L’accueil de première ligne médicalisé (APL-M) aux urgences du CHU Saint-Pierre IN A IR ES IR Docteur Marie-Astrid de Villenfagne Séminaire Erasme 09/10/2007 IS Bilan après quatre années d’activité SE M La croissance de l’activité de la garde du CHU Saint-Pierre ayant mené à une détérioration des conditions de travail, a conduit l’hôpital à mettre en place un APL-M 60 000 Fréquentation Garde Adulte en nombre 50 000 Hospitalisation Adulte en % Conséquences • Saturation du service • Augmentation de la charge de travail • Longs délais d’attente • Inadéquation des locaux 40 000 30 000 20 000 10 000 19 85 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 0 Donc • Prise en charge non optimale • Agressivité des patients • Tension au sein du service • Démission de nombreux infirmiers Réarrangement des locaux Ouverture d’un APL-M 1 L’accueil de première ligne médicalisé est un organe de tri permettant de désengorger la garde Organisation de la garde du CHU Saint-Pierre jusqu’en octobre 2002 Organisation de la garde du CHU Saint-Pierre à partir d’octobre 2002 Fonctionnement (APL-M) spécifique Accueil de Première Ligne Médicalisé Le patient est dirigé vers la salle d’attente enfants non oui Est-ce un adulte? Le patient se présente à la garde non non oui Le patient est dirigé vers la salle d’attente adultes L’APL prend en charge le patient Le traitement peut-il se faire au niveau de ‘APL? L’APL transfère le patient Le patient vient spécifiquement pour le psychiatre, le dentiste ou l’ophtalmologque oui Salle d’attente et prise en charge psychiatrique IR Le patient est envoyé par un médecin extérieur Salle d’attente et prise en charge opthalmol. et dentiste IS Le patient est amené en ambulance (Privée, 100, SMUR) Salle d’attente et prise en charge chirurgicale Salle de réanimation Salle d’attente et prise en charge médicale IN A IR ES •Le bureau de l’APL-M est proche de l’accueil de la garde et de la salle d’attente •Les patients sont immédiatement pris en charge dès leur inscription SE M L’APL-M organisé au CHU Saint-Pierre possède des caractéristiques bien définies en terme de médicalisation, horaires et type de patients vus Caractéristiques de l’APL-M au CHU Saint-Pierre: • Un médecin BMA et un infirmier SIAMU fonctionnent en binôme • Ils travaillent en semaine de 09h à 21h • Ils voient tous les patients médicaux, chirurgicaux et gynécologiques • Les patients immédiatement vus à l’arrière font partie de l’une de ces catégories: – Les ambulances privées, 100 et SAMU – Les patients envoyés par un médecin extérieur – Les patients inscrits pour l’équipe de psychiatrie, l’ophtalmologue et le dentiste – Les enfants, vus à la garde pédiatrique 2 Quels patients pour Saint-Pierre? IS Passages aux Urgences : Répartition par nationalité des patients IR Nombre de passages 37.722 (1) 37.700 (1) 7.400 (4) 1.600 (23) 200 (113) IN A IR ES 37.700 to 7.400 to 1.600 to 200 to 1 to SE M L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact de l’APL-M sur la qualité du travail effectué à la garde Objectif de l’étude: Evaluer le bilan de la mise en place d’un accueil de première ligne médicalisé par l’analyse des éléments suivants: 1) Le flux des patients dans la garde 2) Les délais de passage à la garde 3) L’agressivité des patients 4) Un questionnaire subjectif remis au personnel de la garde 3 Les matériel et méthode utilisés pour réaliser cette étude sont de différents types 1) Le flux des patients dans la garde Analyse rétrospective de la fréquentation du service d’urgences par un relevé du nombre de patients passant dans la garde et par l’APL-M sur base de données informatiques propres au service entre le 1/01/03 et le 31/12/06 2) Les délais de passage à la garde Analyse statistique rétrospective des données de