Le travail revisite: la seconde phase du travail
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LE TRAVAIL REVISITE: LA SECONDE PHASE DU TRAVAIL Julie Blanc 21 Avril 2016 1. Variété postérieure 1. Engagement 1. Durée des efforts expulsifs 1. Postures lors de l’accouchement Variétés postérieures Variété postérieure • Variété postérieure persistante: plus fréquente malposition pendant le travail • 2 à 13% à l’accouchement Gardberg et al, Obstet Gynecol, 1998 Ponkey et al, Obstet Gynecol, 2003 Variété postérieure • Morbidité maternelle: • Allongement des 1° et 2° phases du travail • Extractions instrumentales • Césariennes • Lésions périnéales de 3° et 4° degré • Hémorragie du PP Gardberg et al, Acta Obstet Gynecol Scand,1994 Fitzpatrick et al, Obstet Gynecol, 2001 Ponkey et al, Obstet Gynecol, 2003 Senecal et al, Obstet Gynecol, 2005 Variété postérieure • Morbidité néonatale: • Apgar et pH artériel au cordon abaissés • Traumatismes néonataux • Admission en USI • Encéphalopathie néonatale Ponkey et al, Obstet Gynecol, 2003 Cheng et al, Obstet Gynecol, 2006 Cheng et al, Am J Epidemiol, 2010 Badawi et al, BMJ, 1998 Concordance clinico-échographique • De 47 à 85,7% Sherer, Ultrasound Obstet Gynecol, 2002 Akmal, J Matern Fetal Neonatal Med, 2002 Akmal, Ulltrasound Obstet Gynecol, 2003 Hidar, Gynecol Obstet Fertil, 2006 Expérience marseillaise Etude randomisée évaluant l’effet d’une attitude posturale pendant le travail sur la rotation des variétés postérieures Desbriere, Blanc et al, AJOG, 2013 Patientes et Méthode • Etude prospective randomisée unicentrique • Janvier 2009 – Janvier 2011 Résultats Groupe Groupe expérimental contrôle (n=110) (n=110) Rotation antérieure 86 (78.2) 84 (76.4) Variété postérieure persistante 24 (21.8) 26 (23.6) p .748 Evadela • 322 patientes • Critère de jugement principal: variété de présentation 1 heure après l’inclusion • 65.6% de variétés postérieures dans le groupe DLA • 67.9% dans le groupe contrôle p 0.887 • A dilatation complète: • 38.7% DLA • 43.2% contrôle p 0.279 Attitude posturale… • Optimiser la prise en charge des patientes • Pas de preuve sur la prise en charge des variétés postérieures Rotation manuelle Technique décrite par Tarnier et Chantreuil • Patiente en position gynécologique • Vessie vide • Au moins 7 cm de dilatation • Introduction complète de la main de l’opérateur • Prise d’appui en arrière de l’oreille (main droite en arrière de l’oreille droite pour les variétés gauches et main gauche en arrière de l’oreille gauche pour les variétés droites) • Mouvement de rotation imprimé vers l’avant au cours d’un effort de poussée • « Avec fermeté mais sans violence » • Maximum trois tentatives Autres techniques • Flexion puis rotation • Introduction complète de la main • Paume de la main vers le haut • Flexion de la tête fœtale • Rotation antérieure de l’occiput • Rotation digitale • Doigts en appui sur les sutures lambdoïdes • Pression et mouvement circulaire SOGC 2004 Etat des lieux • Etude rétrospective • 1976-2001 • 742 patientes dont 74% accouchant par voie basse spontanément • Technique de rotation? • Pas de précision sur indication de rotation et dilatation Shaffer et al, AJOG, 2006 • Etude rétrospective multicentrique • 25 ans • 731 rotations manuelles vs 2527 attitudes expectatives Shaffer et al, J Mater Fetal Neonatal Med, 2011 • Etude prospective • 61 patientes • « Rotation digitale » et rotation manuelle sur des présentations engagées • Diminution du taux de césarienne Reichman et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008 Etat des lieux • Etude cas / témoins: • Succès (n=79) vs échecs (n=68) • Succès: 69.6% lors de la 1° tentative • Politique de rotation manuelle systématique= <1% de dégagement en OS Le Ray et al, Obstet Gynecol, 2007 • Etude prospective bicentrique comparant 2 politiques de prise en charge: • Expectative versus rotation manuelle • Réduction du risque d’accouchements opératoires sans conséquences néonatales Le Ray et al, Obstet Gynecol, 2013 Facteurs de réussite de la manœuvre • Echec dans 9.7 à 25% des cas • Facteurs maternels: • Multiparité • Age < 35 ans • Facteurs obstétricaux: • Rotation