Lombalgies chroniques

Douleurs du rachis
Anatomie
 Physiopathologie
 Cervicalgies
 Lombalgies chroniques : Cyphose, Scoliose, Hyperlordose
 Lombalgie aiguë

Tassement vertébral.cf ostéoporose
Lumbago…………..Blocage articulaire postérieure => traitements
Spondylodiscite …. .Inflammation d’un disque
Sciatiques ………. ..Hernie discale => signes cliniques, traitements
Anatomie :
Anatomie :
Colonne cervicale (C1 à C7)
Colonne dorsale (D1 à D12)
Colonne lombaire (L1 à L5)
Sacrum (5 vertèbres soudées)
Coccyx
lordose
cervicale
cyphose
dorsale
lordose
lombaire
Physiologie

Flexion

Extension
Physiopathologie
conflit
disco-radiculaire
– sciatique
–cruralgie
–névralgie cervico-brachiale
dérangement
intervertébral mineur
(DIM) = lumbago
arthrose articulaire postérieure
Physiopathologie :
Nombre de courbures = 3
• 2 lordoses
• 1 cyphose
Calcul de la résistance R
R=N2+1
Dos verrouillé
R = 9 +1 = 10
Nombre de courbure = 0
La résistance
R=N2+1
Dos plat :
R = 0 +1 = 1
Nombre de courbures = 1
La résistance
R=N2+1
Porter avec le dos rond :
R = 1+1 = 2
375 kg
Porter avec le dos :
= contraintes discales
majeures
25 kg
I. Cervicalgies

Cervicalgie commune
–DIM (aiguë)
arthrose (chronique)

Torticolis :
= évolution d’une cervicalgie commune (souvent)
– Sdr de Grisel : complique infection ORL d’enfant
– Tumeur fosse postérieure, atteinte A.vertébrale…
Un tassement d’une vertèbre cervicale n’est jamais
ostéoporotique

II. Lombalgie chronique
Définition :
 douleur habituelle de la région lombaire > 3 mois.
 pouvant s’accompagner d’une irradiation à la fesse, la
crête iliaque, voire à la cuisse, ne dépassant pas le
genou
(Haute autorité de santé)
II. Lombalgie chronique
On doit rechercher des troubles
posturaux (cyphose, scoliose)
et un déséquilibre musculaire
1. Physiopathologie : importance
des muscles

Chaîne postérieure :
–muscles toniques

Chaîne antérieure :
–muscles anaérobiques
a). Evaluation du déséquilibre et
de l’enraidissement musculaire
b). Evaluer le déconditionnement musculaire
Importance de la
musculature profonde
2. Cyphose = aggravation de la courbure dorsale
3. Scoliose : courbures latérales, conséquence de la
rotation des vertèbres, à l’origine d’une gibbosité,
(différent d’une
attitude scoliotique)
Traitement selon la mesure de la courbure :
< 20° : rééducation Mézières, proprioception
20 - 40° : idem dans un corset
> 40° : chirurgie
Examens complémentaires :
Les recommandations de l’HAS
 Des
radiographies
– du rachis lombaire (F, P, ¾) sont recommandées en première
intention.
– scoliose => télémétrie
 Il
n’est pas nécessaire de faire d’autres examens de
radiologie, ni de les répéter en l’absence d’évolution
clinique. Le scanner ou l’IRM doivent demeurer exceptionnelle
en fonction du contexte clinique.
Avancées thérapeutiques dans les
lombalgies chroniques
« Quand le malade commence à avoir mal au dos,
le médecin commence à avoir mal à la tête »
Proverbe Chinois
Maux de dos : mal du siècle !
 60
à 80% des sujets ont été, sont, seront lombalgiques.
 J0-6
 5%
–
–
–
–
semaines : 95% de guérison
de chronicisation :
3 mois pour éviter ce passage
risque de déconditionnement psycho-social
AT > 1 an : retour au travail < 20%
coût > au traitement de la PR
(> 5 milliards de FF/an. Pr Blotman, obs du mvt. 2002)
Maux de dos : mal du siècle !
 France
(1957-77) :
– invalidités + 347%.
– invalidités pour problèmes de rachis : + 2 680% (14 fois
plus que l’augmentation de la pop.)
 USA : 5.2 millions d’invalides, soit 20 milliards de dollars/an
 Eviter
la chronicisation :
– éviter de parler de hernie discale (Pr Tebib)
– dès les urgences, rassurer : lumbago = blocage temporaire,
qui va guérir
– USA : limite l’AT, limite le repos
Facteurs de risques
 ATCD
–
–
–
–
:
de lombalgie
arrêt de travail dans l’année précédente
tabagisme (> 10 paquets / année)
alcoolisme (>1 l / jour)
 Profil
physique :
– diminution de l’endurance musculaire du tronc
(Burton. Spine 1995; 20: 722-8)
– pas d’activité physique (74,7%) (Duquesnoy. Renodos)
Facteurs de risques :
 profil
–
–
–
–
psychologique :
Fragilité,
Conflit,
Insatisfaction au travail
Revendications médico-légales
(Burton. Spine 1995; 20: 722-8)
Comment traiter ces douleurs ?
 Les
médicaments symptomatiques.
 Les
blocages articulaires
 Les
déséquilibres musculaires du dos
 Les
troubles de la posture
- Antalgique : niveau I (paracetamol),
II (morphinomimétiques)
- décontractant musculaire
- anti-inflammatoires
Le traitement AINS doit être de
courte durée,
 les études ne permettant pas de
conclure sur les avantages et les
inconvénients à long terme