temps de passage des patients à la garde sur base de données enregistrées dans le système informatique administratif pour les années entourant la mise en place de l’APL-M, 2001 et 2003 3) L’agressivité des patients 4) IS Reccueil de données prospectives par le personnel infirmier des agressions à la garde en juillet-août 2001 et en juillet-août 2003. Ces données seront comparées par le test du Chi² Un questionnaire subjectif remis au personnel de la garde IN A IR ES IR Ce questionnaire veut évaluer le sentiment du personnel médical face à l’APL-M au sujet de la qualité des soins, du travail et de la prise en charge du patient. Il repose sur 8 questions auxquelles il est demandé de donner une appréciation entre 0 et 3 SE M 1) L’analyse du flux des patients montre que, lorsque l’APL-M fonctionne, 46.5% des patients sont filtrés et 31% des patients rentrent à domicile sans encombrer la garde Flux des patients dans la garde 2003-2006 Total 24/24h 7 j/ 7 Total 24h/24 5 j/ 7 Total 9h-21h 7 j/7 198.133 135.503 136.669 Total 9h-21h 5j/7 Total APL 9h-21h 5 j/7 94.302 Pourcentage de patients filtrés par l’APL-M 43.838/94.302 = 46.5% Passage par APL-M sur la journée : 43.838/135.503 =32.5% 43.838 Flux des patients dans l’APL-M 2003-2006 Total APL-M 43.838 100% RAD de l’APL-M 29.068 66% Admission SU par l’APL-M 14.770 34% Total 9h-21h 5 j/7 94.302 Total 24h/24 5j/7 135.503 29.068/94.302= 31% des patients n’encombrent pas le Service d’Urgence quand l’APL-M fonctionne Efficacité APL-M sur la journée : 29.068/135.503=21.5% 4 2) L’analyse des délais de passage à la garde a été réalisée à l’aide de relevés statistiques Durée de passage à la garde des patients hospitalisés Durée de passage à la garde des patients non hospitalisés %patients %patients 13.562 patients 2.693 patients 2001 2001 13.946 patients 2.856 patients 2003 IR IS 2003 Intervalle en heures Intervalle en heures IN A IR ES Ces courbes représentent les durées de passage à la garde pour les patients inscrits entre 9h et 21h les jours de semaine, en retirant les valeurs aberrantes, les mois de février et mars. Ces courbes sont non gaussiennes. L’impact de l’APL-M sur les délais de passage à la garde sera donc étudié par les médianes selon le test de Wilcoxon. SE M 2) L’analyse des délais de passage à la garde selon les médianes montre que l’ouverture de l’APL-M modifie significativement les délais Fiabilité statistique(1) 2001 2003 Nombre de passages total pendant les heures d’ouverture de l’APL-M 19.823 19.669 Nombre de passages non clôturés 3.568 (18%) 2.867 (15%) Durée de passage à la garde pour tous les patients (médiane) 1h51 (1h06-2h55) 1h45 (57 min-3h) P <.0001 Durée de passage à la garde pour les patients hospitalisés 2h27 (1h24-3h48) 2h43 (1h30-4h06) P <.0001 Durée de passage à la garde pour les patients ambulants 1h45 (1h03-2h45) 1h36 (54 min-2h42) P <.0001 Gain de 6 minutes Perte de 16 minutes Gain de 9 minutes Note: (1) Selon le Wilcoxon Two-Sample Test 5 3) L’agressivité des patients a diminué drastiquement suite à l’ouverture de l’APL-M Détail des agressions à la garde du CHU Saint-Pierre (juillet et août 2001) ) 63 agressions en 2001 contre 15 agressions en 2003 Nombre de patients 8.331 8.203 Nombre d’agressions 63 (0.75%) 15 (0.18%) Fiabilité statistique p <.0001 IR Juillet-août 2003 IN A IR ES Juillet-août 2001 IS Données catégorielles par le test du Chi²: comparaison des agressions 2001-2003 SE M 4) Le questionnaire subjectif confirme les résultats mesurés objectivement suite à l’ouverture de l’APL-M Confirmation subjective des résultats mesurés en termes de délais d’attente, d’amélioration de la qualité de la prise en charge, de baisse de l’agressivité, de la meilleure gestion du stress 6 La croissance d’activité de la garde du CHU