Comment évaluer la réserve de précharge en anesthésie
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Comment évaluer la réserve de précharge en anesthésie ? Benoit Tavernier Pôle d'Anesthésie Réanimation CHRU de Lille CONFLITS D’INTERET Invitations en qualité d'intervenant Masimo, Fresenius Kabi, LFB Réserve de précharge, c’est quoi? VES Pas de réserve Précharge-indépendance Réserve précharge Précharge-dépendance Précharge ventriculaire Réserve de précharge, pourquoi? PRECHARGE CARDIAQUE POSTCHARGE INOTROPISME DEBIT CARDIAQUE TRANSPORT O2 DEMANDE O2 Bellamy MC Oedèmes Hypoxie Ischémie Hypoxie VES Hypovolémie Hypervolémie Normovolémie Précharge ventriculaire Réserve de précharge : comment ? VES Pas de réserve Précharge-indépendance Réserve précharge Précharge-dépendance Précharge ventriculaire Fn normale VES Fn altérée . Précharge ventriculaire Réserve précharge 1st line Headline 25 ptde Arial bold Variations respiratoires de la PA • KT artériel VES précharge-indépendant VES • ventilation volume contrôle • Vt > 6-7 ml/kg • thorax fermé VES préchargedépendant • rythme cardiaque régulier • absence de CPA Précharge ventriculaire Fn normale VES .. Précharge ventriculaire Variations respiratoires de la PA : quantification PP max PP min Δ PP (%) = (PPmax -PPmin) / [(PPmax + PPmin)/2] Réserve de précharge SVV Flotrac/Vigileo Edwards VES précharge-indépendant VES VES préchargedépendant VPP Intellivue SVV PPV PiCCO plus Pulsion Philips Précharge ventriculaire PPV S/5 GE Multicentrique (Lyon, Paris [Pitié], Zürich, Lille) 413 patients (chir abdo, vasculaire, cardiaque) Vt = 7-10 ml/kg VPP issue de différents moniteurs Valeur seuil de VPP (%) Réserve précharge 1st line Headline 25 ptde Arial bold PPV < 9% Variations respiratoires de la PA • KT artériel PPV > 12% • ventilation volume contrôle VES • Vt > 6-7 ml/kg • thorax fermé • rythme cardiaque régulier • absence de CPA Précharge ventriculaire Crit Care 2005 Cannesson M. et al. Br J Anesth 2008;101:200-6 A PVI >14% before volume expansion Discriminated between responders and non-responders with 81% sensitivity and 100% specificity Index de perfusion Réserve précharge 1st line Headline 25 ptde Arial bold Fn normale • ventilation contrôlée • Vt > 6-7 ml/kg VES • thorax fermé • rythme cardiaque régulier Fn altérée . Précharge ventriculaire • absence de CPA Sinon … • épreuve de remplissage • évaluation du VES 45° semi-recumbent position horizontal position 45° Passive Leg Raising 45° Passive Leg Raising Estimer le VES à partir de la Pression pulsée ? PP = 45 mmHg PP = 46 mmHg PP = 56 mmHg “CAN CHANGES IN ARTERIAL PRESSURE BE USED TO DETECT CHANGES IN CARDIAC OUTPUT DURING VOLUME EXPANSION IN THE PERIOPERATIVE PERIOD?” Yannick Le Manach,* Christoph K Hofer,# Jean-Jacques Lehot,** Benoît Vallet, ǁ‖ Jean Pierre Goarin,| Benoît Tavernier,ǁ‖ Maxime Cannesson‡. 70 % 70 % Anesthesiology, soumis “CAN CHANGES IN ARTERIAL PRESSURE BE USED TO DETECT CHANGES IN CARDIAC OUTPUT DURING VOLUME EXPANSION IN THE PERIOPERATIVE PERIOD?” Yannick Le Manach,* Christoph K Hofer,# Jean-Jacques Lehot,** Benoît Vallet, ǁ‖ Jean Pierre Goarin,| Benoît Tavernier,ǁ‖ Maxime Cannesson‡. 13 % Anesthesiology, soumis En pratique … Intégrer le contexte économique - VPP intégrée : KT radial «de base» - Capteur « standard » PVI Masimo : quasi-rien - Manchon digital (réutilisable) : 200 € - CardioQ-ODM, sonde UU : 150-200 € - capteur FLOTRAC : 180 € - NICOM : électrodes : 70 € " normovolémie" Conclusion … Pas de réserve Précharge-indépendance VES Réserve précharge Précharge-dépendance • contexte et clinique Précharge ventriculaire • si valide : indice dynamique (PPV, VVE, voire PVI) • < 9% : pas de réserve = pas de RV • > 12% : réserve ; = RV ? • 9-12% : test RV ou attendre • sinon : épreuve remplissage • 100 ml/1 min à 250 ml/10min • monitorage VES • rapport bénéfice/risque • apprécier l’effet du RV Bellamy MC " normovolémie" Oedèmes Hypoxie Ischémie Hypoxie Hypovolémie Hypervolémie Gestion de la volémie conclusion Pas de réserve Précharge-indépendance VES Réserve précharge Précharge-dépendance Normovolémie Précharge ventriculaire – hypovolémie « occulte » : fréquente – hypovolémie et excès liquidiens : ↑ morbidité postop – objectif : maximaliser le VES (Frank-Starling) – monitorage du VES (Doppler oeso) ou d’indices dynamiques (VPP) – généralisation par le monitorage non invasif – application en postopératoire ? – RFE SFAR disponibles en 2012 Variation respiratoire de la courbe d'oxymétrie de pouls comme indice de précharge-dépendance : intérêt de l'indice de perfusion C. Bourdon, N. Jouhet, P.A. Rodié-Talbère, B. Tavernier 40% deltaPOP - deltaPP 30% 20% 10% 0% 0 2 4 6 8 -10% Indice de Perfusion La zone délimitée correspond à l'IC95 de référence (-6% à +10%) 10 12
