INFECTIONS OSSEUSES ET OSTÉO-ARTICULAIRES Dr S. CHADAPAUD Infectiologue CH de Hyères Infections ostéo-articulaires • Arthrite • Ostéite / Ostéomyélite • Ostéo-arthrite • Infection sur matériel – Ostéosynthèse – Prothèse articulaire Terrain Staphylocoques - Dorés - CN Aiguë Chronique Streptocoques Entérocoques Entérobactéries Pseudomonas aeruginosa BK, MA … Aiguë, Chronique Précoce, Tardive Infections ostéo-articulaires • Infections aiguës – Urgence thérapeutique – Staphylocoque – Délai de documentation bactériologique limité – Chirurgie : lavage et drainage • Infections chroniques – Pas d’urgence thérapeutique – Microbiologie vaste – Documentation de l ’infection +++ – Chirurgie : stérilisation du foyer infectieux Arthrite aiguë Arthrite aiguë • Bactériémie : primitive ou secondaire • Bactériologie dominée par le staphylocoque (> 50% des cas) • Documentation bactériologique – Hémocultures – Ponction articulaire – Lavage articulaire +++ Arthrite aiguë = bactériémie • Arthrite aiguë communautaire : SASM – Oxacilline + Gentamicine – Si allergie vraie aux -lactamines : Vancocine IVSE + Gentamicine – 7 jours de traitement IV (dont 4 à 5 jours d’aminosides) puis relais par voie orale (?) – Durée totale de traitement : 3 à 4 semaines • Arthrite aiguë nosocomiale : SARM – Rocéphine 2 g/j ou Claforan 4 h) – Vanco ou Teico + Aminoside 2 g/ 8h + Fosfocine (4 g/8h piv de Ostéomyélite chronique • Caractéristique : l’antibiothérapie seule est rarement efficace • Le plus important : organisation d’un traitement médicochirurgical – 1ère étape : bilan lésionnel osseux (séquestre osseux …) Diagnostic de l’ostéite / ostéomyélite Sensibilité (%) Spécificité (%) Radiographie 62 64 Scintigraphie Te 86 45 Scintigraphie In 89 79 Leukoscan 93 91 IRMN 99 91 Ostéomyélite chronique • Caractéristique : l’antibiothérapie seule est rarement efficace • Le plus important : organisation d’un traitement médicochirurgical – 1ère étape : bilan lésionnel osseux (séquestre osseux …) – 2ème étape : geste chirurgical +++ • Prélèvements pour étude bactériologique – Sans antibiothérapie préalable – Prévenir le microbiologiste +++ • Nettoyage osseux Bases générales • Les antibiotiques réputés efficaces dans le traitement des infections osseuses et ostéo-articulaires chroniques sont aussi ceux qui possèdent le plus fort pouvoir de sélection de mutants résistants • Ils doivent être utilisés en association : bithérapie EFFECTIVE – Pas de traitement probabiliste – Documentation fiable – Ne débuter le traitement qu’une fois les résultats définitifs de culture disponibles • Conséquence : Équipe multidisciplinaire +++ Ostéite/ostéomyélite chronique : bactériologie Prélèvements : généralités • Prélèvements superficiels : mauvais jusqu’à preuve du contraire … (drains, redons, écouvillons …) – Sauf fistule à staphylocoque doré (Mackowiak, JAMA, 1978) • Prélèvements profonds : bons jusqu’à preuve du contraire … (ponction articulaire, per-opératoires, hémocultures …) • Absence d ’ATB préalable > 3 à 4 semaines ! • Conditions d’asepsie • Transport rapide Ostéomyélite chronique • Caractéristique : l’antibiothérapie seule est rarement efficace • Le plus important : organisation d’un traitement médicochirurgical – 1ère étape : Bilan lésionnel osseux (séquestre osseux …) – 2ème étape : Geste chirurgical +++ • Nettoyage osseux • Prélèvements pour étude bactériologique – Sans antibiothérapie préalable – Prévenir le microbiologiste +++ – 3ème étape : Antibiothérapie Pré-requis de l’antibiothérapie de l’ostéite / ostéomyélite chronique • Diffusion intra-osseuse (et articulaire) • Activité sur les bactéries en cause – Antibiogramme – Maintien de l’activité sur des bactéries « quiescentes » • Voie orale possible • Tolérance au long cours Diffusion et devenir de l’antibiotique dans l’os • • • • [ ] os spongieux > os cortical [ ] os infecté < os sain [ ] protéines de l’os > plasma [ ] lipides de l’os > plasma • Anaérobiose, acidose