Cancer et Thrombose: les liaisons dangereuses
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Cancer et Thrombose: les liaisons dangereuses PE MORANGE CHU TIMONE – INSERM UMR 1062 MARSEILLE Le cancer est un FDR établi de TV X 4.1 Heit, Arch Int Med 2000 Délai diagnostic du cancer et TV Blom, JAMA 2005 1.6% des patients avec cancer ont une MTEV dans les 2 ans -12% au moment du diagnostic du cancer - 88% dans les 2 ans Chew, Arch Int Med 2006 La TV est une cause majeure de décès chez les patients avec cancer Khorana, J Thromb Haemost 2007 1/7 des patients hospitalisés avec cancer décèdent d’une EP FDR de TV: Le type du cancer White, Thromb Res 2007 La présence de métastases augmente le risque de TV Métastase : X3 Chew, Arch Int Med 2006 L’incidence de TV chez le patient avec cancer a tendance à s’accroitre Khorana AA Cancer 2007 Le cancer est un FDR établi de TV X2 Heit, Arch Int Med 2000 Anti VEGF (bevacizumab) et TV Nalluri, JAMA 2008 Peut-on prédire le développement d’une TV dans le cancer ? Khorana, Blood 2008 Khorana AA Blood 2008 MTEV et cancer Physiopathologie - Lésion endothéliale: - KT central - chimiothérapie - Stase: - Phénomènes mécaniques de compression - Altération de l’état général – diminution de l’activité physique - Hypercoagulabilité +++ Schéma simplifié de l’Hémostase FT VII PCa- PS XII - XI IX - VIII PC IIa T TM X -V II AT IIa Fibrinogène Fibrine Bick – N Engl J Med 2003 Traitement de la MTEV dans le cancer HBPM vs AVK Risque de récidive Risque Hémorragique Louzada, Thromb Research 2009 Limites des essais • Essais ouverts • Effectifs limités 3 fois sur 4 • Taux très variable des récidives sous AVK – CANTHANOX : 6% – LITE : 10% – CLOT : 15% – ONCENOX:10% Difficultés pour ajuster le TRT par AVK dans le cancer TTR 46 % Lee A, NEJM 2003 Traitement anticoagulant et survie chez les patients cancéreux Kuderer, J Clin Oncol 2009 Traitement anticoagulant et survie chez les patients cancéreux Akl, N Engl J Med 2012 RPC SOR 2008 Traitement de la MTEV chez le patient cancéreux • Standards : – Le traitement de la MTEV chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’HBPM à visée curative pendant au moins 3 mois. – En traitement initial (jusqu’à 10 jours), il n’y a pas de spécificités pour le patient atteint de cancer et de toutes les molécules ayant l’AMM peuvent être utilisées (HBPM, HNF, pentasaccharides, danaparoïde). – Au-delà des dix premiers jours, le traitement de la MTEV chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’HBPM à visée curative pendant une durée optimale de 6 mois et à défaut 3 mois minimum. Ce traitement a été validé aux posologies suivantes : • Dalteparine 200 UI/Kg 1 fois/jour pendant un mois puis 150 UI/Kg 1fois /jour • Tinzaparine 175 UI/Kg une fois par jour ; • Enoxaparine 150 UI/Kg une fois par jour. ➠A ce jour, seules la daltéparine et la tinzaparine disposent d’une AMM spécifique dans le traitement prolongé de la MTEV chez les patients atteints de cancer RPC SOR 2008 Traitement de la MTEV chez le patient cancéreux • Options : – En cas de refus ou d’impossibilité de traitement pour 3 mois d‘HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais précoce par AVK pour au moins 3 mois, peut être proposée. – Entre 3 et 6 mois, il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant à visée curative par HBPM selon le schéma utilisé de 0 à 3 mois. – Le traitement anticoagulant peut être arrêté après 6 mois, s’il s’agissait d’un premier événement thrombo-embolique veineux provoqué par un événement intercurrent et en l’absence de maladie cancéreuse en progression ou en cours de tout traitement complémentaire. RPC SOR 2008 Prévention primaire des thromboses veineuses sur cathéter chez le patient cancéreux • Standards : – La prévention primaire de la TVP sur KTC par anticoagulants n’est pas recommandée chez le patient atteint de cancer • Option : – Il faut privilégier l’insertion du KTVC du côté droit, le repérage échographique de la veine et la pose en milieu spécialisé RPC SOR 2008 Traitement curatif de la thrombose sur cathéter chez le patient cancéreux • Standards : – Le traitement curatif des thromboses sur cathéter doit reposer sur l’utilisation prolongée des HBPM – Le maintien du cathéter nécessite qu’il soit indispensable, fonctionnel, bien positionné et non infecté, avec une évolution clinique favorable sous surveillance rapprochée. Dans ce cas, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant qu’un cathéter est en place. • Options : – Durée du traitement anticoagulant en cas de retrait du cathéter : • Le cathéter est retiré et le cancer est en progression ou en cours de traitement : il est recommandé 3 à 6 mois de traitement par HBPM suivi par un relais par AVK (Cf. traitement MTEV hors KT) • Le cathéter est retiré et le cancer n’est pas en progression ni en cours de traitement : il est recommandé 6 semaines de traitement par HBPM Problèmes rencontrés avec les HBPM • Injections quotidiennes • Surveillance plaquettaire • TIH • Infirmière • Hématomes Cible des nouveaux anticoagulants VII TF IX VIIa IXa IXaVIIIa/t Rivaroxaban Apixaban X Xa Edoxaban Xa-Va/t Dabigatran II IIa Comparaison des caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques des nouveaux anticoagulants oraux Paramètre Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Cible FIIa FXa FXa PM 472 436 460 6,5% 80-100% 50% Pro-drogue Oui Non Non Effet de l’alimentation Non Oui Non Tmax (h) 1,25-3 2-4 1-3 t1/2 (h) 12-14 9-13 8-15 2 1 2 85% 33% 25% Dialysable Non dialysable Non dialysable Effet de l’âge Non Non Non Effet du poids Non Non Non Effet du sexe Non Non Non Biodisponibilité orale Nombre de prises quotidiennes Clairance rénale Dialyse Inhibiteurs directs oraux vs LMWH+AVK Patients atteints de cancer actif (% de récidive) Einstein DVT Rivaroxaban (n=207) Einstein PE Re-Cover Hokusai Rivaroxaban Dabigatran Edoxaban (n=223) (n=121) (n=208) NOAC 3.4% 1.8% 3.1% 3.7% LMWH+AVK 5.6% 2.8% 5.3% 7.1%
