of persons.
What assistance and support do you receive if you have to
apply for disability insurance payments?
The claims process obviously does not differ greatly from
insurer to insurer and is usually complicated. By opting for
your Federation’s AGI, you have not only chosen a quality
disability insurance product, but also quality service. You can
rely on the experienced team at Sogemec
Assurances to help and support you
throughout the process. You will not have
IT IS A SINGLE CONTRACT
to fend for yourself at a time when you
most need assistance.
BETWEEN THE HOLDER AND
A SERVICE SUPPLIER ON BEHALF
OF A LEGALLY DESIGNATED
GROUP OF PERSONS”.
If you belong to an AGI, you have
the advantage of doing business
with an insurer who has been specially selected by a
committee of your peers and analysts who have a good
knowledge of your professional situation.
Besides the quality and unique advantages of the products
you enjoy through membership in your Federation’s group
insurance, you also have a further very important benefit,
which is often misunderstood or forgotten when the time
comes to choose between the product offered by a financial
institution or the one available from your Federation,
particularly if you have to make a claim.
Personalized assistance available from
Sogemec Assurances is in addition to the
many other benefits of an exclusive
product with coverage designed by and
for members. Just a few of these
are benefits payable up to age 70, a
45-day waiting period, guaranteed indexation at 5%, an
endorsement covering transmissible diseases (HIV, hepatitis,
etc.), enhanced presumption of disability for surgeons – and
many others. We will discuss these benefits further in an
upcoming article.
To make an informed choice, contact the consultants at
Sogemec Assurances. They are the only ones who can offer you
the FMSQ’S association group insurance, as well as insurance
products from all other Canadian insurance companies.
MAJOR EXPANSION FOR SOGEMEC
As announced in the last issue of Le Spécialiste, Sogemec Assurances and the Association des médecins de langue française du
Canada (the AMLFC) have reached an exclusive 5-year agreement with regard to insurance coverage. This means that Sogemec
Assurances will now be developing products specifically for members of the AMLFC in addition to its existing range of products. This
latest expansion confirms Sogemec Assurances’ position as the undoubted leader in medical sector insurance for various types of
client: medical students, residents, general practitioners and medical specialists. A warm welcome to all members of the AMLFC.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
29
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
DR GILLES HUDON
MD, FRCPC
DIRECTOR OF HEALTH POLICIES
AND THE PROFESSIONAL DEVELOPMENT OFFICE
Compulsory Continuing Professional
Development
The 2007-2008 notice of assessment from the Collège des médecins du Québec (CMQ), which
we all had to fill out by July 1, 2007 in order to remain on the Roll and retain our right to practise,
was more explicit than in past years with regard to Item 11, Continuing Professional
Development (CPD).
I
t stated that the CMQ had decided to introduce a
self-managed plan for continuing professional
development (CPD) that would be mandatory for
all members in active practice.1 This might be
considered a new restriction by some or, alternatively,
an incentive and motivation to do better.
A new obligation2?
It is not really a new obligation because article 44 of the Code
of Ethics of Physicians, which is enshrined in the Quebec
Professional Code and included in the Act, already provides
that continuing development forms an integral part of normal
medical practice and speaks of the constant updating of
knowledge required of physicians.
It should also be noted that the vast majority of Quebec
medical specialists are also Certified Members of the Royal
College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) and
that more than 5,000 of them are already Fellows of the Royal
College, one of the conditions of membership being their
successful participation in the Maintenance of Certification
program. Participation in this program3 is automatically
recognized by the CMQ as satisfying its new requirements
CERTIFIED MEDICAL SPECIALISTS WHO ARE
NOT FELLOWS OF THE RCPSC BUT WHO
WANT TO TAKE PART IN THE MAINTENANCE
OF CERTIFICATION PROGRAM CAN
REGISTER FOR IT BY PAYING THE RCPSC’S
ANNUAL MEMBERSHIP DUES.
Certified medical specialists who are not fellows of the
RCPSC but who want to take part in the Maintenance of
Certification program can register for it by paying the
RCPSC’s annual membership dues.
Quebec medical specialists who do not take part in the
RCPSC program must join the Self-managed Plan for
Continuing Professional Development set up by the CMQ’s
Practice Enhancement Division. All relevant information
regarding this can be found on the CMQ’s Internet site
(www.cmq.org). Just click on “Practice Enhancement” and
then “Continuing Professional Development” to access it.
Physicians can download and print the full document, forms
included, from the “Toolbox”.
30
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
What is professional
developmentprofessionnel?
The definition of CPD, as adopted by the Conseil québécois
de développement professionnel continu des médecins
(CQDPCM), is broad and reassuring3: Continuing professional
development means any action taken by a physician to
acquire, maintain or perfect his/her knowledge, skills or
attitudes. CPD can be undertaken individually or as part of a
group, based on a need or interest which forms part of the
learning cycle and which is intended to enhance the quality
of care afforded the public. CPD forms part of the 2005
CanMEDS Physician Competency Framework,4 and touches
all aspects of medical practice.
What is self-management or self-direction?
The RCPSC and Dr. Thivierge are prepared to give these
workshops as often as necessary, based on demand. The first
invitations were sent out to you at the beginning of the summer
this year; other sessions are already planned for this fall, as well
as videoconferences for medical specialists with regional
practices. Dr. Linda Snell, Vice Chair of the Department of
Medicine at McGill University, will give workshops in English in
2007-2008.
We urge you to take part in these accredited workshops and
learn more about how you can manage your own CPD. To
register, please contact usz ([email protected] ou 514 350-5033).
We also suggest you visit the “Professional Development”
section of the FMSQ’S newly updated Internet site FMSQ
(www.fmsq.org).
Self-direction is each person’s ability to manage personalized
professional development independently.3,5 The concept of
independence and self-direction is easyfacile6 to apply once it is
clearly understood. To assist medical specialists, the FMSQ’s
Continuing Professional Development Office has called upon
outside collaborators and, in particular, the RCPSC and Dr.
Robert Thivierge who have been invited to address members of
the FMSQ’s affiliated associations.
S
L
References :
1. Goulet F. Pourquoi un plan d’autogestion du
développement professionnel continu des
médecins ? Le Collège, 2007 ; 47(1) : 8-9.
The RCPSC, together with the Continuing Medical Education
Centre at Université Laval has prepared a workshop on Selfdirected daily continuing professional development: a personal
education plan. The 90-minute workshop is available to groups
and organizations requesting it. It could, in fact, form part of the
CPD activities organized by one of our affiliated associations.
2. Jacques A. Le maintien des compétences – un plan
d’action pancanadien. Le Collège, 2007 ; 47(1) : 6-7.
3. Raîche P. L’autogestion du développement
professionnel continu – un consensus québécois.
Le Collège, 2007 ; 47(1) : 10.
4. URL : http://crmcc.medical.org/canmeds/index.php
Dr. Robert Thivierge5, Project Manager and Consultant (CPD
Research and Development) at the Faculty of Medicine,
Université de Montréal, has also prepared an interactive
workshop entitled the ABC’s of Self-Directed Continuing Medical
Education / A Workshop and Practical Tools for Busy Medical
Specialists.
5. Lockyer J, Gondocz T, Thivierge RL. Knowledge
translation: the role and place of practice reflection.
J Contin Educ Health Prof. 2004 ; 24 : 50-6.
6. Croteau F. Facile, le plan d’autogestion du
développement professionnel continu. Le Collège,
2007 ; 47(1) : 11-13.
LE SPÉCIALISTE DORÉNAVANT PLUS VERT
Toujours soucieuse de préserver les ressources naturelles,
la FMSQ est fière de vous annoncer que le magazine Le Spécialiste
est imprimé avec des encres écologiques et du papier certifié FSC
(Forest Stewardship Council). Cette certification vous assure qu’un
geste concret a été posé pour l’environnement.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
31
Le Spécialiste Was There
Medical Federations’ Golf Tournament
Dr Martin Berner (FMRQ), Dr Renald Dutil (FMOQ), Dr William Barakett (PAMQ), Madame Patricia Larouche (FMEQ) et Dr Gaétan Barrette (FMSQ).
Winning foursome: Dre Lorraine Legrand-Westfall (ACPM),
Dr. Victor Plourde (AGEQ), Dr. Michel Lemoyne (AGEQ) et Dr. Michel Carrier (ACPM).
On a gloriously sunny day, more than 150 players teed off on July 30
in the 2nd Medical Federations Golf Tournament, in aid to the
Quebec Physicians’ Assistance Program.
The Arizona course at Le Mirage Golf Club hummed to the progress
of teams from all medical sectors. Birdies, eagles and doubleeagles were good-humouredly recorded for the 18-hole course.
The event brought in $135,000, which will allow the Quebec
Physicians’ Assistance Program to continue listening to physicians,
helping to provide the support they need and prevent their distress.
32
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
Le 2e Tournoi de golf des
fédérations médicales
au profit de la Fondation du Programme
d’aide aux médecins du Québec
Merci
à nos commanditaires !
Catégorie DIAMANT
Catégorie PLATINE
Catégorie OR
Catégorie ARGENT
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
33
Publireportage
Facturation.net
par Suzanne Dorion,
Augmentez vos revenus sans
augmenter votre charge de travail
Présidente, directrice générale
Facturation.net/Médidor
Vous pourriez augmenter vos revenus d’environ 5 %, seulement en améliorant l’efficacité de votre facturation médicale.
E
n facturation médicale, de nombreux médecins perdent beaucoup
d’argent inutilement. Cela est souvent dû à une étape cruciale du
processus de facturation qui manque d’efficacité: la saisie de données.
Cette dernière comporte en moyenne 5% d’erreurs provoquées par:
saisie de données assistée par ordinateur. Avec celles-ci vous pouvez
effectuer votre saisie en moins de 15 minutes par jour! De plus, en
utilisant ces outils, vous êtes assuré de l’exactitude des données
saisies, de leur validité et vous évitez la double saisie.
• des informations incomplètes ou incorrectes;
• des erreurs ou des oublis ;
2. Travaillez avec une castonguette personnalisée et
un guide de facturation
• une double saisie des données : papier et informatique;
• une absence de vérification des données enregistrées; et
Vous pouvez continuer d’utiliser la saisie papier, mais en le faisant à
l’aide de cartons personnalisés. Plus conviviale, cette méthode suggère
les actes que vous utilisés le plus fréquemment dans votre discipline.
Nous suggérons aussi un guide de facturation qui accompagne votre
castonguette afin de vous expliquer les règles de votre discipline et
vous montrer comment optimiser l’utilisation de votre carton.
• un manque d’expérience ou de compétence du personnel
de soutien en charge de cette étape.
Ainsi, simplement en optimisant cette étape, vous pourriez constater
une augmentation de vos revenus de quelques milliers de dollars
annuellement.
Voici donc 3 solutions que je vous propose afin d’améliorer votre
collecte de données, de réduire le temps que vous accordez à votre
facturation et ainsi augmenter vos revenus.
1. Utilisez votre ordinateur pour sauver du temps
Vous pouvez utiliser des outils de gestion informatisés qui vous
permettent d’immédiatement saisir vos données sans passer par un
carton. Par exemple, nos solutions WEB et Palm vous offrent une
3. Intégrez votre facturation à votre logiciel de rendez-vous
ou votre RIS
Nous avons développé des outils et applications qui s’intègrent
facilement à vos logiciels existants. Grâce à ceux-ci vous pourrez
enfin oublier toute saisie manuelle d’information grâce aux transferts
électroniques des données.
Consultez notre site Web pour plus de renseignements
sur le sujet : www.facturation.net/publications
Avec Facturation.net votre facturation médicale,
un vrai jeu d'enfant !
FÉDÉRATION
DES
MÉDECINS
Facturation.net vous débarrasse
des problèmes et des erreurs qui vous font perdre temps et argent.
Accessible de partoutSPÉCIALISTES
par Internet, il est le système de facturation le plus simple et le plus efficace.
DU QUÉBEC
Simplifiez-vous la vie, téléphonez-nous dès aujourd’hui.
Un produit développé par
FÉDÉRATION
1 866 3FACNET (332-2638)
www.facturation.net
DES MÉDECINS
SPÉCIALISTES
DU QUÉBEC
FÉDÉRATION
DES MÉDECINS
SPÉCIALISTES
DU QUÉBEC
[email protected]
L’accessibilité aujourd’hui... pour la vie !
Votre médecin spécialiste
L’accessibilité aujourd’hui... pour la vie !
DES QUESTIONS ?
DES COMMENTAIRES ?
DES SUGGESTIONS ?
34
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
Votre médecin spécialiste
L’accessibilité aujourd’hui... pour la vie !
Votre médecin spécialiste
MOT DU PRÉSIDENT
DR GAÉTAN BARRETTE
La vie n’est pas un long fleuve tranquille
oilà que vient de se clore l’une des années sans
doute des plus dynamiques de l’histoire de la
Fédération. En concluant une entente permettant
un rattrapage significatif de la rémunération des
médecins spécialistes québécois en comparaison
avec celle de la moyenne des médecins
canadiens, il demeure essentiel de ne jamais
reproduire les circonstances qui nous auront menés là où nous
étions il y a un an. Ironie du destin, cette entente survient, à
quelques jours près, du décès du Docteur Raymond Robillard,
fondateur et premier président de la FMSQ. Nous tenons
aujourd’hui à lui rendre un dernier hommage en notant qu’à
l’époque, les conditions initiales alors jugées favorables aux
médecins spécialistes, c’est-à-dire l’écart avec l’Ontario, étaient
du même ordre que celles que nous venons de négocier !!!
V
Cela dit, le plus grand danger qui nous guette est d’ordre
post-ictal. En effet, l’histoire qui s’écrit aujourd’hui n’est que la
suite d’un passé qui nous a lentement, mais inexorablement,
menés à un écart brut de rémunération de près de 55 % avec
le reste du Canada (au 1er avril 2007). Rappelons-nous toujours
que c’est à coup de tout petits déficits, de points de
pourcentage annuels que s’est construit cet écart. Alors, pas de
lauriers pour nous, pas de pause, car, aujourd’hui, débute la
préparation de la nouvelle campagne dont l’objectif sera
d’empêcher que l’écart ne recommence à se creuser. Bien sûr,
il faut espérer que cette entente sera le début d’une nouvelle
ère de relations avec le gouvernement, relations basées sur des
objectifs mutuels semblables quant à la qualité de la pratique
médicale, ultimement au bénéfice de nos patients, tout en
respectant notre valeur économique relative canadienne. Nous
le souhaitons.
La prochaine ronde de négociations débutera donc en 2009.
Presque demain. Or, la dynamique sera sans doute toute autre,
et ce, pour plusieurs raisons. D’abord, le contexte sera différent.
Le gouvernement, quel qu’il soit, devrait être majoritaire. Il est
raisonnable de penser que cet éventuel gouvernement sera soit
en début ou en milieu de mandat. Également, tout le secteur
public, toujours sous le coup de la Loi 142, se retrouvera aussi
en négociations en 2010.
Mais surtout, il ne faut pas s’attendre à ce que le débat se fasse
autrement. Au contraire, il faut certainement s’attendre à ce que
l’État module son approche sur la base même de notre
argumentaire, à savoir la parité avec le reste du Canada. Nous
avions et avons toujours une cause juste, fondée et raisonnable.
Mais on peut très bien s’adresser différemment à cette
problématique. Par exemple, on entend déjà les bribes d’un
nouveau discours basé, non pas sur la parité nominale (même
après pondération), mais plutôt sur la parité du « pouvoir
d’achat ». Voilà là un concept intéressant qui changera peut-être
grandement la donne du débat. Sans surprise, nous apprenons
que bien des travaux préparatoires sont maintenant lancés en ce
sens. Et ces études concernent tous les secteurs de la société,
puisque tous reprendront vraisemblablement notre discours.
Nouvelle donne en 2009-2010. Nouveau discours. Nouvelle
approche. Essoufflement ? Non ! Mobilisation ? Oui ! Pourquoi ?
Parce que, comme nous l’avons dit, c’est à coup de simples
points de pourcentage à la baisse, parfois de fractions de points
de pourcentage, 1 % au lieu de 1,5 %, 0 % au lieu de 2 %, que
nous avons creusé ce 55 % d’écart. Voilà qui devrait être
fondamentalement suffisant pour conserver notre mobilisation
intacte, et ce, dans un climat que nous espérons meilleur à
partir de maintenant.
Pour aujourd’hui, une chose est claire, il vaut toujours mieux
vivre la vie debout, et syndicalement, celle-ci ne doit jamais être
un long fleuve tranquille…
La FMSQ en deuil de son fondateur
Raymond Robillard, le fondateur de la FMSQ, est décédé le samedi 25 août dernier à l’âge de 80 ans. Docteur
Robillard était un précurseur qui, en 1965 a pris l’initiative de regrouper les médecins spécialistes pour négocier d’égal
à égal avec le gouvernement. Il aura toujours défendu le travail des médecins spécialistes québécois et lutté contre
la bureaucratisation de la médecine. Dr Robillard aura donné une âme et une mission à la Fédération. Son credo est
encore et toujours d’actualité : défendre la rémunération à l’acte, le libre choix du patient et du médecin, la participation
des médecins à la gestion du régime d'assurance-maladie. La FMSQ a perdu son fondateur, un visionnaire et un
leader. Au nom de la FMSQ, je tiens à offrir toutes nos condoléances à la famille et aux proches du Dr Robillard.
LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no. 3 · September/October 2007
35
MD
CLASSE THÉRAPEUTIQUE
Agent antiémétique
MÉCANISME D’ACTION
N
CESAMET (nabilone) est un cannabinoïde synthétique aux propriétés antiémétiques.
Son efficacité à soulager certains patients de la nausée et du vomissement liés à la
chimiothérapie anticancéreuse a été démontrée. Il s’accompagne d’effets sédatifs et
psychotropes.
Après l’administration par voie orale, les niveaux plasmatiques de pointe du nabilone et de
son métabolite, le carbinol, sont atteints en deux heures. Les concentrations plasmatiques
conjuguées du nabilone et du carbinol représentent, tout au plus, de 10 % à 20 % de la
concentration totale de radiocarbones dans le plasma. La demi-vie plasmatique du nabilone
est d’environ deux heures, alors que celle du radiocarbone total est de l’ordre de 35 heures.
Parmi les deux voies métaboliques possibles, soit la réduction enzymatique stéréospécifique
et l’oxydation enzymatique, cette dernière semble la plus importante chez l’humain.
Le médicament et ses métabolites sont éliminés principalement dans les selles (environ
65 %) et dans une moindre mesure dans l’urine (environ 20 %). La principale voie excrétrice
est le système biliaire.
INDICATIONS
N
CESAMET est indiqué pour le traitement de la nausée et du vomissement aigus liés à
la chimiothérapie anticancéreuse.
CONTRE-INDICATIONS
CESAMET est contre-indiqué pour les patients particulièrement sensibles à la marijuana
ou à d’autres cannabinoïdes, de même que pour les patients ayant des antécédents de
réactions psychotiques.
N
MISES EN GARDE
N
CESAMET doit être prescrit avec une extrême précaution aux patients atteints d’un
dysfonctionnement grave du foie ou ayant des antécédents de troubles affectifs non
psychotiques.
N
CESAMET est incompatible avec l’alcool, les sédatifs et les hypnotiques ou autres
substances psychotomimétiques.
N
CESAMET n’est pas recommandé pour les femmes enceintes et allaitantes ni pour les enfants, car aucune étude n’a porté sur l’innocuité du médicament chez ce type de patient.
PRÉCAUTIONS
N
CESAMET détériore souvent les habiletés mentales et/ou physiques requises pour
l’exécution de tâches à risque, telles la conduite automobile ou l’opération de machinerie;
le patient doit en être clairement averti et se voir interdire la conduite d’une voiture ou toute
autre activité dangereuse tant que persisteront les effets secondaires du nabilone.
Les effets secondaires psychotropes peuvent persister de 48 à 72 heures après l’arrêt du
traitement.
Étant donné que NCesamet élève la fréquence cardiaque en décubitus et en station debout
et cause une hypotension orthostatique, des précautions particulières doivent être prises
lors de l’administration du médicament à des personnes âgées ou atteintes d’hypertension
ou de maladie cardiaque.
Interactions médicamenteuses : Les interactions entre NCesamet et le diazépam, le
sécobarbital de sodium, l’alcool et la codéine ont été évalués. Les effets dépresseurs de
ces agents sont cumulatifs. Les fonctions psychomotrices sont particulièrement touchées
par l’interaction avec le diazépam.
EFFETS SECONDAIRES
Les effets secondaires les plus fréquents du nabilone et leur incidence observée dans le
cadre d’essais cliniques sont les suivants : somnolence (66,0 %), vertige (58,8 %), agitation psychologique (38,8 %), sécheresse de la bouche (21,6 %), dépression (14,0 %),
ataxie (12,8 %), vision brouillée (12,8 %), perturbation des sensations (12,4 %), anorexie
(7,6 %), asthénie (7,6 %), céphalée (7,2 %), hypotension orthostatique (5,2 %), euphorie
(4,0 %) et hallucinations (2,0 %).
Les effets secondaires suivants ont été signalés chez moins de 1 % des patients traités
au nabilone dans le cadre d’essais cliniques : tachycardie, tremblements, syncope,
cauchemars, distorsion de la perception du temps, confusion, dissociation, dysphorie,
réactions psychotiques et crises.
SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE
Signes avant-coureurs et symptômes : Les signes avant-coureurs et les symptômes
résultant d’un surdosage sont des épisodes psychotiques pouvant comporter des
hallucinations, de l’anxiété, une dépression respiratoire et le coma (des cas de surdosage
de plus de 10 mg/jour n’ont pas été signalés à ce jour).
Traitement: On peut considérer qu’un surdosage s’est produit, même à la dose prescrite,
si des symptômes psychiatriques incommodants sont apparus. Dans ce cas, le patient doit
être gardé sous observation dans un milieu calme et des mesures de soutien, y compris
rassurer le patient, doivent être prises. L’administration du médicament doit être suspendue jusqu’à ce que le patient revienne à son état psychique normal. L’administration de
routine peut alors être reprise, si cela est indiqué cliniquement. Dans ce cas, une dose
initiale plus faible est conseillée.
Lorsque des épisodes psychotiques surviennent, le patient doit être traité de la manière la
plus conservatrice possible. Dans le cas d’épisodes psychotiques moyens et d’anxiété, un
soutien verbal et un réconfort peuvent suffire. Dans les cas plus graves, une médication
antipsychotique peut être utile. Cependant, l’efficacité des antipsychotiques dans le
soulagement des psychoses induites par les cannabinoïdes n’a pas été étudiée de
manière systématique. Leur emploi se fonde sur un nombre restreint de cas où des
surdoses de cannabis ont été traitées avec des agents antipsychotiques. Compte tenu
des interactions potentielles avec d’autres médicaments (c.-à-d., effets dépresseurs
cumulatifs sur le SNC du nabilone et de la chlorpromazine), les patients ainsi traités doivent
être surveillés de près.
