Troubles cognitifs liés à l`alcool Référentiel de pratique
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Troubles cognitifs liés à l’alcool Référentiel de pratique clinique DESC Addictologie 2015 Paris Pr F Vabret INSERM U 1077 CHU de CAEN CAEN Alcool et Troubles cognitifs. • La prévalence des troubles cognitifs chez les patients suivis pour troubles de l’usage d’alcool sous estimée: – Définitions imprécises rendant le repérage difficile – L’absence de cadre nosographique clair. • Le développement des neurosciences (neuro-imagerie, neuropsychologie) a fourni des données modifiant notre regard psychopathologique et la notion de résistance au changement ou de « déni » • Ce travail incite à un repérage précoce pour adapter les outils du soin, développer les techniques de réhabilitation cognitive et adapter les filières. Quels troubles cognitifs peuvent être induits par une EXPOSITION IN UTERO À L’ALCOOL, quelles en sont les conséquences? • L’exposition prénatale à l’alcool est à l’origine d’un continuum de troubles dont le plus sévère est le syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF). • La dysmorphie et les malformations d’organes orientent vers la recherche de troubles neurocognitifs constamment présents. • Les troubles cognitifs sont dominés par un syndrome dysexécutif rentrant dans le spectre de l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF). • Ces troubles cognitifs sont responsables de troubles d’apprentissage et des compétences sociales, qui vont hypothéquer gravement le devenir aux plans familial, professionnel, social et judicaire et sont associés à une vulnérabilité accrue aux addictions, avec pour conséquence ultime la majoration des troubles observés. Quels troubles cognitifs peuvent être induits par l’USAGE PONCTUEL IMPORTANT D’ALCOOL (API-Binge drinking) ? • L’API est délétère pour le fonctionnement du cerveau. • Il est possible que des modifications neurobiologiques précèdent son développement. • la quantité d’alcool totale consommée (TAC), semble moins toxique que le mode de consommation (HDD). • Les atteintes cognitives touchent préférentiellement l’attention, la mémoire épisodique et les fonctions exécutives. • De tels troubles peuvent être à l’origine d’un renforcement des difficultés de contrôle de la consommation qui favorise des troubles cognitifs secondaires à l’alcoolisation chronique. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke et syndrome de Korsakoff Quelles régions cérébrales sont classiquement Dégénérescence touchées ? cérébelleuse Cervelet Thalamus Cervelet Corps mammillaires Neuropathologie (post-mortem années 1960-2000) Corps mamillaires (Delay and Brion, 1969; Sheedy et al. 1999) Thalamus (Adams et al. 1962; Victor et al. 1971; Mair et al. 1979) Substance blanche (Harper et al. 2003; Kril et al. 1997) Corps calleux Maladie de Marchiafava-Bignami Démence alcoolique Atrophie corticale Myélinolyse centropontine Pont …………… Encéphalopathie Aigue (EGW) Quelles sont les définitions et l’épidémiologie des troubles cognitifs liés à L’EXPOSITION CHRONIQUE À L’ALCOOL ? Syndrome de Korsakoff « Démence » alcoolique Maladie de Marchiafava Bignami LES ATTEINTES CEREBRALES liées aux troubles chroniques de l’usage de l’alcool : quels aspects en neuroimagerie, quelle clinique neuropsychologique ? Comparaison AD vs SK Atteinte du CIRCUIT DE PAPEZ Substance grise Substance blanche Métabolisme Connectivité structurale Connectivité fonctionnelle SK>AD SK>AD ? ? SK>AD McGill University, Canada Comparaison AD vs SK Atteinte du CIRCUIT FRONTOCÉRÉBELLEUX Substance grise Substance blanche Métabolisme Connectivité structurale Connectivité fonctionnelle SK=AD SK=AD ? ? ? Chanraud et al., 2010 TCLUA: progressivité des atteintes Troubles cognitifs épisodique, de la mémoire de travail et des fonctions exécutives SK Troubles de la mémoire Amnésie (troubles ++ de l’encodage en Atteinte du circuit de Papez et frontocérébelleux mémoire épisodique) Atteinte ++ des thalami, corps mamillaires pour SK Irréversibilité Progressivité, Hétérogénéité, Réversibilité Altération de la mémoire Altération des fonctions executives 1 0 -1 -2 -3 -4 Toxicité lésionnelle directe Hypométabolisme et Toxicité fonctionnelle de l’alcool SK Age TCLA Modéré Niveau socio culturel Vulnérabilité cérébrale (génétique) Lésions associées ou induites par l’alcool Carences nutritionnelles vitaminiques Encéphalopathies aigues (notamment Gayet-Wernicke ou hépatique) Associations: vasculaires Trauma crânien, convulsions, DFT TCLA sévère TCLA: Troubles cognitifs liés à l’alcool. Une correspondance avec la CIM F10.26 F10.27 F10.288 Alcohol-induced major neurocognitive disorder, Amnestic confabulatory type, With moderate or severe use disorder F10.97 Alcohol-induced major neurocognitive disorder, Nonamnestic confabulatory type, With moderate or severe use disorder