Saint-Pierre entre 1985 et 2006 n’est pas linéaire Discussion Il serait intéressant d’analyser la courbe d’évolution de la fréquentation de la garde et la comparer à celle d’autres hôpitaux Croissance d’activité de la garde du CHU Saint-Pierre entre 1985 et 2006 60,000 Fréquentation Garde Adulte en nombre 7% Hospitalisation Adulte en % 50,000 40,000 52.562 50.552 40% 48.151 30,000 10,000 16.9% 16.1% 14.1% 11.8% 10.8% 11.8% 12.7% 12.6% 12.3% 12.7% IN A IR ES 19 85 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 IR 0 IS 20,000 SE M La littérature confirme nos résultats à propos du flux des patients Discussion Rappel: L’APL-M filtre 46.5% des patients de la garde, et renvoie 31% des patients à domicile La littérature confirme nos résultats: • « Medical triage » – 1965, Yale-New Haven Medical Center (USA): – – – – – Tenu par un résident et une infirmière expérimentés Fonctionne de 10h à 22h, les jours ouvrables Le tri voit 71% des patients 18% des patients sont considérés comme non urgents et renvoyés à domicile ou référés en consultation Après un an d’expérience, une stagnation des inscriptions à la garde est nettement perceptible • « Screening Clinic » – 1975, Bronx Municipal Hospital Center (USA): • « See and treat » – 2002, 4 hopitaux anglais différents (252.111 patients, un an): – – – – – Tri infirmier ouvert de 8h à 21h Réoriente vers la consultation de médecine générale 46% des patients inscrits aux urgences Dans les patients vus aux urgences, 36% sont encore considérés comme non urgents lors du diagnostic final Passage des patients par le tri (réalisé par un senior clinician) 29.4% des patients, sont rapidement renvoyés à domicile ou réorienté 7 L’étude statistique des délais de passage donne certains résultats contreintuitifs Discussion La durée de passage à la garde pour les patients est de 1h45 en 2003. Ce gain de 6 minutes par patient représente pour les 19.669 patients inscrits en 2003 un gain de plus de 118.000 minutes • Pour les patients hospitalisés, l’allongement du temps passé à la garde de 16 minutes (2h43 en 2003) est un résultat contre-intuitif Ébauche d’explication: • Anamnèse et examen par 2 médecins • Bilan plus pointu réalisé à la garde • Augmentation du nombre de patients hospitalisés (2693 en 2001contre 2856 en 2003) • Littérature de référence: Etude menée par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MeaH) française – 2003 Les temps totaux moyens de passage à la garde varient de 1h30 à 3h00 IN A IR ES IR IS • SE M Etude de cas: le CHR Citadelle de Liège parvient également à des résultats positifs en matière d’agressivité grâce à la mise en œuvre de diverses dispositions Discussion Type d’agressions aux urgences de Saint-Pierre - 2001 ) Type d’agressions au CHR Citadelle de Liège - 1997 Pathologie 33.5% Abus de substance/ Dépendance 14.0% Facteurs sociaux 16.5% Facteurs culturels 8.5% Manque d’information 9.0% Attente trop longue 11.5% Autre Total: 100% Total: 100.0% 6.0% Total: +/-100.0% Réduction du nombre d’interventions « Sécurité Interne » de +/- 70-75 en 1997 à +/- 40 en 2002, grâce • au tri infirmier • à l’installation du bureau des vigiles à l’entrée des urgences • à la présence de psychologues 24h/24 • à la concurrence de l’hôpital St Joseph juste à côté 8 Un questionnaire subjectif réalisé en 2004 au CHU Saint-Pierre montre des résultats similaires à ceux de notre questionnaire subjectif réalisé en 2007 Discussion Une infirmière aux urgences adultes du CHU Saint-Pierre a réalisé un questionnaire subjectif similaire au nôtre en 2004(1): • Parmi les points positifs de l’instauration de l’APL-M, on retrouvait • • • • • une amélioration de la qualité de prise en charge par une meilleure gestion des flux des patients dans le service un désengorgement de