rééducation après fracture proximale humérale objectifs

RÉÉDUCATION APRÈS FRACTURE
PROXIMALE HUMÉRALE

OBJECTIFS



MOYENS


Limiter la période d ’incapacité fonctionnelle
Prévenir les rétractions capsulo-ligamentaires
Mobilisation passive précoce
INDICATIONS

fracture engrenée et stable pour le chirurgien
orthopédiste
?
tendinite
calcification
bursite
contusion
fracture
luxation
chirurgie
PR
SPA
arthrose
dialysés
hémophiles
?
Épaule raide et
douloureuse « sans
modification
articulaire »
Capsulite rétractile
idiopathique
ou
primitive
Phénobarbital
Isoniazide
Inhibiteurs de
protéases
Syndrome
paranéoplasique
Fasciite
Diabète
Thyroïde
Hémiplégie
Parkinson
Pathologies
cardiaques et
pulmonaires
Capsulite rétractile idiopathique

ENRAIDISSEMENT SECONDAIRE



Pas de schéma défini de limitation de mobilité
Traitement et évolution fonction de l ’étiologie
CAPSULITE RÉTRACTILE



antépulsion, rotation externe, abduction limitées
guérison spontanée (diabète?)
épaississement de la capsule > 4 mm (IRM)
HISTOIRE NATURELLE



Phase douloureuse (souvent > 2 mois)
Phase d ’enraidissement (2 à 6 mois)
Phase résolutive (guérison 12 à 30 mois)
HISTOIRE NATURELLE

Phase douloureuse




Douleur intense continue
Douleurs passagères quelques semaines
plus tôt
Analyse de la mobilité difficile
Phase d’enraidissement



Symptômes mixtes (raideur et douleur)
Douleurs induites par les mouvements
Diminution des mobilités actives et passives
HISTOIRE NATURELLE

Phase résolutive


Guérison entre 12 et 30 mois
Guérison incomplète
39% à 70% des cas
 36% diabète


Atteinte controlatérale
6% à 17%
 de 6 mois à 7 ans


Récidive rare < 3%
EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES

Phase douloureuse


Pas de syndrome inflammatoire
Radiographies
Éliminer une arthropathie
 Déminéralisation inconstante


Arthrographie
Valeur diagnostique
 6 à 8 ml
 Disparition des récessus, gaine du long biceps
 Élimine d’autres lésions

IRM EPAULE
 Inventaire lésionnel
 Épaississement récessus inférieur
- capsule + synoviale >4mm
- sensibilité 70%
- spécificité 95%
 Rehaussement après gadolinium
(phase initiale)



récessus
intervalle des rotateurs
bourse sous acromiale
PHYSIOPATHOLOGIE

Épaississement capsule et synoviale
(macro)





Face antero-inf : intervalle des rotateurs
+ligt coraco-huméral
Pas d ’adhérences intra articulaires
Réduction de volume de la cavité
Capsule épaissie et rétractée
Synoviale hypervascularisée
PHYSIOPATHOLOGIE

Épaississement capsule et synoviale (histo)




Augmentation de synthèse collagènes I et III
Aspect nodulaire et en bande
présence de fibroblastes et de myofibroblastes
Cytokines et facteurs de croissance



TGF, PDGF, bFGF, IL1, TNF
Modifications type Dupuytren ?
Inhibiteurs des métalloprotéinases
PRINCIPES DE TRAITEMENTS







Analgésiques, AINS, agents physiques
Injections intra-articulaires de corticoïdes
Distension capsulaire
Arthroscopie (résection des tissus rétractés)
Mobilisation sous anesthésie
Physiothérapie
Rééducation
INDICATIONS DE LA
RÉÉDUCATION

Dépendent de la phase évolutive

Phase aiguë (2 à 3 mois)
corticoïdes intra articulaires
 agents physiques (froid)
 postures de repos
 mobilisation passive ou auto-passive


Phase d’enraidissement avec douleurs (2-3 mois)
arthrodistension (anesthésiques + corticoïdes)
 rééducation intensive
 mobilisation passive continue (arthromoteur)