(HAS)
Comment traiter ces douleurs ?
 Les
médicaments symptomatiques.
 Les
blocages articulaires
 Les
déséquilibres musculaires du dos
 Les
troubles de la posture
J’ai mal au dos…on me propose :
 Les
manipulations, qui sont :
– supérieures aux AINS seuls.
– supérieures à l’acupuncture.
– équivalentes à la rééducation.
(HAS)
 Un
mot sur l’ostéopathie
 En pratique :
1. Bilan lésionnel :
- recherche de
lumbago (DIM)
- éliminer ce qui est
- viscéral
- tumoral
- infectieux
- etc...
1. Traitement des DIM
=> thérapie manuelle : efficace,
mais assez souvent temporairement
Comment traiter ces douleurs ?
 Les
médicaments symptomatiques.
 Les
blocages articulaires
 Les
déséquilibres musculaires du dos
 Les
troubles de la posture
1. DIM
/
thérapie
manuelle
ATL
AINS
1’. en // : recherche des désequilibres
musculaires (enraidissement des
chaines musculaires postérieures)
1’. traitement :
étirement des chaines musculaires
postérieures et délordose
1. DIM
/
thérapie
manuelle
ATL
AINS
= Mézières
1’. Mézières
1. DIM
/
thérapie
manuelle
ATL
AINS
1. DIM
/
thérapie
manuelle
1’. Résultat de la délordose :
Récapitulatif de l’efficacité des
traitements dans la lombalgie chronique
par l’HAS
1. Sont recommandés :
 Exercices
physiques, rééducation
 Programmes
multidisciplinaires
2. Peuvent être proposés :
Anti-douleurs
Grade B,
 Décontractant musculaire Grade B (=> courte durée)
 Manipulations vertébrales Grade B
 Thermalisme
Grade B
 Anti-inflammatoires
Grade C (=> courte durée)
 Place à déterminer (Grade C ) :

– TENS,
– Électro-acupuncture > acu
3. Efficacité non démontrée :

Massages,
4. Ne sont pas recommandés :
Repos au lit
 Phytothérapie : pas d'efficacité
 Corticoïdes
 Ionisations, laser : efficacité non démontrée
 Tractions vertébrales : efficacité non démontrée
 Prothèses discales : non évaluées. Pas d'indication

5. Place à déterminer
Contention lombaire : non évaluée. Peut être proposée, pas être
1ère intention.
 Arthodèse lombaire : Non évaluée. Indications exceptionnelles