Alcohol-induced major neurocognitive disorder, Nonamnestic confabulatory type, Without use disorder F10.988 Alcohol-induced mild neurocognitive disorder, Without use disorder Alcohol-induced mild neurocognitive disorder, With moderate or severe use disorder F10.96 Alcohol-induced major neurocognitive disorder, Amnestic confabulatory type, Without use disorder Evaluation neuropsychologique: 1) 2) 3) 4) Fonctions exécutives Mémoire épisodique verbale Mémoire de travail Visuo-construction 1 atteinte 2 atteintes cognitives 2 atteintes cognitives + 1 critère clinique (Caine et al. 1997) Critères cliniques : - Ataxie -Trouble de l’oculomotricité -Dénutrition (HAS) Trouble cognitif léger Trouble cognitif modéré Trouble cognitif sévère Iowa Gambling Task(Béchara) Tâche de simulation de casino A et B: tas de cartes désavantageux C et D: tas de cartes avantageux Comportements à risque Cortex ventromédian: aspect émotionnel et social Cortex cingulaire: aspect cognitif Hippocampe: mémoire et apprentissage Incapacité émotionnelle et cognitive à anticiper les situations à risques • Métacognition: – Evaluation du sujet /fonction. Cognitif – + Confiance qu’il a dans son fonctionnement Surestimation de leurs capacités mnésiques qui sont déficitaires Cognition sociale • Conscience de soi • Conscience de l’autre La Cognition sociale se développe dans l’enfance Emotion et cognition sociale • ToM • Alexithymie • Pensée opératoire Marty (1963) • néologisme inventé par Sifnéos (1972) • Concept multidimensionnel Taylor (1997)= Difficultés à reconnaître et communiquer ses émotions • 63% des AD présentent une alexithymie (Guibaud 2002 réseau INSERM 494013) Nandrino et al 2014 altération ToM émotionnelle (empathie) conservation sur ToM Cognitive (attribution des états mentaux) Autres études Thoma et al. 2013, Bosco et al. 2014) altération des 2 ToM Résumé: Présentation neuropsychologique du patient alcoolodépendant Difficulté à se souvenir de son histoire avec l’alcool Difficulté de repérage des conséquences soi et l’autre Difficulté prendre une décision et planifier changement de comportement Surestimation des capacités à changer de comportement Patients peu enclins à changer Conséquence 1) aggravation de l’addiction Noel X et al. Curr Opin Neurobio. 2013 23(4): 632-8 Aggravation de la sévérité de l’addiction et craving Conséquence 2) Résistance aux soins Prise de conscience Balance décisionnelle Précomtemplation « Consommateur heureux » Mémoire épisodique Mémoire épisodique 2 (R =21%) (Blume et al., 2005) Contemplation « Envisage de changer» Fonctions exécutives Action « Essaye de changer » Prise de décision Fonctions (R2=48%) exécutives (R2=19%) + Prise de décision D’après Prochaska et DiClemente, 1982 Conséquences 3) sur les interventions psycho sociales IB, EM, et TCC ont le meilleur niveau de preuve d’efficacité (grade A) L’entrainement à l’auto contrôle comportemental (réduction ou abstinence) – limites à ne pas dépasser (Plan. PDD. Inhib.) – contrôler ses rythmes de conso et de vie (Mep, Métacog.Plan.) TCC Apprentissages de connaissances complexes (Mep, Fexe) Apprentissage de stratégies de refus (ToM, Inhib.) Identification des SAR (ToM, Mep) Entrainement aux habilités sociales (Cog soc. ToM) Déficits de MdT et flex. interviennent à tous les niveaux Lien de médiation • Impact négatif des troubles cognitifs => limite l’accès au soin « DENI » – - d’attention dans l’échange – - motivés – - sensibles à l’EM • • • • Lien de modération • Impact négatif sur des facteurs influençant le résultat du traitement: – Met le sujet dans l’échec – contrarie l’émergence du SEP Ajuster les prises en charge en fonction des troubles Allongement de la PEC (récup. Spont. hors OH) Vérifier l’évolution des troubles Limiter les objectifs (modération vs abstinence) Repérer les troubles en amont Quelles sont les fonctions les plus classiquement touchées Ritz et al. ACER 2015 en révision. Présentation de l’outil BEARNI BEARNI Présentation de BEARNI • Passation: 15 à 20 minutes • scores : – Un score cognitif/22 Score total = 30 – Un score d’ataxie /8 – Cut-off score cognitif reflétant un trouble modéré à sévère (< 12,5) • Effets des années de scolarité – Patients avec moins de 12 années d’études (BAC) avaient de moins bonnes performances au BEARNI ajustement (+1) MoCA BEARNI-cognitif Sensibilité 50% spécificité 95% 95% 71% Cut off pour troubles légers: ( < 17) Sens 98% Spéc 50% QUEL PARCOURS DE SOINS en cas de trouble de l’usage de l’alcool avec troubles cognitifs? Sevrage et évaluation neuropsychologique: S1 - S2 1 Absence de trouble PEC Classique motivation + TCC Trouble cognitif léger Trouble cognitif modéré SSR Polyvalent S3-S6 Axe somatique / nutritionnel Trouble cognitif sévère SSR Addicto S 3-S15 Axe addictologique 2 Evaluation de la récupération SSRA Cognitif S6S30 Axe cognitif 3 Lieu de vie adapté au handicap >S30
