Nature du TDAH au préscolaire
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La face cachée de l’hyperactivité à l’âge préscolaire: Mieux vaut prévenir! Nancy Leblanc, Inf. Ph.D., Professeure agrégée Faculté des sciences infirmières, Université Laval Conférences scientifiques conjointes en santé publique de la Capitale-Nationale 12 septembre 2012 Remerciements et conflits d’intérêts potentiels 2 Plan de la présentation Objectifs de formation Introduction Nature du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) au préscolaire Évaluation au préscolaire Intervention au préscolaire Conclusion Période de questions 3 1 Objectifs de formation 1. Décrire le TDAH dans sa présentation à l’âge préscolaire. 2. Identifier les différentes modalités d’évaluation spécifiques à ce stade du développement. 3. Discuter de l’opportunité d’adapter les programmes de santé publique à la prévention des troubles du comportement et aux besoins spécifiques de cette clientèle. 4 Introduction Le TDAH (communément nommé hyperactivité) représente le trouble neurobiologique ou neurodéveloppemental le plus fréquemment diagnostiqué chez les enfants d’âge scolaire. Il est héréditaire et chronique. Cependant, les premières difficultés sur le plan comportemental apparaissent généralement à l’âge préscolaire (APA, 2000). Les études menées sur le TDAH au préscolaire datent seulement du début des années 2000, bien que ce trouble soit documenté depuis plus d’un siècle! Or, cette problématique en bas âge est relativement nouvelle aux yeux de tous et se distingue légèrement de celle observée à l’âge scolaire (Gleason, 2012; Leblanc, 2009). 5 Nature du TDAH au préscolaire Mathis, 4 ans, enfant unique À la maison…Les activités de découpage et de dessin sont souvent de courte durée et sa mère rapporte qu’il n’écoute pas toujours ce qu’on lui dit (à plusieurs reprises). Elle remarque aussi que son fils se blesse fréquemment lorsqu’il joue seul dans la maison ou dehors. Au coucher, lors du moment de l’histoire, il se laisse facilement distraire. Il s’amuse avec le coin de la couverture et joue avec la montre de son père. Également, il gigote beaucoup dans son sommeil et ce, presque à toutes les nuits. À la garderie…Il n’écoute pas les consignes et dérange tout le temps. Il veut tout essayer en même temps et est très agité. De plus, il est difficile de l’intégrer aux autres enfants car il est souvent agressif. Pendant les activités structurées, il n’attend pas son tour et dit toujours ce qui lui passe par la tête. Avec les amis, il crée peu de liens. L’éducatrice souligne aussi que la sieste demeure un moment difficile pour Mathis. 6 2 Nature du TDAH au préscolaire Prévalence Environ 5% des enfants de 2 à 6 ans (Dreyer, 2006) Varie selon la population ciblée (Gadow et al., 2001) - échantillons cliniques > échantillons populationnels Varie selon les instruments de mesure utilisés (Conner, 2002) - échelles de mesure (parents) > critères du DSM Varie selon le sexe de l’enfant (Dreyer, 2006) - ♂ > ♀ (ratio 2:1) 7 Nature du TDAH au préscolaire Symptomatologie Inattention, hyperactivité et impulsivité (APA, 2000; Hardy et al., 2007) Qu’est-ce qui détermine que le comportement est anormal pour un enfant d’âge préscolaire? - ↑ ↑ fréquence - ↑ ↑ durée - ↑ ↑ intensité - ++ contextes - gène fonctionnement global (Faivre et al., 2005) Graves excès de rage, comportement récalcitrant, accaparant et agressif. Attention, fardeau à la maison et à la garderie (Charach, 2010)! 