→ CENTRE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION DE BRETAGNE-SUD Lorient Référentiel de prise en charge des patients en AMP 03/02/2017 Centre de Médecine et de Biologie de la reproduction 1. OBJET ET DOMAINE D’APPLICATION Ce document précise les règles de prise en charge des patients établies d’un commun accord entre les membres de l’équipe pluridisciplinaire (gynécologues, endocrinologues, biologistes, urologues, sages-femmes, psychologue) et permettant de garantir une prise en charge homogène des patients par tous les intervenants du centre. Il s’applique aux étapes : • • • • • De prise en charge et de diagnostic des patients D’inclusion des patients en tentatives D’annulation et de déclenchement De mise en œuvre de techniques spécifiques au laboratoire De transfert, de culture prolongée et de congélation 2. POLITIQUE GENERALE DE PRISE EN CHARGE Quelle que soit la technique d’AMP envisagée, les couples doivent répondre aux critères réglementaires en vigueur et particuliers du centre, notamment : • Age féminin < 43 ans • Age masculin < 65 ans • Absence de pathologie médicale sévère chez l’homme ou chez la femme ; si pathologie sévère, présence dans le dossier d’un courrier récent du médecin spécialiste approuvant la prise en charge en AMP 3. BILAN DIAGNOSTIC A MINIMA Conformément à l’arrêté du 3 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation et à la Loi de Bioéthique en vigueur : « Un bilan diagnostic du couple est réalisé préalablement à toute AMP. Il comprend au minimum, après anamnèse, les examens suivants : » Examens exigés, à minima, identifiés par un point. Examens fortement recommandés, identifiés par une croix. Référentiel de prise en charge AMP – 3 février 2017 Page 2 sur 6 Centre de Médecine et de Biologie de la reproduction Bilan Femme Examens et explorations IIU Evaluation de la fonction ovarienne par dosage hormonal à J2 ou J3 (FSH plasmatique, E2, LH, TSH, Progestérone, Prolactine) ● ● ● Bilan de moins de 1 an maxi Dosage AMH ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Bilan de moins de 1 an maxi X X ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Echographie (Comptage des Follicules Antraux) à J2 ou J3 Evaluation du statut tubaire en dehors des indications masculines avec HSG ou Coelioscopie Elimination d’un Hydrosalpinx avec échographie ou HSG ou Coelioscopie Evaluation de la cavité utérine par hystérographie ou hystéroscopie Sérologies de moins d’un an ou de moins 3 mois si première tentative (HIV, Hépatite B et C, Syphilis) Immunisation vérifiée contre la rubéole, toxoplasmose Caryotype Un frottis récent (<3 ans) Une mammographie si la femme a plus de 38 ans FIV ICSI Commentaires Bilan de moins de 1 an maxi Précédé d’une recherche PCR de Chlamydiae urinaire Si résultat positif pour VIH et Hépatites, adresser le couple au centre de référence Rubéole : Si résultat négatif, vaccination à faire avant AMP Dont recherche de l’X fragile en fonction du dosage AMH et de l’âge de la patiente Bilan Homme Examens et explorations IIU Spermocytogramme + ACAS ● ● ● 2 spermogrammes réalisés dans un laboratoire agréé en AMP TMS ● ● ● ● ● ● < 6 mois ● ● ● Inclusion < 3 mois ● ● x Spermoculture et recherche Chlamydiae/Mycoplasmes à l’inclusion et avant chaque tentative Sérologies (HIV, HCV, HBV, TPHA/VDRL,…) Caryotype Recherche microdélétions du chromosome Y et des mutations mucoviscidose Bilan Hormonal (Testo, biochimie du sperme FSH, LH, prolactine,…), FIV ICSI x Commentaires < 1 mois FIV < 3 mois IIU < 1 an Si Azoospermie ou concentration < à 1 million par ml En fonction de la pathologie En cas d’indication de FIV, le clinicien référent doit conduire un entretien avec la patiente pour déterminer la nécessité ou non de faire un bilan de coagulation en vue de la ponction. Le bilan complémentaire est réalisé par l’anesthésiste. Référentiel de prise en charge AMP – 3 février 2017 Page 3 sur 6 Centre de Médecine et de Biologie de la reproduction 4. POLITIQUE D’INCLUSION La commission pluridisciplinaire se réunit périodiquement pour valider la prise en charge des couples en AMP et évalue sans exhaustivité les critères suivants : - L’âge des 2 membres du couple - Le caractère Iaire ou IIaire de l’infertilité - Le délai d’infertilité - La réserve ovarienne de la patiente reposant sur le BH et le CFA > 3 + 3. - Le bilan pelvien de la patiente - La présence d’un nombre de spermatozoïdes mobiles minimum - La comorbidité associée d’un des 2 membres du couple - Les antécédents d’AMP réalisés - L’avis du psychologue sur les 2 membres du couple Tout dossier avec échec et/ou nécessitant une modification de technique d’AMP (passage d’IIU en FIVC/ICSI ou passage de FIVC en ICSI) est représenté à la commission. FIV : indication d’emblée ou échecs d’IIU FIV-ICSI : indication d’emblée ou échec de fécondation en FIV conventionnelle ou FIV-ICSI « test ». 