Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm
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Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme, en Alsace, au 1er trimestre 2008 Etude de faisabilité Réseau Régional de Cancérologie d’Alsace Juillet 2014 SOMMAIRE I. Introduction ..................................................................................................................................... 1 II. Objectif et finalité de l’étude .......................................................................................................... 2 III. Méthodologie .............................................................................................................................. 2 A. Population étudiée ...................................................................................................................... 2 B. Etablissements autorisés à traiter le cancer du sein membres des 4 Centres de Coordination en Cancérologie de la région Alsace.................................................................................................... 3 C. Elaboration de la fiche de recueil (cf. Annexe)............................................................................ 3 D. Recueil des données .................................................................................................................... 4 E. Traitement des données ............................................................................................................. 4 F. Rendu des résultats ..................................................................................................................... 4 IV. Résultats ...................................................................................................................................... 5 A. Nombre de dossiers inclus .......................................................................................................... 5 B. Répartition des dossiers par Centre de Coordination en Cancérologie (3C)............................... 5 C. Examens du bilan diagnostic ....................................................................................................... 5 D. Chirurgie (1ère intervention) ........................................................................................................ 7 1. Délais de prise en charge entre la mammographie & la chirurgie initiale (N=178) ................ 7 2. Type d’intervention (N=178) ................................................................................................... 9 3. Taux de curages lors de la 1ère intervention sur carcinomes canalaires infiltrants (N=161) 10 4. Type de curages lors de la 1ère intervention sur carcinomes canalaires infiltrants (N=153) 10 5. Reconstructions ..................................................................................................................... 11 E. Anatomopathologie................................................................................................................... 12 1. Répartition du type histologique (N=178)............................................................................. 13 2. Pièce opératoire : éléments renseignés dans le dossier médical.......................................... 13 3. Curage sur carcinome canalaire infiltrant (N=161) ............................................................... 15 4. Classification T pour « Tumeur primitive » (N=178) ............................................................. 16 5. Classification N pour « Adénopathie régionale » pour les carcinomes canalaires infiltrants (N=161) .......................................................................................................................................... 16 6. Grade SBR des carcinomes canalaires infiltrants (N=161) .................................................... 17 7. Statut C-erb-B2 des carcinomes canalaires infiltrants (N=161) ............................................ 17 8. F. Présence d’embols ................................................................................................................ 18 Radiothérapie ............................................................................................................................ 18 1. Patientes ayant suivi une radiothérapie (N=178).................................................................. 19 2. Volumes irradiés .................................................................................................................... 20 3. Délais entre la première chirurgie et la première séance de radiothérapie ......................... 21 G. Chimiothérapie .......................................................................................................................... 21 1. Patientes ayant suivi une chimiothérapie (N=178) ............................................................... 22 2. Place de la chimiothérapie dans le parcours de soin (N=59) ................................................ 22 H. Hormonothérapie ...................................................................................................................... 23 1. Patientes traitées par hormonothérapie (N=178)................................................................. 23 2. Type d’hormonothérapie ...................................................................................................... 23 3. Statuts des récepteurs et prescription d’hormonothérapie ................................................. 25 I. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) ..................................................................... 26 1. Nombre de dossiers présentés en RCP (N=178).................................................................... 26 2. Présentation en première RCP avant/après chirurgie .......................................................... 26 3. Éléments renseignés sur le compte-rendu de la première RCP (N=178) .............................. 27 V. Analyse .......................................................................................................................................... 31 VI. Remerciements ......................................................................................................................... 34 ANNEXE ................................................................................................................................................. 35 I. Introduction Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France. Même si l’incidence de ce cancer en Alsace (86.1 pour 100 000)1 est inférieure à la moyenne nationale (environ -11 %)1 et malgré la baisse plus importante de la mortalité dans notre région (15.1 pour 100 000)1 que dans les autres régions françaises (-26 % en Alsace contre -13 % au niveau national)1, le cancer du sein reste le cancer causant le plus grand nombre de décès chez la femme. En 2006, les deux réseaux régionaux Alsace et Lorraine ont réalisé un travail important au sein de plusieurs groupes de travail interrégionaux aboutissant à la réalisation d’un référentiel interrégional de bonne pratique en cancérologie du sein. Cette première version, datée de février 2007, a été diffusée sur l’ensemble de la région Alsace pour qu’il devienne le référentiel de bonnes pratiques des acteurs de la cancérologie du sein. Le Réseau Régional de Cancérologie (RRC) d’Alsace CAROL a souhaité établir un état des lieux de la prise en charge du cancer du sein en région Alsace, limité aux carcinomes canalaires de petite taille dans un premier temps, état des lieux qui constituera une base de référence aux futures enquêtes de suivi. Seule, une étude antérieure intitulée « Prise en charge initiale à Strasbourg des carcinomes canalaires de petite taille (inférieur ou égal à 2 cm histologique) du sein chez la femme en 2002» et réalisée par le Dr Béatrice Fritsch, médecin conseil de l’assurance maladie, avait fait l’objet d’un rapport en octobre 2004. A l’aide de la première étude du Dr Béatrice Fritsch et du référentiel interrégional de 2007, le Réseau Régional de Cancérologie (RRC) d’Alsace a défini les indicateurs de l’étude. Les indicateurs communs permettent les prises en charge de 2002 et de 2008. Cette étude, malgré des nombreux écueils statistiques identifiés (faibles échantillonnages, échantillonnage territorial versus régional), a permis de tester les modalités pratiques de l’étude et de poser une base de référence régionale. 