“Effet délétère des bétabloquants au cours de la cirrhose compliquée d’ascite réfractaire : rôle de la dysfonction myocardique“ V Giannelli1,2, O Roux1, PE Rautou1, E Weiss1, R Moreau1, D Lebrec1, F Durand1, C Francoz1 1 Service d'Hépatologie, Hôpital Beaujon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Clichy, France; INSERM U1149,CRI 2. Gastroenterology, Department of Clinical Medicine, "Sapienza" University of Rome, Italy. Aucun conflit d’intérêt βBloquants: hémodynamique βBloquants, “l’aspirine” de Effet l’hépatologue: prévention des hémorragies réduction du GPH ↓ ILA ↓ Translocation bactérienne Mais…c’est tout?? Fréquence cardiaque Effets hémodynamiques Contractilité du myocarde Débit cardiaque Perfusion rénale? Temps remplissage diastolique De Franchis R Baveno VI J hepatol 2015 βBloquants dans la cirrhose décompensée: une question encore ouverte Auteur Résultat Krag et al 2010 Réduction de la survie à 6 mois si l’index cardiaque est < 2,5 L/min/m2 Mandorefer 2014 Chez les patients ayant un ATCD ILA, si BB+: < survie; > SHR; > AKI Auteur Résultat Leithead et al 2014 Ascite réfractaire en attente de greffe: < mortalité en liste Merli et al 2015 BB + et : < infections < mortalité lie à la sepsis Baveno VI: “un arrêt des BB est raisonnable en cas d’ascite réfractaire, si elle est associée à une hyponatrémie (<130 mEq/L), une PAM basse, une IRA” Objectifs de l’étude Evaluation de l ’ effet hémodynamique des βbloquants chez des patients cirrhotiques candidats à la TH ayant ou non une ascite réfractaire Patients Evaluation rétrospective de 583 patients cirrhotiques inscrits sur la liste pour la greffe hépatique à l’Hopital de Beaujon (1997-2013) Cathétérisme cardiaque droit au moment du bilan pré TH Critères d’exclusion 1.Infection au moment de l’évaluation hémodynamique 2.Antécédents de cardiopathie (ischémique; prothèse valvulaire) Méthodes: Evaluation du travail cardiaque Droit = relaxation Marqueur de fonction diastolique Indice de travail du ventricule droit (ITVD): (IC x [PAPm – POD]) x 0.0136 Gauche = contractilité Marqueur de fonction systolique Indice de travail du ventricule gauche (ITVG): (IC x [PAM– Pcap]) x 0.0136 Devenir en liste Tot. patients Transplanté 11% Morts Sortie de liste 7% 82% Suivi moyen en liste: 18 semaines Caractéristiques de la population Sans Ascite Vs. Ascite réfractaire Sans Ascite Réfractaire (n=387) Ascite Réfractaire (n=196) P value âge 51.6 ± 8.9 52.5 ± 9.2 0.92 alcool n, (%) 143 (42) 110 (61) 0.001 MELD 16 ± 6.2 17.4 ± 6.8 0.32 Child C n, (%) 135 (35) 122 (62.5) 0.001 Creatinine μmol/L 95.6 ± 26.3 108 ± 44.6 0.001 β bloquants 189 (51.2) 94 (51.4) 0.97 Evaluation hémodynamique : sans Ascite Vs. Ascite réfractaire Sans Ascite Réfractaire (n=387) Ascite Réfractaire (n=196) P value FC, bpm 69 ± 15.4 74 ± 15 0.003 PAM, mmHg 84.7 ± 13 82.3 ± 11.3 0.04 Index Cardiac L/min/m2 4 ± 1.1 4 ± 1.3 0.89 ITVG, g m-m v.n. > 50 58.7 ± 7.6 52 ± 15 0.001 ITVD, g m-m v.n. > 8 8.9 ± 4.9 7.6 ± 4.3 0.001 Hémodynamique dans l’ascite réfractaire: marquers syndrome hyperkinétique adaptation du débit cardiaque travail cardiaque gauche et droit Evaluation hémodynamique : impact des βbloquants dans l’ascite réfractaire Sans βbloquants (n=89) Avec βbloquants (n=94) P value FC, bpm 78 ± 14 69 ± 13 0.001 PAM, mmHg 84.5 ± 13 80.1 ± 11.1 0.01 Index Cardiac L/min/m2 4.5 ± 1.1 3.5 ± 1.3 0.001 ITVG, g m-m v.n. > 50 56 ± 7 48.5 ± 2 0.002 ITVD, g m-m v.n. > 8 8.1 ± 2.9 7.1 ± 4.0 0.10 Les effets des βbloquants: fonction systolique Contractilité cardiaque Travail cardiaque gauche Evaluation hémodynamique: résumé Marqueurs syndrome hyperkinétique FC PAM Adaptation Travail cardiaque cardiaque ITVD ITVG IC (diastolique) (systolique) Cirrhose sans ascite + βbloquants Ascite réfractaire Ascite réfractaire + βbloquants Travail cardiaque gauche en dessous des valeurs normales!! Mortalité sur la liste d’attente Mortalité ascites réfractaires (AR) Vs. non AR Probabilité non AR AR La mortalité à 6 mois en liste d’attente est plus elevée chez les AR vs. nonAR (p=0,01) Jours en liste Facteurs de risque independant de mortalité sur la liste d’attente 196 patients avec ascite réfractaire Variable HR (95% CI) P value MELD 1.1 (1-1.2) 0.002 ITVG < 50 (g m m) 1.7 (1-3.1) 0.001 HR: hazard ratio; CI: confidential interval Conclusions 1. Les patients cirrhotiques avec ascite réfractaire sont à risque plus élevé de décès en attente de TH 2. Chez les patients avec ascite réfractaire, il existe une réduction de la réserve fonctionnelle cardiaque résultant en une réduction du travail cardiaque droit et gauche 3. Les BB aggravent la dysfonction cardiaque gauche (systolique) dans ce sous-groupe Hypothèse et perspectives β-bloquants dans l’AR: pré-charge cardiaque pression tèlédiastolique (p cap) sans débit Dysfonction Systolique Travail cardiaque gauche < 50 réduction pérfusion rénale: Créatinémie β-bloquants: Survie Ascites Refractaires par dysfonction myocardique Rétention hydro-saline: volemie centrale Activation du système rénine-angiotensinealdostérone Ces résultats doivent être validés par une étude prospective… Mortalité sur la liste d’attente dans l’ascite réfractaire: βBloquants Vs. Sans βBloquants transplant BB+ p=0.03 BB- AR sans BB: transplanté AR BB+: transplanté AR sans BB: morts sur la liste AR BB+: morts sur la liste mortalité BB+ BB- p=0.09 Comment poser vos questions par SMS ? Envoyez un SMS au +33 6 38 68 03 17 Avec le message suivant : Le mot clé CAS pour la salle CASsiopée ou le mot clé STE pour la salle STExupéry Suivi d’un espace Puis de votre question Exemples : CAS Votre question ICI STE Votre question ICI