prophylactique • Dilatation complète • Présentation engagée Shaffer et al, AJOG, 2006 Le Ray et al, Obstet Gynecol, 2007 Recommandations • RPC CNGOF 2011: « tentative de rotation manuelle » (grade C) PROPOP Trial • Etude prospective multicentrique randomisée ouverte de supériorité • Rotation manuelle prophylactique des présentations céphaliques en variété postérieure versus abstention thérapeutique • Objectif: diminution de 15% des accouchements opératoires (césariennes et extractions instrumentales) • 4 centres • NSN: 200 patientes par groupe • 2 années Rotation instrumentale • Expériences lyonnaise (n=81) et Manchester (n=86) • ¼ des nouveau-nés présentant des signes neurologiques mineurs transitoires • « A laisser à des mains expertes » Magnin et al, Rev Fr Gynecol Obstet, 1984 • Expérience toulousaine: • Spatules de Thierry • Etude rétrospective • 53 naissances après rotation instrumentale vs 46 accouchements spontanés en OS et 58 extractions instrumentales en OS • Pas de différence significative en terme de lésions périnéales et issues néonatales Vidal et al, Plos One, 2013 • Cohorte prospective multicentrique • 163 rotations manuelles avant pose de forceps VS 73 rotations par ventouse VS 145 rotations par forceps de Kielland • 7% d’échec et césarienne Bahl et al, BJOG, 2013 Rotation instrumentale • Manque de preuves • Risques potentiels associés • Techniques de moins en moins enseignées Ocytocine • 71% des patientes à bas risque en travail spontané sous APD ENP 2010 Mécanique obstétricale Preuves? • Augmentation des durées des deux phases du travail et prescription d’ocytocine • « Active management of labor »: pas d’effet décrit sur les variétés postérieures • Pas de réduction du taux de variétés postérieures persistantes en cas de prescription d’ocytocine systématique à dilatation complète Saunders et al, BMJ, 1989 Variétés postérieures • Postures • Ocytocine • Rotations instrumentales • Rotation manuelle? • Abstention ? Engagement Appréciation clinique Signe de Farabeuf Appréciation clinique Il est partie haute! ACOG 1988 Il est partie moyenne à basse! Simulation • 57 praticiens • 12% d’erreur concernant l’engagement de la présentation Dupuis et al, AJOG, 2005 Echographie d’engagement • Mesure de l’angle de progression par échographie transpérinéale Barbera et al, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009 Dückelmann et al, Ultrasound Obstet Gynecol, 2010 Echographie d’engagement • Mesure de la distance périnée – Présentation Rivaux et al, Gynecol Obstet Fertil, 2012 Maticot-Baptista et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2009 Engagement « partie moyenne » si distance < 50mm Etude Echo-Eng AORC • Etude prospective randomisée multicentrique • 45 patientes par groupe • Objectif principal: Mettre en évidence une diminution de 30% du taux de césarienne en cas de doute sur l’engagement Efforts expulsifs Quand débuter les efforts expulsifs? • Méta-analyse • Poussée « immédiate » (n=1584) VS « différée » (n=1531) • 12 études prospectives randomisées • Pas de différence significative en terme d’accouchement voie basse ou d’issues néonatales Tuuli et al, Obstet Gynecol, 2012 Mars 2014 Type d’effort expulsif • Poussées à glotte fermée VS poussées spontanées • Méta-analyse • 4 essais, n=425 • Diminution durée de la 2° phase du travail (18min en moyenne) • Pas de différence en terme d’issues maternelle ou néonatale Prins et al, AJOG, 2011 Durée des efforts expulsifs RPC 2007 : « il est préférable d’envisager une extraction instrumentale en l’absence d’anomalies du RCF quand la durée de l’expulsion dépasse la moyenne admise (30 minutes chez la primipare) pour cette phase » (Grade C) Pas de limite de durée des efforts expulsifs SOGC : Pas de recommandations de durée limite des efforts expulsifs En pratique : efforts de poussée jusqu’à 2 voire 3 heures !!! 