La prise en charge des enfants brûlés
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La prise en charge des brûlures de l’enfant dans les 48 premières heures Dr Erpicum Céline Debouche 4ème pédiatrie 2005-2006 La prise en charge des brûlures de l’enfant dans les 48 premières heures. 1. Introduction / Epidémiologie Les brûlures de l’enfant sont différentes de celles de l’adulte à trois niveaux : - Dans ¾ des cas, la brûlure survient à l’occasion d’une négligence ou d’une faute d’attention de l’entourage et le plus souvent au domicile (accident domestique). - A surface atteinte et à profondeur identique, les brûlures mettent plus rapidement en jeu le pronostic vital de l’enfant. - Leurs cicatrices nécessitent une surveillance continue tout au long de la croissance car les régions brûlées ne grandissent pas comme une peau saine. Quelques chiffres : Profil type de l’enfant brûlé :1 - Jeune enfant de moins de trois ans (59%) Plutôt un garçon (62%) Famille d’immigrés (11%) Famille de plus de trois enfants et victime d’un accident domestique (87%), dans la cuisine (53%) ou dans la salle de bain (11%) et en présence de la mère. La brûlure est occasionnée par un liquide chaud : eau de cuisson (21%) ou aliments (24%), immersion dans l’eau chaude sanitaire (12%), contact avec un objet chaud (9%). Les flammes sont la deuxième cause de brûlures (17%) et sont plus graves. Plus d’un enfant sur deux est brûlé sur une surface inférieure à 10% mais 23% le sont à 20% et 14% à plus de 30%. Dans la région de Charleroi : - Les patients brûlés représentent 0,5% des admissions au service des urgences. 21% des ces patients sont des enfants âgés de 0 à 10 ans. Dans la tranche d’âge de 11 à 20 ans, le sexe masculin est trois fois plus représenté que le sexe féminin. Au centre des brûlés de Loverval (IMTR) : - 1 1/3 des patients sont des enfants. Beaucoup sont admis suite à un transfert d’un autre hôpital. La tranche d’âge 0-5 ans est la plus représentée. Données épidémiologiques en France en 1991-1992, enquête menée par le Professeur C. Mercier de Tours 2. Qu’est ce qu’une brûlure ? = Lésion cutanée provoquée par un agent causal (thermique, électrique, physique, chimique) dont la gravité dépend du temps d'exposition à celui-ci. 3. Quelles sont les causes de brûlures ? - Agents thermiques o par liquides chauds aspersion : eau chaude, potage, thé, café… (l’enfant qui veut boire quelque chose de chaud et le renverse, l’enfant qui renverse une casserole d’eau bouillante…). Immersion : moins fréquente mais les lésions sont plus profondes. o par flamme : entraîne souvent des brûlures des 2ème et 3ème degrés. (barbecue, feu de vêtements ou incendie…). o par contact : fer à repasser, porte du four, plaque de cuisson, poêle à bois pot d’échappement… o par frictions : enfant traîné sur la route, chute de moto… - Electricité : brûlures graves avec séquelles esthétiques et fonctionnelles. (accès trop facile à l’électricité) - Agents chimiques acides ou alcalins : souvent du 3ème degré (décapant pour meuble…). - Rayonnements – radiation (soleil, banc solaire…) 4. Profondeur de la brûlure - 1er degré : Lésion superficielle de l’épiderme. Elle se traduit par un érythème douloureux et cicatrise en moins de quatre jours après desquamation. - 2ème degré : o Superficiel : Se traduit par des phlyctènes. Il cicatrise spontanément en 10 à 12 jours sans cicatrice. o Profond : Se traduit par des placards rouges-violacés ne décolorant pas à la pression. Il est peu sensible. Il peut évoluer spontanément en trois semaines avec des séquelles esthétiques et fonctionnelles soit nécessiter une greffe. - 3ème degré : Destruction complète de la peau. Il se traduit par des placards blanchâtres, bruns ou noirs indurés ou cartonnés ne décolorant pas à la pression. Il est insensible. Il ne peu cicatriser spontanément que par la périphérie si la surface est peu importante. Il doit être greffé. - 4ème degré : Atteinte des structures sous-cutanées (os, muscles). Cette situation est grave et ne peut être améliorée que par une intervention chirurgicale. La peau est carbonisée et présente un aspect cartonné. 5. Comment calculer la surface brûlée ? La surface corporelle brûlée est exprimée en pourcentage de la surface corporelle totale. La règle de Wallace n’est applicable que chez l’adulte. Pour l’enfant, on utilise les tables de Lund et Browder car elles tiennent compte des variations de surface de la tête et des membres inférieurs au cours de la croissance. Lorsque les brûlures sont disséminées, il est possible d’évaluer en utilisant la paume de la main de l’enfant qui, quel que soit son âge, représente 1% de sa surface corporelle. 