On doit protéger la voie aérienne du patient et maintenir la ventilation et la perfusion.
Les signes vitaux du patient, les gaz sanguins, les électrolytes sériques etc. doivent être
méticuleusement mesurés et maintenus dans les limites acceptables. L’absorption du
médicament dans le tractus gastro-intestinal peut être réduite par l’administration orale de
charbon activé qui, dans bien des cas, est plus efficace que l’émèse ou un lavage. Il est
recommandé d’utiliser le charbon au lieu de la vidange gastrique. L’administration répétée
de charbon pendant un certain temps peut accélérer l’élimination de plusieurs médicaments. Il est important de protéger la voie aérienne du patient lors de la vidange gastrique
ou de l’administration de charbon.
L’utilisation de diurèse forcée, de dialyse péritonéale, d’hémodialyse, d’hémoperfusion de
charbon ou de cholestyramine n’a pas été signalée. Sous un fonctionnement rénal normal,
la plupart de la dose de nabilone est éliminée par le système biliaire.
Le traitement de la dépression respiratoire et du coma consiste en une thérapie symptomatique et de soutien. Des précautions particulières doivent être prises à l’égard des
risques d’hypothermie. Si le patient montre des signes d’hypotension, l’emploi de fluides,
d’agents inotropes et/ou de vasoconstricteurs est à envisager.
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION
La posologie de routine pour les adultes est de 1 mg ou 2 mg de NCesamet (nabilone),
deux fois par jour. La première dose doit être prise la nuit précédant la première
administration du médicament de chimiothérapie. La deuxième dose est généralement
administrée de 1 à 3 heures avant la chimiothérapie. Au besoin, l’administration de
N
CESAMET peut se poursuivre jusqu’à 24 heures après l’administration du médicament de
chimiothérapie. La dose maximale quotidienne est de 6 mg en plusieurs administrations.
Afin de permettre des ajustements dans les doses en dedans des zones thérapeutiques,
des capsules de 0,5 mg de NCESAMET sont disponibles. Ces ajustements peuvent
s’avérer nécessaires pour les besoins individuels des patients en ce qui a trait à la réaction et à la tolérance au traitement. Le surdosage peut se produire même à des doses
prescrites si des symptômes psychiatriques troublants sont présents. Dans ces cas, le
patient devra être mis sous observation dans un environnement paisible et des mesures
de soutien, comme la réassurance, devront être utilisées. Les doses subséquentes
devront être retenues jusqu’à ce que les patients reviennent à leur état psychique initial;
la posologie habituelle pourrait être ré-instaurée si l’indication clinique est maintenue.
Dans de tels cas, une plus petite dose de départ est suggérée.
N
Cesamet est un médicament en capsules contenant du nabilone et doit être administré
par voie orale uniquement.
FORMULE DÉVELOPPÉE
ET CARACTÉRISTIQUES CHIMIQUES
Formule moléculaire :
Poids moléculaire :
U.S.A.N:
Dénomination chimique :
C24H36O3
372
Nabilone
(+)-trans-3-(1,1-diméthyl-heptyl)-6,6a,7,8,10,
10a-hexahydro-1-hydroxy-6,6-diméthyl-9Hdibenzo(b,d),pyran-9-one.
Composition
Chaque capsule de NCESAMET® contient 1 mg de nabilone, amidon, povidone, gélatine,
FD&C bleu no. 2 (carmin d’indigo), oxyde rouge de fer et dioxide de titane.
Chaque capsule de NCESAMET® contient 0,5 mg de nabilone, amidon, providone,
gélatine, dioxide de titane, D&C rouge no.33, D&C jaune no. 10, FD&C rouge no. 40.
Stabilité et recommandations d’entreposage
Conserver à température ambiante contrôlée de 15-30oC.
FORMES POSOLOGIQUES OFFERTES
Capsules de NCESAMET® 1 mg : chaque capsule de gélatine contient 1 mg de nabilone,
disponible en bouteilles de 20 capsules.
Capsules de NCESAMET® 0,5 mg : chaque capsule de gélatine contient 0,5 mg de nabilone, disponible en bouteilles de 50 capsules.
En vertu de la loi, NCESAMET est considéré comme un narcotique et assujetti aux contrôles
en vigueur pour ce type de substance.
Monographie de produit remise sur demande
www.valeantcanada.com
Valeant Canada Limited
4787, Rue LEVY St, Montreal, Quebec H4R 2P9
CLASSE THÉRAPEUTIQUE
Modificateur de la réponse biologique
INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE
ENBREL® est indiqué pour le traitement des poussées évolutives des formes
modérées ou graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes. Le traitement
est efficace pour réduire les signes et les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde,
induire une réponse clinique marquée, inhiber la détérioration structurale et
améliorer la capacité physique. Le traitement par ENBREL peut être instauré en
association avec le méthotrexate (MTX) chez les adultes ou être utilisé seul.
ENBREL est indiqué pour atténuer les signes et les symptômes des poussées
évolutives des formes modérées ou graves de l’arthrite chronique juvénile
polyarticulaire chez les patients âgés de 4 à 17 ans qui n’ont pas réagi de façon
satisfaisante à au moins un traitement antirhumatismal de fond. On n’a pas étudié
ENBREL chez les enfants de moins de 4 ans.
ENBREL est indiqué pour atténuer les signes et les symptômes associés à la
détérioration structurale provoquée par les poussées évolutives du rhumatisme
psoriasique et inhiber la progression de ces lésions chez les adultes atteints de
rhumatisme psoriasique. ENBREL peut être associé au méthotrexate chez les
adultes qui n’ont pas répondu adéquatement au méthotrexate seul.
ENBREL est indiqué pour réduire les signes et les symptômes des poussées
évolutives de la spondylarthrite ankylosante.
ENBREL est indiqué pour traiter les adultes atteints d’une forme chronique,
modérée ou grave, de psoriasis en plaques dont le cas relève d’un traitement
général ou de la photothérapie.
Une amélioration peut se manifester après seulement 1 semaine de traitement par
ENBREL chez les adultes, et dans les 2 premières semaines chez l’enfant. L’effet
du médicament culmine généralement en moins de 3 mois dans les deux cas
et persiste ensuite tout au long du traitement. Certains patients voient leur état
s’améliorer encore davantage après 3 mois de traitement.
En règle générale, l’arrêt du traitement par ENBREL s’est soldé par la réapparition
des symptômes arthritiques au cours du mois suivant. Dans les essais cliniques
ouverts, la reprise du traitement chez des adultes ayant cessé de prendre ENBREL
pendant 18 mois au maximum a produit une réponse de la même ampleur
que celle observée chez les sujets ayant reçu ENBREL sans interruption. Chez
les enfants, la reprise du traitement après un arrêt pouvant atteindre 4 mois a
également donné lieu à une réponse favorable.
Personnes âgées (de plus de 65 ans) :
Quatre cent quatre-vingts patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et
89 patients atteints de psoriasis en plaques ayant participé aux études cliniques
étaient âgés de 65 ans ou plus. Dans l’ensemble, aucune différence d’innocuité ou
d’efficacité n’a été observée entre ces patients et les patients plus jeunes.
Enfants (de moins de 4 ans) :
ENBREL est indiqué dans le traitement de l’arthrite chronique juvénile
polyarticulaire chez les patients qui n’ont pas répondu de façon satisfaisante à
au moins un traitement antirhumatismal de fond. ENBREL n’a pas été étudié chez
les enfants de moins de 4 ans.
L’efficacité et l’innocuité d’ENBREL n’ont pas été étudiées chez les enfants atteints
de psoriasis en plaques.
CONTRE-INDICATIONS
ENBREL (étanercept) est contre-indiqué chez les patients hypersensibles à
ENBREL ou à l’un de ses composants. Pour la liste complète des ingrédients, voir la
section FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT.
ENBREL est contre-indiqué chez les patients souffrant ou risquant de souffrir
d’un état septique.
MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS
MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES
DES INFECTIONS GRAVES, Y COMPRIS DES ÉTATS SEPTIQUES ET LA TUBERCULOSE,
ONT ÉTÉ SIGNALÉES CHEZ DES PATIENTS TRAITÉS AVEC DES ANTAGONISTES DU
TNF, Y COMPRIS ENBREL. L’APPARITION D’UNE INFECTION GRAVE OU D’UN ÉTAT
SEPTIQUE COMMANDE L’ARRÊT DU TRAITEMENT PAR ENBREL. TOUTE INFECTION
ÉVOLUTIVE, QU’ELLE SOIT CHRONIQUE OU LOCALISÉE, EXCLUT LA MISE EN ROUTE
D’UN TRAITEMENT PAR ENBREL. LA PRUDENCE EST DE MISE QUAND ON ENVISAGE
D’ADMINISTRER ENBREL À UN PATIENT AYANT DES ANTÉCÉDENTS D’INFECTIONS
RÉCIDIVANTES OU LATENTES, COMME LA TUBERCULOSE, OU À UN PATIENT
ATTEINT D’UNE AFFECTION SOUS-JACENTE SUSCEPTIBLE DE LE PRÉDISPOSER AUX
INFECTIONS, COMME UN DIABÈTE AVANCÉ OU MAL MAÎTRISÉ (VOIR LA SECTION
INFECTIONS CI-DESSOUS).
Infections
Selon des rapports de pharmacovigilance, des infections graves, parfois
mortelles, ont été signalées peu souvent (chez moins de 1 pour cent des
patients traités) chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Un état
septique a également été signalé dans de rares cas (c’est-à-dire dans moins
de 1 cas sur 1 000) chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Un
bon nombre des infections graves sont survenues chez des patients recevant
un traitement immunosuppresseur concomitant, un facteur qui, ajouté à leur
maladie sous-jacente, était susceptible de les prédisposer aux infections.
De rares cas de tuberculose, parmi lesquels des cas de réactivation d’une
tuberculose et de tuberculose miliaire, ont été observés chez des patients
traités avec des antagonistes du TNF, y compris ENBREL.
Selon des études de pharmacovigilance portant sur des patients atteints
d’arthrite chronique juvénile, des infections graves ont été signalées chez
environ 3 % des patients. Des cas d’état septique ont également été signalés
dans le cadre des activités de pharmacovigilance (0,8 %).
Les patients qui contractent une infection pendant un traitement par ENBREL
doivent être surveillés de près. L’apparition d’une infection grave ou d’un état
septique commande l’arrêt du traitement par ENBREL. Toute infection évolutive,
qu’elle soit chronique ou localisée, exclut la mise en route d’un traitement par
ENBREL. La prudence est de mise quand on envisage d’administrer ENBREL à
un patient ayant des antécédents d’infections récidivantes ou latentes, comme
la tuberculose, ou atteint d’une affection sous-jacente susceptible de le
prédisposer aux infections, telle qu’un diabète avancé ou mal maîtrisé.
L’administration concomitante d’étanercept et d’anakinra n’a pas été associée
à une augmentation des bienfaits cliniques pour les patients. Dans deux
études au cours desquelles les patients ont reçu de façon concomitante
de l’étanercept et de l’anakinra pendant des périodes pouvant atteindre
24 semaines, on a observé un taux d’infections graves de 7 %. L’association
d’ENBREL à de l’anakinra n’est donc pas recommandée.
Manifestations neurologiques
Le traitement par ENBREL ou d’autres agents inhibant le TNF a été associé à de
rares cas d’apparition ou d’exacerbation de troubles du système nerveux central,
y compris des troubles démyélinisants, certains d’entre eux se manifestant par
des changements de l’état mental et d’autres étant associés à une invalidité
permanente. De rares cas de myélite transverse, de névrite optique et de troubles
convulsifs nouveaux ou exacerbés ont été constatés dans le cadre de traitements
par ENBREL. Il n’est toutefois pas certain que ce traitement en soit la cause. Aucun
essai clinique n’a été réalisé pour évaluer ce traitement chez des patients atteints
de sclérose en plaques, mais d’autres antagonistes du TNF administrés à de tels
patients ont été associés à une augmentation de l’activité de cette maladie. La
prescription d’ENBREL à un patient atteint d’un trouble démyélinisant, préexistant
ou d’apparition récente, touchant le système nerveux central exige donc la
prudence. Il serait justifié d’envisager l’arrêt du traitement si une démyélinisation du
système nerveux central confirmée survenait chez un patient traité par ENBREL.
Manifestations hématologiques
De rares cas (moins de 1 patient traité sur mille) de neutropénie, de leucopénie, de
thrombocytopénie, d’anémie et de pancytopénie (y compris l’anémie aplasique),
dont certains ont connu une issue fatale, ont été signalés chez des patients traités
par ENBREL. Certains des cas de pancytopénie sont survenus dès la deuxième
semaine du traitement. La relation de cause à effet entre ces cas et ENBREL n’a
pas été établie. Même si la majorité de ces patients étaient exposés ou avaient
été récemment exposés à d’autres agents antirhumatismaux associés à une
dépression médullaire (comme le méthotrexate, le léflunomide, l’azathioprine et
le cyclophosphamide), tel n’était pas le cas pour certains d’entre eux. Bien qu’on
ne soit pas parvenu à cerner un groupe particulièrement exposé, la prudence
est de mise dans le cas des patients traités par ENBREL qui présentent des
antécédents d’anomalies hématologiques notables. Tous les patients doivent être
invités à consulter immédiatement un médecin s’ils présentent des signes ou des
symptômes évoquant une dyscrasie sanguine ou une infection (p. ex. une fièvre
persistante, des ecchymoses, des saignements ou un teint pâle) pendant leur
traitement. La confirmation d’une anomalie hématologique importante doit inciter
à envisager l’arrêt du traitement par ENBREL.
Des patients ayant reçu un traitement par l’anakinra et par l’étanercept (3/139,
2 %) ont manifesté une neutropénie (NAN inférieur à 1 x 109/L). Pendant qu’il
présentait une neutropénie, l’un de ces patients a fait une cellulite qui a cédé
à une antibiothérapie.
Cancers
Dans les segments contrôlés des essais cliniques portant sur tous les antagonistes
du TNF, un nombre plus élevé de cas de lymphome a été observé parmi les
patients traités par ces agents que parmi les témoins. Dans les segments
contrôlés et ouverts des essais cliniques ayant porté sur ENBREL, 9 lymphomes
ont été observés chez 5 273 patients sur environ 11 201 années-patients de
traitement. Ce chiffre est 3 fois plus élevé que celui attendu dans la population
générale. Les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde ou de psoriasis,
particulièrement ceux qui présentent de fortes poussées évolutives de la maladie,
risquent davantage d’être atteints de lymphomes (le risque pouvant être multiplié
plusieurs fois), même s’ils ne reçoivent aucun antagoniste du TNF. Le rôle éventuel
des antagonistes du TNF dans l’apparition de cancers est inconnu.
Granulomatose de Wegener
Dans une étude à répartition aléatoire et contrôlée par placebo portant sur
180 patients atteints de granulomatose de Wegener, l’ajout d’ENBREL au
traitement classique (comprenant du cyclophosphamide, du méthotrexate et
des corticostéroïdes) n’a pas augmenté l’efficacité de celui-ci. Les sujets traités
par ENBREL ont eu plus de cancers non cutanés que ceux qui avaient reçu
le placebo. Le rôle d’ENBREL dans l’apparition de ces cancers est incertain,
car les deux groupes de sujets de l’étude présentaient des différences,
notamment en ce qui concerne l’âge, la durée de la maladie et l’utilisation de
cyclophosphamide. L’administration d’ENBREL à des patients traités par des
agents immunodépresseurs pour une granulomatose de Wegener n’est donc pas
recommandée. L’utilisation d’ENBREL n’est pas recommandée non plus chez des
sujets recevant un traitement concomitant par le cyclophosphamide.
Généralités
L’administration parentérale de tout produit biologique doit être assortie de toutes
les précautions appropriées au cas où une réaction allergique ou indésirable
surviendrait. Des réactions allergiques associées à l’administration d’ENBREL
ont été signalées chez moins de 2 % des sujets lors des essais cliniques. En
cas de réaction allergique ou anaphylactique grave, il faut cesser immédiatement
d’administrer ENBREL et instaurer un traitement approprié.
Attention : Le capuchon qui couvre l’aiguille de la seringue préremplie et
l’auto-injecteur SureClickMC contient du caoutchouc naturel (un dérivé du latex);
celui-ci pourrait provoquer une réaction allergique chez les personnes qui y
sont sensibles.
On doit repérer les patients qui présentent des facteurs de risque connus de
réactivation d’une tuberculose et leur faire subir un test de dépistage afin de
déceler toute tuberculose latente conformément aux directives en vigueur.
Manifestations cardiovasculaires
Des rapports de pharmacovigilance ont fait état de cas d’aggravation d’une
insuffisance cardiaque congestive (ICC), avec ou sans facteurs déclenchants
reconnaissables, chez des patients traités par ENBREL. Les médecins doivent faire
preuve de prudence lorsqu’ils administrent ENBREL à des patients qui souffrent
également d’ICC.
Deux essais cliniques de grande envergure (2 048 patients) ayant servi à évaluer
l’utilisation d’ENBREL dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ont été
interrompus avant la date prévue en raison d’un manque d’efficacité. Au cours
de l’un de ces deux essais, on a estimé qu’il y avait peut-être eu aggravation
de l’insuffisance cardiaque chez les patients souffrant d’ICC modérée à grave
(classe IIIB de la NYHA) qui étaient traités par ENBREL par rapport aux sujets
recevant un placebo.
Système immunitaire
Immunodépression et immunocompétence
Il est possible que les antagonistes du TNF, y compris ENBREL, affaiblissent
les défenses de l’hôte contre les infections et les cancers, puisque le TNF est
un médiateur de l’inflammation et un modulateur des réponses immunitaires
cellulaires. Lors d’une étude menée chez 49 patients atteints de polyarthrite
rhumatoïde et traités par ENBREL, on n’a observé aucun signe d’inhibition de
l’hypersensibilité retardée, de réduction des taux d’immunoglobulines, ou de
changement dans les effectifs des populations de cellules effectrices. Le rôle
d’ENBREL dans l’apparition et l’évolution de certains cancers et de certaines
infections évolutives ou chroniques n’a pas été entièrement élucidé. L’innocuité
et l’efficacité d’ENBREL n’ont pas été évaluées chez des patients présentant une
immunodépression ou une infection chronique.
Vaccinations
Il faut éviter d’administrer un vaccin vivant (notamment le vaccin antiamaril,
le vaccin BCG, le vaccin antirubéoleux, le vaccin antipoliomyélitique, le vaccin
anticholérique, le vaccin antityphoïdique et le vaccin contre la varicelle) pendant un
traitement par ENBREL. Il n’existe aucune donnée sur la transmission secondaire
d’une infection par un vaccin vivant chez les patients traités par ENBREL.
On ne dispose d’aucune donnée sur les effets de la vaccination chez les patients
atteints de polyarthrite rhumatoïde qui reçoivent ENBREL. Chez la plupart des patients
atteints de rhumatisme psoriasique, traités par ENBREL, auxquels on a administré
un vaccin antipneumococcique de type polysaccharidique, on a noté une réaction
immunitaire efficace déclenchée par les lymphocytes B, mais les concentrations en
agrégats ont été relativement plus faibles et les patients ont été moins nombreux à
doubler leurs titres que les personnes qui n’avaient pas reçu ENBREL. L’importance
de ce phénomène sur le plan clinique est inconnue. Dans une étude portant sur
205 adultes atteints de rhumatisme psoriasique, la réponse immunitaire humorale
(anticorps) au vaccin à base de polysaccharide pneumococcique était similaire
chez les patients qui recevaient un placebo ou ENBREL pour les antigènes suivants :
9V, 14, 18C, 19F et 23F.
On recommande que les enfants souffrant d’arthrite chronique juvénile reçoivent
tous les vaccins prescrits aux enfants de leur âge conformément aux directives
en vigueur avant de commencer un traitement par ENBREL. Deux patients
atteints d’arthrite chronique juvénile ont présenté une varicelle et des signes
et symptômes de méningite lymphocytaire bénigne, dont ils se sont remis sans
séquelles. On devrait suspendre temporairement le traitement par ENBREL chez
les patients fortement exposés au virus de la varicelle et envisager un traitement
prophylactique par immunoglobulines de varicelle-zona.
Auto-immunité
Le traitement par ENBREL peut entraîner la formation d’auto-anticorps et, en de
rares occasions, il peut provoquer l’apparition d’un syndrome pseudolupique qui
peut disparaître après le retrait d’ENBREL. Si un patient présente des signes et
des symptômes évoquant un tel syndrome à la suite d’un traitement par ENBREL,
il convient d’interrompre l’administration de ce produit et d’évaluer soigneusement
son état.
Réactivation du virus de l’hépatite B
De très rares cas de réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) ont été signalés
chez des patients traités par des antagonistes du TNF. Dans la majorité des cas,
les patients recevaient aussi d’autres médicaments immunosuppresseurs, dont
le méthotrexate, l’azathioprine et des corticostéroïdes. Les antagonistes du TNF
ne sont pas les seuls médicaments susceptibles de provoquer une réactivation
du VHB; le même phénomène a été signalé après la prise d’autres médicaments
immunosuppresseurs. Aucune relation directe de cause à effet entre ces cas et
les antagonistes du TNF n’a donc été établie. Les patients risquant d’être atteints
d’une infection au VHB doivent subir une épreuve de détection du VHB avant la
mise en route d’un traitement par un antagoniste du TNF. Pendant toute la durée
du traitement et pendant plusieurs mois après l’arrêt du traitement, les patients
qui s’avèrent porteurs chroniques du VHB (c’est-à-dire qui présentent l’antigène
de surface) doivent faire l’objet d’une surveillance en vue de déceler les signes et
les symptômes d’une infection évolutive au VHB.
Carcinogenèse, mutagenèse et altération de la fertilité
Aucune étude animale de longue durée n’a été menée pour évaluer le pouvoir
carcinogène d’ENBREL ou son effet sur la fécondité. Les études de mutagenèse
réalisées in vitro et in vivo n’ont mis en évidence aucune activité mutagène.
Populations particulières
Femmes enceintes :
Aucune étude n’a été menée chez la femme enceinte. ENBREL ne doit pas être
utilisé pendant la grossesse à moins que les avantages ne l’emportent sur les
risques (voir la section RÉACTIONS INDÉSIRABLES ainsi que les autres MISES
EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). Le recours à ENBREL pendant le travail ou
l’accouchement n’est pas validé par des recherches.
Des études de toxicité fœtale ont été effectuées chez le rat et le lapin, à des
doses 60 à 100 fois plus élevées que celle utilisée chez l’humain; elles n’ont
pas révélé d’effet préjudiciable d’ENBREL sur le fœtus. Comme les études sur
la reproduction animale ne permettent pas toujours de prédire les effets chez
l’humain, ce médicament ne doit être employé durant la grossesse que s’il est
manifestement nécessaire.