1- 2 heures 2 – 3 heures > 3 heures Hémorragie du post partum 1.2 [0.8-1.8] 1.6 [1.0-2.5] 2.5 [1.5-4.1] 3e et 4e degrés (*) 1.0 [0.6-1.6] 1.2 [0.7-2.0] 1.7 [0.9-3.0] Fièvre intra partum 1.8 [1.0-3.2] 2.1 [1.1-4.0] 2.7 [1.3-5.5] score Apgar 5 minutes <7 1.1 [0.3-3.6] 0.4 [0.1-2.1] 0.7 [0.1-3.5] pH artériel <7.20 1.1 [0.8-1.4] 0.8 [0.5-1.1] 0.4 [0.3-0.7] Traumatisme néonatal 1.2 [0.7-2.0] 1.5 [0.8-2.6] 1.7 [0.9-3.3] Admission en réanimation néonat 1.1 [0.6-2.0] 1.5 [0.8-3.0] 1.5 [0.7-3.3] Pas d’extrapolation possible aux pratiques françaises Analyse secondaire de la cohorte PREMODA • Etude prospective observationnelle dans 138 maternités françaises (1/5e des maternités) • Groupe contrôle de femmes ayant accouché d’un fœtus en présentation céphalique • Données précises concernant la durée du travail et en particulier la durée des efforts expulsifs • Issues maternelles et néonatales recueillies prospectivement Le Ray et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2010 Le Ray et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011 Risque d’asphyxie néonatale Risque d’HPP sévère OR ajustés [95%IC]: Pour 40-49 min : 3.5 [1.0-12.3] Pour > 50 min : 10.6 [2.8-40.3] Risque d’HPP sévère Efforts expulsifs ≤18 minutes OR brut OR ajusté* OR [IC95%] OR [IC95%] 1 1 ]18-27] minutes 1,56 [1,21-2,01] 1,37 [1,01-1,85] ]27-37] minutes 2,08 [1,55-2,81] 1,40 [0,98-2,00] >37 minutes 2,60 [1,86-3,65] 1,58 [1,05-2,38] *Modèle de régression logistique multiniveau ajusté sur : AG, déclenchement du travail, dose totale d'oxytocine en travail, analgésie péridurale, mode d'accouchement, épisiotomie, travail actif, déchirures périnéales, délivrance dirigée, poids de naissance, nombre accouchement/an, groupe intervention PITHAGORE6 (n=1448) Dionne et al, PlosOne, 2015 Conséquences maternelles et néonatales de la durée des efforts expulsifs • Etude rétrospective • 124 patientes EE > 45 min VS 85 patientes EI pour NP seule avec EE < 45 min • Durée moyenne des EE: 33.8 VS 52.3 min D. Korb et al, JGOBR, 2015 FORCEPS NP < 45 MIN N = 85 (n(%)) N = 124 (n(%)) Score d’Apgar à 5 min (moy +/- DS) - Apgar à 5 min < 7 9,8 +/- 0,5 9,8 +/- 0,6 0,54 0 1 (0,8) 0,59 pH (moy +/- DS) -pH < 7,20 -pH < 7,10 -pH < 7,00 7,2 +/- 0,8 23 (27,4) 3 (3,6) 1 (1,2) 7,2 +/- 0,7 40 (32,5) 7 (5,7) 1 (0,8) 0,82 0,43 0,36 0,65 BE (moy+/- DS) - BE >12 3,7 +/- 2,1 0 3,9 +/- 2,6 1 (0,8) 0,58 0,60 3 (3,5)* 1 (0,8)** 0,19 Traumatisme EE > 45 MIN p Conséquences maternelles FORCEPS NP < 45 MIN N = 85 (n(%)) N = 124 (n(%)) Extraction instrumentale 85 (100) 48 (39) <0,001 Périnée - intact - déchirure 1er 2e degré - épisiotomie 3 (3,5) 9 (10,6) 73 (85,9) 14 (11,3) 48 (38,7) 62 (50) <0,001 Périnée complet 7 (8,2) 2 (1,6) 0,027 HPP - 500-1000mL - > 1000mL 3 (3,5) 3 (3,5) 0 16 (12,9) 13 (10,5) 3 (2,4) 0,016 2 1 0 0 10 4 1 0 Prise en charge de l’HPP: -Ocytocine -Nalador -Transfusion -Embolisation/ligature/hystérectomie EE > 45 MIN p 0,057 Balance Bénéfices - Risques Pas d’info sur le risque d’incontinence à moyen et long terme qui pourrait être augmenté dans les 2 groupes EE prolongés ↑ risque HPP Mais HPP relativement modérée Issues néonatales identiques EE limités ↑ risque périnée complet ↑ risque d’épisiotomie Positions d’accouchement Du côté des patientes • Volonté de se réapproprier activement la naissance de leur enfant • Refus de la surmédicalisation • Projet de naissance • « Les patientes ne veulent plus être accouchées, elles veulent accoucher » Mougenez et al., Rev Sage Femme, 2006 Position assise • Thies-Lagergren et al., Midwifery, 2011; Women and Birth, 2013 • 1002 patientes randomisées (assises vs autre position) • Pas de différence en terme d’extraction instrumentale • Participation à la décision des patientes • Questionnaire en ligne • Priddis et al., Women and Birth, 2011 • Durée efforts expulsifs diminuées • Améliore l’expérience de la naissance • Augmentation des risques d’HPP? Debout • Gupta, Hofmeyr et al., Cochrane Database, 2012 • SANS APD • 22 études (n=7280) • Pas de réduction significative de la durée des EE • Diminution des EI, épisiotomies, augmentation des déchirures du second degré • Augmentation des pertes? Laisser choix aux patientes • Kemp et al., Cochrane Database, 2013 • AVEC APD • 5 études (n=879) • Pas de données significatives Conclusion 1. Variété postérieure Abstention thérapeutique? Rotation manuelle? 2. Engagement Echographie?? 3. Efforts expulsifs Poursuivre les EE après 30 min? 4. Postures Laisser le choix à la patiente