5. POLITIQUE DE CHOIX DES TRAITEMENTS ET DE MONITORAGE Les protocoles sont définis par écrit (schéma explicatif), mis à jour en collaboration avec l’équipe du centre, et sont remis au couple avec les ordonnances. Le choix des protocoles de stimulation est laissé à l’appréciation de chaque médecin et validé par la commission pluridisciplinaire. Les démarrages de stimulation en FIV sont programmés (pour les protocoles agonistes ou antagonistes avec préparation d’œstrogène). Pour les patientes sous THS, les TEC sont planifiés entre cliniciens et biologistes, lors de la réunion quotidienne de suivi des traitements. Critères de déclenchement Technique LH IIU LH stable ou Si pic LH FIV / ICSI Nb Follicules et tailles Commentaires 1 à 2 follicules ≥ 16 mm Au-delà de ces valeurs une justification doit être documentée dans le dossier ≥ 4 follicules ≥ 16 mm Sans objet IIU le lendemain sans déclenchement - Référentiel de prise en charge AMP – 3 février 2017 Page 4 sur 6 Centre de Médecine et de Biologie de la reproduction Critères d’annulation des traitements en vue d’une AMP • Obtention de moins de 4 follicules de plus de 16 mm le jour du déclenchement • Discordance échographie/Oestradiolémie • Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne (SHO). 6. INDICATIONS DES TECHNIQUES SPECIFIQUES DU LABORATOIRE Technique Critères Indication d’emblée ou échecs d’IIU. FIV Indication masculine d’emblée ou échec de fécondation en FIV conventionnelle ou FIV-ICSI « test ». FIV-ICSI Culture J2/J3 précoce 1ère ou 2ème tentative de FIV ou ICSI. Echec d’obtention de blastocyste lors d’une culture prolongée. Culture prolongée J5/J6 1 à 2 échecs de transfert à J2/J3. Indication du transfert à J5/J6 validé après obtention d’un nombre d’embryons suffisant à J2/J3 (> ou = 4 embryons). Cohorte d’embryons fragmentés à J2/J3 permettant de sélectionner au stade blastocyste les embryons à transférer. Indication médicale de transfert sélectif d’embryon unique. Freeze all A J2, J3 ou J5 selon l’indication et la concertation clinico-biologique 7. POLITIQUE DE TRANSFERT ET DE CONGELATION Politique de transfert Lors de la consultation d’explication du traitement, le clinicien a discuté du nombre optimal d’embryons à transférer, avec le couple. Les indications de transfert d’embryon unique sont les suivantes : o Malformation utérine o Pathologie maternelle contre indiquant une grossesse gémellaire o BMI > 35 Kg / m o indication de Dépistage Prénatal o Demande du couple / Grossesse gémellaire non désirée. 2 Référentiel de prise en charge AMP – 3 février 2017 Page 5 sur 6 Centre de Médecine et de Biologie de la reproduction En dehors des indications de transfert d’embryon unique, le choix final du nombre d’embryons à transférer se décide le jour du transfert au cours de la discussion entre le clinicien, le biologiste et le couple. L’ eSET est proposé aux patientes < 35 ans, dont le rang est 1 ou 2, et pour lesquelles 3 embryons surnuméraires sont potentiellement congelables. A l’issue de cette discussion, le couple signe un consentement pour le nombre d’embryons à transférer. Le nombre d’embryons maximum transférés est de 2. Le transfert d’embryon décongelé est précédé du consentement écrit des 2 membres du couple pour la décongélation. Politique de congélation : La congélation est réalisée par vitrification. Le centre congèle des embryons, selon la politique de culture mise en œuvre pour chaque dossier, avec les règles de congélation suivantes : o o Les embryons surnuméraires, non transférés en frais, sont mis en culture prolongée jusqu’à J5/J6. Les embryons atteignant le stade blastocyste sont vitrifiés si leur qualité est suffisante. Exceptionnellement, les embryons peuvent être vitrifiés entre le stade zygotique et le blastocyste. Quand du « freeze all » est prévu, le jour de la vitrification des embryons est à évaluer selon l’indication et en concertation clinico-biologique. Ce jour peut varier entre J2 et J6. Référentiel de prise en charge AMP – 3 février 2017 Page 6 sur 6