Femmes qui allaitent :
On ignore si ENBREL passe dans le lait maternel ou dans la circulation
générale après son ingestion. Comme un grand nombre de médicaments et
d’immunoglobulines passent dans le lait maternel, et comme ENBREL pourrait
causer des réactions indésirables graves au nourrisson, il faudra déterminer s’il
convient de mettre fin à l’allaitement ou à la médication.
Enfants :
ENBREL est indiqué dans le traitement de l’arthrite chronique juvénile polyarticulaire
chez les patients qui n’ont pas répondu de façon satisfaisante à au moins un
traitement antirhumatismal de fond. Selon des rapports de pharmacovigilance
portant sur des patients atteints d’arthrite chronique juvénile, des infections graves
ont été signalées chez environ 3 % des patients. Des cas d’état septique ont
également été signalés dans le cadre des activités de pharmacovigilance (0,8 %).
On ignore les effets à long terme du traitement par ENBREL sur la maturation et
le développement du squelette, du comportement, de la fonction cognitive, des
organes sexuels et du système immunitaire chez l’enfant.
En étudiant les données d’un registre d’observation regroupant des patients
atteints d’arthrite chronique juvénile, on a noté que les effets indésirables étaient
plus fréquents chez ceux qui étaient traités par une association d’ENBREL et de
méthotrexate. Comme, de toute évidence, ces enfants souffraient d’une forme
grave de la maladie puisqu’elle n’avait pas réagi favorablement à un traitement
antérieur fondé sur l’emploi d’un seul de ces deux produits, on ignore si cette
augmentation est liée au traitement ou à la maladie elle-même.
ENBREL n’a pas été étudié chez les enfants de moins de 4 ans.
L’efficacité et l’innocuité d’ENBREL n’ont pas été étudiées chez les enfants atteints
de psoriasis en plaques.
Personnes âgées (de plus de 65 ans) :
Quatre cent quatre-vingts patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et
89 patients atteints de psoriasis en plaques ayant participé aux études cliniques
étaient âgés de 65 ans ou plus. Dans l’ensemble, aucune différence d’innocuité
ou d’efficacité n’a été observée entre ces patients et les patients plus jeunes.
Une sensibilité accrue chez certaines personnes âgées ne peut toutefois être
exclue. La prédisposition des personnes âgées aux infections justifie une plus
grande prudence.
RÉACTIONS INDÉSIRABLES
Aperçu des réactions indésirables du médicament
Réactions indésirables chez les adultes atteints de polyarthrite
rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique, de spondylarthrite
ankylosante ou de psoriasis en plaques
ENBREL a été évalué dans des études menées auprès de 1 442 patients atteints
de polyarthrite rhumatoïde et suivis pendant une période pouvant atteindre
80 mois, 169 adultes souffrant de rhumatisme psoriasique suivis pendant une
période de 24 mois, 222 patients souffrant de spondylarthrite ankylosante suivis
pendant une période allant jusqu’à 10 mois dans certains cas et 1 261 patients
atteints de psoriasis en plaques suivis pendant une période pouvant atteindre
15 mois. Depuis sa commercialisation, ENBREL compte plus de 450 000 annéespatients d’utilisation.
Dans les études contrôlées par placebo, des effets indésirables graves sont
apparus chez 4 % des 349 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde recevant
ENBREL et 5 % des 152 patients recevant un placebo. Dans une étude ultérieure
(l’étude III), des effets indésirables graves sont survenus à une fréquence de
6 % chez les 415 patients traités par ENBREL, contre 8 % chez les 217 patients
traités par le méthotrexate. Chez les adultes atteints de rhumatisme psoriasique,
des effets indésirables graves sont apparus à une fréquence de 4 % chez les
101 patients traités par ENBREL, contre 4 % des 104 patients ayant reçu un
placebo. Au cours des essais contrôlés réalisés sur le psoriasis en plaques, des
effets indésirables graves se sont manifestés chez moins de 1,5 % des patients
ayant reçu ENBREL et le placebo pendant les trois premiers mois de traitement.
Chez les sujets atteints de polyarthrite rhumatoïde participant aux essais contrôlés
par placebo, aux essais contrôlés avec médicament actif et aux essais ouverts
sur ENBREL, les infections et les cancers étaient les effets indésirables graves
les plus fréquents. On trouvera ci-dessous une liste d’autres effets indésirables
graves moins courants, répartis selon les différentes parties de l’organisme
et observés dans les essais cliniques portant sur la polyarthrite rhumatoïde,
le rhumatisme psoriasique, la spondylarthrite ankylosante et le psoriasis
en plaques : appareil cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, hypertension,
hypotension, infarctus du myocarde, ischémie myocardique, thrombose veineuse
profonde, thrombophlébite); appareil digestif (cholécystite, hémorragie gastrointestinale, pancréatite, appendicite); système hématopoïétique (adénopathie);
système locomoteur (bursite, polymyosite); système nerveux (ischémie cérébrale,
dépression, sclérose en plaques); appareil respiratoire (dyspnée, embolie
pulmonaire, sarcoïdose); peau (aggravation du psoriasis); appareil génito-urinaire
(glomérulonéphropathie membraneuse, calculs rénaux).
Dans un essai contrôlé et à répartition aléatoire, 51 patients atteints de
polyarthrite rhumatoïde ont reçu ENBREL à raison de 50 mg 2 fois par semaine
et 25 autres à raison de 25 mg 2 fois par semaine. Les effets indésirables graves
suivants ont été observés dans le groupe traité par la dose de 50 mg 2 fois
par semaine : saignements gastro-intestinaux, hydrocéphalie normotensive,
convulsions et accident vasculaire cérébral. Aucun effet indésirable grave n’a été
signalé dans le groupe ayant reçu la dose de 25 mg.
Dans les essais contrôlés, la proportion de sujets qui ont arrêté leur traitement
en raison d’effets indésirables a été d’environ 4 % dans les groupes ENBREL et
placebo. La vaste majorité de ces patients avaient reçu la dose recommandée
de 25 mg administrée 2 fois par semaine par voie sous-cutanée. Lors des études
réalisées sur le psoriasis en plaques, ENBREL était administré par voie souscutanée à raison de 25 mg une fois par semaine, de 25 mg deux fois par semaine
et de 50 mg deux fois par semaine. Selon les résultats de deux études contrôlées
par placebo et à répartition aléatoire, le bilan d’innocuité dressé chez les sujets
ayant reçu 50 mg d’ENBREL deux fois par semaine était similaire à celui obtenu
chez les sujets traités au moyen de doses de 25 mg d’ENBREL administrées une ou
deux fois par semaine, et ces bilans étaient tous comparables à celui observé avec
le placebo. Mises à part les réactions au point d’injection, aucun effet indésirable
n’est survenu à une fréquence accrue lorsqu’ENBREL était administré seul ou en
association avec du méthotrexate par rapport aux groupes témoins respectifs.
Réactions indésirables du médicament observées lors des essais
cliniques
Puisque les essais cliniques sont menés dans des conditions très particulières,
les taux des effets indésirables qui sont observés ne reflètent pas nécessairement
ceux qui ont été observés en pratique et ne doivent pas être comparés aux taux
observés dans le cadre des essais cliniques portant sur un autre médicament. Les
renseignements sur les effets indésirables d’un médicament qui sont tirés d’essais
cliniques s’avèrent utiles pour la détermination des effets indésirables liés aux
médicaments et pour l’approximation des taux.
Le Tableau 1 ci-dessous présente les manifestations signalées chez au moins 1 %
de l’ensemble des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ayant reçu ENBREL
dans les essais cliniques contrôlés par placebo (y compris l’essai sur le traitement
d’association avec le méthotrexate). Les manifestations indésirables signalées au
cours d’études portant sur l’arthrite chronique juvénile, le rhumatisme psoriasique
chez l’adulte, la spondylarthrite ankylosante et le psoriasis en plaques étaient
similaires à celles qui avaient été signalées lors des essais cliniques portant sur
la polyarthrite rhumatoïde.
Tableau 1 : Pourcentage de patients atteints de polyarthrite
rhumatoïde ayant signalé des réactions indésirables à
une fréquence d’au moins 1 % lors d’essais cliniques
contrôlésa, selon les différentes parties de l’organisme
et les termes recommandés
CONTRÔLÉS PAR PLACEBO
PARTIE DE L’ORGANISME
Terme recommandé
Réaction au point
d’injection
Infectionb
Infection respiratoire
autre qu’infection des
voies respiratoires
supérieuresc
Infection des voies
respiratoires supérieuresc
Autres effets indésirables
Organisme entier
Céphalée
Asthénie
Douleur abdominale
Hémorragie au point
d’injection
Douleur
Troubles des muqueuses
Frissons
Œdème du visage
Fièvre
Appareil cardiovasculaire
Vasodilatation
Hypertension
Appareil digestif
Nausées
Diarrhée
Dyspepsie
Ulcère buccal
Constipation
Vomissements
Anorexie
Flatulences
Stomatite aphteuse
Sécheresse de la bouche
Stomatite
Système hématopoïétique
Ecchymoses
Troubles métaboliques
et nutritionnels
Œdème périphérique
Gain pondéral
Guérison anormale
Système locomoteur
Crampes dans les jambes
Système nerveux
Étourdissements
Pourcentage de patients
Placebo
Étanercept
(N = 152) (N = 349)
CONTRÔLÉS PAR
MÉDICAMENT ACTIF
Pourcentage de patients
Méthotrexate Étanercept
(N = 217)
(N = 415)
10
37
7
33
32
35
72
64
31
39
60
51
16
29
39
31
3
0
1
3
1
1
13
7
5
12
5
4
0
0
2
4
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
2
2
1
1
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
1
1
3
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
18
5
3
11
3
4
2
2
2
0
3
9
7
6
4
2
1
1
1
1
1
0
1
0
2
2
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
1
0
0
1
1
0
1
3
5
5
CONTRÔLÉS PAR PLACEBO
Pourcentage de patients
PARTIE DE L’ORGANISME
Placebo
Étanercept
Terme recommandé
(N = 152) (N = 349)
Vertiges
0
0
Appareil respiratoire
Rhinite
2
2
Dyspnée
0
0
Pharyngite
0
1
Aggravation de la toux
1
1
Épistaxis
0
0
Altération de la voix
0
0
Peau et annexes cutanées
Éruptions cutanées
2
3
Alopécie
0
1
Prurit
1
2
Urticaire
1
0
Sudation
0
0
Anomalies unguéales
0
0
Cinq sens
Sécheresse oculaire
0
0
Acouphènes
0
0
Amblyopie
0
0
CONTRÔLÉS PAR
MÉDICAMENT ACTIF
Pourcentage de patients
Méthotrexate Étanercept
(N = 217)
(N = 415)
0
1
5
1
2
2
3
1
4
3
2
1
0
0
10
11
1
2
1
2
6
5
2
1
1
0
0
0
1
1
1
0
a Avec prise en compte des données issues des études réalisées à double insu
au cours desquelles les patients ont été traités en concomitance avec du
méthotrexate.
b La rubrique « Infection » (dans l’ensemble) rend compte des données tirées des
trois études contrôlées par placebo. Dans le cas des infections, les données
ne tiennent pas compte de la partie de l’organisme touchée ou du lien avec
le médicament à l’étude.
c Les infections respiratoires autres que les infections des voies respiratoires
supérieures et les infections des voies respiratoires supérieures ne rendent
compte que des données issues des deux essais contrôlés par placebo, au cours
desquels les données sur les infections avaient été recueillies indépendamment
de celles sur les effets indésirables (placebo : n = 110; étanercept : n = 213).
N = nombre de sujets ayant reçu au moins une dose du médicament à l’étude
Pourcentage = n/N*100
Réactions indésirables du médicament observées moins
fréquemment lors des essais cliniques (moins de 1 %)
L’incidence des effets indésirables suivants a été inférieure à 1 % (ils se
sont produits chez plus d’un patient et plus souvent qu’avec le placebo) :
Organisme entier : hypertrophie abdominale, œdème généralisé, hernie, infection,
réaction au point d’injection, malaise, surdosage, syndrome de Sjögren; Appareil
cardiovasculaire : accident cérébrovasculaire, hypotension, infarctus du myocarde,
phlébite, thrombophlébite profonde; Appareil digestif : augmentation de l’appétit,
colite, dysphagie, glossite, hémorragie des gencives, hémorragie rectale; Système
hématopoïétique : pétéchies; Troubles métaboliques et nutritionnels : œdème,
hypercholestérolémie, hyperglycémie; Système locomoteur : arthrose, troubles
osseux, fibrose tendineuse, nécrose osseuse; Système nerveux : nervosité,
neuropathie; Appareil respiratoire : bronchite, cancer du poumon, hémoptysie,
laryngite; Peau et annexes cutanées : cancer de la peau, dermatite exfoliative,
hypertrophie de la peau, décoloration de la peau, ulcère cutané; Cinq sens : lésion
cornéenne, troubles auriculaires, hémorragie oculaire, otite moyenne; Appareil
génito-urinaire : troubles cervicaux, cystite, dysurie, gynécomastie, hémorragie
utérine, reins polykystiques, cancer du col utérin, polyurie, mictions impérieuses.
Réactions au point d’injection
Au cours des essais cliniques réalisés chez des patients traités en rhumatologie,
environ 37 % des sujets traités par ENBREL ont présenté des réactions au point
d’injection. Dans le cadre des essais contrôlés menés chez des patients atteints
de psoriasis en plaques, environ 14 % des sujets traités par ENBREL ont fait de
telles réactions au cours des 3 premiers mois de traitement. Elles ont toutes été
jugées légères ou modérées (érythème ou démangeaisons, douleur ou enflure).
Elles sont généralement survenues au cours du premier mois, n’ont pas nécessité
l’arrêt du traitement et se sont espacées une fois passé le cap du premier mois.
Leur durée moyenne a été de 3 à 5 jours. Aucun traitement n’a été administré dans
environ 90 % des cas, et la plupart des patients traités pour de telles réactions
ont reçu des préparations topiques telles que des corticostéroïdes ou des
antihistaminiques à administration orale. Au moment d’injecter le médicament, on
a souvent observé (7 % des cas) une rougeur au point d’injection précédent, mais
aucune intervention n’a été nécessaire. Depuis la commercialisation d’ENBREL, on
a fait état d’ecchymoses et de saignements au point d’injection chez 1,8 % des
patients traités par ce produit.
Infections
Le pourcentage de patients ayant signalé des infections dans le cadre d’études
contrôlées sur ENBREL dans le traitement du psoriasis, de la polyarthrite
rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique et de la spondylarthrite ankylosante est
présenté au tableau 2. Les infections des voies respiratoires supérieures sont
celles qui ont été le plus souvent signalées.
Tableau 2 : Pourcentage de patients ayant signalé des infections
dans le cadre d’études contrôlées sur le psoriasis, la
polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique et
la spondylarthrite ankylosante
INFECTIONS
NBRE TOTAL
QU’UNE
D’INFECTIONS AUTRES
IVRS
EFFET
PSORIASIS
POLYARTHRITE
RHUMATOÏDE
(ÉTUDES
CONTRÔLÉES
PAR PLACEBO)
POLYARTHRITE
RHUMATOÏDE
(ÉTUDES
CONTRÔLÉES PAR
PRODUIT ACTIF)
RHUMATISME
PSORIASIQUE
SPONDYLARTHRITE
ANKYLOSANTE
Placebo
(N = 414)
ENBREL
(N = 933)
Placebo
(N = 152)
ENBREL
(N = 349)
IVRS
29 %
16 %
12 %
28 %
16 %
12 %
32 %
31 %
16 %
35 %
39 %
29 %*
MTX
(N = 217)
72 %
60 %
39 %
ENBREL
(N = 415)
64 %*
51 %
31 %
Placebo
(N = 104)
ENBREL
(N = 101)
Placebo
(N = 139)
ENBREL
(N = 138)
43 %
20 %
23 %
40 %
19 %
21 %
30 %
20 %
12 %
41 %
24 %
20 %*
IVRS = infection des voies respiratoires supérieures
*Valeur de p < 0,05, selon le test exact de Fisher
Pour les données relatives aux doses et aux schémas posologiques d’ENBREL
dans chacune des indications, voir la section Essais cliniques dans la partie II
de la monographie.
Lors des essais contrôlés par placebo portant sur des patients atteints
de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique, de spondylarthrite
ankylosante ou de psoriasis en plaques, on n’a constaté aucune augmentation de
l’incidence des infections graves (environ 1 % dans les groupes placebo et ceux
traités par ENBREL). Si l’on considère l’ensemble des essais cliniques effectués
sur la polyarthrite rhumatoïde, les infections graves observées comprenaient des
cas de pyélonéphrite, de bronchite, d’arthrite aiguë suppurée, d’abcès abdominal,
de cellulite, d’ostéomyélite, de plaie infectée, de pneumonie, d’abcès au pied,
d’ulcère à la jambe, de diarrhée, de sinusite et d’état septique. La fréquence
des infections graves n’a pas augmenté lors des essais de prolongation réalisés
sans insu et a été similaire à celle observée dans les essais contrôlés (Tableau
3). Des infections graves, parfois mortelles, y compris des états septiques, ont
également été signalées après la mise sur le marché d’ENBREL. Certaines sont
survenues après quelques semaines de traitement par ENBREL. Souvent, le patient
était atteint à la fois d’une affection sous-jacente (p. ex. diabète, insuffisance
cardiaque congestive, antécédents d’infection évolutive ou chronique) et de
polyarthrite rhumatoïde. Les données issues d’un essai clinique mené chez des
patients souffrant d’un état septique, mais pas nécessairement de polyarthrite
rhumatoïde, laissent entendre que le traitement par ENBREL augmenterait peutêtre la mortalité en présence d’un état septique confirmé.
Tableau 3 : Infections graves en fonction du temps
Année
1
2
3
4
5
6
TOUS LES PATIENTS TRAITÉS PAR ENBREL* (N = 1 341)
Nbre de sujets
Taux d’incidence
avec des effets
1 341
46
0,034
1 088
27
0,025
984
29
0,029
865
21
0,024
740
17
0,023
425
7
0,016
Nbre de sujets
* Essais contrôlés et essais de prolongation réalisés sans insu sur la polyarthrite
rhumatoïde.
Au cours des essais contrôlés réalisés chez des adultes atteints de rhumatisme
psoriasique, on n’a relevé aucune différence au chapitre de la fréquence des
infections entre les patients traités par ENBREL pendant des périodes pouvant
atteindre 1 an et ceux ayant reçu un placebo. De plus, aucun cas d’infection grave
n’a été rapporté chez les patients traités par ENBREL.
Dans un essai contrôlé portant sur des patients atteints de spondylarthrite
ankylosante, les taux d’infection se sont également révélés similaires à ceux
observés lors des études contrôlées effectuées auprès de sujets souffrant de
polyarthrite rhumatoïde ou de rhumatisme psoriasique. Aucune augmentation
de l’incidence des infections graves n’a été observée chez les personnes traitées
par ENBREL.
Dans le cadre de deux études réalisées auprès de patients ayant reçu à la
fois de l’étanercept et de l’anakinra pendant des périodes pouvant atteindre
24 semaines, l’incidence des infections graves a été de 7 %. Les infections les
plus fréquentes étaient la pneumonie bactérienne (4 cas) et la cellulite (4 cas).
Un patient atteint de fibrose pulmonaire et de pneumonie est décédé en raison
d’une insuffisance respiratoire.
Une réactivation de la tuberculose est possible après la mise en route d’un
traitement par un antagoniste du TNF; toutefois, certains des sujets traités par
ENBREL pendant les essais cliniques avaient des antécédents de tuberculose et
aucune réactivation de leur maladie n’a été observée au cours de ces essais.
Depuis la mise sur le marché d’ENBREL pour des maladies qui relèvent de la
rhumatologie, des infections ont été observées chez des patients recevant ce
produit seul ou en association avec des agents immunodépresseurs. Elles ont
été attribuées à divers agents pathogènes, dont des virus, des bactéries, des
mycobactéries, des mycètes et des protozoaires. Il s’agissait, dans certains
cas, d’infections opportunistes (infections à mycobactéries atypiques, zona ou
aspergillose).
Parmi les infections graves contractées par les sujets traités par ENBREL lors des
essais cliniques réalisés sur le psoriasis en plaques, on trouve les suivantes :
cellulite, gastroentérite, pneumonie, abcès et ostéomyélite.
Cancers
Des patients ont été observés pendant plus de 5 ans dans le cadre d’essais
cliniques portant sur l’administration d’ENBREL. Parmi 4 462 patients atteints
de polyarthrite rhumatoïde et traités par ENBREL pendant 27 mois en moyenne
(soit environ 10 000 années-patients de traitement), 9 cas de lymphomes ont
été observés, ce qui représente un taux de 0,09 cas par 100 années-patients.
Ce taux est 3 fois plus élevé que celui auquel on s’attend dans la population
générale, d’après la base de données du programme Surveillance, Epidemiology
and End Results. La fréquence du lymphome chez les personnes atteintes de
polyarthrite rhumatoïde est parfois plusieurs fois supérieure à celle observée
dans la population générale; elle semble augmenter parallèlement à la gravité
de la maladie. Soixante-sept types de cancers autres que le lymphome ont été
observés. Parmi ceux-ci, les plus fréquents ont été les cancers du côlon, du sein,
du poumon et de la prostate. La nature et la fréquence de ces cancers étaient
identiques à celles que l’on pourrait prévoir dans la population générale. L’analyse
des taux de cancer à intervalles de 6 mois laisse augurer une fréquence constante
sur les cinq années pendant lesquelles le médicament a été étudié. Aucun
cancer n’a été observé chez 101 adultes souffrant de rhumatisme psoriasique
traités par ENBREL pendant six mois. Sur 89 patients atteints de granulomatose
de Wegener et traités par ENBREL au cours d’un essai à répartition aléatoire et
contrôlé par placebo, 5 ont présenté divers cancers non cutanés solides, contre
aucun sous placebo.
Lors des phases réalisées avec contrôle placebo des essais ayant porté sur
le psoriasis, on a diagnostiqué un cancer chez 8 des 933 sujets qui avaient
été traités par ENBREL, peu importe la dose administrée, comparativement
à 1 des 414 sujets ayant reçu le placebo. Pendant les phases menées avec
ou sans contrôle placebo des essais menés sur le psoriasis (1 062 annéespatients), on a diagnostiqué 23 cancers chez 22 des 1 261 patients qui y ont
été traités au moyen d’ENBREL, peu importe la dose : 9 sujets ont présenté
un cancer non cutané solide, 12 sujets ont manifesté 13 tumeurs cancéreuses
de la peau non mélaniques (8 tumeurs basales et 5, squameuses) et 1 sujet a
présenté un lymphome non hodgkinien. Parmi les sujets ayant reçu le placebo
(90 années-patients d’observation), on a diagnostiqué 2 carcinomes squameux
chez l’un d’entre eux. La taille du groupe placebo et la durée restreinte des phases
contrôlées de ces essais ne permettent pas d’en tirer des conclusions fiables.
