discussion paper - World Health Organization

EIP/HSF/DP.F.06.04
LA CONTRACTUALISATION
DANS LES SYSTEMES DE SANTE
DES PAYS DE L'OCDE
DISCUSSION PAPER
NUMERO 4 - 2006
Département "Financement des Systèmes de Santé" (HSF)
Groupe "Bases factuelles et information à l'appui des politiques de santé" (EIP)
© Organisation mondiale de la Santé (OMS), 2006
Ce document n'est pas une publication officielle de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et
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des fins commerciales.
Les opinions exprimées dans ce document n'engagent que leurs auteurs.
LA CONTRACTUALISATION
DANS LES SYSTEMES DE SANTE
DES PAYS DE L'OCDE
Jean Perrot
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
GENEVE
2006
SOMMAIRE
INTRODUCTION
PARTIE I : LES GRANDS COURANTS DE REFORMES DANS LES SYSTEMES DE SANTE DES PAYS DE
L'OCDE
1.
POURQUOI DES REFORMES?
2.
QUELLES ONT ETE LES PRINCIPALES REFORMES DES SYSTEMES DE SANTE?
PARTIE 2: LES DIFFERENTES FORMES DE CONTRACTUALISATION DANS LES PAYS DE L'OCDE
1.
LES
2.
LES RELATIONS CONTRACTUELLES BASEES SUR UN ACTE D'ACHAT
3.
LES RELATIONS CONTRACTUELLES BASEES SUR UNE COOPERATION
RELATIONS
RESPONSABILITE
CONTRACTUELLES
CONCLUSION
1
BASEES
SUR
UNE
DELEGATION
DE
INTRODUCTION
Comme le souligne fort justement le Rapport de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS)
sur la santé dans le monde 2000 "Pour un système de santé plus performant", les systèmes de santé, au
sens moderne du terme, existent seulement depuis une centaine d'années. Un système de santé
organise la rencontre entre la demande et l'offre de soins, D'un côté, il faut donner aux individus les
moyens, notamment financiers, d'accéder aux services de santé et d'un autre côté, il faut organiser,
efficacement et équitablement, la productions des soins, c'est-à-dire de toutes les activités dont le but
essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé.
La santé des populations s'est considérablement améliorée au cours du XXe siècle. Il en est pour
preuve l'allongement spectaculaire de l'espérance de vie; elle ne dépassait pas 48 ans il y a seulement
un demi-siècle alors que la moyenne mondiale se situe aujourd'hui aux environs de 66 ans. Certes, de
nombreux déterminants y ont contribué; pour de larges tranches de la population, les revenus se sont
améliorés, de meilleures conditions de travail ont rendu la vie moins pénible et moins risquée,
l'alimentation est devenue plus saine, l'hygiène individuelle et collective s'est améliorée; par ailleurs, le
niveau éducatif, notamment des femmes, a permis une prise de conscience accrue des problèmes de
santé. En outre, les connaissances et les pratiques médicales ainsi que les moyens de traitement ont
connu des progrès considérables dans les dernières décennies. Enfin, l'organisation des systèmes de
santé, qui s'est largement mise en place au cours du XIXème siècle, a permis de coordonner les efforts,
notamment sous l'égide des États favorables à un universalisme classique, c'est-à-dire à un accès
gratuit à tous les types de soins de santé pour tous.
Cependant, malgré tous ces efforts, les systèmes de santé sont encore trop souvent
insuffisamment performants. Comme l'indique le Rapport sur la santé dans le monde 2000 "Pour un
système de santé plus performant"1, "ces lacunes sont, dans chaque pays, la cause d'un très grand
nombre de maladies et incapacités évitables, de souffrances inutiles, d'injustices, d'inégalités et du
non-respect des droits fondamentaux de l'individu. Leur impact est particulièrement grave chez les
pauvres que l'absence de protection financière contre la mauvaise santé enfonce encore plus dans la
misère" (résumé, page XV). L'offre de services, publique comme privée, ne donne pas toujours
satisfaction aux populations.
Aussi, afin d'être plus performants mais également pour s'adapter aux évolutions des sociétés et
des techniques, les systèmes de santé doivent continuellement élaborer et mettre en place des réformes.