6. Quels sont les facteurs aggravants ? 6.1. Terrain - Age : Les brûlures sont plus graves chez l’enfant de moins de trois ans. - Topographie des brûlures o Les brûlures profondes du cou par compression veineuse, de la face par œdème des voies respiratoires supérieures ou du thorax par rigidité thoracique peuvent mettre en jeu le pronostic vital de l’enfant. o Les brûlures des extrémités (mains doigts et pieds) et des articulations peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel. o Une brûlure circulaire profonde peut avoir un effet garrot et être responsable d’une ischémie distale. 6.2. Lésions associées Elles sont à rechercher systématiquement : - Intoxication au CO - Fractures diverses - Traumatismes crâniens - Traumatismes thoraciques - Lésion pulmonaire par blast et perforation tympanique en cas d’explosion. 7. Traitement des brûlures bénignes = La surface corporelle brûlée au 2ème degré est inférieure à 5% en dehors des brûlures de la face et des mains, chez un patient ne présentant pas de lésions associées. - - Le traitement d’une brûlure du premier degré consiste à appliquer régulièrement une crème hydratante associée à un traitement antalgique et antipyrétique (paracétamol). Une brûlure du deuxième degré superficiel nécessite un nettoyage et une désinfection des lésions avec des antiseptiques dermiques non agressifs (chlorexidine) et l’excision des phlyctènes. Le pansement est réalisé avec des hydrocolloides. En l’absence de vaccination antitétanique ou si elle est supérieure à 10 ans, il convient d’administrer des gamma-globulines anti-tétanique et vacciner. Toute brûlure non cicatrisée en 10 – 12 jours doit être vue par un spécialiste. Une brûlure du deuxième degré profond et du troisième degré doit, compte tenu du risque de séquelles esthétiques et fonctionnelles, faire l’objet d’un avis spécialiste. Il ne faut jamais appliquer un colorant sur une brûlure (éosine) car il est difficile ensuite d’évaluer la gravité. Pour tous les types de brûlures, un traitement antalgique DOIT être prescrit. Il est important de réévaluer une brûlure après 24 heures. Les principaux médicaments locaux utilisés sont : - FLAMMAZINE = Sulfadiazine d’argent à 1% Pouvoir antibactérien contre les gram + et les gram – et sur les levures Bonne pénétration Application non douloureuse (effet de froid) Utilisation possible avec des pansements qui n’adhèrent pas Etaler la pommade sur les pansements et les appliquer ou appliquer la pommade de manière à couvrir complètement la plaie. Fermer les pansements avec une bande (jamais de sparadrap) et mettre éventuellement un filet pour consolider. - FLAMMACERIUM (Hôpital militaire) = Association de nitrate de cérum et de sulfadiazine d’argent. Permet la formation d’une croûte au niveau des brûlures renforçant l’action microbienne. - FURACINE Utilisé dans le traitement du deuxième degré chez l’enfant - SULFAMYLON = Contre les gram – - TERRACORTRIL = pour le visage - BACTROBAN - TULLE GRAS - BACITRACINE sur le méat urinaire lors de brûlures périnéales. Ces pansements sont réalisés minimum une fois par jour 8. Traitement des brûlures graves 8.1. Qu’est ce qu’une brûlure grave ? Elle se définit en fonction de l’âge de l’enfant, de la profondeur, de son étendue, de la localisation, des lésions associées et de la présence éventuelle d’une maladie chronique. Chez le nourrisson de moins d’un an, une brûlure de plus de 5% doit être considérée comme grave, au-delà d’un an, une superficie de 10%. Les brûlures du 2ème degré profond et du 3ème degré et circonférentielles faisant garrot sont graves : - En ce qui concerne la localisation, si elles comprennent la face, le cuir chevelu, le cou, le périnée, les organes génitaux externes, les pieds et les mains. - Pour les maladies chroniques : le diabète, l’insuffisance rénale chronique et les pathologies cardiaques. - Les lésions associées ne doivent pas être oubliées car elles aggravent le pronostic de l’accidenté. Ces brûlés nécessitent d’être conduits et traités dans un centre spécifique de traitement des brûlés. 