8 Nature du TDAH au préscolaire Étiologie Facteurs génétiques (Faraone et al., 2010) - héritabilité = 76% - plusieurs gènes impliqués Facteurs neurologiques et environnementaux (Barkley, 2006) - inhibition de la réponse motrice (fonctions exécutives) - ↑ ondes lentes, ondes rapides - dopamine, noradrénaline - facteurs prénataux, périnataux… Facteurs psychosociaux (Barkley, 2006) 9 3 Diapositive agrandie (voir à la fin) Nature du TDAH au préscolaire Régions cérébrales impliquées (réseaux) dans les fonctions exécutives Source: http://theaddvocates.com/what-is-add-adhd/ 10 Nature du TDAH au préscolaire Comorbidités Dans environ 70% des cas (Posner et al., 2007) Trouble oppositionnel avec provocation Troubles de communication Troubles anxieux De plus… Trouble des conduites et dépression (Egger et al., 2004) Retard du développement moteur et langagier (Cohen et al., 2000) Surplus de poids (Curtin et al., 2005; Graziano et al., 2010) 11 Nature du TDAH au préscolaire Conséquences sur le développement normal et l’adaptation de l’enfant (Teeter, 1998) Relations négatives parent-enfant (surtout avec la mère) Degrés extrêmes d’initiative/d’exploration (↑ blessures non intentionnelles) Difficultés d’autocontrôle/d’autorégulation Atteintes cognitives interactions sociales… 12 4 Nature du TDAH au préscolaire Répercussions sur les parents (Calzada et al., 2004; Keown et al., 2002; Lamprini et al., 2008) rôle parental compétence parentale fonctionnement familial satisfaction dans le couple (perception des deux parents) adaptation parentale conversations entre parents-enfant interactions entre mère-enfant dépression (mères surtout) stress (mères surtout) stratégies contrôlantes/négatives pratiques disciplinaires relâchées… ***Moins de répercussions lorsque la mère est également atteinte du TDAH 13 Nature du TDAH au préscolaire Évolution des symptômes du préscolaire au scolaire Dans environ 80% des cas (Lahey et al., 2004) Donc briser la croyance voulant que ces symptômes - soient le reflet d’une période du développement marquée par plusieurs changements, notamment sur le plan comportemental - disparaissent avec l’âge 14 Évaluation au préscolaire Difficultés reliées au diagnostic Comportement normal vs anormal? Grande variabilité des comportements d’un contexte et d’une personne à l’autre Présence de comorbidités Échelles de mesure non validées ou non spécifiques Validité des critères du DSM (DSM-V à venir…)? 15 5 Évaluation au préscolaire Modalités d’évaluation Évaluation multimodale - plusieurs sources d’information - plusieurs contextes d’évaluation - en interdisciplinarité CADDRA (http://www.caddra.ca) - organisation fondée en 2004 - alliance de professionnels travaillant sur le TDAH - lignes directrices canadiennes pour le TDAH (mais pour l’évaluation et le suivi des enfants de 6 ans et plus) 16 Évaluation au préscolaire Modalités d’évaluation Échelles de mesure standardisées (français) - Liste de vérification du comportement des enfants de 1,5 à 5 ans - Child Behavior Checklist 1.5-5 (CBCL; Achenbach et al., 2000) - 1,5-5 ans; parents, éduc./prof.; 99 items; comorbidités; langage - Preschool Behavior Questionnaire (PBQ; Behar, 1977) - 3-6 ans; parents, éduc./prof.; 30 items; comorbidités - Conners’ Parent and Teacher Rating Scale (CPRS; Conners, 1997) - 3-17 ans; parents, éduc./prof.; 80-59 items; comorbidités *** Validation de ces échelles au Québec? *** Uniformisation des modalités dans les milieux? 