Auto-anticorps
Des auto-anticorps ont été recherchés à plusieurs reprises dans le sérum des
patients. Au cours des études I et II portant sur la polyarthrite rhumatoïde, où
des anticorps antinucléaires (AAN) avaient été recherchés, le pourcentage de
patients devenus séropositifs à l’égard des AAN (1:40) était plus élevé chez
les patients sous ENBREL (11 %) que chez ceux sous placebo (5 %). Le taux
d’apparition d’une séropositivité à l’égard des anticorps anti-ADN bicaténaire
était également supérieur chez les patients traités par ENBREL, d’après le dosage
radio-immunologique (15 % avec ENBREL, contre 4 % avec le placebo) et le
dosage par immunofluorescence sur Crithidia lucilae (3 % avec ENBREL, contre
0 % avec le placebo). De même, le taux d’apparition d’anticorps anti-cardiolipines
était plus élevé chez les patients traités par ENBREL que chez ceux recevant un
placebo. Dans l’étude III, on n’est pas parvenu à dégager des tendances quant à
l’augmentation de la fréquence d’apparition des auto-anticorps chez les patients
traités par ENBREL par rapport à ceux ayant reçu du méthotrexate.
On ignore si un traitement de longue durée par ENBREL est susceptible de
favoriser ou non l’apparition d’une maladie auto-immune. Chez des patients
atteints de polyarthrite rhumatoïde érosive ou séropositifs à l’égard du facteur
rhumatoïde, on a signalé, quoique rarement, l’apparition d’auto-anticorps
additionnels accompagnée d’une éruption cutanée et d’autres manifestations
évoquant un syndrome pseudolupique.
Immunogénicité
Des anticorps anti-ENBREL ont été recherchés à plusieurs occasions chez les
patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique, de
spondylarthrite ankylosante ou de psoriasis en plaques traités avec ce produit.
Des anticorps dirigés contre le récepteur du TNF ou contre une autre composante
protéinique d’ENBREL ont été décelés au moins une fois dans le sérum
d’environ 6 % des adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme
psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou de psoriasis en plaques. Ces
anticorps étaient tous non neutralisants. Aucune corrélation nette n’a pu être
établie entre l’apparition d’anticorps, d’une part, et la réponse clinique ou
les effets indésirables, d’autre part. Les résultats observés chez les patients
atteints d’arthrite chronique juvénile étaient similaires à ceux observés chez les
adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par ENBREL. L’immunogénicité
d’ENBREL à long terme est inconnue.
Les données recueillies reflètent le pourcentage de patients dont les résultats
obtenus au dosage ELISA ont été considérés positifs pour ce qui est des anticorps
anti-ENBREL, et elles sont fortement liées à la sensibilité et à la spécificité de ce
test. De plus, l’incidence des résultats positifs à un dosage peut être influencée par
plusieurs facteurs tels que la manipulation des échantillons, la prise concomitante
d’autres médicaments et la présence d’une maladie sous-jacente. C’est pourquoi
il est difficile de tirer des conclusions valides en comparant l’incidence d’anticorps
anti-ENBREL à celle d’anticorps dirigés contre d’autres produits.
Réactions indésirables chez les enfants
D’une façon générale, les effets indésirables observés chez les enfants étaient
similaires, du point de vue de leur fréquence et de leur nature, à ceux observés
chez les adultes. Les paragraphes qui suivent présentent les différences observées
par rapport aux effets indésirables recensés chez les adultes, ainsi que certaines
autres considérations particulières.
Parmi les réactions indésirables graves signalées chez 69 enfants âgés de 4 à
17 ans atteints d’arthrite chronique juvénile figuraient des cas de varicelle,
de gastro-entérite, de dépression ou de trouble de la personnalité, d’ulcère
cutané, d’œsophagite ou de gastrite, de choc septique dû à un streptocoque
du groupe A, de diabète sucré de type I et d’infection des tissus mous et des
plaies postopératoire.
Quarante-trois enfants atteints d’arthrite chronique juvénile sur 69 (62 %) ont
eu une infection pendant leur traitement par ENBREL au cours des trois mois de
l’étude (première partie sans insu). La fréquence et la gravité des infections ont
été similaires chez 58 patients qui ont participé à une prolongation du traitement
sans insu d’une durée de 12 mois. Les types d’infections signalés chez ces
enfants étaient généralement bénins et concordaient avec ce que l’on observe
généralement chez les enfants soignés en consultation externe.
Les effets indésirables suivants ont été signalés plus fréquemment chez ces
69 patients atteints d’arthrite chronique juvénile et recevant ENBREL pendant
3 mois que chez 349 adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde lors d’essais
contrôlés par placebo. Il s’agissait de céphalées (19 % des patients, soit
1,7 manifestation par année-patient), de nausées (9 %, soit 1,0 manifestation par
année-patient), de douleur abdominale (19 %, soit 0,74 manifestation par annéepatient) et de vomissements (13 %, soit 0,74 manifestation par année-patient).
Depuis la mise sur le marché d’ENBREL, les effets indésirables graves suivants
ont été signalés chez des enfants : abcès avec bactériémie, névrite optique,
pancytopénie, neutropénie, leucopénie, thrombocytopénie, anémie, convulsions,
arthrite tuberculeuse, infection des voies urinaires, y compris invasion infectieuse
à partir des voies urinaires, coagulopathie, vascularite cutanée, bronchite, gastroentérite et hausse des taux de transaminases. La dépression figure parmi les
autres effets indésirables majeurs. La fréquence de ces manifestations et leur
relation causale avec le traitement par ENBREL sont inconnues.
On ignore les effets à long terme du traitement par ENBREL sur la maturation et
le développement du squelette, du comportement, de la fonction cognitive, des
organes sexuels et du système immunitaire chez l’enfant.
En étudiant les données d’un registre d’observation regroupant des patients
atteints d’arthrite chronique juvénile, on a noté que les effets indésirables étaient
plus fréquents chez ceux qui étaient traités par ENBREL en association avec le
méthotrexate. Comme, de toute évidence, ces enfants souffraient d’une forme
grave de la maladie puisqu’elle n’avait pas réagi favorablement à un traitement
antérieur fondé sur l’emploi d’un seul de ces deux produits, on ignore si cette
augmentation est liée au traitement ou à la maladie elle-même.
Réactions indésirables observées après la commercialisation du
médicament
D’autres effets indésirables ont été signalés depuis la mise sur le marché
d’ENBREL. Comme ces manifestations sont signalées sur une base volontaire
et que le nombre de patients sous traitement est incertain, il n’est pas toujours
possible d’évaluer de manière fiable leur fréquence ou d’établir une relation
causale avec l’utilisation d’ENBREL. Il s’agit, entre autres, des manifestations
suivantes (classées par système organique) :
Organisme entier : œdème de Quincke, fatigue, fièvre, syndrome grippal, douleurs
généralisées, gain pondéral
Appareil cardiovasculaire : douleur thoracique, vasodilatation (bouffées de
chaleur), apparition d’une insuffisance cardiaque congestive
Appareil digestif : dysgueusie, anorexie, diarrhée, sécheresse buccale, perforation
intestinale
Système hématopoïétique : adénopathie, anémie, anémie aplasique, leucopénie,
neutropénie, pancytopénie, thrombocytopénie
Système locomoteur : douleurs articulaires, syndrome pseudolupique
accompagné de manifestations telles qu’une éruption faisant songer à un lupus
subaigu ou discoïde
Système nerveux : paresthésies, accident vasculaire cérébral, convulsions, ainsi
que manifestations reliées au système nerveux central évoquant la sclérose en
plaques ou des troubles démyélinisants isolés tels que la myélite transverse ou
la névrite optique
Appareil oculaire : sécheresse oculaire, inflammation oculaire
Appareil respiratoire : dyspnée, maladie pulmonaire interstitielle, maladie
pulmonaire, aggravation d’un trouble pulmonaire existant
Peau : vascularite cutanée, y compris vascularite leucocytoclasique, prurit, nodules
sous-cutanés, urticaire
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Aperçu
Aucune étude n’a été menée sur les interactions que pourraient avoir certains
médicaments avec ENBREL. Comme l’association de ce produit avec d’autres
traitements antirhumatismaux de fond tels que les sels d’or, les antipaludéens,
la sulfasalazine, la pénicillamine, l’azathioprine, le cyclophosphamide ou le
léflunomide n’a pas été systématiquement évaluée, on ignore quels peuvent être
les avantages et les risques de ces associations médicamenteuses.
Interactions médicament-médicament
ENBREL peut être utilisé en association avec le méthotrexate (MTX) chez les
adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde ou de rhumatisme psoriasique.
En étudiant les données d’un registre d’observation regroupant des patients
atteints d’arthrite chronique juvénile, on a noté que les effets indésirables étaient
plus fréquents chez ceux qui étaient traités par ENBREL en association avec le
méthotrexate. Comme ces enfants souffraient d’une forme grave de la maladie,
puisque celle-ci n’avait pas réagi favorablement à un traitement antérieur fondé
sur l’emploi d’un seul de ces deux produits, on ignore si cette augmentation est
liée au traitement ou à la maladie elle-même.
Des patients qui, au cours d’une étude clinique ont reçu ENBREL en plus du
traitement à la sulfasalazine qu’ils suivaient déjà, ont connu une diminution
statistiquement significative de leur nombre moyen de globules blancs par
comparaison aux résultats enregistrés dans les groupes traités uniquement soit
par ENBREL, soit par de la sulfasalazine. L’importance de cette observation est
inconnue.
L’administration concomitante d’étanercept et d’anakinra n’a pas été associée
à une augmentation des bienfaits cliniques pour les patients. Dans une étude
portant sur des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde évolutive et traités
pendant des périodes pouvant atteindre 24 semaines par une association
d’ENBREL et d’anakinra, un taux de 7 % d’infections graves a été observé, soit
un pourcentage plus élevé que celui enregistré sous ENBREL utilisé seul (0 %).
Deux patients sur 100 traités en même temps par ENBREL et par l’anakinra ont
manifesté une neutropénie (NAN inférieur à 1 x 109/L).
Dans une étude portant sur des patients atteints de granulomatose de Wegener,
l’ajout d’ENBREL au traitement classique (comprenant du cyclophosphamide) a
été associé à une augmentation de la fréquence des cancers non cutanés. Bien
que le rôle d’ENBREL dans cette observation ne soit pas connu, son utilisation
chez tout patient recevant une thérapie concomitante par cyclophosphamide
n’est pas recommandée.
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION
Considérations posologiques
Le traitement par ENBREL doit être encadré et supervisé par un médecin qui
connaît suffisamment bien la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite chronique juvénile,
le rhumatisme psoriasique, la spondylarthrite ankylosante ou le psoriasis en
plaques et qui s’est parfaitement familiarisé avec le bilan d’efficacité et d’innocuité
du produit. Les patients ne peuvent s’auto-injecter ce médicament que s’ils ont
l’accord de leur médecin et à condition de pouvoir bénéficier, au besoin, d’un
suivi médical. Ils devront avoir appris à mesurer et à s’injecter correctement la
dose qui leur convient.
Posologie recommandée et ajustement de la posologie
Généralités
La dose de 50 mg doit être administrée en une seule injection sous-cutanée à
l’aide d’une seringue préremplie jetable de 50 mg/mL ou d’un auto-injecteur
prérempli jetable SureClick à 50 mg/mL. La dose de 50 mg peut également
être administrée en deux injections sous-cutanées de 25 mg à l’aide de la
poudre lyophilisée présentée en flacons à usage multiple. Les deux injections de
25 mg doivent être données soit une fois par semaine le même jour ou à 3 ou
4 jours d’écart.
Adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique ou de
spondylarthrite ankylosante
La posologie d’ENBREL recommandée pour les adultes atteints de polyarthrite
rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique ou de spondylarthrite ankylosante
est de 50 mg par semaine, à administrer en une seule injection sous-cutanée
à l’aide d’une seringue préremplie jetable contenant une solution dosée à
50 mg/mL d’étanercept. On peut continuer à administrer du méthotrexate, des
glucocorticoïdes, des salicylés, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou
des analgésiques durant un traitement par ENBREL. Comme une étude portant sur
l’administration de 50 mg d’ENBREL 2 fois par semaine à des patients atteints
de polyarthrite rhumatoïde semble indiquer une incidence plus élevée d’effets
indésirables alors que les taux de réponse ACR sont similaires, les posologies
supérieures à 50 mg par semaine ne sont pas recommandées.
Adultes atteints de psoriasis en plaques
La dose d’attaque d’ENBREL recommandée chez les adultes atteints de psoriasis
en plaques est de 50 mg deux fois par semaine (à 3 ou 4 jours d’écart) pendant
3 mois. Par la suite, il convient d’administrer la dose de maintien de 50 mg par
semaine. Une dose de maintien de 50 mg administrée deux fois par semaine s’est
également révélée efficace.
Patients atteints d’arthrite chronique juvénile
La posologie d’ENBREL recommandée chez les enfants âgés de 4 à 17 ans
présentant une poussée évolutive d’arthrite chronique juvénile polyarticulaire
est de 0,8 mg/kg/semaine (maximum de 50 mg par semaine). Pour les enfants
pesant 63 kg (138 livres) et plus, la dose hebdomadaire de 50 mg peut être
administrée à l’aide d’une seringue préremplie ou de l’auto-injecteur SureClick.
Pour ce qui est des enfants pesant de 31 à 62 kg (de 68 à 137 livres), la dose
hebdomadaire totale doit être administrée en deux injections sous-cutanées soit
le même jour, soit à des intervalles de 3 ou 4 jours, à partir des flacons à usage
multiple. La dose destinée aux enfants pesant moins de 31 kg (68 livres) doit
être administrée en une seule injection sous-cutanée par semaine, en prélevant le
volume approprié de médicament des flacons à usage multiple. On peut continuer
d’administrer des glucocorticoïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
et des analgésiques durant un traitement par ENBREL.
Dose oubliée
Il faut conseiller aux patients qui oublient de prendre une dose d’ENBREL de
communiquer avec leur médecin pour savoir quand prendre la dose suivante.
Administration
Préparation de la solution d’ENBREL présentée en seringues
préremplies jetables ou en auto-injecteurs préremplis à usage
unique SureClick :
On peut laisser la seringue préremplie jetable d’ENBREL atteindre la température
ambiante (compter de 15 à 30 minutes environ) avant d’injecter le médicament.
NE PAS enlever le capuchon qui recouvre l’aiguille de la seringue préremplie ou
l’auto-injecteur SureClick tant que le médicament n’a pas atteint la température
ambiante.
Préparation de la solution d’ENBREL à partir des flacons à usage
multiple :
ENBREL doit être reconstitué de façon aseptique avec 1 mL de l’eau bactériostatique
stérile pour injection, USP (contenant 0,9 % d’alcool benzylique) qui est fournie,
de façon à obtenir 1,0 mL de solution contenant 25 mg d’ENBREL.
Un adaptateur pour flacon est fourni avec la poudre lyophilisée et sert à
reconstituer la solution. Toutefois, on ne doit pas utiliser cet adaptateur si on
compte prélever plusieurs doses à partir d’un même flacon. Dans ce dernier cas, il
faudra utiliser une aiguille de calibre 25 pour mélanger et prélever ENBREL, et une
aiguille de calibre 27 pour l’injecter, car l’adaptateur fourni n’est pas recommandé
pour un usage multiple. On ne peut utiliser les aiguilles et les seringues qu’une
seule fois. La solution reconstituée est limpide et incolore et doit être utilisée dans
les 14 jours suivant sa reconstitution.
Lorsqu’on reconstitue ENBREL sans utiliser l’adaptateur, on doit injecter le diluant
très lentement dans le flacon. De la mousse se formera, ce qui est normal. Pour
prévenir toute formation excessive de mousse, éviter de secouer ou d’agiter
vigoureusement le flacon. Il est recommandé de faire tournoyer doucement
le contenu au cours de la dissolution. En général, celle-ci prend moins de
10 minutes. La reconstitution de la solution avec l’eau bactériostatique pour
préparations injectables fournie permet d’obtenir une solution à usage multiple,
contenant un agent de conservation et utilisable pendant 14 jours. Pour les enfants
recevant une dose inférieure à 25 mg, on inscrira la date de la reconstitution dans
l’espace marqué « Date de reconstitution : » sur l’autocollant fourni et on apposera
celui-ci sur le flacon immédiatement après la reconstitution de la solution.
Il ne faut pas mélanger le contenu de deux flacons de solution d’ENBREL, ni
transvaser le contenu de l’un dans l’autre.
Avant de l’administrer, inspecter visuellement la solution afin d’y déceler la
présence de particules ou d’un changement de couleur. Ne pas l’injecter si elle est
trouble, si elle a changé de couleur ou si elle contient des particules. Ne prélever
dans la seringue que la dose à administrer. Il est possible qu’il reste de la mousse
ou des bulles dans le flacon.
Les points d’injection comprennent la cuisse, l’abdomen et la portion supérieure
du bras. Ils doivent être utilisés en rotation. Toute injection doit être effectuée à au
moins 2,5 cm (1 pouce) de distance du dernier point d’injection, et jamais à un
endroit où la peau est sensible, contusionnée, rouge ou indurée.
Aucun autre médicament ne peut être ajouté à la solution d’ENBREL, et celle-ci
ne doit pas être reconstituée à l’aide d’autres diluants. Une fois la solution
reconstituée, ne pas la filtrer durant la préparation ou l’administration du produit.
STABILITÉ ET ENTREPOSAGE
Seringues préremplies jetables ENBREL et auto-injecteurs préremplis à usage
unique SureClick ENBREL : Ne pas utiliser ENBREL au-delà de la date figurant
sur la boîte ou sur le corps de la seringue ou de l’auto-injecteur. ENBREL doit être
conservé au réfrigérateur entre 2 et 8 °C. NE PAS CONGELER. Laisser le produit
dans son emballage original afin de le protéger de la lumière jusqu’au moment
de l’utiliser. Ne pas agiter.
Flacons à usage multiple d’ENBREL : Ne pas utiliser une barquette au-delà de la
date figurant sur la boîte ou sur l’étiquette de la barquette, le flacon ou la seringue
de diluant. La barquette contenant la poudre stérile d’ENBREL doit être conservée
au réfrigérateur, entre 2 et 8 °C ; NE PAS CONGELER.
La solution reconstituée d’ENBREL préparée avec l’eau bactériostatique pour
préparations injectables, USP (contenant 0,9 % d’alcool benzylique) qui est
fournie peut être conservée dans le flacon d’origine pendant 14 jours au maximum
à une température comprise entre 2 et 8 °C. Elle ne doit toutefois pas être
laissée à la température ambiante pendant plus de 12 heures en tout durant
cette période, ce qui comprend le temps de préparation et d’administration des
injections. Toute solution non utilisée dans les 14 jours doit être jetée.
La stabilité et la stérilité du produit ne peuvent être garanties
au-delà de 14 jours.
Garder en lieu sûr, hors de la portée des enfants.
FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT
ENBREL est distribué sous la forme d’une solution pour injection sous-cutanée,
sans agent de conservation et présentée en seringues de 1 mL préremplies et
jetables et en auto-injecteurs préremplis à usage unique SureClick. La solution
d’ENBREL est limpide, incolore et son pH se situe à 6,3 ± 0,2. Chaque seringue
préremplie jetable d’ENBREL et chaque auto-injecteur SureClick contient 0,98 mL
(volume minimal injectable : 0,94 mL) d’une solution dosée à 50 mg/mL
d’étanercept et contenant 10 mg/mL de saccharose, 5,8 mg/mL de chlorure
de sodium, 5,3 mg/mL de chlorhydrate de L-arginine, 2,6 mg/mL de phosphate
monosodique monohydraté et 0,9 mg/mL de phosphate disodique anhydre.
L’administration du contenu d’une seringue préremplie de solution d’ENBREL à
50 mg/mL ou d’un auto-injecteur SureClick prérempli de solution d’ENBREL à
50 mg/mL procure une dose équivalant à celle fournie par deux flacons de 25 mg
de poudre lyophilisée d’ENBREL lorsque celle-ci est reconstituée et administrée
conformément aux directives.
Les seringues préremplies jetables ENBREL sont présentées avec des aiguilles de
calibre 27, en boîtes de quatre. Les auto-injecteurs préremplis à usage unique
SureClick ENBREL sont présentés en boîtes de quatre. Une boîte de remplacement
contenant une seule seringue ou un seul auto-injecteur est disponible en cas
de besoin.
Les flacons à usage multiple d’ENBREL renferment une poudre stérile, blanche,
lyophilisée et sans agent de conservation. Après reconstitution avec 1 mL de
l’eau bactériostatique stérile pour préparations injectables, USP (contenant 0,9 %
d’alcool benzylique) qui est fournie, on obtient une solution à utilisation multiple,
limpide et incolore dont le pH se situe à 7,4 ± 0,3 et contenant 25 mg d’étanercept,
40 mg de mannitol, 10 mg de saccharose et 1,2 mg de trométhamine.
Les flacons à usage multiple d’ENBREL sont présentés dans des boîtes contenant
quatre barquettes. Chacune d’elles contient un flacon de 25 mg d’étanercept,
une seringue renfermant un diluant (1 mL d’eau bactériostatique stérile pour
préparations injectables, USP (contenant 0,9 % d’alcool benzylique), une aiguille
de calibre 27, un adaptateur spécial pour flacon et un piston. Quatre étiquettes
servant à indiquer la date de reconstitution de la solution sont fournies dans
chaque boîte. Une barquette de remplacement contenant une seule dose est
disponible en cas de besoin.
Monographie offerte sur demande.
Fabriqué par Immunex Corporation, Thousand Oaks, CA 91320, E.-U.
Commercialisé par Amgen Canada Inc. et Wyeth Canada.
ENBREL est une marque déposée d’Immunex Corporation.
SureClick est une marque déposée d’Immunex Corporation.
MD
RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT
Classification Analgésique
Voie
d’administration
Orale
Présentation et
teneur
Capsules dosées à
25, 50, 75, 150 et
300 mg
Excipients d’importance clinique
Lactose monohydraté
Voir la section
PRÉSENTATION, COMPOSITION ET
CONDITIONNEMENT pour connaître
la liste complète des ingrédients.
INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE
Adultes: LYRICA (prégabaline) est indiqué pour le traitement de la douleur
neuropathique associée :
• à la neuropathie diabétique périphérique; et
• aux névralgies post-zostériennes.