Que faire en cas de récidive ?
Rechercher des
troubles de la posture
2. Contraintes sur les vertèbres
pivots ou transitionnelles par
troubles de la statique
1.
thérapie
manuelle
1’. Rééquilibrage des chaines
musculaires
Vertèbres pivots :
•C1-C2
•C5
D5
•D5
•D9
•L3
Wernham, « mechanics of spine »
Maidstone 1985
D12
L3
2. Correction des troubles posturaux
= avancée thérapeutique
majeure
1.
thérapie
manuelle
1’. Rééquilibrage des chaines
musculaires
“Bon pieds...” : les capteurs podaux
(corrélations statistiques. Bricot)
Pieds double
composante
“...bon œil” : capteur oculaire

Douleurs apparaissant en
cours de journée,
maximales le soir
« Croquer la vie à pleine dent » :
Le capteur manducateur
Douleur au réveil, avant le
lever (Hartmann F. Paris : Spinger-Verlag ; 1993)
 Maux
de tête,
pseudo-migraine
 douleurs de nuque
Examen clinique :
 Trouble
antéro-postérieurs
(Bricot)
Correction :
 Facettes
dentaires
 Gouttières d’équilibrage
ex : Valentino Rossi
Lombalgie aiguë :
mécanisme

Tassement vertébral...Os

Lumbago…………...Articulaire postérieure

Spondylodiscite ……Infection d ’un disque intervertébral

Sciatiques ………. …Hernie discale
Diagnostics différentiels
Eliminer ce qui n’est pas rachidien :
– rénal :
lithiase
– vasculaire :
fissure
d’anévrysme,
dissection aortique
– digestif :
lithiase
vésiculaire,
pancréatite…
Spondylodiscite :
= inflammation ou infection d’un disque
Etiologie :
Mal de Pott > germe banal
Traitement :
 Antibiotiques
 corset
En résumé : comment traiter ces douleurs ?
 Prévenir
:
– garder sa souplesse et ses muscles
– appliquer les conseils d’ergonomie
 En
cas de douleur brutale :
– médicaments symptomatiques : quelques jours.
– Levée des blocages articulaires (thérapie manuelle)
 En
cas de douleur chronique :
– corriger les déséquilibres musculaires du dos et des MI
– puis corriger les troubles de la posture
Lombo-sciatiques et
cruralgies
Définition : douleur lombaire avec une
irradiation douloureuse distale dans le
membre inférieur de topographie
radiculaire L5 ou S1, par conflit entre
une hernie discale et la racine.
Epidémiologie des HD symptomatiques :
ATCD traumatiques : 15%
 Facteurs de risques :
– grande taille > obésité
– soulèvement surtout associée rotations,
– vibrations
– voitures (américaines et allemandes > françaises,
japonaises, suédoises ! (Kelsey Spine 1984)

Notion de hernie discale asymptomatique :