La première partie de ce document tentera de synthétiser les principales réformes qui ont été initiées
dans les pays développés -ici les pays de l'OCDE-. L'analyse débouchera sur le constat que la
contractualisation est progressivement comme un des principaux outils auxquelles recourent les
réformes des systèmes de santé. De plus en plus, la contractualisation et son esprit son au centre des
différentes réformes de systèmes de santé des pays de l'OCDE. La seconde partie sera alors consacrée
à donner des exemples des différentes formes de contractualisation qui ont été mises en place dans les
réformes des systèmes de santé des pays de l'OCDE.
2
PARTIE I : LES GRANDS COURANTS DE REFORMES DANS LES SYSTEMES DE SANTE DES PAYS DE
L'OCDE
Le but n'est pas ici de présenter toutes les réformes des systèmes de santé dans les pays de
l'OCDE mais plus simplement d'en dégager les principaux courants et tendances.
1.
POURQUOI DES REFORMES?
Tous les systèmes de santé sont en permanence contraints à élaborer et à mettre en place des
réformes:
- ils doivent s'adapter aux progrès de la médecine. Cette réalité n'est pas nécessairement la plus
exigeante. Pourtant, il faut bien considérer que les progrès de la médecine ont été énormes au
cours des dernières décennies: ainsi, outre les avancées dans la connaissance, il faut aussi
intégrer les nouveaux médicaments, les nouvelles technologies (techniques opératoires,
examens de laboratoires et d'analyse, etc.). Il faut alors définir des nouveaux protocoles et de
nouvelles approches. Face à toutes les possibilités qui sont offertes, il faut faire des choix: le
scanner sera-t-il pour tous les cas? Combien d'échographies sont-elles nécessaires dans le suivi
de la grossesse? La transplantation cardiaque est-elle toujours la meilleure solution? Les
systèmes de santé doivent s'adapter à ces évolutions et se positionner par rapport à chacun de
ces progrès.
- ils doivent tendre vers la couverture maladie universelle. "Toute personne a droit à un niveau
de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour
l'alimentation, l'habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services
sociaux nécessaires; elle a droit à la sécurité en cas de maladie…" (Article 25 de la déclaration
universelle des droits de l'homme, 1948). Malgré cette déclaration déjà ancienne, il faut
reconnaître qu'encore bien peu de pays, y compris parmi ceux de l'OCDE, ont atteint cette
couverture universelle. Mais progressivement tous les pays prennent des mesures pour y
tendre2.
- ils doivent réaliser tous ces progrès en limitant les dépenses afférentes et en satisfaisant les
attentes des populations. Dans les pays de l'OCDE, les dépenses de santé atteignent
aujourd'hui en moyenne plus de 8% du PIB contre à peine 5% en 1970. Or la pression de
l'opinion oblige les autorités compétentes à contenir les dépenses de santé. Dans le même
temps, les populations deviennent toujours plus exigeantes: elles veulent des services de santé
de qualité et une meilleure prévention. Les réformes de santé doivent tenter de concilier tous
ces objectifs parfois contradictoires en termes financiers.
2.
QUELLES ONT ETE LES PRINCIPALES REFORMES DES SYSTEMES DE SANTE?
On retiendra ici trois grands courants de réformes des systèmes de santé dans les pays de
l'OCDE.
2.1. Les réformes ayant pour objet central le financement de la santé
Après la seconde guerre mondiale, les dépenses de santé dans les pays de l'OCDE
représentaient une part encore faible du PIB. La demande de larges pans de la population
demeurait faible, les progrès techniques n'avaient pas encore entraîné une augmentation
substantielle des coûts et, dans le même temps, la croissance économique apportait des
ressources nouvelles qui permettaient de faire face à l'augmentation de la dépense. Puis,
progressivement, la tendance de ces déterminants s'est inversée conduisant de nombreux pays
à s'inquiéter de la part des dépenses de santé dans le PIB. Même si l'on s'accorde aujourd'hui
pour dire qu'il n'existe pas de niveau idéal de dépenses de santé, la pression politique et sociale
conduit les responsables à tenter de contenir cette hausse continue. Et ce, d'autant plus que
3
plusieurs études ont montré que les systèmes qui dépensent le plus ne sont pas nécessairement
ceux qui obtiennent les meilleures performances.