Personnes âgées (> 65 ans) : La clairance orale de la prégabaline tendait
à diminuer avec l’âge. Cette diminution cadre avec la réduction, elle aussi liée à
l’âge, de la clairance de la créatinine. Il peut être nécessaire de réduire la dose
de prégabaline chez les patients dont la fonction rénale est altérée en raison de
l’âge (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Personnes âgées
[> 65 ans]). Enfants (< 18 ans) : L’innocuité et l’efficacité de la prégabaline
n’ayant pas été établies chez les enfants (de moins de 18 ans), l’emploi de cet
agent est déconseillé chez ces patients (voir la rubrique MISES EN GARDE ET
PRÉCAUTIONS, Enfants).
CONTRE-INDICATIONS
Les patients qui présentent une hypersensibilité à ce médicament ou à l’un des
composants du produit ou du contenant.
MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS
Potentiel tumorigène Au cours des études précliniques standard in vivo portant sur
le pouvoir carcinogène à vie de la prégabaline, on a observé une fréquence élevée
d’angiosarcomes chez 2 différentes souches de souris (voir la rubrique Toxicologie
préclinique). On ne connaît pas la portée clinique de cette observation. L’expérience
clinique acquise durant les études de précommercialisation n’offre aucun moyen
direct d’évaluer le potentiel tumorigène de la prégabaline chez l’être humain. Au
cours des études cliniques menées dans diverses populations de patients et
équivalant à 6396 années-patients d’exposition chez 8666 patients ayant entre 12 et
100 ans, on a signalé l’apparition ou l’aggravation de tumeurs chez 57 sujets. La
tumeur maligne le plus souvent diagnostiquée était le mélanome (17 patients), suivie
du cancer du sein (8 patients), du cancer de la prostate (6 patients), d’autres cancers
non précisés (6 patients) et du cancer de la vessie (4 patients). En l’absence de
données antérieures sur l’incidence et la récurrence de tumeurs au sein de
populations similaires non traitées par LYRICA (prégabaline), il est impossible de
savoir si le traitement a influé sur l’incidence des tumeurs observée dans ces
cohortes. Fonction visuelle Durant les études comparatives, l’emploi de la
prégabaline a causé des effets indésirables d’ordre oculaire comme la vision trouble
(amblyopie) (6 % pour la prégabaline et 2 % pour le placebo) et la diplopie (2 % pour
la prégabaline et 0,5 % pour le placebo). Environ 1 % des patients ont abandonné le
traitement par la prégabaline en raison de perturbations visuelles (principalement
une vision trouble). Chez les patients qui ont poursuivi le traitement, la vision trouble
a cédé spontanément dans environ la moitié des cas (voir la rubrique EFFETS
INDÉSIRABLES, Effets indésirables observés après la commercialisation du
produit). Des examens ophtalmologiques prospectifs, dont un test d’acuité visuelle,
un examen standard du champ visuel et un examen du fond de l’œil après dilatation,
ont été effectués chez plus de 3600 patients. Les résultats montrent que l’acuité
visuelle avait diminué chez 7 % des patients traités par la prégabaline contre 5 %
des patients ayant reçu le placebo. Des perturbations du champ visuel ont été
décelées chez 13 % et 12 %, respectivement, des patients traités et témoins. Des
modifications du fond de l’œil ont été observées chez 2 % des patients sous
prégabaline et 2 % des patients sous placebo. La portée clinique de ces observations
est encore inconnue. Il convient d’informer les patients de prévenir leur médecin en
cas de troubles de la vision. Si ceux-ci persistent, il faut considérer de mener des
examens plus poussés, voire d’abandonner le traitement par la prégabaline. Il faudra
aussi songer à accroître la fréquence des examens chez les patients qui font déjà
l’objet d’un suivi assidu en raison de troubles oculaires. Œdème périphérique
Durant les essais cliniques comparatifs, un œdème périphérique a touché 6 %
(336/5508) des patients qui recevaient la prégabaline et 2 % (42/2384) des sujets qui
recevaient le placebo. Cet effet a suscité l’abandon de 0,5 % (28/5508) des
participants traités et de 0,2 % (4/2384) des sujets témoins (voir la rubrique EFFETS
INDÉSIRABLES, Œdème périphérique). Durant les essais comparatifs d’une
durée allant jusqu’à 13 semaines et portant sur des patients exempts de maladie
cardiaque ou de maladie vasculaire périphérique cliniquement significative, on n’a
pas relevé de lien apparent entre l’œdème périphérique et des complications
cardiovasculaires comme l’hypertension et l’insuffisance cardiaque. Durant ces
essais, l’œdème périphérique n’a été associé à aucune variation des résultats des
épreuves de laboratoire évocatrice d’une détérioration de la fonction rénale ou
hépatique. Le gain pondéral et l’œdème périphérique étaient plus fréquents chez les
patients qui prenaient à la fois LYRICA (prégabaline) et un antidiabétique de la classe
des thiazolidinediones que chez ceux qui prenaient l’un ou l’autre de ces médicaments
seul. La majorité des patients faisant usage d’un antidiabétique de la classe des
thiazolidinediones et inscrits dans la base de données sur l’innocuité globale avaient
participé à des études sur la douleur associée à la neuropathie diabétique
périphérique. Ainsi, des cas d’œdème périphérique ont été rapportés chez 3 % (2/60)
des patients recevant un antidiabétique de la classe des thiazolidinediones en
monothérapie, 8 % (68/859) des patients sous prégabaline seulement, et 19 %
(23/120) des patients recevant ces 2 agents en association. De même, un gain
pondéral a été observé chez 0 % (0/60) des patients sous thiazolidinediones
seulement, 4 % (35/859) des patients sous prégabaline uniquement, et 7,5 % (9/120)
des patients prenant ces 2 agents. Comme les antidiabétiques de la classe des
thiazolidinediones peuvent causer un gain de poids et/ou une rétention liquidienne,
risquant ainsi d’exacerber ou de provoquer une insuffisance cardiaque, l’emploi
concomitant de LYRICA et de tels agents exige la prudence. Compte tenu du peu de
données dont on dispose sur les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe
III et IV, selon la New York Heart Association (NYHA), il convient d’administrer
LYRICA avec circonspection chez ces patients. Gain pondéral La prégabaline a été
associée à un gain pondéral. Au cours des essais cliniques comparatifs d’une durée
maximale de 13 semaines, on a constaté un gain pondéral d’au moins 7 % par
rapport au poids initial chez 8 % des patients traités par la prégabaline et 2 % des
sujets ayant reçu un placebo. Peu de patients sous prégabaline (0,2 %) se sont
retirés des essais cliniques à cause de cet effet (voir la rubrique EFFETS
INDÉSIRABLES, Gain pondéral). Le gain de poids associé à la prégabaline était
fonction de la dose et de la durée d’exposition, mais ne semblait pas lié à l’indice de
masse corporelle (IMC) initial, pas plus qu’au sexe ou à l’âge du patient. Il ne se
limitait pas non plus aux patients œdémateux (voir la rubrique MISES EN GARDE
ET PRÉCAUTIONS, Œdème périphérique). Même si le gain pondéral associé à la
prégabaline n’a pas provoqué de variations cliniquement importantes de la tension
artérielle lors des études comparatives de courte durée, ses répercussions à long
terme sur la fonction cardiovasculaire ne sont pas connues. Les patients diabétiques
qui recevaient la prégabaline ont pris en moyenne 1,6 kg (intervalle de -16 à 16 kg),
tandis que les sujets témoins ont pris 0,3 kg (intervalle de -10 à 9 kg). Dans une
cohorte composée de 333 patients diabétiques ayant reçu de la prégabaline pendant
au moins 2 ans, le gain de poids moyen se chiffrait à 5,2 kg. Même si les effets du
gain pondéral lié à la prégabaline sur l’équilibre de la glycémie n’ont pas fait l’objet
d’une évaluation systématique, il semble que la prégabaline n’a pas eu d’influence
défavorable à ce chapitre (d’après le taux d’HbA1C) au cours des essais cliniques
comparatifs sans insu de plus longue durée menés chez des patients diabétiques.
Étourdissements et somnolence Au cours des études comparatives portant sur la
douleur neuropathique, les étourdissements ont touché 23 % (424/1831) et 7 %
(58/857) respectivement des patients traités et témoins, tandis que la somnolence
est survenue chez respectivement 14 % (256/1831) et 4 % (33/857) des patients
traités et témoins. Ces effets sont apparus peu de temps après la mise en route du
traitement et étaient généralement plus fréquents après la prise de doses plus
élevées. Les étourdissements et la somnolence ont respectivement amené 3,5 % et
2,6 % des patients traités par la prégabaline à se retirer des études. Ces effets ont
persisté jusqu’à la fin du traitement chez 43 % et 58 % des autres participants (359
et 208 patients) qui avaient respectivement ressenti des étourdissements et de la
somnolence (voir les tableaux 2 et 4 de la rubrique EFFETS INDÉSIRABLES, et
Effets indésirables observés après la commercialisation du produit). En
conséquence, il faut prévenir les patients de ne pas conduire, ni faire fonctionner de
machines complexes, ni s’adonner à quelque autre activité dangereuse jusqu’à ce
qu’ils aient pris la prégabaline suffisamment longtemps pour déterminer si elle
affecte leurs capacités mentales et/ou motrices (voir la rubrique RENSEIGNEMENTS
POUR LE CONSOMMATEUR). Arrêt subit ou rapide du traitement Après l’arrêt
subit ou rapide de la prégabaline, quelques patients ont rapporté la survenue de
symptômes, dont l’insomnie, les nausées, les céphalées et la diarrhée. Au lieu de
l’interrompre brusquement, il faut donc mettre fin au traitement en réduisant peu à
peu la dose de prégabaline durant au moins 1 semaine (voir la rubrique EFFETS
INDÉSIRABLES, Effets indésirables observés après l’arrêt subit ou rapide du
traitement). Fonction sexuelle/reproduction Atteinte à la fertilité masculine
Données précliniques Durant les études de fertilité menées sur des rats qui
avaient reçu de la prégabaline par voie orale (à raison de 50 à 2500 mg/kg) avant et
durant l’accouplement avec des femelles non traitées, on a observé un certain
nombre d’effets indésirables sur la reproduction et le développement, dont la
diminution de la numération et de la motilité des spermatozoïdes, l’augmentation
des anomalies des spermatozoïdes, la baisse de la fertilité, la hausse des cas
d’expulsion d’embryons avant l’implantation, la diminution du nombre de petits par
portée, la baisse du poids des fœtus et l’augmentation de la fréquence des anomalies
fœtales. Durant ces études, qui ont duré de 3 à 4 mois, les effets sur les
spermatozoïdes et la fertilité étaient réversibles. La dose sans effet toxique sur le
pouvoir reproducteur des mâles (100 mg/kg) équivalait à une exposition plasmatique
à la prégabaline (ASC) environ 3 fois supérieure à celle qu’on observe à la dose
maximale recommandée de 600 mg/jour chez l’être humain. Par ailleurs, l’examen
histopathologique des organes reproducteurs (testicules, épididymes) a révélé des
effets indésirables chez les rats exposés à la prégabaline (à raison de 500 à 1250 mg/
kg) dans le cadre d’études de toxicité générale d’une durée d’au moins 4 semaines.
La dose sans effet toxique, du point de vue histopathologique, sur les organes
reproducteurs mâles du rat (250 mg/kg) équivalait à une exposition plasmatique
quelque 8 fois supérieure à celle qu’on obtient à la dose maximale recommandée
chez l’être humain. Durant une étude de fertilité menée chez des rates qui avaient
reçu de la prégabaline par voie orale (à raison de 500, 1250 ou 2500 mg/kg) avant et
durant l’accouplement, de même qu’au début de la gestation, on a observé une
perturbation du cycle œstral et une augmentation du nombre de jours avant
l’accouplement, et ce, à toutes les doses. Un effet embryocide a été constaté à la
dose la plus élevée. Au cours de cette étude, la plus faible dose a donné lieu à une
exposition plasmatique environ 9 fois supérieure à celle qu’on observe chez l’être
humain traité à la dose maximale recommandée. La dose sans effet toxique sur la
reproduction des rates n’a pas été établie. On ne connaît pas la portée clinique de
ces observations relatives à la fertilité des animaux femelles. Données chez l’être
humain Durant une étude clinique comparative avec placebo menée à double insu et
visant à évaluer les effets de la prégabaline sur la motilité des spermatozoïdes,
30 hommes en bonne santé ont été exposés à la prégabaline à raison de 600 mg/jour
pendant 3 mois (durée du cycle de spermatogenèse). D’après les résultats de
l’analyse du sperme, la prégabaline n’a pas eu d’effets nocifs significatifs sur la
fonction reproductrice des hommes en bonne santé, comparativement au placebo
(n = 16). Cependant, à cause de la petite taille de l’échantillon et de la brièveté de
l’exposition à la prégabaline (seulement un cycle de spermatogenèse), on ne peut
pas tirer de conclusion sur les effets que pourrait avoir sur la reproduction une
exposition de longue durée à la prégabaline. Aucune étude bien conçue n’a porté sur
les effets de la prégabaline sur d’autres paramètres de la fonction reproductive
chez l’homme. Populations particulières Fonction rénale Comme la prégabaline
est éliminée principalement par les reins, la dose doit être réglée en conséquence
chez les patients âgés atteints d’insuffisance rénale (voir les rubriques MODE
D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE et POSOLOGIE ET MODE
D’ADMINISTRATION). Réglage de la dose en cas d’insuffisance rénale Chez
les patients ayant des antécédents médicaux d’insuffisance rénale notable, on doit
réduire la dose quotidienne en conséquence (voir le tableau de la rubrique
POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION, Considérations posologiques).
Données précliniques La prégabaline ne s’est pas révélée tératogène chez la
souris, le rat et le lapin. Elle a toutefois entraîné des manifestations de toxicité
fœtale chez le rat et le lapin exposés à une dose de prégabaline correspondant à au
moins 39 fois l’exposition moyenne chez l’être humain traité à la dose clinique
maximale recommandée de 600 mg/jour (ASC(0-24) : 123 µg•h/mL). Durant une étude
de toxicité prénatale et postnatale menée sur le rat, la prégabaline a eu des effets
toxiques sur le développement des petits après une exposition au moins 5 fois plus
importante que l’exposition maximale recommandée chez l’être humain. Aucun effet
n’a été observé sur le développement après une exposition 2 fois plus élevée que
l’exposition maximale recommandée chez l’être humain (voir la monographie).
Données chez l’être humain Femmes enceintes Aucune étude comparative
adéquate n’a été menée chez la femme enceinte. Par conséquent, on ne doit
employer la prégabaline durant la grossesse que si les bienfaits éventuels
l’emportent sur les risques auxquels le fœtus est exposé. Travail et accouchement
On ne connaît pas les effets de la prégabaline sur le travail et l’accouchement.
Durant l’étude prénatale et postnatale menée sur le rat, la prégabaline a prolongé la
gestation et provoqué la dystocie après une exposition au moins 47 fois plus
importante que l’exposition moyenne chez l’être humain (ASC(0-24) : 123 µg•h/mL) à la
dose clinique maximale recommandée de 600 mg/jour (voir la monographie).
Femmes qui allaitent On ne sait pas si la prégabaline est excrétée dans le lait
maternel humain. Elle passe toutefois dans le lait des rates. Étant donné le risque de
réactions indésirables chez le nourrisson exposé à la prégabaline, on doit décider
d’interrompre l’allaitement ou l’administration du médicament, en tenant compte de
l’importance du traitement pour la mère (voir la monographie). Enfants (< 18 ans)
L’innocuité et l’efficacité de la prégabaline n’ont pas été établies chez les enfants (de
moins de 18 ans). Personnes âgées (> 65 ans) Des 1831 patients qui ont reçu de
la prégabaline au cours des études portant sur la douleur neuropathique, 528 avaient
entre 65 et 74 ans, et 452 avaient franchi le cap des 75 ans. Aucune différence
significative n’a été observée sur le plan de l’efficacité entre ces patients et les
sujets plus jeunes. La clairance orale de la prégabaline tendait à diminuer avec l’âge.
Cette diminution cadre avec la réduction, elle aussi liée à l’âge, de la clairance de la
créatinine. Il peut être nécessaire de réduire la dose de prégabaline chez les patients
dont la fonction rénale est altérée en raison de l’âge. En général, la fréquence des
effets indésirables n’augmentait pas en fonction de l’âge. Élévation du taux de
créatine kinase Des élévations du taux de créatine kinase sont survenues durant le
traitement par la prégabaline. La différence moyenne entre le taux de créatine kinase
de départ et la valeur maximale atteinte était de 60 U/L chez les patients traités et
de 28 U/L chez les sujets témoins. Durant tous les essais comparatifs, qui ont porté
sur plusieurs types de patients, le taux de créatine kinase a atteint ou dépassé 3 fois
la limite normale supérieure chez 2 % des patients traités par la prégabaline et 1 %
des sujets témoins. Durant les essais cliniques antérieurs à la commercialisation,
3 des sujets qui recevaient la prégabaline ont rapporté des effets qualifiés de
rhabdomyolyse. Le lien de causalité entre ces manifestations de myopathie et la
prise de prégabaline n’a pas été élucidé, car les rapports de cas faisaient mention de
facteurs pouvant avoir causé ces effets ou contribué à leur survenue. Le prescripteur
doit dire au patient de rapporter sans délai toute douleur, sensibilité ou faiblesse
musculaire inexpliquée, surtout si ces symptômes s’accompagnent de malaises ou
de fièvre. Il faut abandonner le traitement par la prégabaline en présence de
myopathie diagnostiquée ou présumée, ou encore d’élévation marquée du taux de
créatine kinase. Altérations des paramètres biologiques, baisse de la
numération plaquettaire Une baisse de la numération plaquettaire est survenue
durant la prise de prégabaline. La plus importante baisse s’est établie en moyenne à
20 x 103/µL chez les sujets traités, comparativement à 11 x 103/µL chez les patients
témoins. Selon la base de données globale où sont versés les résultats des essais
comparatifs, une baisse de la numération plaquettaire pouvant avoir une portée
clinique significative (correspondant à un chiffre de 20 % inférieur à la valeur de
départ et inférieur à 150 x 103/µL) est survenue chez 2 % des sujets témoins et chez
3 % des patients ayant reçu la prégabaline. Durant les essais comparatifs avec
répartition aléatoire, l’emploi de la prégabaline n’a pas entraîné d’augmentation de
la fréquence des effets indésirables de type hémorragique. Altérations de
l’électrocardiogramme (ECG), allongement de l’intervalle PR Un léger
allongement de l’intervalle PR est survenu durant l’emploi de la prégabaline. Au
cours de l’analyse des ECG réalisés durant les essais cliniques, on a observé que
l’intervalle PR s’était allongé de 3 à 6 ms en moyenne durant l’emploi de doses de
prégabaline égales ou supérieures à 300 mg/jour. Cette différence moyenne n’était
pas liée à une augmentation du risque que l’intervalle PR de départ allonge d’au
moins 25 %, à une hausse du pourcentage de sujets chez qui cet intervalle a dépassé
les 200 ms durant le traitement ni à une augmentation du risque de survenue d’un
bloc AV du deuxième ou du troisième degré. Renseignements destinés aux
patients Étourdissements et somnolence Il faut avertir les patients que la prise
de LYRICA (prégabaline) peut causer des étourdissements, de la somnolence, une
vision trouble et d’autres signes et symptômes touchant le SNC. En conséquence, il
faut les prévenir de ne pas conduire, ni faire fonctionner de machines complexes, ni
s’adonner à quelque autre activité dangereuse jusqu’à ce qu’ils aient pris la
prégabaline suffisamment longtemps pour déterminer si elle affecte leurs capacités
mentales, visuelles et/ou motrices. Troubles visuels Il faut avertir les patients que
la prise de LYRICA peut causer des troubles visuels. Il convient d’informer les
patients de prévenir leur médecin en cas de troubles de la vision (voir la rubrique
MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Fonction visuelle). Arrêt subit ou
rapide du traitement Il faut aviser les patients de prendre LYRICA tel qu’il leur a
été prescrit par le médecin. L’arrêt subit ou rapide du traitement par la prégabaline
peut occasionner de l’insomnie, des nausées, des céphalées ou de la diarrhée.