1 Sources site Internet de l’INCa : http://lesdonnees.e-cancer.fr/les-fiches-de-synthese/29-incidencemortalite/84-cancer-sein/1-epidemiologie-du-cancer-du-sein-en-france-metropolitaine-incidence-etmortalite.html Page | 1 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace II. Objectif et finalité de l’étude La présente étude vise à dresser un état des lieux de la prise en charge du cancer du sein en région Alsace entre différents actes et étapes clés du parcours de soins des patients. Elle analyse la présence ou l’absence des éléments diagnostiques et thérapeutiques de la prise en charge conformément aux recommandations du référentiel interrégional Alsace Lorraine de 2007. Les finalités de cette étude sont : de produire un premier état des lieux de la prise en charge du cancer du sein en région Alsace qui servira de base de référence aux futures études de suivi ; de tester les modalités pratiques de l’étude et sa faisabilité au niveau régional. Cette initiative s’inscrit dans la mise en œuvre de la mesure 19 du plan cancer II (20092013) : ‘Renforcer la qualité de prise en charge pour tous les malades atteints d’un cancer.’, repris dans le plan cancer 2014-2019. III. Méthodologie A. Population étudiée L’étude est une enquête rétrospective réalisée sur les femmes atteintes d’un cancer du sein de type carcinome canalaire infiltrant ou in situ de taille ≤ 2 cm histologique en diagnostic principal. Les dossiers médicaux des patientes ont été extraits de quatre Groupements Homogènes de Malades (GHMs issus du PMSI 2008) : G.H.M. 09C04V 09C04W 09C05V 09C05W Descriptif Mastectomies totales pour tumeur maligne sans comorbidité Associée Mastectomies totales pour tumeur maligne avec comorbidité Associée Mastectomies subtotales pour tumeur maligne sans comorbidité Associée Mastectomies subtotales pour tumeur maligne avec comorbidité Associée Sont incluses dans l’étude : les tumeurs de taille inférieure ou égale à 2 cm histologique (pT1 ou pTis) ; les tumeurs de type histologique canalaire ; la période d’inclusion se limite aux patientes adressées pour leur première intervention chirurgicale sur le sein au cours du premier trimestre 2008 (1 er janvier au 31 mars 2008). Sont exclus de l’étude : - les carcinomes lobulaires ; - les cancers bilatéraux ; - les cancers du sein chez l’homme. Les dossiers médicaux ont été consultés dans les établissements autorisés à la prise en charge du cancer du sein membres des 4 Centres de Coordination de Cancérologie (3C) d’Alsace. Page | 2 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace B. Etablissements autorisés à traiter le cancer du sein membres des 4 Centres de Coordination en Cancérologie de la région Alsace C. 3C Mulhouse : o Centre Hospitalier de Mulhouse o Clinique du Diaconat de Mulhouse o Clinique Fonderie de Mulhouse o Polyclinique des Trois Frontières de Saint-Louis 3C Colmar : o Hôpitaux civils de Colmar 3C Oncolia : o Clinique Adassa à Strasbourg o Clinique de l’Orangerie à Strasbourg o Strasbourg Oncologie Libérale o Groupe Hospitalier Saint-Vincent de Strasbourg 3C HUS/CPS : o Hôpitaux Universitaires de Strasbourg o Centre Paul Strauss de Strasbourg o Centre Hospitalier de Haguenau o Centre Hospitalier de Saverne Elaboration de la fiche de recueil (cf. Annexe) Les indicateurs de la fiche de recueil sont basés sur le référentiel Sein, version 1 de février 2007. Cette fiche a été réalisée par le RRC d’Alsace CAROL, aidé par Mesdames les Docteurs Béatrice GAIRARD et Béatrice FRITSCH et Monsieur le Professeur Patrick DUFOUR. Les indicateurs suivants ont été retenus : Etablissement de santé, ville ; Types d’examens du bilan diagnostic : date de la mammographie et critère ARC ; échographie, IRM et scanner réalisés, biopsie préopératoire en microbiopsie, en macrobiopsie ; Informations chirurgicales à la 1ère intervention : date, type (mastectomie, tumorectomie), curage sentinelle ou classique, séquence de reprise glandulaire, chirurgie de reconstruction prévue ; Informations anatomopathologiques à la 1ère intervention : type histologique, taille, orientation et localisation de la pièce, analyse sur échantillonnage ou pièce complète, récepteurs hormonaux, distance entre la tumeur et la berge, nombre de ganglions prélevés/envahis par curage sentinelle/classique, classification TNM ; pour les CCI : grade SBR, statut c-erb-B2, présence ou non d’embols vasculaires ; Informations de radiothérapie : date de la 1re séance, localisation et volumes irradiés, boost ; Page | 3 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Informations de chimiothérapie : date de la 1re séance, néoadjuvante/adjuvante, nombre de cycles, types de chimiothérapie et anticorps monoclonaux Informations sur l’hormonothérapie : type de thérapie ; Bilan de la réunion de concertation pluridisciplinaire : date de la réunion, âge de la patiente, taille et poids, ménopausée et comorbidités renseignés ; chimiothérapie, inclusion dans un essai, séquences thérapeutiques proposées. D. Recueil des données Le recueil des données s’est déroulé sur la période 2012-2013. Les questionnaires ont été remplis par le personnel des 3C de Colmar et de Mulhouse pour les établissements liés à ces centres. L’équipe dédiée du RRC Alsace a rempli les questionnaires pour les établissements privés de Strasbourg, le Centre Paul Strauss de Strasbourg (centre régional de lutte contre le cancer) et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Le recueil de données a été fait anonymement à partir des dossiers médicaux des patientes mis à disposition par les différents 3C. L’ADEMAS Alsace (Association pour le Dépistage des Maladies du Sein en Alsace) a également communiqué au RRC les données manquantes relatives aux mammographies lorsque cela était possible. E. Traitement des données Les informations récoltées seront présentées sous forme de statistiques agrégées de telle sorte que les personnes ne puissent être identifiées. Le traitement des données a été réalisé à l’aide du logiciel Excel. F. Rendu des résultats Ce rapport, diffusé en juillet 2014, présente l’ensemble des résultats aux établissements de santé ayant participé à l’étude. Une première partie est consacrée à l’exposé des résultats de l’enquête de 2008, comparés à ceux obtenus lors de l’enquête de 2002 quand ils sont disponibles (mentionnés Etude 2002). Ces données sont à considérer au regard des bonnes pratiques du référentiel interrégional de prise en charge du cancer du sein 2007. Ces recommandations sont rappelées en début de chapitre (encadrés bleu). La deuxième partie est consacrée à l’analyse synthétique des résultats. Page | 4 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace IV. Résultats A. Nombre de dossiers inclus 200 dossiers ont été sélectionnés2 sur la période du 1er trimestre 2008. Au total, 178 patientes ont été incluses dans l’étude. 