la zone de soins une réduction des délais d’attente une réduction du stress et de l’agressivité ambiante Certains points négatifs avaient été relevés, parmi lesquels • ES IR • une divergence de points de vue relative aux objets de l’APL-M : les infirmières ont le sentiment de s’écarter du principe de catégorisation rapide par un excès de mises au point ou une prise en charge de médecine générale un manque de procédures de prise en charge clairement définies et formalisées IS • IN A IR Note: (1) Madame Bosman SE M Néanmoins, le système de l’APL-M engendre une pression sur le médecin BMA; de plus, l’augmentation de la fréquentation du service des urgences n’a pas été endiguée Discussion Autres constatations: • Du point de vue de la qualité du travail, l’APL-M présente des dangers qu’il ne faut pas négliger: le temps de consultation est court, un nombre élevé de patients est rapidement renvoyé à domicile • L’APL-M n’a pas résolu un des problèmes cruciaux qu’est l’accroissement de l’activité de la garde du CHU Saint-Pierre. En 2001, 50.552 patients s’inscrivaient à la garde, ce qui représente une moyenne de 138 patients par jour. En 2006, on est monté à 52.563 patients, ce qui fait une moyenne de 144 patients par jour. • Plus généralement, il est intéressant de se demander pourquoi les services d’urgence ont un tel succès. Le Belgian College of Emergency Physicians retient différents phénomènes pouvant expliquer cet attrait: – « Le principe de précaution » et « La possibilité de tout en un » – « La tyrannie de l’immédiat » que nous lions à note société de consommation – « Le fusible du programmé » – « Le délai du paiement des factures » Il nous semble que d’autres éléments entrent également en compte: – L’offre de services des structures médicales extérieures à l’hôpital diminue – Le brassage culturel joue un rôle incontestable 9 D’autres éléments non encore exploités pourraient l’être dans des études ultérieures Discussion En réalisant ce travail, nous avons envisagé d’autres éléments non encore exploités qui pourraient l’être dans des études ultérieures: Patients « fidélisés » à l’APL-M? • Erreurs de diagnostic / plaintes de patients vus uniquement à l’APL-M? • Durée de passage des patients hospitalisés à approfondir • Médecine générale à l’APL-M? IN A IR ES IR IS • SE M En conclusion, l’APL-M, engendre une meilleure qualité des soins, une augmentation du confort des patients et une amélioration profonde de l’ambiance de l’équipe et de la garde Conclusions de l’étude: • L’APL-M filtre 47% du flot total de patients inscrits pendant les horaires de l’APL-M. Il réoriente, sans les faire passer dans le service des urgences, 66% des patients filtrés. Ce rôle de filtre réduit substantiellement l’encombrement par les patients du plateau des urgences (de 31%). • Cette diminution de l’encombrement permet à la garde d’avoir une activité mieux organisée et de se focaliser sur la prise en charge des urgences vitales. • En terme de délai d’attente, l’existence d’un APL-M ouvert durant les heures chargées permet une diminution importante du temps moyen de passage des patients non-hospitalisés dans la garde (de l’ordre de 8.6%). Cependant, des premiers résultats montrent que les patients hospitalisés restent plus longtemps à la garde. Certains éléments permettent d’expliquer des résultats contreintuitifs. • Le nombre de cas d’agressivité a nettement diminué : l’agressivité verbale a diminué, et l’agressivité physique a quasiment disparue. Cela contribue au confort des patients et du personnel. • Le questionnaire subjectif soumis au personnel corrobore ces résultats et souligne l’amélioration de l’ambiance de travail 10 2007: une année d’évolution pour notre APL-M SE M IN A IR ES IR IS Encore plus efficient………. 11