Dans ce contexte, plusieurs réformes ont été élaborées par les pays. Elles s'articulent autour de
deux grandes orientations:
•
La séparation des rôles et la responsabilisation des acteurs
Les systèmes de financement dans les pays de l'OCDE
On peut classer ces systèmes en trois catégories:
- Les systèmes nationaux de santé assurent un accès quasiment gratuit aux soins pour
l'ensemble des citoyens vivant dans le pays; ces systèmes sont financés par l'impôt:
Danemark, Espagne, Finlande, Grande-Bretagne, Irlande, Italie, Norvège, Suède et, dans
une moindre mesure, Australie, Canada, Grèce, Nouvelle-Zélande, Portugal: systèmes dits
béveridgiens.
- Les systèmes d'assurance maladie où les frais des adhérents sont en partie pris en charge
par différentes caisses d'assurance maladie et financés par des cotisations sociales:
Allemagne, Autriche, Belgique, France, Japon, Luxembourg, Pays-Bas: systèmes dits
bismarckiens.
- Les systèmes libéraux de santé: principalement les États-unis. A l'exception des pauvres
(Medicaid) et des personnes âgées (Medicare) pour lesquels un financement public est
assuré, les autres personnes peuvent être assurées par des assurances privées (financées par
les employeurs ou les individus eux-mêmes).
Certains pays panachent les deux systèmes. Une partie de la population est couverte directement
par les recettes fiscales générales, tandis que d’autres groupes de population particuliers sont
couverts soit par des cotisations obligatoires au régime de sécurité sociale soit par divers types
d’assurance-maladie volontaire. C'est le cas notamment de la France où, depuis 1997, les
cotisations sociales assises sur les salaires sont progressivement remplacées par un impôt sur
l'ensemble des revenus ("contribution sociale généralisée").
Les réformes ont été les plus importantes dans les systèmes nationaux de santé et on peut
dire qu'elles ont été principalement initiées par la Grande-Bretagne sous l'ère Thatcher.
Tout en conservant un système financé par l'impôt, la réforme a principalement consisté à
séparer deux types d'acteurs au sein du système: les acheteurs de soins et les fournisseurs
(ou prestataires) de soins. Chacun de ces types d'acteurs doit jouer leur rôle et devient
responsable de ce jeu. La relation entre ces deux types d'acteurs devient alors nécessaire et
doit être organisée selon des règles qui vont cependant varier selon les pays mais
également selon les époques à l'intérieur d'un même pays.
Au niveau du second groupe - les systèmes d'assurance maladie-, cette séparation existe
depuis toujours. Cependant, on observe que très généralement la tendance était que les
caisses d'assurance maladie se comportaient en payeurs passifs à savoir qu'elles se
contentaient de remboursés leurs ayants droit sur des tarifs établis par ailleurs.
Progressivement, et plus tardivement d'ailleurs que pour les systèmes ci-dessus, ces
systèmes d'assurance maladie vont se transformer en payeurs actifs en négociant avec
l'offre de soins.
Curieusement, les systèmes libéraux de santé vont évoluer dans une direction opposée. Le
développement des Health Maintenance Organisations (HMO) marque une évolution vers
la notion de réseaux intégrés de santé. Les assurances santé contrôlent ainsi l'organisation
et les pratiques des prestataires de soins de santé. Mais cette intégration n'est pas nationale;
au contraire, chaque organisation (HMO) est en compétition tant sur le plan des primes
d'assurance que sur les prestations.
4
•
La tendance vers la couverture universelle
Par définition, et ce n'est pas l'une de leur moindre force, les systèmes nationaux de santé
assurent une couverture universelle à tous les citoyens d'un pays. Par contre, les systèmes
d'assurance maladie laissent sans couverture une partie de la population. Même lorsque
cette assurance est obligatoire, on observe qu'une partie, certes faible, de la population
échappe à cette couverture universelle. C'est ainsi que pour arriver à la couverture
universelle, la France a dû coupler son système d'assurance maladie avec une couverture
par l'impôt pour cette tranche de la population qui échappait. Progressivement, les pays
mettent en place des réformes qui permettent d'approcher la couverture universelle: dans
certains cas, cela peut prendre plusieurs décennies3.