22 dossiers sélectionnés ont dû être exclus de l’étude pour les raisons suivantes : 6 tumeurs étaient des carcinomes lobulaires, 2 patientes avaient des cancers bilatéraux, 14 cancers avaient une taille supérieure à 2 cm. B. (3C) Répartition des dossiers par Centre de Coordination en Cancérologie 3C Mulhouse : 25 dossiers (soit 14 %) 3C Colmar : 37 dossiers (soit 21 %) 3C Oncolia : 52 dossiers (soit 29 %) 3C HUS-CPS : 64 dossiers (soit 36 %) C. Examens du bilan diagnostic Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Imagerie Mammographie Echographie mammaire - Si seins denses ou de densité intermédiaire (composition de type 3 : 51 à 75 % de glande ou de type 4 : >75 % de glande) - Si anomalie clinique - Si anomalie mammographique (masse) IRM (ou TDM) Actes invasifs diagnostiques Cytoponctions : Elles ne précèdent pas systématiquement la biopsie à l'aiguille Biopsies à l'aiguille : elles sont préférables à la cytoponction et indiquées : - Si cytologie insuffisante et imagerie douteuse - Sur foyers de microcalcifications (ACR 4, ACR 5, ACR 3 si antécédents familiaux faisant suspecter une prédisposition génétique, mutation délétère BRCA prouvée, antécédents de lésion à risque identifiée par biopsie, THS) de préférence prélèvements assistés par aspiration - Si nécessité de diagnostic histologique : 2 Cf point III. Méthodologie Page | 5 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Préopératoire (caractère infiltrant de la lésion), en particulier avant procédure d'identification du ganglion sentinelle, Si chimiothérapie première envisagée Biopsie chirurgicale Biopsie cutanée en zone inflammatoire (indispensable à l'évaluation des tumeurs inflammatoires) a) Types d’examens disponibles (N=178) OUI Mammo Echographie IRM Scanner Biopsie préopératoire NON N.R. Renseignés TOTAL Eff. % Eff. % Eff. % Eff. % réponses 159 141 39 23 89 % 79 % 22 % 13 % 12 25 105 112 7% 14 % 59 % 63 % 7 12 34 43 4% 7% 19 % 24 % 171 166 144 135 93 % 93 % 81 % 76 % 178 178 178 178 159 89 % 4 2% 15 9% 163 91 % 178 89 % des patientes ont bénéficié d’une mammographie tracée dans leur dossier, 79 % des patientes ont bénéficié d’une échographie. 59 % des patientes n’ont pas eu d’IRM et 63 % n’ont pas eu de scanner. 89 % ont bénéficié d’une biopsie. En 2002 99 % des patientes ont la mammographie tracée dans leur dossier. 91 % des patientes ont bénéficié d’une échographie. 98 % n’ont pas passé d’IRM et 83 % n’ont pas passé de scanner. 72 % ont bénéficié d’une biopsie. b) Répartitions des critères ACR (N=178) ACR1 ACR2 ACR3 ACR4 ACR5 ACR renseignés Eff NR TOTAL 3 2% 5 3% 3 2% 36 20 % 36 20 % 83 47 % 95 53 % 178 100 % En 2002, le standard ACR n’était disponible que dans 20 % des cas. Page | 6 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace c) Type de biopsie préopératoire (N=159) OUI Microbiopsie Macrobiopsie NON N.R. Renseignés TOTAL Eff. % Eff. % Eff. % Eff. % réponses 129 23 82 % 14 % 15 63 9% 40 % 15 73 9% 46 % 144 86 91 % 54 % 159 159 En 2002, sur l’ensemble des données renseignées, 90 % des biopsies étaient de type microbiopsie et 10 % de type macrobiopsie. Chirurgie (1ère intervention) D. 1. Délais de prise en charge entre la mammographie & la chirurgie initiale (N=178) Nombre de jours entre la mammographie de découverte et la première intervention chirurgicale. Renseigné N.R. TOTAL Moyenne Médiane Nbre de jours 65 Minimum Maximum 48 8 341 Eff. % Eff. % 132 74 % 46 26 % 178 Etude 2002. Renseigné N.R. TOTAL Moyenne Médiane Nbre de jours 66 Minimum Maximum 43 a) 11 320 Eff. % Eff. % 138 90 % 16 10 % 154 En situation cas de chimiothérapie néoadjuvante (N=8) Nbre de jours 150 à 180 181 à 200 + de 200 N.R TOTAL Eff % 2 25 % 2 25 % 1 12 % 3 38 % 8 100 % Page | 7 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace b) Hors chimiothérapie néodjuvante (N=170) Renseigné N.R. TOTAL Moyenne Médiane 59 47 Nbre de jours Total 3C Mulhouse 3C Colmar 3C HUS-CPS 3C Oncolia 0 à 15 jours 16 à 30 jours Eff 4 0 0 0 4 Eff 25 4 11 3 7 % 2% 0% 0% 0% 8% % 15 % 16 % 30 % 5% 14 % Minimum Maximum 8 341 31 à 60 jours Eff 65 8 20 17 20 % 39 % 32 % 54 % 30 % 39 % Eff. % Eff. % 127 75 % 43 25 % 61 à 100 jours Eff % 21 12 % 3 12 % 4 11 % 10 18 % 4 8% + de 100 jours Eff % 12 7% 2 8% 2 5% 5 9% 3 6% 170 N.R Eff 43 8 0 22 13 TOTAL % 25 % 32 % 0% 38 % 25 % Eff 170 25 37 57 51 Délais de prise en charge entre la mammographie et la chirurgie initiale, hors chimiothérapie néoadjuvante (N=170) 70 60 20 50 40 17 30 7 20 3 10 0 20 10 11 4 0 à 15 j 4 16 à 30 j 3C Mulhouse 4 8 4 3 3 5 2 2 31 à 60 j 61 à 100 j Plus de 100 j 3C Colmar 3C HUS-CPS 3c Oncolia Page | 8 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace 2. Type d’intervention (N=178) Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Mammectomie radicale modifiée Mammectomie totale emportant la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) et associée à un curage axillaire complet (limité par le bord inférieur de la veine axillaire en haut, le muscle grand dorsal en dehors et en profondeur, le muscle grand dentelé en dedans). Respect du pédicule du grand dorsal (scapulaire inférieur) et du nerf du grand dentelé. Pour avoir une valeur pronostique, le curage doit comporter au minimum 10 ganglions. Si un curage comporte moins de 5 ganglions, une reprise chirurgicale est indiquée. Mastectomie partielle et curage Mastectomie partielle emportant la tumeur en totalité avec des berges macroscopiquement saines, et le cas échéant recoupes glandulaires. L'exérèse est effectuée sur toute l'épaisseur du tissu mammaire jusqu'au plan musculaire. Pièce orientée dans l'espace (fils, clips et ou schéma), non morcelée. La mastectomie partielle doit permettre un contrôle local satisfaisant pour un résultat esthétique correct : L'objectif à atteindre est une marge de tissus sain de 2mm au moins en cas de carcinome infiltrant (canalaire ou lobulaire) et de 5mm en cas de carcinome in situ. Les décisions de reprise chirurgicale des cas limites seront discutées en RCP. La voie d'abord directe est recommandée. L'exérèse de la peau en regard de la tumeur n'est 45 indispensable que s'il existe un envahissement cutané. En cas de voie d'abord indirecte la mise en place de clips sur le site tumoral est recommandée pour faciliter la conduite du traitement radiothérapique et la surveillance. Le curage axillaire doit comporter l'ablation du tissu cellulo-ganglionnaire axillaire compris entre la veine axillaire en haut, le grand dorsal en dehors et le grand dentelé en dedans. Il doit comporter au moins 10 ganglions. La technique du ganglion sentinelle peut être proposée à des patientes informées, si elle est réalisée par des équipes formées à cette pratique (apprentissage et autoévaluation) avec mise en place d'une évaluation prospective, et en suivant les recommandations : voir le chapitre "Ganglion sentinelle". Tumorectomie Mastectomie Eff renseigné Eff NR TOTAL Eff 151 26 177 1 178 % 85 % 15 % 99 % 1% 100 % Page | 9 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Répartitions Tumorectomie/Mastectomie 90 80 70 60 85 81 50 40 30 20 10 0 15 19 2002 2008 Tumorectomie (%) Mastectomie (%) NR (%) En 2002 : 81 % de tumorectomies et 19 % de mastectomies 3. Taux de curages lors de la 1ère intervention sur carcinomes canalaires infiltrants (N=161) Oui Eff 153 % 95 % Non Eff 8 Total % 5% Eff 161 % 100 % 4. Type de curages lors de la 1ère intervention sur carcinomes canalaires infiltrants (N=153) Sentinelle Eff % 97 64% Classique Eff % 54 35% NR Eff % 1% 2 Total Eff 153 Sur les 97 curages sentinelles, 21 se sont transformés en curages classiques. Par ailleurs, 2 curages classiques ont été réalisés en différé (2 ème intervention) ce qui, au final, abouti à 77 curages classiques sur un total de 155 curages pour 161 carcinomes canalaires infiltrants. Page | 10 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace 5. Reconstructions Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Il existe à ce jour 6 techniques opératoires validées de reconstruction du sein : prothèse mammaire seule d'emblée prothèse mammaire après expansion cutanée lambeau de muscle grand dorsal avec prothèse lambeau de muscle grand dorsal sans prothèse dit "autologue" lambeau de muscle grand droit de l'abdomen (TRAM) lambeau cutanéograisseux de l'abdomen microanastomosé (DIEP). Ces techniques différent entre elles par la lourdeur de l'intervention, les risques de complications et d'échec (plus nombreux en cas de tabagisme) et la qualité