Diffusion intra - osseuse • Antibiotiques à bonne diffusion intra-osseuse – – – – – – – Fluorquinolones Rifampicine Clindamycine Fosfomycine Imidazolés Acide fucidique Cyclines : mais NON utilisables car inactivées dans le tissu osseux • Antibiotiques à diffusion intra-osseuse moyenne – Bêta-lactamines – Glycopeptides – Phénicolés • Antibiotiques à diffusion intra-osseuse faible – Aminosides (mais concentrations restent stables longtemps) Antibiotiques réputés actifs en cas d’infection ostéo-articulaire chronique • Infections à C+ – RIF +++ – Clindamycine • associations obligatoires – – – – FQ Acide fucidique Glycopeptides Linezolide ? • Infections à B– FQ +++ • associations obligatoires – C3G – ? Antibiothérapie • Infections à staphylocoques : – Rifampicine + Ofloxacine (Drancourt, AAC, 1993; Desplaces, RID, 1998; Widmer, CID, 1992; Zimmerli, JAMA, 1998) – Rifampicine + Acide fusidique (Drancourt, JAC, 1997) – Place de la clindamycine ? Pristinamycine ? – Intérêt du cotrimoxazole ? (Stein, AAC, 1998) – Glycopeptides en association (Rifampicine ou FQ) : • Vancomycine : DDC 500 mg IVSE sur 30 minutes puis 30 mg/kg/j IVSE • Teicoplanine : 10 à 12 mg/kg/j 5 jours avec dosage en résiduel avant la 7ème injection et adaptation pour la monodose – [ résiduelle] > 25 mg/litre – Dosage tous les 15 jours – Place des nouveaux antibiotiques ? (Synercid , Kétolides, Linezolide) Utilisation des glycopeptides • Recours limité aux seules situations sans autre alternative ! • Utilisation optimale : Vancomycine – Dose de charge : 500 mg en IVSE sur 30 minutes puis, – 30 mg / kg / jour en IVSE sur 24 heures – Surveillance des [ sériques] > 25 voire 30-40 mg / litre – En cas de relais Vanco Teico, arrêt de la Vanco après que le taux de Teico soit satisfaisant +++ • Posologies particulières : Teicoplanine – Dose de charge : 10 à 12 mg / kg / jour pendant 5 jours – Dosage résiduel 5 minutes avant la 5-7ème injection et adaptation au moment du passage à la mono dose au 6ème jour de traitement pour des [sériques] > 25 voire 30-40 mg / litre, à doser tous les 15 jours. Antibiothérapie • Infections à entérocoques : – Amoxicilline 100 à 150 mg/kg/j en 3 fois + Rifampicine 10 mg/kg/12 heures – Vanco ou Teico + Rifampicine – Lévofloxacine + Rifampicine ? • Infections à anaérobies : – imidazolés, Clindamycine, Rifampicine, phénicolés, BL à spectre large Antibiothérapie • Infections à BGN : – Rocéphine 2 g/j ou Claforan 2g x 3/jour + Oflocet – Si infection à Pseudomonas aeruginosa : • Ceftazidime (intérêt du baxter) + Ciprofloxacine Relais par voie orale Programme de suivi des patients • Visites de contrôle à M1, M3, M6 (M9) – Vérifier tolérance et observance aux traitements antiinfectieux – Contrôler les données cliniques, biologiques et radiologiques – Surveillance biologique : • NFS, plaquettes, transaminases, urée - créatinine, CRP, VS • Dosage de la Teicoplanine (résiduel) tous les 15 jours • NFS, plaquettes hebdomadaire si utilisation du Linezolide +++ Infection sur matériel orthopédique Infection sur matériel orthopédique • Problème émergent de Santé Publique – Nombre de matériels orthopédiques implantés augmente – % d’infections incompressible (PTH 1%, PTG 2%) – Nombre de matériels infectés en constante augmentation • Coût d’une prothèse infectée = 8 à 10 x une pose simple • L’infection précoce est une urgence chirurgicale Intervention coordonnée dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire Infection sur matériel Intégration tissulaire Adhésion bactérienne Biofilm (slime) Croissance stationnaire Croissance exponentielle - Clinique - Accessible aux ATB Rechutes - Pénétration des ATB - Immunodépression locale Résistance aux ATB Particularités de l’infection chronique sur matériel • • • • • • Inoculum infectant faible Diminution des défenses locales Modifications métaboliques des bactéries « Biofilm » Diminution de l’efficacité des antibiotiques Absence habituelle de réaction inflammatoire