Phase d’enraidissement sans douleur (6-24
mois)
 si handicap important
 mobilisation sous anesthésie générale
 arthroscopie
 rééducation intensive
PRISE EN CHARGE EN
REEDUCATION DE LA
CAPSULITE RETRACTILE
Mobilisations post
arthrodistension

Elles sont pratiquées dans la demi-heure
qui suit l’arthrodistension pour bénéficier
de l’effet antalgique
Auto programme

Optimisation du travail réalisé en séance à l’aide
de quelques exercices simples de mobilisation

Mobilisation pendulaire, auto-étirements, autopassif guidé par le membre supérieur controlatéral (antépulsion, rétropulsion, RE, RI), et
exercices face à un mur

+/- chaleur locale
Premiers résultats

Modifications algo-fonctionnelle après
traitement d ’une capsulite rétractile
idiopathique par arthrodistension et
rééducation intensive immédiate.
Patients :







Etude prospective
20 patients
Phase II de l’évolution
65.0 6.9 ans
Durée d ’évolution : 8.1 mois 4.1
Echecs des traitements antérieurs :
Antalgiques, AINS, infiltrations péri et intraarticulaire, kinésithérapie.

RESULTATS:
1ère évaluation : 1.5 mois 1.0
 Arthrodistension : 2.1
0.7
 Rééducation intensive : 8.7 jours

2.3
RESULTAT:Mobilité.
Avant Tt
Après Tt
Différence Test t
Abd a
70.0° 38.0
132.5°
40.47
62.5°
29.8
P<10-3
Ant a
96.2°
140.5°
28.2
44.2° 28.9
P<10-3
RE
9.6° 12.0
17.0° 14.3
P=0.001

40.9
28.3° 12.2
4 patients résultats < 60 % de mobilité / au membre sain
controlatéral
2 diabétiques
1 mammectomie curage axillaire
1 pas de définition clinique de CR
Résultats:
Avant Tt
Après Tt
Différence
EVAdoul
28.0
28.98
6.8
20.8
23.3 P=0.001
EVA max
55.3
22.3
23.1
15.9
28.0
29.0 P=0.001
Constant
25.5
12.6
51.6
18.9
26.0
14.2 P=0.001
EVA Hand 69.3
16.6
28.8
23.8
41.6
14.6 P<10-3
16.7
Test t
EN PRATIQUE
- Prise en charge « intensive »
- Stade II
Association aux traitements « locaux »
Mobilisations



Mennell
contracter-relâcher
Mobilisation passive continue
Balnéothérapie
Auto programme
LA KINÉSITHÉRAPIE DANS LA
CAPSULITE RÉTRACTILE:

« Composante majeure et indispensable
du traitement en phase intermédiaire»

Nécessité d’évaluations :
 Quels programmes ?
 exercices / rythme / intensité / durée
 quelles associations de traitement
 Groupe contrôle / arthroscopie ?.
 Quels critères d’efficacité ?
CONCLUSIONS


Importance initiale du handicap
 Prise en charge lourde
Bénéfice/risque par rapport à l’évolution
naturelle
4. EPAULE INSTABLE





caractéristiques anatomiques,
Articulation la plus mobile de l’organisme.
enarthrose.
responsable de 50% de la mobilité de l’épaule
En contrepartie , sa stabilité est plus difficile à
assurer
ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

La mobilité dans tous les secteurs est en
grande partie lié à la forme des S
articulaires et à leur absence de
congruence.
STABILITÉ
assurée par l’association :
STRUCTURE PASSIVE :
 Osseuse : glène renforcé par le bourrelet
antérieur (labrum)
 Ligamentaire : capsule et les ligts glénohuméraux (complexe capsulo-ligt ant (LGHI)
STRUCTURE ACTIVES :
m periarticulaires CDR, centrage
SS s’oppose à la RE luxante
1.
LPBB ; 2. LGHS; 3. LGHM ; 4. Faisceau ant. du LGHI ; 5. Recessus axillaire du LGHI ;
6. faisceau post du LGHI ; 7.capsule post
Ligament glénohuméral inférieur (LGHI) en forme de hamac d'après
O'Brien.
ETIOLOGIES