du résultat esthétique. Elles nécessitent toutes une bonne expérience de la part du chirurgien ; certaines demandent en outre une compétence spéciale (DIEP) ou un environnement hospitalier adapté (TRAM). La reconstruction du sein peut être réalisée selon 2 modalités au mieux 6 à 12 mois après la fin des traitements complémentaires (radio ou chimiothérapie). On parle alors de reconstruction mammaire secondaire (RMS). La reconstruction mammaire immédiate (RMI) est réalisée en même temps que la mammectomie. Indications de la RMS : chaque femme peut bénéficier d'une RMS quel que soit le stade de la maladie. Seuls doivent être pris en compte dans la décision, la motivation et l'état général de santé, car la reconstruction chirurgicale est une nouvelle épreuve physique et morale pour la patiente. Le chirurgien qui va pratiquer la reconstruction doit avoir connaissance de l'histoire de la maladie et informer les praticiens impliqués dans la surveillance. Indications de la RMI : on admet généralement qu'une RMI peut être proposée à toute femme qui ne devrait pas subir de radiothérapie postopératoire, car la radiothérapie altère fortement la qualité de toute reconstruction. Les indications idéales sont : mastectomie prophylactique, carcinome intracanalaire étendu, récidive de traitement conservateur. La mammectomie est totale avec ou sans préservation de l'étui cutané mais avec toujours ablation de la PAM. Cependant, une radiothérapie postopératoire prévisible n'est pas une contre-indication absolue à la RMI : dans ce cas il est recommandé d'utiliser un lambeau musculaire ou cutanéograisseux (muscle grand dorsal, TRAM ou DIEP). Si une radiothérapie est finalement nécessaire après l'analyse histologique du sein, son efficacité n'est pas altérée par la présence de l'implant mammaire. La patiente doit néanmoins être prévenue du risque élevé de coque périprothétique. Page | 11 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace a) Nombre prévu de reconstructions lors de la 1ère chirurgie par mastectomie (N=26) oui Eff 10 non % 39 % b) Immédiate Eff % 1 10 % NR Eff 11 % 42 % Total Eff 26 % 19 % Eff 5 Quel type de reconstruction a été réalisé ? (N=10) Différée Eff 8 NR % 80 % Total Eff 10 % 10 % Eff 1 Etude 2002, sur 27 Mastectomies, 22 reconstructions ont été réalisées. Immédiate Eff % 8 16 % E. Différée Eff 14 % 84 % NR Eff 0 Total Eff 22 Anatomopathologie Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Compte rendu histologique Diagnostic de malignité Type histologique le plus précis possible (selon la classification OMS 2003), dans la limite du fragment étudié Grading histo-pronostique (SBR modifié par Elston - Ellis éventuellement complété par le MSBR) pour un carcinome infiltrant ; grade nucléaire et présence ou non de nécrose pour un carcinome intracanalaire Evaluation des récepteurs hormonaux et détermination du Statut C-erb-B2 en option si un traitement néoadjuvant est envisagé. Eléments du compte rendu anatomo-pathologique d'un cancer infiltrant Descriptif macroscopique : taille et poids de la pièce (poids en option) & description des lésions Echantillonnage ou prélèvement in toto de la pièce - Nombre et type de blocs Type histologique (selon la classification OMS 2003) Grade histopronostique (SBR modifié par Elston - Ellis éventuellement complété par le MSBR) Nombre, taille et localisation du ou des foyers tumoraux résultant de la confrontation des données macroscopiques et des constatations microscopiques 23 Page | 12 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Présence éventuelle d'embols vasculaires, péritumoraux, d'embols dermiques ou d'une atteinte cutanée Appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesure de la distance la plus proche des berges* pour la composante infiltrante et/ou non-infiltrante (= marge) En cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie, l'importance de l'atteinte doit être quantifiée. En cas d'exérèse segmentaire, bilan des lésions atypiques associées (LIN – métaplasies cylindriques atypiques - hyperplasies canalaires atypiques) Evaluation des récepteurs hormonaux et du Statut C-erb-B2, si pas fait sur les microbiopsies ou résultats non disponibles. Eléments du compte rendu anatomo-pathologique d'un carcinome intracanalaire Grade nucléaire Présence ou non de nécrose intracanalaire Micro-invasion éventuelle Architecture prédominante : micropapillaire, cribriforme, solide, papillaire ou comédocarcinome Etendue des lésions en cm ou mm En cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie l'importance de l'atteinte doit être quantifiée. 1. In situ Eff 16 % 9% 2. Répartition du type histologique (N=178) Infiltrant pur Eff % 104 58 % In situ + infiltrant Eff % 57 32 % NR Eff 1 Total % 1% Eff 178 % 100 % Pièce opératoire : éléments renseignés dans le dossier médical a) Taille (N=178) Taille de la pièce opératoire renseignée Oui Non NR Eff % Eff % Eff % 176 99 % 0 0% 2 1% Total Eff 178 % 100 % Conformément au référentiel, la taille de la pièce opératoire est renseignée dans 99 % des cas. Page | 13 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace b) Orientation (N=178) Orientation de la pièce opératoire renseignée Oui Non NR Eff % Eff % Eff % 122 68 % 30 17 % 26 15 % Total Eff 178 % 100 % Etude 2002 : Orientation précisée dans 35% des comptes rendus anatomopathologiques. Conformément au référentiel, l’orientation de la pièce opératoire est renseignée dans 68 % des cas en 2008, ce qui est une amélioration par rapport à l’étude menée en 2002 où l’on retrouve cette information dans seulement 35 % des dossiers. c) Localisation (N=178) Localisation de la pièce opératoire renseignée Oui Non NR Eff % Eff % Eff % 155 87 % 12 7% 11 6% Total Eff 178 % 100 % La localisation de la pièce opératoire est renseignée dans 87 % des cas, ce qui suit les recommandations du référentiel. d) Type de pièce opératoire analysée (N=178) Echantillonnage Eff % 15 8% Pièce complète Eff % 138 78 % Total NR Eff 25 % 14 % Eff 178 % 100 % Le type de la pièce opératoire analysée est renseigné dans 86 % des cas, ce qui suit les recommandations du référentiel. (1) Pièce complète 121 % P.C. 80 % En cas de tumorectomie (N=151) Echantillon 11 % Echantillon 7% NR 19 %NR 13 % Total 151 Etude 2002 : 41 % d’analyses sur pièce complète. En 2008, on constate une très nette augmentation du nombre d’analyse sur pièce complète comparativement aux pratiques en 2002 en cas de tumorectomie. Page | 14 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace (2) Pièce complète 17 % P.C. 65 % En cas de mastectomie (N=26) Echantillon 3 % Echantillon 12 % NR 6 %NR 23 % Total 26 Etude 2002 : 22 % d’analyses sur pièce complète et 41 % de Non Renseigné. En 2008, 65 % des analyses se font sur pièce complète contre 41 % en 2002 en cas de mastectomie. 3. Curage sur carcinome canalaire infiltrant (N=161) Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Eléments du compte rendu d'analyse des ganglions lymphatiques axillaires Pièce de curage L'analyse et le compte rendu de l'examen des ganglions lymphatiques doit répondre aux critères de la classification pN ( UICC 2002 ) Curage ganglionnaire : o Nombre de ganglions métastatiques/nombre de ganglions examinés Présence ou non d'effraction capsulaire Cas particuliers de l'analyse de ganglions sentinelles o Aucun standard n'est défini à l'heure actuelle quant à la procédure d'analyse de ces ganglions en anatomie pathologique, mais il existe des recommandations européennes. o Une analyse peropératoire du ganglion sentinelle est possible (empreinte, coupes en congélation), et peut permettre de compléter d'emblée le curage si le ganglion sentinelle est envahi. Elle ne permet pas de détecter les cellules isolées ou les micrométastases. o L'examen histopathologique définitif des ganglions sentinelles nécessite : une inclusion en totalité de ces ganglions, une analyse sur coupes sériées en histologie standard (le plus souvent des coupes sériées à 200 microns sont utilisées) en l'absence de macrométastases, une analyse en immunohistochimie (Ac anticytokératine) peut être utile à la recherche de métastases occultes. Curage lors de la première intervention Oui Non NR Eff % Eff % Eff % 155 96 % 4 3% 2 1% Total Eff 161 % 100 % Page | 15 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace a) Curage sentinelle (N=97) Nbre de ganglions prélevés/curage sentinelle Moyenne Médiane Min Max Eff CS 2.4 2 0 9 97 Nbre de ganglions envahis/curage sentinelle effectué Moyenne Médiane Min Max Eff CS 0.3 0 0 3 97 b) Curage classique (N=77) Nbre de ganglions prélevés/curage classique Moyenne Médiane Min Max Eff CA 12.5 12 0 33 77 Nbre de ganglions envahis/curage classique effectué Moyenne Médiane Min Max Eff CA 0.7 0. 