Il va sans dire que lorsque cette assurance n'est pas obligatoire, comme aux États-unis, une
plus large part de la population échappe à la couverture universelle. Ainsi, dans ce pays,
14% de la population se retrouve sans couverture santé.
•
Les fondements idéologiques de ces réformes
Il convient de toujours replacer les réformes des systèmes de santé dans l'évolution globale
des sociétés. Au lendemain de la seconde guerre mondiale, on assiste à une prise de
conscience que la santé n'est pas un bien comme les autres (notion de bien public,
externalités…) et par conséquent ne peut pas être laissée aux mains d'une médecine
libérale. Par ailleurs, les personnels de santé ne doivent pas se voir imposés une limite tant
dans les tarifs pratiqués que dans les actes qu'ils prescrivent puisqu'ils doivent être en
mesure d'apporter à tous les citoyens le meilleur état de santé possible. Il faut pourtant se
rendre à l'évidence: cette médecine coûte de plus en plus chère et n'est pas nécessairement
efficace. Par exemple, au début des années quatre-vingt, les critiques du système national
de santé de la Grande-Bretagne (NHS) sont sévères: sous-financement du secteur, longues
listes d'attente, mauvaises conditions de travail des personnels de santé, insatisfaction des
patients.
Le tout État ne fait plus recette; le fonctionnement d'un système de santé basé sur le
commandement hiérarchique et administratif classique ne convient pas. Il faut introduire
dans le système de santé des mécanismes qui sont ceux du marché. Les formes en seront
différentes selon les pays et les contextes nationaux. Ainsi, en Grande-Bretagne sera
introduite la notion de marché interne entre les détenteurs de fonds et les prestataires de
services de santé; en France, les hôpitaux publics seront dotés d'un statut d'établissement
public de santé leur donnant une plus grande autonomie de gestion; en Suède, un plus
grand pouvoir est donné aux comtés et aux municipalités dans l'organisation des services
de santé; en Allemagne, une plus grande concurrence est établie entre les caisses
d'assurance maladie; aux Pays-Bas, à partir des années 80, s'instaure une compétition entre
les caisses d'assurance maladie mais aussi entre les prestataires de services de santé.
Mais, toutes ces réformes s'inscrivent dans les mêmes fondements idéologiques: il faut
davantage recourir aux règles du marché, même si celui-ci, du fait de la spécificité de la
santé, doit être régulé par l'État.
2.2. L'évolution de l'hôpital
L'hôpital a toujours occupé une place spécifique dans les systèmes de santé. Il est le lieu où
exercent les plus grands spécialistes de la médecine et la population, notamment lorsqu'elle doit y
recourir, lui témoigne généralement respect et considération. Aujourd'hui, d'un côté la technicité et la
complexité des institutions hospitalières s'est considérablement accrue, mais d'un autre côté la tour
d'ivoire dans lequel s'enfermait l'hôpital est de moins en moins de mise. Les contextes évoluent et
5
l'hôpital doit s'adapter et se moderniser4. La plupart des pays se sont engagés dans des réformes de
plus ou moins grandes envergures pour s'adapter à leur environnement et répondre aux exigences de
leurs interlocuteurs.
Lorsque l’on examine le monde hospitalier du point de vue du statut du propriétaire des
établissements, il est possible de distinguer de deux grandes catégories d'hôpitaux : les hôpitaux
publics et les hôpitaux privés:
- Les hôpitaux publics appartiennent aux entités publiques : dans de nombreux pays, l'État est
le propriétaire des hôpitaux publics. Mais les collectivités territoriales, notamment les
communes, peuvent également être propriétaires d'hôpitaux publics. Enfin les hôpitaux
peuvent aussi être des entités de droit public à statut autonome: notamment, le statut
d'établissement public;
- Les hôpitaux privés appartiennent à des propriétaires privés. Ils seront à but non lucratif
lorsque leurs propriétaires seront des ONG, des associations, des fondations ou des
congrégations religieuses. Ils seront à but lucratif lorsque leurs propriétaires seront des
personnes privées, des entreprises privées ou des sociétés commerciales.