Anomalies d’orientation des S articulaires
Rupture de la continence articulaire
Faillite capsulo-ligamentaire ant inf et/ou
post





Atteinte des mécano-recepteurs capsulaires à
l’occasion d’une déchirure capsulo-ligamentaire,
lors d’un premier épisode de luxation,
va interrompre le rétrocontrôle proprioceptif
entraîner une réponse musculaire inadaptée lors
des déplacements articulaires
Asynchronisme dans la contraction des diff m
periarticulaires est un facteur d’instabilité hor
vert .
DEFINITION


Le terme d’instabilité désigne une
perturbation de la fonction
relatée par le patient lors de
l’interrogatoire
INSTABILITÉ ANTÉRIEURE OU
POSTÉRIEURE





Trois grands tableaux cliniques résument
l' épaule instable :
luxations
subluxations
épaule douloureuse instable.
INSTABILITÉ ANTÉRIEURE OU
POSTÉRIEURE


accidents de luxations et de subluxations
simples douleurs souvent liées à une
distension capsuloligamentaire d'origine
microtraumatique dans le cadre d'activités
sportives.
AUTRES CRITÈRES CLINIQUES





Direction:
Ant, post ou multidirectionnelles
instabilité multidirectionnelle
faillite complète du système de
stabilisation passive
le plus souvent dans le cadre d'une
hyperlaxité constitutionnelle (RE 1 > 85 ).
EX CLINIQUE
INTERROGATOIRE





Polymorphe
Contexte trauma initial retrouvé dans 5° % des
cas
Rechercher une hyperlaxité ligamentaire
constitutionnelle
classée selon son sens en précisant
éventuellement son association à une
hyperlaxité multidirectionnelle.
L’instabilité ant. pure est de loin la plus
fréquente
INSTABILITÉ ANT.

Toutes situations cliniques qui ont en
commun un déplacement ant. de
l’humerus/glène

Et/ou des lésions intéressant les éléments
de stabilité ant. de l’épaule
• Test d’appréhension
• Tiroir antérieur : Tête humérale instable dans la
gléne
Mouvement antero-postérieur de la tête on a un
ressaut douloureux.
Test du sillon (sulcus test de Neer)

Reproduire le lancer de javelot.
LUXATION AIGUË DE L' ÉPAULE







Réduction rapide
Mise en place d'une immobilisation
Traitements AINS et antalgiques.
Les douleurs persistantes :
rechercher une réduction incomplète,
une luxation postérieure invétérée qui peut être un piège
radiologique difficile
une complication de la luxation (fracture, rupture de la
coiffe, lésion vasculaire ou neurologique).
TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DE LA
LUXATION




Immobilisation du bras, coude au corps, pendant 2 à 4
semaines.
6 semaines sujets jeunes
Même si aujourd'hui l'efficacité de cette immobilisation
sur la prévention des récidives est remise en question,
But : cicatrisation des formations capsuloligamentaires
ant.
RÉÉDUCATION: SUBLUXATION,
ÉPAULE DOULOUREUSE INSTABLE.
Limitation des amplitudes favorise la stabilité de
 l' épaule par rétraction capsulo-ligamentaire.
 W actif précède et accompagne la récupération de
l'amplitude
 car la musculature prend progressivement le relais de la
limitation d'amplitude pour stabiliser l'articulation.