8.2. Prise en charge pré-hospitalière Intervention du SMUR : trois grandes étapes : 8.2.1 Intervention sur place et prise en charge initiale de la victime brûlée - - Sécuriser le lieu d’intervention. Dresser un bilan circonstanciel, fonctionnel et lésionnel de l’enfant afin d’évaluer les facteurs de gravité. Veiller à l’arrêt du processus de brûlure : ôter les vêtements s’ils n’adhèrent pas à la peau, les bijoux et les chaussures, refroidir la brûlure par un cooling et des compresses humides pendant le transport. Cela permet de diminuer la profondeur de la brûlure, l’histamino-libération, l’œdème et la douleur. Il doit être arrêté en cas de sensation de froid et utilisé avec prudence chez le jeune enfant. Protéger les plaies le mieux possible et le plus proprement possible : asepsie, éviter les pansements collants… Mise en condition pour le transport : o Veiller à une ventilation et à une oxygénation adéquate : oxygène, position semi-assise o Intubation si difficultés respiratoires, brûlures de la face et du cou car un œdème va se développer et entraîner une asphyxie, par la suite il sera impossible d’intuber le patient, si on suspecte des brûlures pulmonaires sévères (suie à l’entrée des narines), inhalation de fumée, blast pulmonaire. o Surveillance monitoring complet. ATTENTION, le saturomètre ne détecte pas l’hypoxie due à une intoxication au CO !! o Poser plusieurs voies veineuses si possible hors de la surface brûlée, un cathéter intra osseux peut être placé en cas de besoin et réaliser des prélèvements sanguins. o Remplissage : Nature des solutés perfusés : Cristalloïdes isotoniques (le Ringer lactate) Albumine humaine à 4% (utiliser qu’après la 8ème heure mais elle est associée aux cristalloïdes en cas de brûlure grave ou d’état de choc). Cristalloïdes hypertoniques (permettent de réduire les volumes perfusés, diminuer la formation des oedèmes, favoriser la micro-circulation et diminuer la translocation bactérienne). Colloïdes de synthèse (pouvoir d’expansion rapide chez un patient en collapsus. Le sang ne peut JAMAIS être utilisé en phase initiale !!! Quantités : Elles sont calculées soit en fonction du poids (règle d’Evans : 2ml/Kg/% de surface corporelle brûlée + besoins de base de 80ml/Kg) ; soit à partir de la surface corporelle. 50% dans les huit premières heures. Cependant, chez l’enfant, la surface corporelle est plus importante que chez l’adulte. On peut donc sous estimer les besoins d’ou l’utilisation de la règle de Carvajal : 5000ml/m²/% de surface corporelle brûlée = 2000ml/m² de surface corporelle totale les 24 premières heures. 50% de ce volume doit être perfusé dans les 8 premières heures. En pratique : chez le nourrisson : Hartman – glucose : 2 – 4ml x poids de l’enfant x %de surface brûlée + besoins de base chez l’enfant :Hartman : 2 – 4ml x poids de l’enfant x %de surface brûlée +besoins de base chez l’adolescent : Hartman 2 – 4ml x poids de l’enfant x %de surface brûlée - o Incisions de décharge si nécessaire o Mise en place d’une sonde vésicale surtout en cas de brûlures des parties génitales et du périnée. Surveillance du débit urinaire (minimum 1ml/kg/h) o Mise en place d’une sonde gastrique Veiller au maintien de la température corporelle : risque important d’hypothermie ! Calmer la douleur par voie IV. (JAMAIS IM) Veiller au confort et à l’immobilisation en cas de traumatismes. Veiller à lutter contre le stress. Veiller à prévenir toute complication. 8.2.2 Organisation du transport, surveillance et accompagnement de l’enfant - Rendre l’enfant le plus stable possible pour le transport Contrôler ses fonctions vitales : mise en condition pour le transfert L’accompagner psychologiquement 8.2.3 Orientation vers un centre hospitalier spécialisé ou non Transférer l’enfant vers le centre le plus adapté en tenant compte de la gravité de ses brûlures et de l’existence ou non de traumatismes associés, de la disponibilité immédiate d’une place hospitalière adaptée et de la distance à parcourir (proche de la famille). Critères d’hospitalisation dans un centre spécialisé : - Brûlures > 10% chez l’enfant de moins de 10 ans et >20% chez le plus de 10 ans - Brûlures du 3ème degré de plus de 5% de la surface corporelle - Brûlures de la face, des mains, des pieds, des organes génitaux, du périnée, des articulations. - Brûlures avec suspicion d’inhalation de fumée - Brûlure chimique avec risque d’intoxication systémique - Brûlures électriques - Brûlures avec lésions associées (fractures, trauma crânien) 8.3. - - Prise en charge au service des urgences / centre des brûlés Accueillir l’enfant dans un milieu réchauffé Examen initial Assurer les fonctions vitales Monitoring complet (TA, ECG, fréquence respiratoire, saturation, PVC…) et surveillance des signes cliniques (agitation, délire, coloration…) Peser l’enfant Réaliser un examen secondaire de la tête aux pieds et déshabiller complètement l’enfant. Si les