0 14 77 4. Classification T pour « Tumeur primitive » (N=178) Effectif % T Renseignés 142 80 % NR 36 20 % Total 178 100 % Etude 2002 : 53 % du T étaient renseignés. Comme recommandé dans le référentiel, la classification T est renseignée dans 80 % des cas, en net progrès au regard de 2002 (53 %). 5. Classification N pour « Adénopathie régionale » pour les carcinomes canalaires infiltrants (N=161) Effectif % N0 91 57 % N+ 23 14 % NR 47 29 % Total 161 100 % Etude 2002 : 56 % du N n’étaient pas renseignés. Comme recommandé dans le référentiel, la classification N est renseignée dans 71 % des cas contre 44 % en 2002. Page | 16 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace 6. Grade SBR des carcinomes canalaires infiltrants (N=161) Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 L'importance du grade histopronostique en tant que facteur pronostique important et indépendant dans les cancers du sein n'est plus à démontrer ; le système le plus utilisé étant le grade SBR (Scarff-Bloom-Richardson). Il est actuellement recommandé (SOR sein 2001) d'utiliser le grade proposé par Elston et Ellis, système SBR modifié, de valeur pronostique équivalente, et de reproductibilité supérieure. Le grade s'applique à tous les carcinomes infiltrants (y compris les carcinomes lobulaires) sauf aux carcinomes médullaires. Il ne s'applique pas aux carcinomes in situ. Système le plus utilisé en France, déterminant trois groupes pronostiques : grade I, II et III. Il est basé sur trois critères histologiques : la différenciation architecturale le nombre de mitoses par champs le degré d’anomalie nucléaire. Une valeur de 1 à 3 est attribuée à chaque critère. Grade I : total de 3 à 5 Grade II : total de 6 ou 7 Grade III : total de 8 ou 9. SBR 1 58 36 % Effectif % SBR2 63 39 % SBR3 32 20 % NR 8 5% Total 161 100 % SBR2 41 % SBR3 14 % NR 15 % Total 100 % Etude 2002 SBR 1 30 % Comme recommandé dans le référentiel, le grade SBR est renseigné dans 95 % des cas en 2008, contre 85 % des cas en 2002. 7. Statut C-erb-B2 des carcinomes canalaires infiltrants (N=161) Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Evaluation du statut C-erb-B2 (HER2) Actuellement, pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance du statut cerb-B2 de la tumeur est indispensable pour établir le plan thérapeutique de la patiente. Page | 17 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Positif 18 11 % Effectif % Négatif 94 59 % NR 49 30 % Total 161 100 % Données non recueillies lors de l’étude de 2002. 8. Présence d’embols Effectif % Oui 11 7% Non 83 52 % NR 67 41 % Total 161 100 % Oui 9% Non 33 % NR 58 % Total 100 % Etude 2002 La présence d’embols est renseignée dans 59 % des cas. Le référentiel recommande de spécifier dans le dossier médical la présence d’embols ou non. Nous pouvons constater toutefois une amélioration de 17 % par rapport à 2002. F. Radiothérapie Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Les indications de la radiothérapie sont définies selon qu'il y a eu un traitement chirurgical conservateur ou non. Sein 50 Gray 2 Gy par séance, 5 séances par semaine Par photons de 4 à 6 MV ou cobalt + complément dans le lit tumoral : 10 à 16 Gy équivalent par photons ou électrons. o Option : pas de boost si patiente âgée, marges saines et facteurs de risque faibles (absence d'embole, petite taille tumorale, faible grade...). Paroi 50 Gray équivalent 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine Photons de 4 à 6 MV ou cobalt ou électrons. Chaîne mammaire interne (CMI) 45 à 50 Gray équivalent Page | 18 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine Mixage systématique photons (4 à 6 MV ou cobalt) et électrons. Irradiation sus-claviculaire 45 à 50 Gray équivalent 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine Mixage photons (4 à 6 MV ou cobalt) et électrons ou photons seuls Champ plus ou moins large selon qu'on inclut ou pas le 3ème étage de Berg. Chaîne mammaire interne élargie Irradiation de la CMI sans irradiation sus-claviculaire La limite supérieure de la CMI inclut le 1er espace intercostal. Irradiation axillaire 50 Gy 2 Gy par séance, 5 séances par semaine Photons basse énergie sur champ sus-claviculaire élargi, avec complément par photons de haute énergie sur le champ axillaire selon la dose nécessaire pour atteindre 50 Gy Indications rares à discuter en RCP en cas d'absence de curage, de curage insuffisant ou d'envahissement massif de l'aisselle. Options Chez la personne âgée, traitement hypofractionné : 45 Gy en 15 fractions de 3 Gy, 3 séances par semaine sur paroi ou sein et éventuellement aires ganglionnaires. Pour les patientes très âgées ou avec comorbidités majeures, sur le sein seul : 1 séance de 6,5 Gy par semaine, 5 séances au total en post opératoire (6 séances sur tumeur en place). Cas particuliers En cas de traitement néo adjuvant ayant autorisé une conservation mammaire alors qu'une mastectomie totale était prévue initialement : irradiation des aires ganglionnaires à discuter et complément systématique sur le lit opératoire. Les patientes pNi+ sont classiquement considérées comme des N- (si le curage a été fait comme actuellement recommandé) : on ne fait pas de radiothérapie ganglionnaire sur ce seul argument. 1. Patientes ayant suivi une radiothérapie (N=178) Oui Tumorectomie Mastectomie NR* Eff 148 132 15 1 Non % 83 % 89 % 52 % 100 % Eff 28 15** 13 0 NR % 16 % 10 % 45 % 0% Eff 2 1 1 0 % 1% 1% 3% 0% Total Eff 178 148 29 1 Page | 19 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace *Pour une patiente traitée par radiothérapie, nous n’avons pas la donnée sur le type d’intervention dans le dossier médical. **Parmi les 15 femmes tumorectomisées n’ayant pas eu de radiothérapie, 2 ont refusé le traitement et 1 radiothérapie n’a finalement pas été réalisée. Parmi les 12 femmes tumorectomisées n’ayant pas eu de radiothérapie, 4 avaient un carcinome canalaire in situ, 4 un carcinome canalaire infiltrant et 4 un carcinome canalaire infiltrant associé à in situ. Etude 2002 (N=154) Oui Tumorectomie Mastectomie 2. % 78 % 92 % 50 % Eff 34 8 26 % 22 % 8% 50 % Volumes irradiés a) Mastectomie (N=15) Volume Oui Eff 8 4 5 0 Paroi C.M.I. Sus-claviculaire Axillaire b) Non % 53 % 27 % 34 % 0% Eff 2 1 1 1 NR % 13 % 7% 7% 7% Eff 5 10 9 14 % 34 % 67 % 60 % 93 % Tumorectomie (N=132) Volume Oui Eff 103 17 20 3 Sein C.M.I. Sus-claviculaire Axillaire c) Non % 78 % 13 % 15 % 2% Eff 5 31 31 39 NR % 4% 23 % 23 % 30 % Eff 24 84 81 90 % 18 % 64 % 61 % 68 % Boost (N=1483) Oui Tumorectomie Mastectomie NR Non Eff 120 95 25 Eff 50 49 1 0 Non % 34 % 37 % 7% 0% Eff 22 20 2 0 NR % 15 % 15 % 13 % 0% Eff 76 63 12 1 % 51 % 48 % 80 % 100 % Total Eff 148 132 15 1 Page | 20 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace 3. Délais entre la première chirurgie et la première séance de radiothérapie a) Nbre de jours En situation de chimiothérapie néoadjuvante (N= 8) Moyenne Médiane Minimum Maximum Eff renseigné Eff NR % NR Total 88 72 24 188 6 2 25 % 8 b) Hors chimiothérapie néoadjuvante (N= 140) Note : pour une patiente nous n’avons pas d’information sur le suivi du traitement de