Antalgique
mouvements pendulaires avec des poids de 1 à 3 kg
relaxation, décoaptation et assouplissement

RÉÉDUCATION






W musculaire isométrique précoce
Récupération de l'élévation antérieure se fait en position
assise pour éviter un relâchement trop important, source
d' instabilité .
RE est travaillée jusqu'à 0 en RE1
progression principalement en actif.
À ce stade,
conseils de prévention quant aux positions à risque qu'il
vaut mieux éviter ou bien contrôler, surtout chez les
sujets hyperlaxes.
BUT



Protéger le plan capsulo-ligamentaire ant
fragilisé
RM adapté
Eviter les positions d’instabilité en
ABD/RE
BUT



RM
M de la sangle ant (GP/SS)
Contractions statiques,conc,excentriques
RE (infraepineux, ronds) excentrique
RM progressif







Contre résistance manuelle
W dynamique (bandes élastiques , poulies)
R variables et position variables
Rééducation isocinetique : harmonie couple
RE/RI
Intensification du RM W en endurance chiffré et
contrôle
W proprioceptif chaîne ouverte/fermée, rapidité
du mvt
Réadaptation au geste sportif

Le travail musculaire actif a pour objectif la
restauration fonctionnelle de l' épaule .

Cette récupération peut être totale ou
incomplète nécessitant un travail
d'adaptation fonctionnelle pour la vie
quotidienne.
4.EPAULE NEUROLOGIQUE
SYNDROME DE PARSONAGE
TURNER





Douleur du moignon de l’épaule
De début brutal
Habituellement nocturne, souvent intense,
hyperalgique
Pas d’examens spécifiques
Progressivement apparaît une paralysie flasque
à la fin de la période douloureuse aboutissant à
une amyotrophie sévère
SYNDROME DE PARSONAGE TURNER

Evolution en général favorable

Diagnostic confirmé par des études
electromyographiques.
SYNDROME CANALAIRE



Paralysie partielle de certains groupes
musculaires
Atteinte du sus-scapulaire dans l’échancrure
coracoidienne avec paralysie de l’infra-épineux
et /ou du supra-épineux.
Le plus souvent lié à des microtraumatismes
(gestes sportifs d’armer et de lancer,
abaissement brutal de l’omoplate…), plus rares
les causes locales
SYNDROME CANALAIRE



Douleur face post et externe du moignon
de l’épaule
Amyotrophie de la fosse infra-épineuse
isolée en cas d’atteinte distale du tronc
nerveux, supra et infra épineux si l’atteinte
est proximale
Diagnostic confirmé par EMG.
5. ÉPAULE OPÉRÉE.
Acromioplasties et sutures de la coiffe des
rotateurs.

3 types d’interventions :

Conflit : acromioplastie chir. ou
arthoscopique
Réparation
Intervention de type palliatif


RÉPARATION



La suture de la coiffe des rotateurs
nécessite
ancrage trans-osseux des tendons à
réparer :
infrasupinatus, suprasupinatus ou
subscapularis
Cette réinsertion se fait après avivement
VOIES D’ABORD
2 TYPES :

VOIE ANTÉRIEURE OU DELTOPECTORALE :
sub-scapularis et SE
un peu moins facile infra-supinatus

VOIE TRANS-DELTOIDIENNE:
peut être étendu en haut par une voie trans-acromiale
de type Debeyre
permet la réparation des éléments plus post
moins facilement la réparation du sub-scapularis.
BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE :



Ep. Face, RN, RI, RE
Profil de lamy
Arthroscanner
REEDUCATION POST-OP
1.
Récupération passive : J0-J45

Immobilisation post-opératoire vise à détendre la
suture protéger cicatrisation tendineuse
Coude au corps
position de fonction (30/30/30;
ABD/ANTP/RI)
de 90° ABD en discrète ANTP
attelle simple
attelle thoraco-brachiale d’abduction
rigide ou gonflable
maintenue en place pendant 5 à 6 semaines
Écourtée dans les décompressions simples et fonction
des constatations per-op




1. Récupération passive : J0-J45







Massage et physio. antalgique
Récupération de la mobilité passive:
DD
Élévation dans le plan de l’omoplate
Ex. en pendulaire
RE/RI passive position RE1, DD
Recentrage actif de la tête humérale
2. Phase de récupération de la mobilité active:
J45-J90