17 Intervention au préscolaire Psychosociale • Habiletés parentales • Milieu de garde • Autres 1er choix Pharmacologique + • Méthylphénidate (Ritalin) 2e choix 18 6 Intervention au préscolaire Intervention psychosociale (1er choix) Entraînement aux habiletés parentales - Community Parent Education (COPE) program (Cunningham et al., 1995; Tamm et al., 2005; Thorell, 2009) - programme communautaire pour les parents d’enfants de 3-12 ans et utilisé au Canada, aux États-Unis et en Europe - vise à améliorer les habiletés parentales et à diminuer les comportements problématiques de l’enfant - formation à Hamilton (Ontario) les 20-21 septembre 2012 - étude pilote à Québec en 2010 (développement et validation de la version francophone/effets positifs sur les compétences parentales et les comportements des enfants) - étude en cours dans certains CLSC (régions 03 et 12)… 19 Intervention au préscolaire Intervention psychosociale Gestion des comportements en milieu de garde (Rouillard et al., 2006) - favoriser un environnement structuré où les consignes sont claires et précises (coin de lecture, pictogrammes…) - utiliser fréquemment le renforcement positif (collants, bravo, jeu…) pour l’incidence du comportement adéquat - recourir à la technique 1-2-3 Magique qui vise à cesser un comportement indésirable dans un délai raisonnable (compter jusqu’à 3 et voir si temps d’arrêt nécessaire pour calmer l’enfant) - ignorer les comportements d’un enfant qui tente seulement d’obtenir l’attention de l’éducatrice (non applicable si l’enfant se fait mal, fait mal aux autres ou risque de le faire) 20 Intervention au préscolaire Intervention psychosociale Autres interventions (CSSS-VC; http://www.csssvc.qc.ca/services/fej.php) - SAEM (service d’aide à l’enfant et son milieu) - vise à dépister les troubles du développement ou de comportement afin de proposer une aide appropriée aux enfants en bas âge et à leurs parents - dispensé par des éducatrices spécialisées ou des psychoéducatrices du CLSC - SIPPE (services intégrés en périnatalité et en petite enfance) - pour les familles sans revenu ou avec un faible revenu - un intervenant du CLSC est désigné pour accompagner la mère. Cet accompagnement peut débuter à partir de la 12e semaine de grossesse et se poursuivre jusqu’à ce que l’enfant ait 5 ans - selon les besoins de l’enfant et de la mère, divers intervenants (infirmière, travailleuse sociale, nutritionniste, éducatrice) peuvent être appelés à intervenir 21 7 Intervention au préscolaire Intervention pharmacologique (2e choix) Ritalin = médicament le plus utilisé au préscolaire mais non approuvé par Santé Canada chez les moins de 6 ans car peu d’études sur son efficacité et sa sécurité Efficacité? Sécurité - effets sur le développement cérébral (maturation)? - effets secondaires (court et long terme)? Réticence des parents 22 Intervention au préscolaire Intervention pharmacologique Preschool ADHD Treatment Study (PATS) (Kollins et al., 2006; Riddle, 2007) - Résultats à court terme (phases 4-7; 10 semaines) - faibles dosages de Ritalin = amélioration significative des comportements - 11% des enfants ont cessé la médication car effets secondaires intolérables (plus qu’au scolaire) - taille et poids des enfants (plus qu’au scolaire) - Résultats à long terme (phase 7; 10 mois) - maintien de l’amélioration significative des comportements observés à court terme et continuation de l’amélioration - 32% des enfants ont cessé la médication pour diverses 23 raisons (16% pour effets secondaires intolérables) Conclusion Nature du TDAH au préscolaire est relativement similaire au scolaire Effectuer une évaluation multimodale Débuter par l’intervention psychosociale - en fonction des besoins rencontrés Poursuivre par l’intervention pharmacologique - efficace et sécuritaire (jusqu’à 10 mois) mais exige un suivi étroit Importance du dépistage précoce considérant que le TDAH est un trouble chronique qui émerge tôt dans le développement de l’enfant et qu’il présente des répercussions à plusieurs plans 24 8 Période de questions??? Merci de votre attention! [email protected] 25 9 Nature du TDAH au préscolaire Régions cérébrales impliquées (réseaux) dans les fonctions exécutives Source: http://theaddvocates.com/what-is-add-adhd/ 10