Œdème et gain de poids Il faut avertir les patients que la prise de LYRICA peut
causer de l’œdème et un gain de poids. Il faut aussi les informer que l’emploi
concomitant de LYRICA et d’un antidiabétique de la classe des thiazolidinediones
peut se traduire par l’intensification de l’œdème et du gain pondéral. Chez les
patients atteints d’une maladie cardiaque, l’association de ces produits peut
accroître le risque d’insuffisance cardiaque. Douleur, sensibilité et faiblesse
musculaires Il faut avertir les patients de rapporter sans délai toute douleur,
sensibilité ou faiblesse musculaire inexpliquée, surtout si ces symptômes
s’accompagnent de malaises ou de fièvre. Emploi concomitant de dépresseurs
du SNC et d’alcool Il faut avertir les patients qui doivent recevoir un dépresseur du
SNC (p. ex., opiacé ou benzodiazépine) en même temps que LYRICA de la possibilité
que les effets indésirables touchant le SNC, comme la somnolence, soient encore
plus marqués. Il faut conseiller aux patients d’éviter de consommer des boissons
alcoolisées pendant le traitement par LYRICA, à cause du risque de potentialisation
de l’altération des capacités motrices et de la sédation liées à la consommation
d’alcool. Femmes enceintes Il faut enjoindre les patientes d’avertir leur médecin si
elles tombent enceintes ou prévoient le devenir durant le traitement, ou si elles
allaitent ou prévoient allaiter durant le traitement. Études de reproduction sur
des animaux mâles Durant les études précliniques menées sur le rat, l’exposition
à la prégabaline a entraîné la hausse du risque de tératogénicité d’origine paternelle
(voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Fonction sexuelle/
reproduction). La portée clinique de cette observation n’est pas claire; cependant, il
faut avertir les hommes qui prennent LYRICA et prévoient devenir pères du risque de
tératogénicité d’origine paternelle. Peau et annexes cutanées Il faut aviser les
patients diabétiques de porter une attention particulière à l’état de leur peau durant
le traitement par LYRICA. Des ulcères cutanés sont apparus chez certains animaux
qui recevaient de la prégabaline, mais on n’a pas observé d’augmentation de la
fréquence des lésions cutanées durant l’emploi de LYRICA dans le cadre des essais
cliniques (voir la monographie). Il faut avertir les patients de l’existence d’un
dépliant d’information préparé à leur intention et leur dire de lire ce dépliant avant de
commencer à prendre LYRICA. Toxicologie préclinique Carcinogenèse Une
augmentation proportionnelle à la dose de l’incidence des tumeurs vasculaires
malignes (angiosarcomes) a été observée chez des souris de 2 souches (B6C3F1 et
CD-1) qui avaient reçu de la prégabaline à même leur nourriture, à raison de 200,
1000 ou 5000 mg/kg durant 2 ans. L’exposition plasmatique à la prégabaline (ASC)
chez les souris ayant reçu la plus faible dose liée à l’augmentation de la fréquence
d’angiosarcome était à peu près égale à l’exposition observée chez l’être humain à la
dose maximale recommandée de 600 mg/jour. La dose sans effet inducteur sur
l’angiosarcome chez la souris n’a pas été établie. Durant une étude approfondie
menée sur des souris B6C3F1 femelles, on a observé une élévation de la fréquence
d’angiosarcome, conforme aux résultats des études antérieures, durant l’exposition
chronique (24 mois) à des doses de prégabaline de 1000 mg/kg, mais pas de 50 ou
200 mg/kg. L’abandon des doses de 1000 mg/kg après 12 mois n’a pas entraîné de
baisse significative de la fréquence d’angiosarcome relevée après 24 mois. Durant
2 études menées sur des rats Wistar, aucun signe de cancérogénicité n’a été observé
après l’administration de prégabaline à même la nourriture, durant 2 ans à des doses
(50, 150 ou 450 mg/kg chez le mâle et 100, 300 ou 900 mg/kg chez la femelle)
entraînant chez le mâle et la femelle une exposition plasmatique équivalant
respectivement à près de 14 et de 24 fois celle qu’on observe chez l’être humain à la
dose maximale recommandée. La portée clinique de cette observation effectuée chez
la souris est inconnue. Mutagenèse D’après les résultats d’une batterie de tests
effectués in vitro et in vivo, la prégabaline n’est pas génotoxique. Elle ne s’est pas
révélée mutagène lors des épreuves in vitro effectuées sur des bactéries et des
cellules mammaliennes, ni clastogène sur les systèmes mammaliens in vitro et in
vivo. Elle n’a pas stimulé la synthèse d’ADN non programmée dans les hépatocytes
de souris ou de rat. Affections cutanées Durant l’étude de la toxicité de doses
multiples menée sur le rat et le singe, on a observé des lésions cutanées allant de
l’érythème à la nécrose. La cause de ces lésions est inconnue; le risque de lésions
cutanées est 2 fois plus élevé à la dose maximale recommandée de 600 mg/jour chez
l’humain. Les lésions cutanées les plus graves, comportant une nécrose, ont été liées
à une exposition (exprimée par l’ASC plasmatique) à la prégabaline environ de 3 à
8 fois supérieure à celle qu’on observe à la dose maximale recommandée chez l’être
humain. Aucune augmentation de la fréquence des lésions cutanées n’a été observée
durant les essais cliniques. Lésions oculaires On a observé des lésions oculaires
(caractérisées par l’atrophie rétinienne [incluant la dépopulation des cellules
photoréceptrices] et/ou l’inflammation ou la minéralisation de la cornée) durant
2 études du potentiel cancérogène à vie menées sur le rat Wistar. Ces lésions sont
survenues après une exposition (ASC plasmatique) à la prégabaline au moins 2 fois
supérieure à celle qu’on observe à la dose maximale recommandée chez l’être
humain (600 mg/jour). La dose sans effet toxique pour l’œil n’a pas été établie. On
n’a pas observé de lésion semblable durant les études du potentiel cancérogène à
vie menée sur des souris de 2 souches différentes ni chez des singes traités durant
1 an. On ne connaît pas la portée clinique de ces observations effectuées chez le rat.
Surveillance et épreuves de laboratoire Il n’est pas nécessaire de soumettre
systématiquement les patients traités par LYRICA (prégabaline) à une surveillance
thérapeutique ni à des épreuves de laboratoire (voir la rubrique EFFETS
INDÉSIRABLES).
EFFETS INDÉSIRABLES
Aperçu des effets indésirables du médicament Effets indésirables du
médicament observés au cours des essais cliniques Plus de 8666 patients
ont reçu LYRICA (prégabaline) dans le cadre d’études comparatives et non
comparatives. De ce nombre, 83 % ont été exposés à des doses de 300 mg/jour ou
plus, et 32 %, à des doses d’au moins 600 mg/jour. L’exposition à la prégabaline
a duré au moins 6 mois, 1 an et 2 ans pour quelque 4010, 2415 et 939 patients,
respectivement. Durant les essais comparatifs, 1831 patients souffrant de douleur
neuropathique périphérique ont pris de la prégabaline. Effets indésirables les plus
fréquents durant l’ensemble des études cliniques comparatives portant sur
la douleur neuropathique Les effets indésirables observés le plus souvent (chez
au moins 5 % des patients et 2 fois plus souvent que dans les groupes témoins)
chez les patients traités par la prégabaline étaient les suivants : étourdissements,
somnolence, œdème périphérique et sécheresse buccale. Ces manifestations
étaient généralement d’intensité légère à modérée. Abandons motivés par
des effets indésirables Le taux d’abandons imputables aux effets indésirables
durant l’ensemble des études comparatives s’élevait à 14 % chez les patients
sous prégabaline et à 7 % chez les patients sous placebo. Les étourdissements
et la somnolence constituaient les principaux motifs d’abandon (≥ 2 %) dans les
groupes traités. Les autres effets indésirables ayant mené à l’abandon plus souvent
dans les groupes traités par la prégabaline que dans les groupes témoins étaient
l’ataxie (1 %) ainsi que l’asthénie, la confusion, les céphalées et les nausées (< 1 %
pour chacun de ces effets). Durant les études comparatives portant sur la douleur
neuropathique, la fréquence d’abandons motivés par des effets indésirables s’est
élevée à 11 % dans le cas de la prégabaline et à 5 % dans celui du placebo. Les
motifs d’abandon invoqués le plus souvent (≥ 2 %) dans les groupes traités par
la prégabaline étaient les étourdissements et la somnolence. Les autres effets
indésirables ayant mené à l’abandon plus souvent dans les groupes traités par
la prégabaline que dans les groupes témoins étaient la confusion (1 %) ainsi
que l’asthénie, l’œdème périphérique et l’ataxie (< 1 % pour chacun de ces
effets). Fréquence des effets indésirables au cours des études cliniques
comparatives portant sur la douleur neuropathique Dans les résumés,
on a réparti les effets recensés par les investigateurs en diverses catégories
condensées et normalisées suivant la IVe version du dictionnaire COSTART. Le
prescripteur doit être conscient qu’il ne peut se fier aux données des tableaux 1
à 6 pour prévoir la fréquence des effets indésirables dans sa pratique habituelle,
où les caractéristiques des patients et d’autres facteurs peuvent différer de ceux
qu’on observait durant les études cliniques. De même, on ne peut pas comparer
directement les fréquences indiquées aux résultats d’autres essais cliniques portant
sur des indications ou des traitements différents ou réunissant des investigateurs
différents. Un coup d’œil aux tableaux permet toutefois au prescripteur d’estimer
la contribution relative du médicament et des facteurs extérieurs à la fréquence
d’effets indésirables relevée dans la population étudiée. Effets indésirables
signalés lors des études comparatives portant sur la douleur neuropathique
Neuropathie diabétique périphérique Le tableau 1 expose tous les effets
indésirables, sans égard à leur cause, survenus chez au moins 2 % des patients
souffrant de douleur due à une neuropathie diabétique périphérique dans au moins
1 des groupes recevant la prégabaline et plus souvent que dans le groupe témoin.
La majorité des patients recevant la prégabaline durant ces études ont éprouvé
des effets indésirables d’intensité tout au plus légère ou modérée. Au cours de ces
études, 979 patients ont reçu de la prégabaline et 459, un placebo, pendant une
période maximale de 13 semaines.
Tableau 1. Fréquence (%) des effets indésirables survenus durant le
traitement au cours des études comparatives avec placebo portant
sur la douleur due à la neuropathie diabétique périphérique
(effets survenus chez au moins 2 % des patients traités par la
prégabaline et plus souvent que dans le groupe témoin)
Prégabaline (mg/jour)
Appareil ou
Placebo
75
système
(n = 459) (n = 77)
Terme privilégié
%
%
Ensemble de l’organisme
Infection
6,1
3,9
Asthénie
2,4
3,9
Douleur
3,9
5,2
Lésion accidentelle
2,8
5,2
Dorsalgie
0,4
0,0
Douleur thoracique
1,1
3,9
Œdème de la face
0,4
0,0
Appareil digestif
Sécheresse buccale
1,1
2,6
Constipation
1,5
0,0
Diarrhée
4,8
5,2
Flatulence
1,3
2,6
Vomissements
1,5
1,3
Système sanguin et lymphatique
Ecchymoses
0,2
2,6
Métabolisme et nutrition
Œdème périphérique
2,4
3,9
Gain pondéral
0,4
0,0
Œdème
0,0
0,0
Hypoglycémie
1,1
1,3
Système nerveux
Étourdissements
4,6
7,8
Somnolence
2,6
3,9
Neuropathie
3,5
9,1
Ataxie
1,3
6,5
Vertiges
1,1
1,3
Confusion
0,7
0,0
Euphorie
0,0
0,0
Anomalie de la
0,0
1,3
a
pensée
Anomalie de la
0,0
1,3
démarche
150
(n = 212)
%
300
(n = 321)
%
600
(n = 369)
%
7,5
1,9
4,2
2,4
2,4
1,4
0,9
8,4
4,4
2,5
2,2
1,2
1,2
0,9
4,6
7,3
4,9
5,7
1,9
1,6
2,2
1,9
2,4
2,8
0,0
0,9
4,7
3,7
1,9
2,2
2,2
6,5
6,0
3,0
2,7
1,1
0,5
0,6
0,3
6,1
4,2
1,9
3,3
9,3
3,7
4,0
1,6
12,5
6,2
1,9
1,1
9,0
6,1
1,9
0,9
1,9
1,4
0,5
23,1
13,1
2,2
2,2
2,5
2,2
3,4
29,0
16,3
5,4
4,3
3,5
3,3
1,6
0,0
0,9
3,0
0,0
0,6
2,7
Prégabaline (mg/jour)
Placebo
Appareil ou
(n = 459)
système
%
Terme privilégié
Ralentissement des
1,7
réflexes
Amnésie
0,2
Hypesthésie
0,7
Hyperalgésie
0,2
Appareil respiratoire
Dyspnée
0,7
Peau et annexes cutanées
Prurit
1,3
Organes des sens
b
Vision trouble
1,5
Conjonctivite
0,2
75
(n = 77)
%
150
(n = 212)
%
300
(n = 321)
%
Prégabaline (mg/jour)
600
(n = 369)
%
3,9
0,5
1,2
1,4
2,6
2,6
2,6
0,9
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2,2
0,8
0,3
2,6
0,0
1,9
1,9
2,6
0,0
0,9
0,0
2,6
2,6
1,4
1,4
2,8
0,6
1,5
0,3
a Les anomalies de la pensée désignent principalement des difficultés de
concentration ou un manque d’attention, mais englobent aussi les troubles de la
cognition et du langage, ainsi que la lenteur d’esprit.
b Terme propre aux investigateurs; le terme privilégié dans le sommaire est
amblyopie.
Abandons signalés lors des études cliniques comparatives portant sur la
neuropathie diabétique périphérique Quelque 9 % des patients sous prégabaline
et 4 % des patients sous placebo ont mis fin à leur participation aux études
comparatives portant sur la neuropathie diabétique périphérique à cause d’effets
indésirables. Le tableau 2 présente les effets indésirables le plus souvent invoqués.
Tableau 2. Effets indésirables ayant le plus souvent mené (≥ 2 % des
patients) à l’abandon des études comparatives avec placebo
portant sur la douleur neuropathique due à la neuropathie
diabétique périphérique
Nombre (%) de patients
Terme privilégié
dans COSTART
Étourdissements
Somnolence
Placebo
(n = 459)
2 (0,4)
0 (0,0)
75
(n = 77)
0 (0,0)
0 (0,0)
Prégabaline (mg/jour)
150
300
600
(n = 212) (n = 321) (n = 369)
3 (1,4)
6 (1,9)
21 (5,7)
0 (0,0)
5 (1,6)
15 (4,1)
Névralgies post-zostériennes Le tableau 3 expose tous les effets indésirables,
sans égard à leur cause, survenus chez au moins 2 % des patients souffrant de
névralgies post-zostériennes dans au moins 1 des groupes recevant la prégabaline
et plus souvent que dans le groupe témoin. Chez la majorité des patients traités par
la prégabaline durant ces études, ces effets indésirables ont été tout au plus légers
ou modérés. Au cours de ces études, 852 patients ont reçu de la prégabaline et 398,
un placebo, pendant une période maximale de 13 semaines.
Tableau 3. Fréquence (%) des effets indésirables survenus durant le
traitement au cours des études comparatives avec placebo
portant sur les névralgies post-zostériennes (effets survenus
chez au moins 2 % des patients traités par la prégabaline et
plus souvent que dans le groupe témoin)
Prégabaline (mg/jour)
Appareil ou
Placebo
système
(n = 398)
Terme privilégié
%
Ensemble de l’organisme
Infection
3,5
Céphalées
5,3
Douleur
3,8
Asthénie
4,0
Lésion accidentelle
1,5
Syndrome grippal
1,3
Œdème de la face
0,8
Malaise
1,0
Système cardiovasculaire
Vasodilatation
1,3
Appareil digestif
Sécheresse buccale
2,8
Constipation
2,3
Diarrhée
4,0
Flatulence
1,0
Vomissements
0,8
Métabolisme et nutrition
Œdème périphérique
3,5
Gain pondéral
0,3
Œdème
1,3
Hyperglycémie
0,8
Système nerveux
Étourdissements
9,3
Somnolence
5,3
Ataxie
0,5
Anomalie de la
0,5
démarche
Confusion
0,3
Anomalie de la
1,5
penséea
Incoordination
0,0
Amnésie
0,0
Trouble du langage
0,0
Insomnie
1,8
Euphorie
0,0
Nervosité
0,5
Tremblements
1,5
Hallucinations
0,0
Hyperesthésie
0,3
Appareil respiratoire
Bronchite
0,8
Pharyngite
0,8
75
(n = 84)
%
150
(n = 302)
%
300
(n = 312)
%
600
(n = 154)
%
14,3
4,8
4,8
3,6
3,6
1,2
0,0
2,4
8,3
8,9
4,3
5,0
2,6
1,7
1,7
0,3
6,4
4,5
5,4
2,6
3,2
2,2
1,3
0,6
2,6
8,4
4,5
5,2
5,2
1,3
3,2
0,0
2,4
1,0
0,6
0,0
7,1
3,6
2,4
2,4
1,2
7,0
4,6
4,3
1,3
0,7
6,1
5,4
3,5
1,6
2,9
14,9
5,2
4,5
3,2
2,6
0,0
1,2
0,0
2,4
7,9
1,7
1,0
0,3
15,7
5,4
2,2
0,0
16,2
6,5
5,8
0,0
10,7
8,3
1,2
17,9
12,3
2,0
31,4
17,9
5,4
37,0
24,7
9,1
0,0
2,0
3,8
7,8
1,2
2,3
2,9
0,0
1,7
1,3
6,5
5,8
2,4
0,0
0,0
0,0
2,4
0,0
1,2
0,0
2,4
1,7
1,0
0,3
0,7
0,0
1,0
0,0
0,3
0,3
1,3
1,3
1,3
2,2
1,3
0,3
1,0
0,3
0,0
2,6
3,9
3,2
0,0
1,3
2,6
2,6
3,2
1,3
0,0
0,0
1,3
2,6
1,0
0,6
2,6
0,6
Appareil ou
Placebo
système
(n = 398)
Terme privilégié
%
Rhinite
1,8
Peau et annexes cutanées
Éruptions
3,0
Organes des sens
b
2,5
Vision trouble
Diplopie
0,0
Anomalie de la
0,3
vision
Appareil génito-urinaire
Infection des voies
1,5
urinaires
75
(n = 84)
%
1,2
150
(n = 302)
%
0,7
300
(n = 312)
%
0,6
600
(n = 154)
%
3,2
2,4
2,0
2,9
5,2
1,2
0,0
5,0
1,7
5,1
1,9
9,1
3,9
0,0
1,0
1,6
5,2
0,0
2,3
1,6
3,2
a Les anomalies de la pensée désignent principalement des difficultés de
concentration ou un manque d’attention, mais englobent aussi les troubles de la
cognition et du langage, ainsi que la lenteur d’esprit.
b Terme propre aux investigateurs; le terme privilégié dans le sommaire est
amblyopie.
Abandons signalés lors des études cliniques comparatives portant sur
les névralgies post-zostériennes Quelque 14 % des patients traités par la
prégabaline et 7 % des patients témoins ont mis fin à leur participation aux
études comparatives portant sur les névralgies post-zostériennes à cause
d’effets indésirables. Le tableau 4 présente les effets indésirables le plus
souvent invoqués.
Tableau 4. Effets indésirables ayant le plus souvent mené (≥ 2 % des
patients) à l’abandon des études comparatives portant sur les
névralgies post-zostériennes
Nombre (%) de patients
Prégabaline (mg/jour)
Terme privilégié
Placebo
75
150
300
dans COSTART
(n = 398) (n = 84) (n = 302) (n = 312)
Étourdissements
3 (0,8)
0 (0,0)
11 (3,6)
12 (3,8)
Somnolence
1 (0,3)
0 (0,0)
6 (2,0)
12 (3,8)
Confusion
1 (0,3)
0 (0,0)
2 (0,7)
5 (1,6)
Œdème périphérique 1 (0,3)
0 (0,0)
2 (0,7)
5 (1,6)
Ataxie
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (0,3)
5 (1,6)
Anomalie de la
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
4 (1,3)
démarche
Hallucinations
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (0,3)
Sécheresse buccale
1 (0,3)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
600
(n = 154)
12 (7,8)
10 (6,5)
8 (5,2)
5 (3,2)
4 (2,6)
4 (2,6)
4 (2,6)
4 (2,6)
Fréquence des effets indésirables liés à la dose survenus le plus souvent
durant le traitement Les effets indésirables liés à la dose survenus le plus
souvent durant le traitement sont exposés aux tableaux 5 (neuropathie diabétique
périphérique) et 6 (névralgies post-zostériennes).
Tableau 5. Fréquence (%) des effets indésirables liés à la dose survenus
le plus souvent durant les études comparatives avec placebo
portant sur la douleur neuropathique due à la neuropathie
diabétique périphérique
Placebo
Effet indésirable
(n = 459)
Terme privilégié
%
Étourdissements
4,6
Somnolence
2,6
Œdème périphérique
2,4
Asthénie
2,4
Sécheresse buccale
1,1
Gain pondéral
0,4
Constipation
1,5
1,5
Vision troublea
75
(n = 77)
%
7,8
3,9
3,9
3,9
2,6
0,0
0,0
2,6
Prégabaline (mg/jour)
150
300
(n = 212) (n = 321)
%
%
9,0
23,1
6,1
13,1
6,1
9,3
1,9
4,4
1,9
4,7
4,2
3,7
2,4
3,7
1,4
2,8
600
(n = 369)
%
29,0
16,3
12,5
7,3
6,5
6,2
6,0
5,7
a Terme propre aux investigateurs; le terme privilégié dans le sommaire est
amblyopie.
Tableau 6. Fréquence (%) des effets indésirables liés à la dose survenus
le plus souvent durant les études comparatives avec placebo
portant sur les névralgies post-zostériennes
Placebo
(n = 398)
Effet indésirable
%
Terme privilégié
Étourdissements
9,3
Somnolence
5,3
Œdème périphérique
3,5
Sécheresse buccale
2,8
a
2,5
Vision trouble
Ataxie
0,5
Gain pondéral
0,3
Anomalie de la
0,5
démarche
75
(n = 84)
%
10,7
8,3
0,0
7,1
1,2
1,2
1,2
0,0
Prégabaline (mg/jour)
300
150
(n = 302) (n = 312)
%
%
17,9
31,4
12,3
17,9
7,9
15,7
7,0
6,1
5,0
5,1
2,0
5,4
1,7
5,4
2,0
3,8
600
(n = 154)
%
37,0
24,7
16,2
14,9
9,1
9,1
6,5
7,8
a Terme propre aux investigateurs; le terme privilégié dans le sommaire est
amblyopie.
Effets indésirables observés après l’arrêt subit ou rapide du traitement Après
l’arrêt subit ou rapide de la prégabaline, quelques patients ont rapporté la survenue
de symptômes, dont l’insomnie, les nausées, les céphalées et la diarrhée. Au lieu
de l’interrompre brusquement, il faut donc mettre fin au traitement en réduisant peu
à peu la dose de prégabaline durant au moins 1 semaine (voir la rubrique MISES
EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Arrêt subit ou rapide du traitement). Risque
d’emploi abusif et de pharmacodépendance Durant une étude portant sur des
utilisateurs occasionnels (n = 15) de sédatifs ou d’hypnotiques, y compris d’alcool,
la prise d’une seule dose de 450 mg de LYRICA (prégabaline) a produit un effet
qualifié de « bon », d’« euphorisant » et d’« agréable », comparable à celui d’une
seule dose de 30 mg de diazépam. Dans le cadre d’études comparatives ayant
porté sur plus de 5500 patients, 4 % des patients traités par LYRICA et 1 % des
sujets témoins ont mentionné l’euphorie parmi les effets indésirables. Cependant,
l’euphorie a été rapportée par 1,8 % et 0 % respectivement des patients traités et
témoins durant les essais portant sur la neuropathie diabétique périphérique, et
par 0,9 % et 0 % respectivement des participants traités et témoins aux études
portant sur les névralgies post-zostériennes. Durant les études cliniques, quelques
patients ont rapporté la survenue de symptômes évocateurs d’une dépendance
physique tels que l’insomnie, les nausées, les céphalées et la diarrhée après
l’arrêt subit ou rapide de la prégabaline (voir la rubrique MISES EN GARDE ET
PRÉCAUTIONS, Arrêt subit ou rapide du traitement). La prégabaline n’est pas
réputée agir sur les sites récepteurs habituellement sensibles aux substances ayant
un potentiel toxicomanogène. Le médecin doit mener une évaluation rigoureuse du
patient afin de déceler tout antécédent de toxicomanie et assurer une surveillance
afin de détecter les signes d’emploi détourné ou abusif de LYRICA comme de tout
autre médicament à action centrale (p. ex., épuisement de l’effet, augmentation
de la dose, syndrome de sevrage). Autres effets observés durant les études
de précommercialisation sur LYRICA Les paragraphes suivants exposent les
effets indésirables rapportés durant les études de précommercialisation sur LYRICA
(plus de 8600 sujets adultes), exception faite des effets déjà mentionnés dans les
tableaux précédents ou ailleurs dans la présente monographie. Dans les tableaux qui
suivent, on a classé les effets indésirables suivant une terminologie fondée sur celle
du dictionnaire COSTART. Par conséquent, la fréquence indiquée correspond à la
proportion des patients (plus de 8600 sujets adultes) exposés à des doses multiples
de LYRICA qui ont ressenti un effet du type mentionné au moins 1 fois alors qu’ils
prenaient LYRICA. Il importe de souligner que, même si ces effets indésirables sont
survenus durant le traitement par LYRICA, l’emploi de ce médicament n’est pas
nécessairement en cause. Effets indésirables peu courants du médicament
observés au cours des essais cliniques (< 2 %) Ces effets, classés par appareil
ou système, apparaissent par ordre décroissant de fréquence selon les définitions
suivantes : les effets indésirables fréquents sont observés à 1 occasion ou plus chez
au moins 1 patient sur 100; les effets peu fréquents sont ceux qui surviennent chez
1 patient par tranche de 100 à 1000; les effets rares se manifestent chez moins de
1 patient sur 1000.