chimiothérapie. Pour les patientes ayant suivi une chimiothérapie adjuvante (N=47) Nbre de jours Moyenne Médiane Minimum Maximum Eff renseigné Eff NR % NR Total 170 174 51 291 39 8 17 % 47 Pour les patientes n’ayant pas suivi de chimiothérapie (N=92) Nbre de jours G. Moyenne Médiane Minimum Maximum Eff renseigné Eff NR % NR Total 52 47 18 181 83 9 10% 92 Chimiothérapie Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Le traitement médical adjuvant comporte trois modalités, la chimiothérapie, les anticorps monoclonaux (trastuzumab) et l'hormonothérapie. L'indication dépend de plusieurs facteurs, dont l'âge, la taille tumorale, le grade, le statut ganglionnaire, la surexpression éventuelle de c-erb B2 et les récepteurs hormonaux. L'expression de c-erb B2 intervient dans la détermination du risque et dans le choix du traitement. En cas d’indication de chimiothérapie et d’hormonothérapie, ces traitements sont séquentiels (chimiothérapie puis hormonothérapie). Chimiothérapie Polychimiothérapie comportant une anthracycline +/- un taxane (Taxotère ou Taxol). L'adjonction de taxanes améliore les résultats et les schémas recommandés comportent 6 à 8 cycles de chimiothérapie avec anthracyclines et taxanes, en séquentiel ou en concomitant. Il n'y a pas de standard sur le schéma d'administration des taxanes. Page | 21 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Privilégier la participation à un essai thérapeutique. Durée de 4 à 8 cycles, soit 3 à 6 mois. Protocoles N- : 6 FEC 100 ou 4 AC ou équivalent Option : Traitement avec taxane après avis RCP N+ : o Chimiothérapie avec anthracycline et taxane en schéma séquentiel (meilleur profil de tolérance) ou combiné o 3 FEC 100 puis 3 TAXOTERE o ou 4 AC60 puis 4 Taxol 175 o ou 6 TAC (G-CSF) o ou 6 FEC 100 (cancers RH +++ seulement) o 4 AC + 10 Taxol hebdomadaire Le type de protocoles et les doses d'anthracycline sont à adapter à l'âge physiologique, au risque et en fonction de l'évaluation oncogériatrique, notamment pour les patientes de + de 70 ans L'âge limite pour la chimiothérapie dépend du terrain et des antécédents Pour les patientes surexprimant c-erbB2 (+++ ou ++ ET FISH ou CISH +) ayant bénéficié d'une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante, le traitement adjuvant par trastuzumab doit être administré pendant une durée totale de 1 an. Remarque : les dates de la première séance de chimiothérapie sont manquantes dans 5 dossiers. 1. Patientes ayant suivi une chimiothérapie (N=178) Oui Eff 59 Non % 33 % 2. Total NR Eff 116 % 65 % Eff 3 % 2% Eff 178 % 100 % Place de la chimiothérapie dans le parcours de soin (N=59) Néoadjuvante Eff % 8 14 % NR Adjuvante Eff 46 Eff 5 % 78 % Total % 8% Eff 59 % 100 % Etude 2002 (N=154) Néoadjuvante Eff % 13 25 % Adjuvante Eff % 39 75 % NR Eff 0 % 0% Total Eff 52 % 100 % Page | 22 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace H. Hormonothérapie Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 La connaissance du statut des récepteurs hormonaux (RH) est indispensable dès le diagnostic pour toute tumeur invasive (valeur prédictive de réponse aux traitements antihormonaux). 1. Patientes traitées par hormonothérapie (N=178) Oui Eff 126 Non % 71 % Eff 46 Total NR % 26 % Eff 6 % 3% Eff 178 % 100 % Etude 2002 Oui Eff 136 Non % 88 % 2. Eff 18 Total NR % 12 % Eff 0 % 0% Eff 154 % 100 Type d’hormonothérapie Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Types de traitements Avant la ménopause = pré-ménopause = MPOn entend par pré-ménopause une patiente non ménopausée au diagnostic, même si elle est en aménorrhée chimio-induite, après son traitement. Si elle a moins de 45 ans lors de la chimiothérapie, la décision de traitement sera prise en RCP. o Compétition avec les estrogènes : le tamoxifène o Aménorrhée chimio-induite La chimiothérapie induit souvent une aménorrhée, fonction de l'âge et de la dose utilisée ; elle est soit transitoire, soit définitive. La chimiothérapie est également souvent responsable de ménopause précoce. Une patiente MP- avant la chimiothérapie et qui passe en aménorrhée pendant ou après la chimiothérapie sera considérée comme en ménopause : Après 2 ans d'aménorrhée, Si deux bilans hormonaux réalisés à 6 mois d'intervalle confirment la ménopause. o Suppression ovarienne : La suppression ovarienne définitive ou non doit être discutée en RCP. Après la ménopause = post-ménopause = MP+ o Suppression des estrogènes : antiaromatases (non stéroïdiens, ou stéroïdiens) o Compétition avec les estrogènes : le tamoxifène. Page | 23 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Indications Chez la femme non ménopausée o Le tamoxifène est le standard : 1 comprimé à 20 mg par jour, pendant 5 ans o La suppression ovarienne peut y être associée, en général sous forme d'analogues de la LHRH dont la durée de prescription est de 2 à 3 ans o Il n'y a pas d'indication actuelle à utiliser les antiaromatases associées à une suppression ovarienne, en dehors d'essais thérapeutiques. Les cas particuliers doivent être discutés en RCP et idéalement faire l'objet d'un enregistrement o Les cas RH+, c-erb-B2+ doivent être discutés en RCP. Après la ménopause o Les Antiaromatases ont montré leur supériorité dans tous les essais thérapeutiques par rapport au tamoxifène. Les résultats des essais comparant les antiaromatases d'emblée au tamoxifène suivi d'antiaromatases ne sont pas actuellement disponibles. o Traitement initial : Antiaromatases selon l'AMM : 1 comprimé par jour pendant 5 ans : il est conseillé de réaliser une ostéodensitométrie. Si la tolérance notamment ostéoarticulaire rend la prise difficile, il est possible de passer au tamoxifène après essai des différentes AA. Le schéma est soit l'AA d'emblée, soit tamoxifène puis AA. o Après 2 ans à 3 ans de tamoxifène : il est recommandé de remplacer le tamoxifène par une antiaromatase, selon l'AMM. o Après 5 ans de prise de tamoxifène, le relais par antiaromatases chez les patients N+ (ou N- de mauvais pronostic) est conseillé, selon l'AMM, pendant au moins 2,5 ans. Type Anti-aromatase Tamoxifène Analogue LHRH NR Total Effectif 96 27 1 2 126 % 76 % 21 % 1% 2% 100 Répartition du type d’hormonothérapie suivie 1% 2% 21% 76% Anti-aromatase Tamoxifène Analogue LHRH NR Page | 24 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace 3. Statuts des récepteurs et prescription d’hormonothérapie Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Définitions RE : récepteur d'estrogènes RP : récepteur à la progestérone RH + : pour RE + et/ou RP + RH - : pour RE et RP Il n'y a pas d'indication d'hormonothérapie si RH L'hormonothérapie est prescrite si un des 2 récepteurs hormonaux (RE, RP) est exprimé. E positif P positif E & P positifs NR E & P négatif TOTAL Hormonothérapie Eff % 26 96 % 0 0% 70 91 % 30 61 % 0 0% 126 71 % Pas d’hormonothérapie Eff % 1 4% 0 0% 5 6% 16 33 % 24 96 % 46 26 % NR Eff 0 0 2 3 1 6 % 0% 0% 3% 6% 4% 3% Total Eff 27 0 77 49 25 178 Parmi les 70 patientes positives E & P et ayant suivi une hormonothérapie, 1 seule avait un carcinome in situ pur, 2 avaient un in situ + infiltrant associé, 66 avaient un infiltrant et 1 était non renseigné. Parmi les 5 patientes positives E & P et n’ayant pas eu d’hormonothérapie, 4 avaient un carcinome infiltrant et 1 in situ pur. On compte 24 patientes E- & P-. Page | 25 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace I. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) 1. Nombre de dossiers présentés en RCP (N=178) Oui 3C Mulhouse 3C Colmar 3C HUS-CPS 3C Oncolia Eff 168 20 37 64 47 Non % 94.4 % 80 % 100 % 100 % 90 % Eff 5 5 0 0 0 NR % 2.8 % 20 % 0% 0% 0% Eff 5 0 0 0 5 % 2.8 % 0% 0% 0% 10 % Total Eff % 178 100 % 25 100 % 37 100 % 64 100 % 52 100 % Taux de dossiers présentés en RCP 3% 3% 94% Oui Non NR Etude 2002 : sur l’ensemble des personnes opérées (N=154) Oui Eff 99 Total Non % 64 % Eff 55 % 36 % Eff 154 % 100 % On observe une nette amélioration du taux de dossiers présentés en RCP par rapport à 2002 avec un taux évoluant de 64 % à 94,4 % en 2008 et une exhaustivité au sein des établissements des 3C HUS-CPS et 3C Colmar. 