Imagerie : place et contraintes • • • • • Radiographie standard Echographie Scanner Artéfacts +++ IRM Scintigraphies osseuses : – Temps précoce et images tardives – Traceurs de l’inflammation : Gallium 67, leucocytes marqués au 99mTC, anticorps anti-leucocytes 99mTc, Ig G marquées, Infecton : Ciprofloxacine marquée au 99mTc, FDG fluorodéoxyglucose marqué par le fluor 18 Aide au diagnostic Efficacité thérapeutique chez un patient traité Diagnostic de l’infection sur prothèse : la ponction articulaire • • • • Difficile à évaluer (VPP de < 10% à … 100%) Faux positifs Conditions d’aseptie, main entraînée Pas forcément représentative de tous les contingents bactériens • Plus une documentation bactériologique qu’un outil diagnostique • Aide à l’interprétation des prélèvements pré-opératoires ++ (Duff et al. Clin Ortop, 1996) Diagnostic de l’infection sur prothèse : la ponction articulaire ATB Pas d’ATB depuis 2 semaines Jamais d’ATB Nbre ponctions 16 67 53 Sensibilité % 41.6 61.1 75 Spécificité % 100 95.9 95.5 Exactitude 56.3 86.6 92.5 VPP % 100 84.6 75 VPN % 36.4 87 95.5 D’après Barrack, Clin Orthop, 1997 Prélèvements per-opératoires • 2 prélèvements, germe identique même si cultivé en milieu liquide (Tsukayama, BJJS, 1997; Tigges, Radiology, 1993; Padgett, J Arthroplasty, 1995) • 2 biopsies positives sur 3 ou 3 sur 5 (Sanzen, Acta Orthop Scan, 1997) • • • • • • Ne doivent pas être systématiques Au mois 5 à des sites différents Respect de l’aseptie Acheminement Milieu de transport Coopération clinico-microbiologique Infection post-opératoire chronique • Dogme = ablation du matériel (solution pour être actif sur le slime « organisé ») • Contre le dogme : – Schaad, AAC, 1991 – Widmer, CID, 1992 – Drancourt, AAC, 1993 • Maintien du matériel infecté sous certaines conditions : – Matériel stable – Absence de fistule – Possibilité de traiter au long cours (combinaisons orales) • Maintien obligé si : – État général précaire, refus du patient, matériel non extractible Place et modalités de l’intervention chirurgicale • Changement en 1/2 temps : résultats les meilleurs • En cas de changement de matériel : dépose-repose en 1 ou 2 temps ? • Contre indications du remplacement en 1 temps : – – – – – Immunodépression Présence de profonds remaniements infectieux du site opératoire BGN FQ-R ou staphylocoque Rifampicine-R Dermatose gênant la cicatrisation de la plaie opératoire Destruction osseuse limitant les chances d’obtenir un implant stable – Autre que PTH ? Changement de matériel 1 ou 2 temps, avec ou sans ATB 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1T sans ATB 1T avec ATB 2T sans ATB D’après Garvin et al. JBJS, 1995 2T avec ATB Infection sur matériel orthopédique : durée de traitement ? Conclusion • Prise en charge des infections aiguës : – Doivent être traitées comme des bactériémies – Peu de temps pour la documentation bactériologique de certitude – La chirurgie doit être précoce – est surtout médicale et antibiotique-dépendant Conclusion • Prise en charge des infections chroniques : – – – – – Prévention Reconnaître l ’infection Se méfier de la « facilité » de l’antibiothérapie Tout repose sur une documentation fiable Pas de place pour un traitement empirique (sauf exception) – Du « sur mesure » à chaque fois Prise en charge collégiale médico-chirurgicale Les infections ostéo-articulaires - Type : Arthrite Ostéo-arthrite Ostéite Ostéomyélite - Aiguë / Chronique - Matériel : Ostéosynthèse Prothèse (type de matériel, ciment +/- ATB) - Précoce / Tardive - Primitive / Secondaire - Terrain : - FDR infection - Intolérance aux ATB - Germe : - « Virulence » - Résistance : Ive ou IIaire Motivation, coopération, habitudes et comportements des intervenants : Chirurgiens, microbiologistes, radiologues, infectiologues, autres .. Problèmes de définition : - Infection ? - Guérison ? Efficacité des ATB ? Pauvreté des données de la littérature Rapports d’experts Contexte médico-légal