Appareil
ou système Effets indésirables
Ensemble de l’organisme
Fréquents
Syndrome grippal, dorsalgie, réaction allergique, fièvre, œdème
généralisé
Peu fréquents Algie cervicale, néoplasme, cellulite, kyste, frissons, malaise,
surdosage, candidose, hernie, infection virale, réaction de
photosensibilité, douleur pelvienne, distension abdominale,
abcès, raideur de la nuque, anomalie des résultats des épreuves
de laboratoire, augmentation des concentrations du médicament,
carcinome, septicémie, tentative de suicide, réaction non évaluable
Rares
Infection fongique, bienfait inattendu, frissons et fièvre, odeur
corporelle, diminution des concentrations du médicament, haleine
fétide, obnubilation, réaction au point d’injection, déséquilibre
hormonal, hypothermie, infection bactérienne, hémorragie au
point d’injection, surdosage intentionnel, trouble des muqueuses,
surdosage accidentel, adénome, réaction anaphylactoïde, ascite,
douleur rétrosternale, mort, sarcoïdose, mort subite, trouble du
système immunitaire, effet accentué du médicament, douleur au point
d’injection, syndrome de lupus érythémateux, erreur de médication,
sarcome, choc, tolérance réduite
Système cardiovasculaire
Fréquents
Hypertension, vasodilatation
Peu fréquents Palpitations, migraine, tachycardie, angiopathie périphérique, anomalie
de l’électrocardiogramme, trouble cardiovasculaire, angine de poitrine,
insuffisance cardiaque congestive, hémorragie, infarctus du myocarde,
hypotension, hypotension orthostatique, extrasystoles ventriculaires,
fibrillation auriculaire, trouble coronarien, bradycardie, accident
vasculaire cérébral, arythmie, ischémie cérébrale, trouble vasculaire,
bradycardie sinusale, ischémie myocardique, bloc de branche,
bloc auriculo-ventriculaire (AV) du premier degré, artériosclérose,
thrombophlébite profonde, phlébite, anomalie artérielle, insuffisance
cardiaque, embolie pulmonaire, trouble vasculaire rétinien, varices
Rares
Arrêt cardiaque, anomalie vasculaire, occlusion, tachycardie
supraventriculaire, arythmie auriculaire, flutter auriculaire, infarctus
cérébral, occlusion coronarienne, thrombophlébite, thrombose,
cardiomégalie, extrasystoles, pâleur, bloc AV, bloc AV du deuxième
degré, cardiomyopathie, gangrène périphérique, allongement
de l’intervalle QT, occlusion de l’artère rétinienne, extrasystoles
supraventriculaires, hémorragie cérébrale, intoxication digitalique,
arythmie ventriculaire, sténose aortique, bigéminisme, trouble
vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque gauche, tachycardie
ventriculaire, bloc AV complet, occlusion de la carotide, thrombose de
la carotide, cœur pulmonaire, embolie dans les membres inférieurs,
endocardite, bloc cardiaque, fragilité accrue des capillaires, anévrisme
intracrânien, tachycardie nodale, intervalle QT plus court, thrombose
veineuse de la rétine, élévation du segment ST, inversion de l’onde T,
céphalée vasculaire, vasculite
Appareil digestif
Fréquents
Nausées, diarrhée, anorexie, trouble digestif
Peu fréquents Gastroentérite, trouble dentaire, abcès périodontique, colite, gastrite,
anomalies des résultats des épreuves de la fonction hépatique,
ptyalisme, soif, nausées et vomissements, trouble rectal, gingivite,
dysphagie, stomatite, ulcération buccale, calculs biliaires, hémorragie
rectale, hémorragie digestive, glossite, caries dentaires, selles
anormales, cholécystite, méléna, candidose buccale, œsophagite,
trouble de la langue, chéilite, œdème de la langue
Rares
Éructation, pancréatite, ulcère de l’estomac, stomatite ulcéreuse,
sténose œsophagienne, incontinence fécale, hémorragie gingivale,
obstruction intestinale, entérite, ulcère gastroduodénal, entérocolite,
hyperplasie gingivale, hépatomégalie, dépôts graisseux hépatiques,
ténesme, douleur biliaire, fécalome, ictère, parodontite, colite
ulcéreuse, stomatite aphteuse, ictère cholostatique, cancer
gastro-intestinal, gastrite hémorragique, hépatite, sensibilité hépatique,
nausées, vomissements et diarrhée, hypertrophie des glandes
salivaires, atonie gastrique, diarrhée sanglante, cardiospasme, ulcère
duodénal, augmentation du taux de gamma-glutamyl transférase,
hématémèse, hépatome, perforation de l’intestin, sténose intestinale,
ulcère intestinal, leucoplasie buccale, pancréatite nécrosante, trouble
pancréatique, colite pseudomembraneuse, sialadénite, hémorragie
ulcéreuse de l’estomac, décoloration de la langue
Système endocrinien
Peu fréquents Diabète, hypothyroïdie
Rares
Goitre, hyperprolactinémie, trouble thyroïdien, augmentation du taux
d’hormone folliculostimulante, hyperthyroïdie, thyroïdite, insuffisance
surrénalienne, trouble parathyroïdien, cancer de la thyroïde, néoplasie
thyroïdienne, virilisme
Appareil
ou système Effets indésirables
Système sanguin et lymphatique
Peu fréquents Anémie, leucopénie, thrombocytopénie, lymphadénopathie, anémie
hypochrome, leucocytose, éosinophilie
Rares
Lymphocytose, pétéchies, anémie ferriprive, cyanose, lymphœdème,
polyglobulie, pseudolymphome, anémie mégaloblastique,
splénomégalie, purpura, thrombocytémie, purpura thrombopénique,
leucémie chronique, trouble de la coagulation, anomalie des
érythrocytes, état pseudoleucémique, lymphangite, anémie
macrocytaire, pancytopénie, baisse du taux de prothrombine, rupture
de la rate, augmentation de la vitesse de sédimentation
Métabolisme et nutrition
Peu fréquents Hyperglycémie, augmentation du taux d’ALAT, hypoglycémie,
hypokaliémie, hypercholestérolémie, augmentation du taux
d’ASAT, perte de poids, hyperlipidémie, augmentation du taux
d’amylase, hyperuricémie, augmentation du taux des phosphatases
alcalines, augmentation de la créatininémie, hyponatrémie, goutte,
déshydratation, augmentation du taux d’azote uréique du sang,
cicatrisation anormale
Rares
Hypercalcémie, hyperkaliémie, hypocalcémie, bilirubinémie, intolérance
à l’alcool, réaction hypoglycémique, cétose, trouble du calcium,
hypochlorémie, hypomagnésémie, hypoprotéinémie, augmentation du
taux d’azote non protéique, urémie, acidose, avitaminose, anomalie
enzymatique, augmentation des titres des gamma-globulines,
hypernatrémie, hypophosphatémie, acidose lactique, obésité
Appareil locomoteur
Fréquents
Arthralgie, myalgie, arthrite, crampes dans les jambes, myasthénie
Peu fréquents Trouble tendineux, arthrose, trouble articulaire, trouble osseux,
ténosynovite, bursite, contracture tendineuse, ostéoporose, rupture de
tendon, douleur osseuse
Rares
Polyarthrite rhumatoïde, ostéomyélite, rhabdomyolyse, myopathie,
atrophie musculaire, myosite, arthrite infectieuse, néoplasme osseux,
anomalie congénitale de l’appareil locomoteur, fracture pathologique
Système nerveux
Fréquents
Insomnie, anxiété, baisse de la libido, dépersonnalisation, hypertonie,
neuropathie
Peu fréquents Ralentissement des réflexes, trouble du sommeil, rêves anormaux,
hostilité, hallucinations, hyperkinésie, trouble de la personnalité,
dysarthrie, hyperesthésie, hypokinésie, paresthésie péribuccale,
augmentation de la libido, névralgie, trouble vestibulaire, aphasie,
trouble moteur, hyperalgésie, apathie, hypotonie, convulsions,
paralysie faciale, psychose
Rares
Pharmacodépendance, névrite, réaction paranoïde, dépression du
SNC, néoplasie du SNC, réaction maniaque, névrose, syndrome
extrapyramidal, méningite, hémiplégie, augmentation des réflexes,
acathisie, délirium, paralysie, syndrome de sevrage, œdème cérébral,
stimulation du SNC, dyskinésie, encéphalopathie, pied tombant,
crise épileptique tonico-clonique, hypoalgésie, névrite périphérique,
dépression psychotique, accoutumance, arachnoïdite, syndrome
cérébelleux, rigidité pallidale, démence, dystonie, syndrome de
Guillain-Barré, hémorragie intracrânienne, sclérose en plaques, myélite,
réaction schizophrénique, hémorragie sous-arachnoïdienne, torticolis
Appareil respiratoire
Fréquents
Sinusite, rhinite, dyspnée, intensification de la toux, pneumonie,
trouble pulmonaire
Peu fréquents Asthme, épistaxis, laryngite, altération de la voix, trouble respiratoire,
augmentation des expectorations
Rares
Apnée, emphysème, pneumonie par aspiration, hyperventilation,
œdème pulmonaire, trouble pleural, atélectasie, hémoptysie,
hoquet, hypoxie, laryngisme, fibrose pulmonaire, effusion pleurale,
dysfonctionnement pulmonaire, hypertension pulmonaire, bâillements,
bronchectasie, bronchiolite, cancer du poumon, hypoventilation,
néoplasie laryngée, trouble de la cloison nasale, pneumothorax
Peau et annexes cutanées
Peu fréquents Prurit, transpiration, trouble cutané, acné, sécheresse de la peau,
alopécie, ulcère cutané, herpès, urticaire, trouble unguéal, eczéma,
zona, néoplasme bénin de la peau, dermatite fongique, éruption
maculopapuleuse, éruption vésiculobulleuse, cancer de la peau,
furonculose, décoloration de la peau, hypertrophie cutanée, psoriasis,
séborrhée, hirsutisme
Rares
Nodule cutané, œdème angioneurotique, candidose cutanée, atrophie
cutanée, dermatite exfoliatrice, éruption pustuleuse, ichthyose,
mélanome cutané, nodule sous-cutané, diminution de la transpiration,
trouble capillaire, dermatite lichénoïde, mélanose, miliaire, éruption
purpurique, nécrose cutanée, syndrome de Stevens-Johnson
Organes des sens
Fréquents
Trouble oculaire, conjonctivite, otite moyenne
Peu fréquents Trouble rétinien, acouphène, douleur oculaire, cataracte spécifiée,
sécheresse oculaire, dysgueusie, douleur auriculaire, trouble de la
sécrétion et de l’écoulement des larmes, trouble auriculaire, surdité,
hémorragie oculaire, photophobie, glaucome, trouble du vitré, lésion
de la cornée, otite externe, trouble de la réfraction, blépharite, œdème
rétinien, agueusie, anomalie de l’accommodation
Rares
Hyperacousie, kératite, mydriase, parosmie, ptosis, hémorragie
rétinienne, daltonisme, dépigmentation de la rétine, décollement
de la rétine, opacité cornéenne, ulcère cornéen, iritis, cécité
nocturne, atrophie optique, dégénérescence de la rétine, cataracte
non spécifiée, sclérite, strabisme, asymétrie pupillaire, cécité,
exophtalmie, kératoconjonctivite, ophtalmoplégie, œdème papillaire
Appareil génito-urinaire
Fréquents
Anorgasmie
Peu fréquents Mictions fréquentes, incontinence urinaire, cystite, éjaculation anormale,
trouble de la miction, dysurie, métrorragie, hématurie, candidose
vaginale, trouble prostatique, vaginite, dysménorrhée, urgence
mictionnelle, calculs rénaux, douleur mammaire, trouble menstruel,
Peu fréquents aménorrhée, ménorragie, dysfonctionnement rénal, néphrite, anomalie
urinaire, hémorragie vaginale, rétention urinaire, trouble des voies
urinaires, leucorrhée, néoplasme mammaire, ménopause, oligurie,
polyurie, albuminurie, pyurie
Appareil
ou système
Rares
Effets indésirables
Cancer du sein, trouble pénien, frottis vaginal douteux, mastose
sclérokystique, cancer de la prostate, gros fibromes utérins, insuffisance
rénale aiguë, diminution de la clairance de la créatinine, néphrose,
nycturie, maladie polykystique des reins, cancer de la vessie, hypertrophie
mammaire, cervicite, trouble du col utérin, lactation féminine, glycosurie,
gynécomastie, hypoménorrhée, douleur rénale, mastite, pyélonéphrite,
insuffisance rénale, abcès mammaire, épididymite, orchite, néoplasie
prostatique, augmentation du taux de l’antigène prostatique spécifique,
salpingite, trouble génito-urinaire, urolithiase, trouble utérin, trouble
vulvo-vaginal, balanite, calculs vésicaux, cristallurie d’oxalate de
calcium, néoplasme cervical, dyspareunie, cancer de l’endomètre, trouble
endométrial, glomérulite, hydronéphrose, cancer des ovaires, grossesse
involontaire, douleur urétrale, urétrite, anomalie génito-urinaire,
néoplasie génito-urinaire, hémorragie utérine
Comparaison entre les sexes et les races Dans l’ensemble, le tableau des effets
indésirables de la prégabaline était semblable chez les hommes et les femmes.
Les données sont toutefois insuffisantes pour appuyer tout énoncé concernant
la répartition des effets indésirables selon la race. Œdème périphérique Au
cours des études comparatives portant sur la douleur neuropathique, la fréquence
d’œdème périphérique s’élevait à 10,4 % dans le groupe prégabaline contre
2,9 % dans le groupe placebo. Durant les essais cliniques, l’œdème périphérique,
lié à la dose, était léger ou modéré dans la plupart des cas, et a rarement
mené à l’abandon. On n’a pas établi de lien entre l’œdème périphérique et des
complications cardiovasculaires telles l’hypertension et l’insuffisance cardiaque. On
n’a pas observé de signe d’hémodilution ni d’altération des paramètres biologiques
évocateur d’un dysfonctionnement organique sous-jacent (voir la rubrique MISES
EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Œdème périphérique). Gain pondéral Au
cours des études comparatives portant sur la douleur neuropathique périphérique,
le gain pondéral, défini par une hausse d’au moins 7 % du poids initial, a été plus
fréquent chez les patients sous prégabaline (5,9 %) que dans le groupe placebo
(1,6 %). En moyenne, ce gain s’est élevé à 1,5 kg dans le groupe prégabaline et à
0,2 kg dans le groupe placebo. Peu de patients (0,1 %) ont abandonné les études à
cause du gain pondéral. Le gain de poids, qui était lié à la dose, n’a pas été associé
à des variations cliniquement importantes de la tension artérielle ni à des effets
indésirables de nature cardiovasculaire. On n’a observé aucun lien entre l’indice de
masse corporelle initial et la fréquence de gain pondéral d’au moins 7 % enregistrée
durant les essais comparatifs. D’après les résultats d’une étude comparative portant
sur la fonction reproductrice de volontaires sains de sexe masculin, le gain pondéral
d’au moins 7 % imputable à la prégabaline semblait réversible. Durant cette étude,
aucun cas d’œdème périphérique n’a été signalé (voir la rubrique MISES EN
GARDE ET PRÉCAUTIONS, Gain pondéral). Anomalies dans les résultats
hématologiques et biologiques Au cours de tous les essais comparatifs, le taux
de créatine kinase a dépassé 3 fois la limite supérieure de la normale chez 1,0 %
des patients sous prégabaline et 0,5 % des sujets témoins. La hausse de ce taux
n’était généralement pas associée à un dysfonctionnement rénal chez ces patients.
La variation moyenne du taux allait de 9,6 à 26,3 U/L chez les patients traités et
s’élevait à 4,8 U/L chez les sujets témoins (voir la rubrique POSOLOGIE ET MODE
D’ADMINISTRATION, Altération de la fonction rénale). Patients atteints
d’insuffisance rénale). Il n’est pas nécessaire de soumettre sytématiquement les
patients traités par LYRICA (prégabaline) à une surveillance thérapeutique ni à des
épreuves de laboratoire (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).
Effets indésirables observés après la commercialisation du produit Jusqu’à
présent, l’expérience d’emploi de LYRICA acquise à l’échelle mondiale après sa
commercialisation correspond à l’expérience acquise durant le programme d’essais
cliniques. Les effets indésirables mentionnés le plus souvent dans des rapports
de pharmacovigilance spontanés sont énumérés ci-après. On manque de données
pour évaluer la fréquence de ces effets ou établir un lien de causalité. Troubles
oculaires : diplopie, vision trouble, troubles visuels. On a également rapporté de
rares cas de troubles de l’accommodation, d’œdème palpébral et de rougeur oculaire
(voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Fonction visuelle).
Troubles digestifs : diarrhée, sécheresse buccale, nausées, vomissements.
Troubles généraux et réaction au point d’administration : fatigue, malaise,
douleur. Troubles nerveux : ataxie, anomalie de la coordination, étourdissements,
dysarthrie, céphalées, trouble de la mémoire, paresthésie, somnolence, troubles du
langage, tremblements (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS,
Étourdissements et somnolence) Troubles mentaux : confusion mentale,
dépression, insomnie, trouble psychotique. On a rapporté de rares cas de troubles
psychotiques durant l’emploi de la prégabaline. Troubles rénaux et urinaires :
rétention urinaire. Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux :
dyspnée. Troubles cutanés et sous-cutanés : prurit.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Aperçu Étant donné que la prégabaline est principalement excrétée sous forme
inchangée dans l’urine, qu’elle subit une biotransformation négligeable chez
l’être humain (moins de 2 % de la dose sont récupérés dans les urines sous forme
de métabolites), qu’elle n’inhibe pas la biotransformation des médicaments in
vitro et qu’elle ne se lie pas aux protéines plasmatiques, il est peu probable que
LYRICA (prégabaline) soit mis en jeu dans des interactions pharmacocinétiques.
Pharmacocinétique Études in vitro : Les résultats d’études in vitro portant sur
la biotransformation du médicament ont révélé que la présence de prégabaline en
concentrations généralement 10 fois supérieures à celles qui ont été observées
au cours des essais de phases II et III n’entraîne pas l’inhibition des isoenzymes
1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 et 3A4 du cytochrome P450 chez l’être humain.
Études in vivo : Les données sur les interactions médicamenteuses qui figurent
dans la présente section proviennent d’études menées chez des adultes en bonne
santé, des patients épileptiques et des patients souffrant de douleurs chroniques.
Carbamazépine, acide valproïque, lamotrigine, phénytoïne, phénobarbital
et topiramate D’après les résultats d’études in vitro et in vivo, il est peu probable
que LYRICA interagisse de manière notable avec d’autres médicaments. Plus
précisément, on n’a observé aucune interaction significative sur le plan clinique entre
la prégabaline et les anticonvulsivants suivants : carbamazépine, acide valproïque,
lamotrigine, phénytoïne, phénobarbital et topiramate. Aucune interaction grave
ne devrait survenir entre la prégabaline et les anticonvulsivants d’usage courant.
Tiagabine : Les résultats d’une analyse pharmacocinétique démographique ont
révélé que la tiagabine n’a pas d’effet cliniquement significatif sur la clairance de
la prégabaline chez les patients victimes de crises partielles. Gabapentine : Les
paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline et de la gabapentine ont fait
l’objet d’une étude chez 12 sujets en bonne santé ayant simultanément reçu des
doses uniques de 100 mg de prégabaline et de 300 mg de gabapentine, ainsi que
chez 18 sujets sains ayant reçu des doses multiples et concomitantes de 200 mg de
prégabaline et de 400 mg de gabapentine toutes les 8 heures. Or, l’administration
conjointe d’une dose unique ou de multiples doses de prégabaline et de gabapentine
n’a eu aucun effet sur les paramètres pharmacocinétiques de la gabapentine. La
vitesse d’absorption de la prégabaline a toutefois diminué de 26 % (dose unique) et de
18 % (doses multiples) environ, comme en témoigne la réduction des concentrations
maximales (Cmax). Le degré d’absorption de la prégabaline n’a cependant pas
été influencé par l’administration simultanée de gabapentine. Contraceptifs
oraux : La prise concomitante de prégabaline (à raison de 200 mg, 3 f.p.j.) n’a
pas eu d’effet sur les paramètres pharmacocinétiques de la noréthindrone ni de
l’éthinylestradiol (1 mg/35 µg, respectivement) à l’état d’équilibre chez des sujets
Clairance de la
Dose quotidienne totale de
Fréquence
créatinine (CLCr)
prégabaline (mg/jour)a
d’administration
(mL/min)
≥60
150
300
600
2 ou 3 f.p.j.
de 30 à 60
75
150
300
2 ou 3 f.p.j.
de 15 à 30
de 25 à 50
75
150
1 ou 2 f.p.j.
< 15
25
de 25 à 50
75
1 f.p.j.
Dose supplémentaire consécutive à l’hémodialyse (mg)b
Patients recevant 25 mg, 1 f.p.j. : dose supplémentaire de 25 ou 50 mg
Patients recevant 25 ou 50 mg, 1 f.p.j. : dose supplémentaire de 50 ou 75 mg
Patients recevant 75 mg, 1 f.p.j. : dose supplémentaire de 100 ou 150 mg
patients traités aux doses de prégabaline recommandées. Traitement ou prise
en charge des cas de surdosage Il n’existe pas d’antidote spécifique de la
prégabaline. Le cas échéant, on peut tenter d’éliminer le médicament non absorbé
par vomissement provoqué ou lavage gastrique, en prenant les mesures habituelles
pour assurer la perméabilité des voies aériennes. Les soins de soutien généraux
sont indiqués, y compris la surveillance des signes vitaux et l’observation de l’état
du patient. On doit communiquer avec un centre antipoison accrédité pour obtenir
l’information la plus récente concernant la prise en charge des cas de surdosage de
prégabaline. Hémodialyse Telle qu’elle est normalement pratiquée, l’hémodialyse
permet d’éliminer une quantité considérable de prégabaline (environ 50 % en
4 heures) et doit, de ce fait, être envisagée en cas de surdosage. Même si elle n’a pas
été pratiquée dans les quelques cas connus de surdosage, l’hémodialyse peut être
justifiée selon l’état du patient ainsi qu’en cas d’insuffisance rénale importante.
MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE
Mode d’action Pharmacodynamie LYRICA (prégabaline) se lie avec une grande
affinité à la protéine alpha2-delta (sous-unité des canaux calciques) dans les tissus
cérébraux, et exerce une activité analgésique, antiépileptique et anxiolytique. Son
nom chimique est : acide (S)-3-(aminométhyl)-5-méthylhexanoïque. Bien que le mode
d’action de la prégabaline demeure inconnu, les résultats obtenus chez des souris
génétiquement modifiées avec des composés de structure apparentée indiquent
que l’action analgésique, antiépileptique et anxiolytique de la prégabaline dans les
modèles animaux tient à l’affinité sélective de cet agent pour la protéine alpha2delta. In vitro, la prégabaline freine la libération de plusieurs neurotransmetteurs,
ce qui laisse croire à un effet modulateur sur le fonctionnement des canaux
calciques. La prégabaline n’imite pas le GABA à la hauteur des récepteurs GABAA
et GABAB, pas plus qu’elle n’intensifie la réponse des récepteurs GABAA comme
le font les benzodiazépines et les barbituriques. Contrairement aux bloqueurs
des canaux calciques vasculaires, la prégabaline n’a aucun effet sur la tension
artérielle ni sur la fonction cardiaque. Les résultats de diverses études in vitro
et in vivo ont permis de distinguer la prégabaline des inhibiteurs du captage
du GABA et des inhibiteurs de la GABA transaminase. En outre, la prégabaline
ne bloque pas les canaux sodiques, n’exerce aucun effet sur les récepteurs
morphiniques, ne perturbe pas l’activité enzymatique de la cyclo-oxygénase, n’est
pas un agoniste de la sérotonine ni un antagoniste de la dopamine, et n’inhibe
pas le recaptage de la dopamine, de la sérotonine ni de la noradrénaline. La
prégabaline atténue les comportements révélateurs de douleur dans des modèles
animaux de neuropathie diabétique, de lésion nerveuse périphérique ou d’agression
chimiothérapeutique, ainsi que dans un modèle de douleur ostéomusculaire.
L’administration intrathécale de prégabaline prévient et freine les comportements
révélateurs de douleur que causent les agents administrés par voie médullaire. On
pourrait donc croire que la prégabaline agit directement sur les tissus de la moelle
épinière ou du cerveau. Pharmacocinétique Tous les effets pharmacologiques
observés après l’administration de prégabaline sont le fruit de l’activité de la
molécule mère; la prégabaline n’est pas métabolisée de façon appréciable chez
l’être humain. Le tableau 8 expose les concentrations plasmatiques moyennes
à l’état d’équilibre de prégabaline en fonction du temps après l’administration
de 75, 300 et 600 mg/jour en doses également fractionnées toutes les 8 heures
(3 f.p.j.), et de 600 mg/jour en doses également fractionnées toutes les 12 heures
(2 f.p.j.). La pharmacocinétique de la prégabaline est linéaire dans tout l’intervalle
posologique quotidien recommandé. Les paramètres pharmacocinétiques de la
prégabaline varient peu d’un sujet à un autre (< 20 %).
Tableau 8. Paramètres pharmacocinétiques moyens de la prégabaline
(% c.v.a) à l’état d’équilibre chez des volontaires sains
Dose
(mg)
Dose
quotid.
(mg/
Schéma jour)
n
8
25
3 f.p.j.b
75
100
3 f.p.j.
300
200
3 f.p.j.
600
11
300
2 f.p.j.c
600
8
6
Cmax
(µg/
mL)
1,39
-19,5
5,03
-21,3
8,52
-14,8
9,07
-10,5
Tmax
(h)
0,9
-34,2
0,8
-31
0,9
-22,2
1,4
-57,1
Cmin ASC(0-t)
(µg/ (µg•h/
mL) mL)
0,45 6,7
-25 -18,3
1,94 25,2
-33,6 -23
3,28 41,7
-29,2 -12,8
2,6
59
-15,5 -6,4
t1/2 (h)
5,9
-17,3
6,3
-19,6
6,3
-13,6
6,7
-16,2
CL/F
(mL/
min)
64,1
-16,1
68,9
-20,9
81
-11,7
85,1
-6,4
Concentration plasmatique maximale à l’état d’équilibre
Délai d’obtention de la concentration plasmatique maximale à l’état
d’équilibre
Cmin : Concentration plasmatique minimale à l’état d’équilibre
ASC(0-t) : Aire sous la courbe des concentrations plasmatiques en fonction du temps
écoulé entre 2 prises à l’état d’équilibre
t1/2 :
Demi-vie d’élimination
CL/F :
Clairance orale
a : Pourcentage de coefficient de variation
b : Dose quotidienne totale administrée en doses également fractionnées toutes les
8 heures
c : Dose quotidienne totale administrée en doses également fractionnées toutes les
12 heures
Absorption : La prégabaline est rapidement absorbée lorsqu’elle est prise à jeun,
puisque les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes moins de 1,5 h
après l’administration d’une dose unique et de doses multiples. La biodisponibilité
orale de la prégabaline est d’au moins 90 % et est indépendante de la dose. La Cmax
(figure 1) et l’ASC augmentent proportionnellement après l’administration d’une dose
unique et de doses multiples. L’état d’équilibre est atteint de 24 à 48 heures après
l’administration répétée. On peut prévoir la pharmacocinétique des doses multiples à
la lumière des données relatives à une dose unique.
Figure 1. Cmax individuelle et moyenne de la prégabaline à l’état d’équilibre
après l’administration de 75, 300 et 600 mg/jour en 3 doses
également fractionnées (toutes les 8 h) à des volontaires sainsa
Distribution : Au cours des études précliniques, la prégabaline a facilement traversé
la barrière hémato-encéphalique chez la souris, le rat et le singe. La prégabaline est
un substrat du système chargé du transport des acides aminés de série L à travers la
barrière hémato-encéphalique. Il a été établi que la prégabaline traverse la barrière
placentaire et passe dans le lait des rates en lactation. Chez l’être humain, le
volume apparent de distribution de la prégabaline après son administration orale
est d’environ 0,5 L/kg. La prégabaline ne se lie pas aux protéines plasmatiques. Aux
doses cliniquement efficaces de 150 et 600 mg/jour, les concentrations plasmatiques
moyennes de prégabaline à l’état d’équilibre s’établissaient respectivement à environ
1,5 et 6,0 µg/mL. Biotransformation : La prégabaline subit une biotransformation
négligeable chez l’être humain. Après l’administration d’une dose radiomarquée,
98 % environ de la substance radioactive récupérée dans l’urine étaient de la
prégabaline sous forme inchangée. Le dérivé N-méthylé de la prégabaline, principal
métabolite récupéré dans l’urine, représentait 0,9 % de la dose. Dans le cadre des
études précliniques menées sur la souris, le rat, le lapin et le singe, il n’y a pas
eu racémisation de l’énantiomère S en énantiomère R. Excrétion : La prégabaline
est éliminée de la circulation générale principalement par voie rénale sous forme
inchangée. Sa demi-vie d’élimination (t1/2) est de 6,3 h en moyenne. L’élimination
de la prégabaline est proportionnelle à la clairance de la créatinine. La clairance
de la prégabaline est réduite chez les patients atteints d’insuffisance rénale
(voir la rubrique POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION). Populations
particulières et états pathologiques La prégabaline subit une biotransformation
négligeable, ne se lie pas aux protéines plasmatiques et est éliminée principalement
sous forme inchangée par les reins. On ne s’attend pas à ce que les paramètres
pharmacocinétiques de la prégabaline varient de manière cliniquement significative
suivant la race et le sexe du patient, et on n’a observé aucune différence en ce sens.
Enfants : Les paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline n’ont pas fait l’objet
d’étude chez l’enfant. Personnes âgées : La clairance orale de la prégabaline
tendait à diminuer avec l’âge. Cette diminution cadre avec la réduction, elle aussi
liée à l’âge, de la clairance de la créatinine. Il peut être nécessaire de réduire la
dose de prégabaline chez les patients dont la fonction rénale est altérée en raison
de l’âge (voir les rubriques MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et POSOLOGIE
ET MODE D’ADMINISTRATION). Sexe : Selon une analyse pharmacocinétique
démographique des données tirées du programme d’études cliniques de phases II
et III, le lien entre la dose quotidienne de prégabaline et l’exposition au médicament
est similaire chez les hommes et les femmes, pour peu que le réglage posologique
tienne compte des écarts liés au sexe dans la clairance de la créatinine. Race : Selon
une analyse pharmacocinétique démographique des données tirées du programme
d’études cliniques de phases II et III, le lien entre la dose quotidienne de prégabaline
et l’exposition au médicament est similaire chez les Blancs, les Noirs et les
Hispaniques. Insuffisance rénale : Comme les reins constituent la principale voie
d’élimination de la prégabaline, une réduction de la dose s’impose chez les patients
présentant un dysfonctionnement rénal. L’hémodialyse élimine efficacement la
prégabaline du plasma, puisqu’une séance de 4 heures abaisse les concentrations
plasmatiques de quelque 50 %. La dose doit donc être modifiée chez les patients
dialysés (voir la rubrique POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION).
STABILITÉ ET CONSERVATION
Conserver à une température de 15 à 30 °C.
PRÉSENTATION, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT
Chaque capsule de LYRICA (prégabaline) contient 25, 50, 75, 150 ou 300 mg de
prégabaline, du lactose monohydraté, de l’amidon de maïs et du talc. La tunique
des capsules se compose de gélatine et de dioxyde de titane. La tunique des
capsules orange contient de plus de l’oxyde ferrique, alors que celle des capsules
blanches renferme du laurylsulfate de sodium et du dioxyde de silice colloïdal. Ce
dernier constituant est un auxiliaire de fabrication, qui peut être absent du produit.
Chaque capsule est marquée à l’encre noire, laquelle contient de la gomme laque,
de l’oxyde ferrosoferrique, du propylèneglycol, de l’hydroxyde de potassium et de
l’eau. Les capsules sont offertes en flacons en polyéthylène haute densité contenant
60 capsules, ainsi qu’en plaquettes alvéolées composées d’aluminium et de PVC.
RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES
Substance pharmaceutique
Dénomination commune :
prégabaline
Nom chimique :
acide (S)-3-(aminométhyl)-5-méthylhexanoïque
Formule moléculaire :
C8H17NO2
Masse moléculaire :
159,23
Formule développée :
Cmax :
Tmax :
CO2H
NH2
Propriétés physicochimiques :
La prégabaline est un solide cristallin blanc.
Elle est soluble dans l’eau ainsi que dans les
solutions aqueuses basiques et acides.
Monographie fournie sur demande.
Dernière révision : 3 juin 2005
Références : 1. Monographie de LYRICA, Pfizer Canada Inc., juin 2005. 2. Freynhagen
R et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week,
randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and
fixed-dose regimens. Pain 2005; 115:254-63. 3. Données internes, Pfizer Canada
Inc., étude 1008-96. 4. van Seventer R et al. Efficacy and tolerability of twice-daily
pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia:
a 13-week, randomized trial. Clin Med Res Opin 2006; 22(2):375-84.
12
Cmax de la prégabaline (µg/mL)
sains. Lorazépam : L’administration de doses multiples de prégabaline (300 mg,
2 f.p.j.) à des sujets sains n’a pas eu d’effet sur la vitesse ni sur le degré d’absorption
d’une dose unique de lorazépam, et l’administration d’une dose unique de lorazépam
(1 mg) n’a pas eu d’effet clinique significatif sur les paramètres pharmacocinétiques
de la prégabaline à l’état d’équilibre. Oxycodone : L’administration de doses
multiples de prégabaline (300 mg, 2 f.p.j.) à des sujets sains n’a pas eu d’effet
sur la vitesse ni sur le degré d’absorption d’une dose unique d’oxycodone, et
l’administration d’une dose unique d’oxycodone (10 mg) n’a pas eu d’effet clinique
significatif sur les paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline à l’état
d’équilibre. Éthanol : L’administration de doses multiples de prégabaline (300 mg,
2 f.p.j.) à des sujets sains n’a pas eu d’effet sur la vitesse ni sur le degré d’absorption
d’une dose unique d’éthanol, et l’administration d’une dose unique d’éthanol
(0,7 g/kg) n’a pas eu d’effet clinique significatif sur les paramètres pharmacocinétiques
de la prégabaline à l’état d’équilibre. Diurétiques, hypoglycémiants oraux et
insuline : Une analyse pharmacocinétique démographique menée chez des patients
souffrant de douleurs chroniques a révélé que la prise concomitante de diurétiques,
d’hypoglycémiants oraux et d’insuline n’a pas d’effet clinique significatif sur la
clairance de la prégabaline. Pharmacodynamie L’administration de doses multiples
de prégabaline par voie orale en association avec de l’oxycodone, du lorazépam ou
de l’éthanol n’a pas eu d’effet cliniquement important sur la fonction respiratoire. La
prégabaline semble intensifer les effets indésirables de l’oxycodone sur la fonction
cognitive et la motricité globale. Elle pourrait potentialiser les effets de l’éthanol
et du lorazépam. Interactions médicament-aliment La prise d’aliments avec la
prégabaline entraîne une réduction de la vitesse d’absorption de ce médicament,
qui se traduit par une diminution d’environ 25 à 30 % de la Cmax et un allongement
du délai d’obtention de la concentration maximale (Tmax) portant ce délai à 3 heures
environ. Cela dit, la prise concomitante de prégabaline et de nourriture n’a pas d’effet
cliniquement pertinent sur la quantité totale de prégabaline absorbée. La prégabaline
peut donc être prise avec ou sans aliments. Interactions médicament-herbe
médicinale Il n’existe pas d’interaction connue entre LYRICA (prégabaline) et les
herbes médicinales. Effets du médicament observés au cours des épreuves de
laboratoire Il n’existe aucune interaction connue entre LYRICA (prégabaline) et les
épreuves de laboratoire.
POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION
Considérations posologiques Altération de la fonction rénale La prégabaline
est éliminée de la grande circulation principalement par voie rénale sous
forme inchangée. En présence d’antécédents d’insuffisance rénale notable,
il faut réduire la dose en conséquence (voir la rubrique Réglage de la
posologie suivant la fonction rénale, ci-après). Conformémement à la pratique
clinique courante, il est recommandé de mettre fin à l’emploi de LYRICA (prégabaline)
en réduisant peu à peu la dose durant au moins 1 semaine (voir la rubrique
MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Arrêt subit ou rapide du traitement).
Adultes : Douleur neuropathique secondaire à la neuropathie diabétique
périphérique La dose de départ recommandée de LYRICA s’établit à 150 mg/jour,
fractionnée en 2 ou 3 prises (75 mg, 2 f.p.j., ou 50 mg, 3 f.p.j.), avec ou sans aliments,
quand la clairance de la créatinine est d’au moins 60 mL/min. L’effet du traitement
commence à se faire sentir dans un délai de 1 semaine. Selon la réponse et la
tolérance du patient, on peut porter la dose à 300 mg/jour (150 mg, 2 f.p.j.) après
la première semaine de traitement. En présence de douleurs intenses et tenaces,
si le patient tolère bien la dose quotidienne de 300 mg, on peut augmenter la dose
jusqu’à concurrence de 600 mg/jour (300 mg, 2 f.p.j.). Cependant, la dose de 600 mg/
jour ne s’est pas révélée significativement plus efficace durant les essais cliniques,
tandis que les fréquences d’effets indésirables et d’abandons ont augmenté de façon
marquée chez les patients qui recevaient une telle dose. Douleur neuropathique
secondaire aux névralgies post-zostériennes La dose de départ recommandée
de LYRICA s’établit à 150 mg/jour, fractionnée en 2 ou 3 prises (75 mg, 2 f.p.j., ou
50 mg, 3 f.p.j.), avec ou sans aliments, quand la clairance de la créatinine est d’au
moins 60 mL/min. L’effet du traitement commence à se faire sentir dans un délai
de 1 semaine. Selon la réponse et la tolérance du patient, on peut porter la dose à
300 mg/jour (150 mg, 2 f.p.j.) après la première semaine de traitement. En présence
de douleurs intenses et tenaces, si le patient tolère bien la dose quotidienne de
300 mg, on peut augmenter la dose jusqu’à concurrence de 600 mg/jour (300 mg,
2 f.p.j.). Cependant, la dose de 600 mg/jour ne s’est pas révélée significativement
plus efficace durant les essais cliniques, tandis que les fréquences d’effets
indésirables et d’abandons ont augmenté de façon marquée chez les patients qui
recevaient une telle dose. Réglage de la posologie suivant la fonction rénale
LYRICA est excrété principalement par voie rénale. Il faut donc modifier la dose en
présence d’un ralentissement de la fonction rénale. La clairance de la prégabaline est
directement proportionelle à la clairance de la créatinine. Par conséquent, le réglage
de la dose doit se fonder sur la clairance de la créatinine (CLCr), comme on l’indique
au tableau 7. Pour utiliser ce tableau, il faut connaître à peu de chose près la CLCr
du patient, en mL/min. On peut l’estimer à partir de la créatinine sérique (mg/dL) au
moyen de l’équation de Cockcroft et Gault :
CLCr = [140 - âge (ans)] x poids (kg) (x 0,85 pour les femmes)
72 x créatinine sérique (mg/dL)
L’hémodialyse élimine efficacement la prégabaline du plasma, puisqu’une séance
de 4 heures abaisse les concentrations plasmatiques de quelque 50 %. Chez les
patients dialysés, il convient de régler la dose quotidienne de prégabaline d’après la
fonction rénale. Il faut, de plus, administrer une dose supplémentaire immédiatement
après chaque séance d’hémodialyse de 4 heures (voir le tableau 7).
Tableau 7. Réglage de la dose de prégabaline fondé sur la fonction rénale
10
a Il faut diviser la dose quotidienne totale (mg/jour) par la fréquence d’administration
pour obtenir la dose par prise.
b Administration de la dose supplémentaire en une seule prise
8
Personnes âgées (> 65 ans) : La clairance orale de la prégabaline tendait à diminuer
avec l’âge. Cette diminution cadre avec la réduction, elle aussi liée à l’âge, de la
6
clairance de la créatinine. Il peut être nécessaire de réduire la dose de prégabaline chez
les patients dont la fonction rénale est altérée en raison de l’âge. Enfants (< 18 ans) :
4
L’innocuité et l’efficacité de la prégabaline n’ayant pas été établies chez les enfants
(de moins de 18 ans), l’emploi de cet agent est déconseillé chez ces patients.
Administration LYRICA (prégabaline) doit être pris par voie orale, avec ou sans
2
aliments (voir la rubrique MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE).
SURDOSAGE
0
0
150
300
450
600
Signes, symptômes et données de laboratoire propres au surdosage aigu
chez l’être humain La plus forte dose employée dans le cadre du programme
Dose quotidienne (mg/jour)
de développement clinique de la prégabaline s’établissait à 15 000 mg et a été
administrée à 1 patient. Les effets indésirables éprouvés par les patients ayant reçu a La ligne continue correspond à une droite de régression indiquant les valeurs
une surdose ne différaient pas, sur le plan clinique, de ceux qu’ont présentés les
individuelles ( ) et moyennes ( ).
MC
© 2007
Pfizer Canada Inc.
Kirkland (Québec)
H9J 2M5
MC
Pfizer Inc, utilisée sous licence
LYRICA est une marque déposée de
C.P. Pharmaceuticals International C.V.,
Pfizer Canada Inc., licencié
† Essai multicentrique d'une durée de 12 semaines, mené à double insu avec placebo après répartition
aléatoire de 338 patients souffrant de douleur neuropathique (NDP [n = 249]; NPZ [n = 89]). Une
différence significative a été observée par rapport au placebo dans tout l’intervalle posologique flexible
de 150 à 600 mg/jour (p ≤ 0,05 pour les semaines 2 et 3 et p ≤ 0,01 pour les semaines 4 à 12) et à la
dose quotidienne fixe de 600 mg (p ≤ 0,05 pour la 1re semaine et p ≤ 0,01 pour les semaines 2 à 12).
‡ Essai multicentrique d'une durée de 13 semaines, mené à double insu avec placebo auprès de
368 patients souffrant de NPZ. La première semaine, on a observé une différence significative en ce
qui a trait au soulagement de la douleur par rapport au placebo à toutes les doses : 150 mg/jour,
300 mg/jour et 600 mg/jour, p < 0,001. Lors des évaluations prévues (semaines 1 à 13 et fin de l’étude),
LYRICA (prégabaline) est un analgésique indiqué pour le traitement de la douleur
neuropathique associée à la neuropathie diabétique périphérique (NDP) et à la
névralgie postzostérienne (NPZ).
LYRICA est contre-indiqué chez les patients qui présentent une hypersensibilité
à ce médicament ou à l’un des composants du produit ou du contenant.
Les effets indésirables signalés le plus souvent (fréquence 2 fois plus élevée qu’avec
le placebo) chez les patients souffrant de NPZ ou de NDP étaient proportionnels à
la dose dans l’intervalle posologique recommandé de 150 mg/jour à 600 mg/jour et
ont été les suivants : étourdissements (9,0 - 37,0 %), somnolence (6,1 - 24,7 %),
œdème périphérique (6,1 - 16,2 %) et sécheresse buccale (1,9 - 14,9 %).
Comme LYRICA est éliminé principalement par le rein, il faut réduire la dose
en présence d'une dysfonction rénale.
Consulter les renseignements thérapeutiques pour obtenir l'information complète
sur les mises en garde, les précautions, la posologie, le mode d’administration et
les critères de sélection des patients.
Transpercé de l’intérieur
La douleur neuropathique
© 2007
Pfizer Canada Inc.
MC
Pfizer Inc, utilisée sous licence
Une atténuation rapide et soutenue des perturbations du sommeil
3,4‡
causées par la NPZ
Un soulagement soutenu de la douleur neuropathique démontré sur une
2†
période de 3 mois
Un soulagement rapide de la douleur neuropathique associée à la NPZ
dès la première semaine3,4‡
Un soulagement puissant de la douleur neuropathique associée à la NDP
et à la NPZ (diminution de la douleur ≥ 50 %) observé chez 48,2 % des
patients (24,2 % pour le placebo, p < 0,001)2†
Effet rapide. Soulagement soutenu.
Puissant.
Un soulagement puissant
de la douleur