2. 3C Mulhouse 3C Colmar 3C HUS-CPS 3C Oncolia Présentation en première RCP avant/après chirurgie RCP pré-opératoire RCP post-opératoire Eff % Eff % 37 21 % 129 72 % 6 24 % 13 52 % 0 0% 37 100 % 27 42 % 36 56 % 4 8% 43 83 % RCP NR date Eff % 12 7% 6 24 % 0 0% 1 2% 5 9% Total Eff 178 25 37 64 52 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Page | 26 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Taux de dossiers présentés en RCP préopératoire et post-opératoire 7% 21% 72% Pré-opératoire Post-opératoire Non renseigné A titre indicatif : Lors de l’étude nationale 2011 sur les délais de prise en charge, sous l’égide de l’INCa & de la FNORS, sur une population différente*, les résultats pour la région Alsace étaient les suivants : RCP pré-opératoire Total RCP post-opératoire Eff % Eff % Eff % 41 13 % 276 87 % 317 100 % *cancer primitif du sein, prise en charge initiale pour un premier cancer, dossier du patient enregistré en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de première proposition thérapeutique en mars, avril ou mai 2010. Ne sont pas inclus les patients ayant un antécédent personnel de cancer quels que soient la localisation et le stade (y compris les cancers in situ), les cancers du sein avec chimiothérapie néoadjuvante. 3. Éléments renseignés sur le compte-rendu de la première RCP (N=178) Ce qui est inscrit dans le référentiel SEIN du 9 février 2007 Informations nécessaires pour présenter un dossier de cancer du sein en RCP 1. Données administratives Le nom et le prénom seront inscrits dans leur intégralité pour la mise à jour des données de la R.C .P. mais pourront être cachés lors de la présentation pour raison d'anonymat. La date de naissance est nécessaire, avec l'âge actuel au jour où le dossier de la patiente est présenté, pour plus de clarté. Le lieu de naissance est nécessaire pour éviter les doublons. Le lieu de résidence peut être utile pour le choix du lieu de traitement. 2. Oncogénétique Antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et âge de survenue. Page | 27 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace 3. Comorbidités avec incidence directe Antécédent médical ou chirurgical pouvant interférer dans la décision du traitement ultérieur : essentiellement les accidents thromboemboliques, pathologies cardiaques, pathologies mentales. Les médicaments pouvant limiter une prescription dans le cadre du traitement (anticoagulants, neuroleptiques, etc.) 4. Statut ménopausique Le statut hormonal de la patiente doit apparaître clairement : ménopausée – non ménopausée, sous traitement de la ménopause ou non (le traitement de la tumeur sera différent en fonction du statut hormonal, d'avantage qu'en fonction de l'âge). 5. Antécédents cancérologiques mammaires Si la patiente a été traitée avant d'un cancer du sein controlatéral, des renseignements précis doivent figurer : la date, l'âge de la patiente à ce moment-là, son statut hormonal, le côté, le diagnostic histologique précis, les traitements effectués et leurs dates de réalisation. La localisation dans le sein (quadrant), le type de chirurgie, le type de chimiothérapie et les doses de radiothérapie, voire l'utilisation d'une hormonothérapie sont des notions majeures s'il s'agit d'une récidive locorégionale. De même les antécédents cancéreux ayant nécessité l'utilisation de chimiothérapie ou de radiothérapie pour d'autres localisations sont importants à connaître : toutes ces notions sont susceptibles de modifier un traitement standard qui serait appliqué s'il n'y avait pas d'antécédent. 6. Taille, poids 7. Description clinique de la tumeur Il est important de savoir le côté, la localisation, la taille de la tumeur et la taille du sein (taille du bonnet de soutien-gorge). Le diagnostic préopératoire : il n'y a, a priori, pas de chirurgie cancérologique du sein sans diagnostic préopératoire par cytoponction ou plutôt par micro biopsie. Le compte-rendu anatomopathologique de cette micro biopsie est indispensable. 8. Type d'intervention et date La date est indispensable pour les délais entre les différentes thérapeutiques, qui sont particulièrement importants dans le cadre des essais thérapeutiques. Le type d'intervention se décline entre « traitement conservateur » ou non, « mastectomie partielle » ou « zonectomie », « curage axillaire » ou « ganglion sentinelle ». 9. Bilan d'extension si indiqué 10. Compte-rendu anatomopathologique Propositions de la RCP Le coordinateur de la RCP se doit d'expliciter la prise de décision finale afin de justifier une décision non protocolaire. Page | 28 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Données renseignées sur le compte-rendu de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 167 153 149 147 124 112 91 66 11 4 21 20 Oui 45 33 21 Non 21 8 10 21 21 NR Note : « NR » signifie que soit le dossier de la patiente n’a pas été présentée en RCP (5), soit que la fiche RCP n’a pas été retrouvée (5), soit que l’information est manquante. On constate que des éléments demandés dans le référentiel ne sont pas présents dans le compte-rendu de la RCP : la taille et le poids de la patiente, si la patiente est incluse dans un essai ou non, son statut ménopausique et si une chimiothérapie est proposée. Les comorbidités ne sont reportées que dans 51 % des comptes-rendus. Ces différents éléments sont détaillés ci-dessous. a) Présence de l’âge de la patiente dans le CR de la RCP Moyenne Médiane Minimum Maximum Age 61 62 36 84 Renseigné NR Total Eff. % Eff. % 167 94 % 11 6% 178 Pour 11 patientes il manquait soit la date de la RCP (pour 8 d’entre elles), soit l’année de naissance (3 dossiers étaient incomplets). Page | 29 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace b) Présence de la taille et du poids dans le CR de la RCP Oui Eff 4 c) % 2% Non Eff % 153 86 % Total NR Eff 21 % 12 % Eff 178 % 100 % Présence du statut ménopausique dans le CR de la RCP Oui Eff 33 d) % 18 % Non Eff % 124 70 % Total NR Eff 21 % 12 % Eff 178 % 100 % Présence de(s) comorbidité(s) dans le CR de la RCP Oui Eff 91 % 51 % Non Eff 67 % 38 % Total NR Eff 20 % 11 % Eff 178 % 100 % e) Présence de l’indication de l’inclusion ou non dans un essai thérapeutique dans le CR de la RCP Oui Eff 8 % 4% Non Eff 149 % 84 % Total NR Eff 21 % 12 % Eff 178 % 100 % f) Présence de l’information « Chimiothérapie proposée » dans le CR de la RCP Oui 3C Mulhouse 3C Colmar 3C HUS-CPS 3C Oncolia Eff 45 2 11 22 10 Non % 25 % 8% 30 % 34 % 19 % Eff 112 18 26 41 27 Total NR % 63 % 72 % 70 % 64 % 52 % Eff 21 5 0 1 15 % 12 % 20 % 0% 2% 29 % Eff 178 25 37 64 52 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Page | 30 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace V. Analyse L’étude de 2002 portait sur des critères repris dans le référentiel de 2007. Bien que les deux études ne portent pas exactement sur la même population (les établissements de Strasbourg en 2002, l’ensemble des établissements alsaciens en 2008), le rapprochement des résultats nous permet de faire les constats suivants : Démarche diagnostique Une moindre traçabilité des examens classiques que sont la mammographie et l’échographie et une augmentation des examens IRM et Scanner Une progression des biopsies préopératoires (72 % en 2002, 89 % en 2008) Une amélioration de la disponibilité de la classification ACR (20 % en 2002, 47 % en 2008) Prise en charge chirurgicale Les délais de prise en charge entre la mammographie et la chirurgie semblent stables (moyennes de 65-66 jours avec des minima de 8-11 jours et des maxima de 341-320 jours) Hors chimiothérapie néoadjuvante en 2008, le délai moyen est de 59 jours. L’analyse par 3C et par tranches de délais de prises en charge fait apparaître en 2008 des différences dans la rapidité