•
La sphère publique
Pendant longtemps, et encore aujourd'hui dans de nombreux pays, les hôpitaux publics sont
des services déconcentrés du Ministère de la Santé. Suivant leur importance, leur gestion dépend alors
directement du Ministère de la Santé ou de la subdivision administrative qui le représente; le directeur
de l'hôpital, les personnels sont nommés directement par le niveau central du Ministère de la Santé et
les règles des finances publiques de l’État s’y appliquent. Ce modèle donne au niveau central le
pouvoir de contrôler les pratiques hospitalières et l'allocation des fonds publics. Mais point n'est
besoin d'insister sur les lourdeurs administratives qui en découlent et, finalement, sur l'inefficacité qui
en résulte. Face à ces situations, on assiste actuellement à une évolution qui prend des formes diverses.
La privatisation du secteur public constitue la solution la plus radicale. L'État, prenant acte de
son inefficacité, préfère ne plus assurer la prestation de services de santé. Il laisse alors le secteur privé,
lucratif ou non, se développer et peut aller jusqu'à lui transférer la propriété de ses hôpitaux. La vente
peut être plus ou moins formelle et plus ou moins compétitive, mais le résultat est le transfert de cette
activité. L'hôpital ainsi privatisé sort de la sphère publique et entre dans le secteur privé. Le nouveau
propriétaire en assure la gestion directement. Dans la réalité, relativement peu de pays ont finalement
emprunté cette voie: on notera par exemple que certains pays du bloc socialiste, tels que la Roumanie
à l'effondrement du communisme, ont opté pour cette solution radicale. Les résultats qui ne sont pas à
la hauteur des espérances montrent que la privatisation ne constitue pas un remède miracle universel
pour améliorer l’efficience de la distribution des soins hospitaliers.
Pour pallier la piètre performance des hôpitaux publics sans néanmoins recourir à la
privatisation, l'État peut, dans le cadre du mouvement général de décentralisation administrative,
décider de transférer la responsabilité des hôpitaux aux collectivités territoriales. En général, mais les
variations sont importantes selon le type de décentralisation opérée, les hôpitaux de premier niveau
sont transférés aux municipalités, les hôpitaux de second niveau aux régions et, la plupart du temps,
les hôpitaux de référence nationale demeurent sous contrôle de l'État central. Néanmoins, ces
collectivités territoriales seront alors elles-mêmes, au même titre que le Ministère de la Santé,
confrontées au choix des modalités de gestion des hôpitaux qui relèvent de leur autorité.
Ministère de la Santé ou collectivités territoriales, en tant que propriétaires d'hôpitaux, s'ils ne
souhaitent plus en assurer une gestion directe, peuvent recourir aux modalités d’organisation suivantes:
•
la déconcentration : par rapport à la gestion directe du Ministère de la Santé ou de tout
autre collectivité territoriale, la déconcentration est sans doute une voie par laquelle des
entités publiques renoncent le moins à leurs prérogatives. Elles cherchent à alléger les
6
lourdeurs administratives du contrôle a priori et donnent à l'hôpital certaines prérogatives
de gestion qui lui permettent d'améliorer son efficacité. Les formes de cette
déconcentration sont variées et dépendent des droits nationaux: elles vont de la simple
délégation de pouvoir ou de signature par l'autorité de tutelle pour certains actes à une
véritable autonomie administrative et financière (budget autonome) au sein de l'entité
publique5. Toutefois, l'hôpital reste sous le contrôle direct du Ministère et de ses services
déconcentrés. Il n'est doté d'aucune personnalité morale distincte. La gestion au quotidien
de l'hôpital s'en trouve améliorée mais les mécanismes profonds de fonctionnement restent
les mêmes. Cette forme de déconcentration ne modifie pas radicalement le régime incitatif;
•
l'autonomie : elle est elle-même un concept aux formes variées, mais on peut en préciser
l'esprit6. Non satisfait de la gestion directe, l'État souhaite qu'un établissement hospitalier
adopte l'esprit d'entreprise tout en restant, in fine, sous son contrôle. L'autonomie va
beaucoup plus loin que la déconcentration tout en conservant les établissements dans le
giron du secteur public et sous la tutelle des pouvoirs publics. Elle se caractérise par les
éléments suivants:
- L'hôpital autonome demeure public, même si son patrimoine appartient à la personne
morale créée;
- Il est doté d'une personnalité juridique spécifique relevant du droit public;
- Séparation des rôles entre le conseil d'administration qui définit la politique de
l'établissement et ses orientations et la direction de l'hôpital qui assure la gestion au
quotidien et met en œuvre les décisions du conseil d'administration7,8;
- L'élaboration et la gestion d'un budget autonome pour l'établissement hospitalier;
- Par contre, la question des ressources humaines laisse apparaître une large diversité
de situations: certains hôpitaux autonomes sont presque entièrement maître du
recrutement et de la gestion de leurs ressources humaines alors que dans d'autres cas
seuls certains emplois9 sont laissés à la discrétion de l'hôpital autonome.
