UCB Formulaire de consentement du patient pour le recueil des données 20 mai 2011 Certolizumab Pegol RA0090 Investigateur principal : Pr Alain SARAUX CHU La Cavale Blanche Service de Rhumatologie Rue Tanguy Prigent 29609 Brest, France Titre : Evaluation de l’évolution de la maladie des patients traités par Cimzia® pour une poLyarthrite rhumAtoïde (PR) en pratIque courante en FRance Étude ECLAIR FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU PATIENT En signant et datant ce document, • Je confirme avoir eu le temps de lire attentivement et compris la note d'information des patients concernant cette étude non interventionnelle. • Je confirme avoir eu l'opportunité de parler de l’étude et de poser des questions et suis satisfait(e) des réponses et explications qui m'ont été données. • Je comprends que ma participation est volontaire et que je suis libre de me retirer de l’étude à tout moment sans avoir à me justifier et sans que cela ait des conséquences sur mon traitement médical ou sur les droits qui me sont conférés par la loi. • • J’accepte que mes données médicales soient utilisées, comme décrit dans ce document (section 5). • • • Ma signature ci-dessous atteste que l’étude et les procédures liées à l’étude m’ont été expliquées. J’ai lu les informations figurant dans ce document de consentement et ai eu la possibilité de poser des questions afin de bien comprendre ce que ma participation impliquera. Sauf si j’en décide autrement, je donne librement mon consentement pour participer à l’étude. Je confirme être affilié(e) à la sécurité sociale française. Je confirme avoir reçu un exemplaire de la note d’information des patients. Note : Avant de commencer à participer à l’étude, le patient doit recevoir un exemplaire de la note d’information et du formulaire de consentement signé et daté. Patient Nom (en lettres capitales) Signature Date Signature Date Personne autorisée ayant obtenu le consentement (médicalement qualifiée) Nom (en lettres capitales) Confidential Page 3 of 3