vêtements collent à la peau, il faut les ôter dans un bain. Bien regarder sous les cheveux. Localiser les brûlures et les répertorier sur un schéma en fonction de leur degré et estimer le pourcentage de surface atteinte. REM : Certaines localisations demandent un traitement immédiat : - La face et le cou : intubation car risque d’œdème important - Organes génitaux et périnée : sonde vésicale à mettre rapidement car risque infectieux et risque d’œdèmes. Faire une anamnèse complète (circonstances de l’accident, antécédents, traitement particulier, dernier repas, vaccination antitétanique…) Evaluer la gravité Réaliser les soins locaux o Bain de chlorexidine (douchette ou bain complet) sous anesthésie générale ou sous MEOPA. Il faut nettoyer, exciser les fragments de vêtements, débrider, réaliser un épluchage avec des compresses, ôter les corps étrangers et les phlyctènes. o Raser les zones brûlées o Incisions de décharges si nécessaire si la brûlure est circulaire et profonde, l’épiderme et le derme perdent de leur élasticité, se raidissent et font garrot. On pratique alors des incisions longitudinales au bistouris en évitant les gros troncs veineux et les tendons et en allant jusqu’aux tissus sains. Lorsqu’elles sont nécessaires au niveau thoracique, elles doivent être réalisées rapidement pour permettre la ventilation. - Lutter contre l’infection Après les 24 premières heures, il faut veiller à l’apparition de signes d’œdème pulmonaire et cérébral par surcharge volémique. REM : au niveau de la biologie, on aura : - Hc par l’hémoconcentration - Acidose par hypoxie et état de choc - Urée par catabolisme - K par lésions cellulaires et libération du K cellulaire - Na par fuite d’eau - Hémoglobinurie par crush syndrome – myoglobinurie - Fibrinogène par anomalies protidiques - Facteur de coagulation 8.4. Les 48 premières heures d’une brûlure = FUITE DE LIQUIDES - La brûlure est une porte ouverte vers l’extérieur, fuite d’eau, d’électrolytes et de protéines. - Dans les espaces interstitiels en regard de la brûlure, il y a formation d’œdème à cause de la réaction inflammatoire, destruction des cellules et fuite d’ions qui appellent l’eau. - Il se crée un troisième secteur hydrique centré sur la brûlure vers laquelle la circulation de l’eau se fait en sens unique et cette eau est perdue pour la circulation générale. - On assiste donc à une HYPOVOLEMIE massive et à une HEMOCONCENTRATION. Non compensé, ce déséquilibre entraîne le collapsus cardio-vasculaire, l’anurie et la mort. - Cette perte d’eau est la conséquence d’un trou capillaire, il y a destruction de cellules, libération de bradikinine qui donne une vasodilatation capillaire. Or, en temps normal, au niveau capillaire, 10% du plasma seulement peut être filtré. En cas de brûlure, 60% peut être filtré ! - La gravité de ce choc est proportionnel à la surface brûlée et donc à la quantité d’eau extravasée. - Après 24 – 36h, le trou capillaire s’obstrue spontanément. Un deuxième risque surgit ensuite, la surcharge volémique. En effet, en plus de la fermeture du trou capillaire, on à une résorption de l’œdème, le rétablissement du secteur extra-cellulaire. Or ce secteur a été compensé par les remplissages de la première phase. Si le rein ne fonctionne pas bien, s’il ne réalise pas la crise diurétique il y a risque de surcharge volémique avec œdème cérébral et pulmonaire. - Dans les heures qui suivent, le risque principal est l’agression microbienne. - Dès que possible, une alimentation per os ou par gavage. Si ce n’est pas possible, une alimentation parentérale doit être administrée. - Il est important de lutter contre le stress Zantac… - Encadrer psychologiquement l’enfant et ses parents !!! 9. Conclusion Les brûlures de l’enfant sont très fréquentes. La prise en charge des premières 24 – 48h donne le pronostic de guérison. Une prise en charge correcte et précoce doit être effectuée. Compte tenu de la croissance et du développement de l’enfant, elles peuvent avoir des conséquences importantes. Le traitement des brûlures même bénignes doit être effectué avec beaucoup de rigueur. Le suivi de ces brûlures doit être régulier. La plupart des brûlures sont des accidents domestiques. Le meilleur traitement reste donc la prévention et la sensibilisation des parents. 10. Bibliographie Mme Deridder, Les brûlures de l’enfant, 2005-2006, 4ème pédiatrie, EPNAM Mme Bauvin, Les brûlures, 2003-2004, 3 IG, Henac M. Rousselot, Les brûlures de l’enfant, de la prévention au traitement en urgence, urgences pratique, n° 59, 2003, p 7 – 16