Recherche de la mobilité ant active
DD SA SA
Après placement actif de l’épaule, scapula fixée,
épaule basse, RE.
Verrouillage actifs mb au zénith puis dii °
W excentrique de l’élévation
W conc (ap. contrôle de la descente en exc):
>130 puis <70 puis dans zone de conflit
2. Phase de récupération de la mobilité active:
J45-J90





Recentrage actif tête humérale
Récupération des rotations actives
Position corrigée, actif aidé actif libre
Balnéothérapie
Après acquisition de la position corrigée.
3. Phase de récupération de la force
musculaire: à partir de J90




W actif contre R des RI/RE : iso; conc;
exc;position coude au corps
Mvts globaux
W proprioceptif en chaîne fermée et
ouverte
Possibilité d’iso cinétisme jeune sportif
RÉÉDUCATION

Les indications précises devront être
données dans le CRO

pour savoir à quel moment on peut
travailler les RI ou RE en fonction de la
répartition sur l’infra et le supra-supinatus
ou encore le subscapularis.
INTERVENTION DE TYPE PALLIATIF

Pour les ruptures extrêmement étendue

Intervention arthroscopie :

Acromioplastie +/- étendue à une
résection du centimètre externe de la
clavicule +/- ténotomie du LB.
INTERVENTION DE TYPE PALLIATIF

Pas d’immobilisation post-opératoire

Rééducation immédiate

Même protocole
INSTABILITE ANTERIEUR DE L’EPAULE
OPÉRÉE



CRO :
butée osseuse, stabilisation capsuloligamentaires par interventions de
réinsertion (type Bankart) ou plastie
capsulaire
Respect du SS
INSTABILITE ANTERIEUR DE L’EPAULE
OPÉRÉE




Privilégie stabilité/mobilité
Mvts interdits pendant 3 mois post-op:
armé en RE , retropulsion coude en ext
Test iso: contrôle évolution de la
rééducation et en fin de traitement
Programmer la reprise sportive
1. Immobilisation, récupération des amplitudes
et réveil m. J0-J45








Immobilisation 2 à 4 semaines
Coude au corps , position de fonction
W pendulaire
F passive plan de la scapula
Réveil m.
Levée progressive de l’immobilisation
W iso RI deltoïde pectoraux fixateur de la
scapula RE1
RE en retour de RI pas au delà de RE1
2. Récupération de la force musculaire




W des rotateurs
Conc iso, exc. Dyn. (pouliethérapie)
W proprioceptif
W isocinétique avec 0° de RE
3. Réathlétisation à partir de J90.








W. iso. Ep. proche de RE2
Butée à 90 de RE
Musculation RE/RI
Reprogrammation du geste sportif.
proprioception
Reprise sportive à évaluer à 4 mois
Test d’instabilité d’épaule négatif
Test iso ratio RI/RE
PROTHÈSE TOTALE D’ÉPAULE.

La prothèse gleno-humérale standard

Omarthrose centrée avec coiffe préservée

Le bilan d’imagerie comprend:
BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE :

Ep. Face, RN, RI, RE

Profil de lamy

Arthroscanner :
CDR, T du LBB, usure post de la glène
Possibilité d’ancrage dans le col de la scapula
VOIE D’ABORD

Abord delto-pectoral

Légèrement décalée en externe pour
éviter les rétractions dans le sillon

Section puis libération du SS et LBB
(tenotomie ou tenodese)
RÉÉDUCATION

Immobilisation post-opératoire

Mayo-clinic afin d’éviter les RE brutales

La rééducation immédiate peut être entreprise

On peut travailler toutes les mobilités en dehors
de la RE pour éviter de tirer sur la suture du
sub-scapularis
RÉÉDUCATION





Reed en balnéothérapie
mobilisation progressive indolore et en
compensant la pesanteur
32°
Ventral (antepulsion).
ABD en DL
RÉÉDUCATION

Seul le travail de la RE sera très
progressif et ne sera débuté que la 6ème
semaine

On évitera les travaux de force avant le
4ème mois post-opératoire.