de la prise en charge. La tumorectomie a progressé (81 % en 2002, 85 % en 2008) Le taux de curage sentinelle a fortement progressé (17 % en 2002, 60 % en 2008) Le nombre de mastectomies avec reconstruction semble avoir baissé (88 % en 2002, 40 % en 2008), on note peu de reconstructions immédiates en 2008. En 2008, 96 % des patientes avec un le carcinome canalaire infiltrant (CCI) ont eu un curage ganglionnaire. En cas de curage classique le nombre moyen de ganglions prélevé est de 12,5. Anatomo-cytopathologie Le CCI progresse (82 % en 2002, 90 % en 2008) Dans 34 % des cas il est associé à du carcinome canalaire in situ (CCIS) On note une amélioration de la précision des comptes-rendus anatomopathologiques notamment en ce qui concerne la taille et l’orientation de la pièce opératoire. En 2008, la pièce complète est analysée dans 78 % des cas (80 % des tumorectomies et 65 % des mammectomies). La classification TNM est renseignée : - dans 80 % des cas pour le T (53 % en 2002) - dans 71 % des cas pour le N (44 % en 2002) Page | 31 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Pour les CCI : - Le grade SBR est précisé dans 95 % des cas (85 % en 2002) - Le statut CerbB2 est précisé dans 70 % des cas (pas de données en 2002) - La présence d’embols est précisée dans 59 % des cas (42 % en 2002) Radiothérapie : En 2008, 15 femmes ayant eu une tumorectomie n’ont pas eu de radiothérapie : - 2 patientes l’ont refusée et 1 patiente n’a finalement pas fait sa radiothérapie. - 12 femmes n’ont pas eu d’indication de radiothérapie : 4 avaient un CCIS, 4 avaient un CCI et 4 une association des 2. L’absence de radiothérapie pour ces patientes a priori contraire au référentiel. Nous n’avons pas d’explication à cette absence de traitement. Chimiothérapie : En 2008, une chimiothérapie a été proposée en RCP à 1 patiente sur 4 et au final 1 patiente sur 3 en a bénéficié. En 2002, 1 sur 3 en avait également bénéficié. Hormonothérapie et statut des récepteurs hormonaux : En 2008, 71 % des patientes ont eu une hormonothérapie (88 % en 2002). Parmi elles, 71 % ont eu une antiaromatase. Parmi les 126 patientes qui ont eu une hormonothérapie, le statut des récepteurs était le suivant : E+ (26 patientes), P+ (aucune patiente), E+/P+ (70) et Non renseignés (30). 5 patientes avec des récepteurs E et P + n’ont pas eu d’hormonothérapie. 24 patientes étaient E-/P- (13 %). Réunions de concertation pluridisciplinaire : En 2008 : 94 % des patientes ont bénéficié d’une RCP (64 % en 2002). Pour 5 patientes il n’y en a pas eu, pour 5 autres on ne sait pas. Trois 3C font des RCP préopératoires (8 % des RCP Sein au 3C oncolia, 24 % au 3C de Mulhouse et 42 % au 3C HUS-CPS). Les critères d’âge, de taille et poids, de statut ménopausique et de comorbidités ne sont pas renseignés (en moyenne dans 12 % des cas) contrairement à ce qui est indiqué dans le référentiel 2007. Cependant on note une amélioration, par rapport à 2002, des informations notées sur les fiches RCP. En 2008, 4 % des patientes ont été incluses dans un essai thérapeutique. Page | 32 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace En conclusion : Le renseignement de nombreux critères indiqués dans le référentiel est en progression, ce qui est encourageant et un gage d’une meilleure qualité de prise en charge des patientes. Des points tels que les délais de prise en charge montrent une marge de progrès possible. Pour les patientes qui n’ont pas eu de radiothérapie, ce qui est contraire au référentiel, il serait important d’en connaitre les raisons et que celles-ci soient reportées dans le dossier. Seules les données présentes dans les dossiers médicaux permettent une évaluation a posteriori. Elles attestent de la qualité de la prise en charge et de l’inscription de celle-ci dans les bonnes pratiques. La sensibilisation au report de celles-ci, à leur structuration et leur traçabilité, est primordiale. Cette phase expérimentale confirme la faisabilité de l’étude et la méthodologie employée. En conséquence, le RRC prévoit de la renouveler en 2015, à partir des données 2013, pour comparer les prises en charge dans le temps et observer l’impact du référentiel interrégional de pris en charge du cancer du sein sur les pratiques. Page | 33 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace VI. Remerciements Des remerciements sont adressés tout particulièrement : - Le Dr Béatrice FRITSCH, Mme Béatrice GAIRARD et le Pr Patrick DUFOUR qui ont élaboré le questionnaire et la méthode de l’enquête puis analysé les résultats : Aux établissements et chefs de services qui ont accepté cette évaluation ; Aux personnes qui ont fourni les données ou participé au recueil des données : les Equipes 3C de Mulhouse, Colmar, Oncolia, le secrétariat de sénologie des HUS et l’Ademas. Page | 34 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace ANNEXE Page | 35 Prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille (≤ 2 cm) du sein chez la femme en Alsace Fiche de recueil de données médicales sur dossiers Evaluation de la prise en charge des carcinomes canalaires de petite taille ( 2 cm histologique) du sein chez la femme, en Alsace, au 1er trimestre 2008 Etablissement : _______________________________ Ville : _______________________________________ Identification du dossier (NIP): ______________________ 1. Examens du bilan diagnostique Mammographie Date Critère ACR Echographie IRM Scanner Biopsie préopératoire Microbiopsie Macrobiopsie Oui ____ / ____ / ____ ____ Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Absente Non précisé Non Non Non Non Non Non 2. Chirurgie (1ère intervention) Date de la 1ère intervention Type de la 1ère intervention Curage sentinelle Curage classique Séquence de reprise glandulaire Chirurgie de reconstruction prévue Immédiate Oui Non Secondaire Oui Non ____ / ____ / ____ Mastectomie Oui Immédiat Différé Oui Oui Prothèse d’emblée Prothèse d’emblée Tumorectomie Non Non Non Non Lambeau Lambeau 3. Anatomopathologie (1ère intervention) Type histologique In situ Infiltrant Taille de la pièce renseignée Oui Non Orientation de la pièce renseignée Oui Non Localisation renseignée Oui Non Analyse sur Echantillonage Pièce complète Non renseigné Récepteurs hormonaux E ____ P____ Non renseigné Distance entre la tumeur et la berge ______mm Non renseignée Curage Oui Non Sentinelle : Nb de ganglions prélevés____ Nb gglions envahis ____ Non renseigné Classique : Nb de ganglions prélevés____ Nb gglions envahis ____ Non renseigné Classification TNM T ____ N ____ M ____ Non spécifiée Si carcinome infiltrant Grade histopronostique (SBR) Evaluation prise en charge cancer du sein en Alsace en 2008 – CAROL ____ Non renseigné Statut C-erb-B2 Présence d’embols 4. Radiothérapie ____ Oui Oui Tumorectomie Mastectomie ère Date de la 1 séance Localisation Volumes irradiés : Sein Paroi C.M.I. Sus-claviculaire Axillaire Boost 5. Chimiothérapie Oui Date de la 1ère séance Néo adjuvante Adjuvante Nombre de cycles Type FEC ou FAC ou AC Trastuzumab 6. Hormonothérapie Non Non renseigné Non renseigné Non ____ / ____ / ____ Interne ou centrale Externe Dose ____ Gy Dose ____ Gy Dose ____ Gy Dose ____ Gy Dose ____ Gy Dose ____ Gy Non Non Non Non Non Non Non ____ / ____ / ____ Oui Oui Non Non __ FEC taxotère Oui Oui Non Antiaromatase Tamoxifène Autres Non Analogue LHRH 7. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Date Année de Naissance Taille & Poids spécifiés Statut ménopausique spécifié Comorbidités renseignées Chimiothérapie proposée Inclusion dans un essai proposée Séquence thérapeutique spécifiée ____ / ____ / ____ ____ Oui Oui Oui Oui Oui Oui Evaluation prise en charge cancer du sein en Alsace en 2008 – CAROL Non précisée Non Non Non Non Non Non Réseau Régional de Cancérologie d’Alsace 3, rue de la porte de l’hôpital 67000 STRASBOURG Responsable projet : Frédéric LEMANCEAU Téléphone : 03 88 25 86 30 Fax : 03 88 25 86 21 www.reseau-carol.fr