démontrée depuis plus de 30 ans
 Scanner
:
– 19.5% de HD à moins de 40 ans
– 27% de HD au delà de 40 ans. (Wiesel, Spine 1984)
 IRM
:
– 27% de HD, et seulement 36% d’IRM lombaire
strictement normale. (Jensen N Eng J Med 1994)
Signes fonctionnels et examen clinique :
 lombalgie
prodromique
 irradiation douloureuse
de topographie radiculaire
L5 (=> gros orteil) ou S1 (=>V) :
– déclenché par la manœuvre
de Lasègue
– Examen neurologique complet :
 ROT
achilléen (S1),
 moteur au « talon-pointe »,
 sensitif (périnéal)
Cette évaluation initiale vise à identifier
les urgences chirurgicales (ANAES. 2000) :
• sciatique hyperalgique
= résistante aux opiacés
• syndrome de la queue de cheval
– signes sphinctériens : incontinence ou rétention ;
– hypoesthésie périnéale ou des OGE.
• sciatique paralysante définie comme :
– un déficit moteur d’emblée inférieur à 3/5
– et/ou comme la progression d’un déficit moteur
Echelle MRC (Medical Research
Council of Great Britain)
5 Force normale
4 Capacité de lutter contre la pesanteur et contre
une résistance
3 Capacité de lutter contre la pesanteur mais non
contre une résistance
2 Possibilité de mouvement, une fois éliminée la
pesanteur
1 Ebauche de mouvement
0 Aucun mouvement
Signes cliniques : Sensibilité et spécificité
des signes par comparaison per-opératoire
Critère
Douleur :
Sciatalgie
Paresthésies
Se
0.8 à 0.9
Sp
0.14
Knuttson Acta Orthop
Scand 1961
Kortelainen spine 1985
0.3 à 0.7 0.2 à 0.58
Kerr J Neurol Neursurg
Psy 1988
Kosteljanetz Acta
Neurochir 1984
Impulsivité
0.74
Knuttson Acta Orthop
Scand 1961
Dg différentiel des sciatiques communes :
1. Sciatiques radiculaires non discales
 par spondylolisthésis :
– souvent bilatérale,
– souvent S1.
– Caractère mécanique
marqué, douleur dès
la position debout.
2. Pseudo-Sciatiques = sciatalgies
 « Facet syndrome » = syndrome articulaire postérieure
 poussée d’AAP, avec
distension articulair
 classiquement : sciatalgie
tronquée
 déclenchée en hyperextension.
 Traitements :
- Mézières.
- Infiltration articulaire
postérieure.
2. Pseudo-Sciatiques = sciatalgies

Atteinte de la sacro-iliaque
– Rachis : RAS.
– Lasègue possible,
– downing test +
3. Sciatique tronculaire :
par tension du pyramidal
 par tension du Grand Ligament
Sacro-sciatique

4. Sciatiques symptomatiques de :
– Tumeurs intrarachidiennes « à dormir debout »
– Métastases, myélome
Lymphome
de la queue
de cheval
Traitements :
 Repos
:
– essentiel mais doit être de de courte durée.
 Antalgiques
 Décontractants
 AINS
musculaires
: le plus court possible. Une réévaluation
clinique est nécessaire avant de prolonger le traitement
au-delà d'une dizaine de jours.
 Infiltrations
épidurales (Sicard 1901) :
– effets secondaires :
– brèche durale (2.5%),
– céphalée (2.3%),
– augmentation transitoire de la douleur : 1.9%
 Kinésithérapie
– 2 phases.
Initiale
:
: antalgique et décontractante
puis techniques de verrouillage,
 Ecole
du dos
Traitement chirurgical
Hernie discale
Racine
Complications du traitement chirurgical
(Segnarbieux 1997) :
 Récidives
: de 1 à 20%, selon les séries
Complications du traitement chirurgical :
 Arachno-épidurite
= « fibrose »
Complications du traitement chirurgical :
 Les
plus fréquentes (1%) :
– plaie radiculaire, infection, spondylo-discite
 Plaie
de l ’artère iliaque primitive :
– 50% de décès. 106 cas sur 3000
 Syndrome
(d’adaptation) articulaire postérieur
 Rachis instable post-chirurgical
=> arthrodèse
Evolution :
 Aucun
signe prédictif de l’évolution :
– Les plus grosses images ont le + tendance à disparaître
spontanément (Delauche-Cavallier, Spine 1992),
 Guérison
sous traitement médical > 90%
– après 6 semaines, la moitié des patients non guéris vont le
devenir sur les 6 semaines suivantes.
– Ne pas envisager de chirurgie réglée avant un minimum de 8
semaines, et après échec du traitement infiltratif. (Thomas,
Segnarbieux 1997)
– 92% de reprise du travail (Saal, Spine 1989)
Evolution :
 Evolution
sous traitement médical versus chirurgical :
– à 1 an = 80% satisfaits de la chirurgie vs 61%,
– puis entre 4 et 10 ans, plus de différence (Weber, Spine 1993,
n= 126)
 Personnellement
:
– si échec à 3 épidurales => avis chirurgical
Fin...
… bon courage et bonne suite pour vos études