Les formes légales sont différentes selon les environnements juridiques nationaux. Au
Kenya, le statut de "Corporation state"10 a été choisi ; en Inde, est utilisé le "Medicare
Relief Societies" 11 , en Zambie, il s’agit « d’"Institution nationales »
gérées
indépendamment 12 . Dans l'environnement francophone, après avoir utilisé le statut
d'"établissement public", plusieurs pays ont actuellement adopté un statut de
"établissement public de santé".
En conséquence, et selon les spécificités des droits nationaux, l'autonomie est encadrée
par une certaine forme de tutelle publique: autonomie n'est jamais synonyme
d'indépendance13. Certains, notamment dans l'environnement anglophone, proposent une
distinction entre "autonomisation" qui correspond à la notion d'établissement public dans
l'environnement francophone et "corporatisation", statut dans lequel les gestions sont
davantage indépendantes des finances publiques14. Selon les droits nationaux, cette entité
prendra la forme d'une société anonyme de droit privé ou public dont l'actionnaire
principal est l'État.
Les deux modalités de gestion ci-dessus, à savoir la déconcentration et l'autonomie, réfèrent à
des actes unilatéraux posés par les entités publiques propriétaires de ces hôpitaux. Avec la troisième
modalité de gestion proposée ci-dessous, à savoir la gestion déléguée, la logique contractuelle
intervient globalement dans les rapports entre les pouvoirs publics et le financeur avec le prestataire.
7
- la gestion déléguée : l'entité publique délègue à une entité qui lui est extérieure la
responsabilité de gérer au mieux, pour son compte, une activité d'intérêt général avec les
infrastructures qui y sont associées. Si l'initiative de la gestion déléguée revient bien aux
pouvoirs publics propriétaires de l'hôpital, ceux-ci ne peuvent toutefois pas l'imposer, comme
dans les deux cas précédents; ils négocient avec un opérateur et établissent une relation
contractuelle pour formaliser la nature et la portée de cette gestion déléguée. Au travers de la
relation contractuelle, l'opérateur (c'est-à-dire celui qui a accepté de gérer) assumera la
responsabilité de la gestion du service qu'il a reçu; dans ce cadre, les actes qu'il posera
engageront sa responsabilité et il devra en répondre devant ceux qui recourront à ses services.
Néanmoins, le désengagement des pouvoirs publics n'est pas total; ils demeurent le
responsable ultime. Ainsi, si l'opérateur est défaillant, ils ont la possibilité et, dans certains cas,
le devoir d'intervenir et de rependre en main l’activité confiée à l'opérateur.
Le graphique ci-après résume ce qui a été développé ci-dessus concernant les hôpitaux publics:
Modalités des réformes organisationnelles des hôpitaux publics
PROPRIÉTÉ
GESTION
Privatisation
Gestion directe
Transfert aux
collectivités
décentralisées
Déconcentration
Hôpitaux
appartenant au
Ministère de la
Santé
Autonomie
Maintien de la
propriété du
Ministère de la
Santé
Gestion déléguée
•
La sphère privée
Dans la plupart des pays, il existe des structures hospitalières privées. Elles sont souvent le
résultat de l'histoire et des opportunités offertes par le marché. Leurs propriétaires privés les ont
construites, les ont acquises auprès d'autres propriétaires privés ou encore ont pu en prendre
possession dans le cadre de la privatisation de structures hospitalières publiques.
Les propriétaires privés vont les gérer directement. Toutefois, le statut juridique de la structure
hospitalière déterminera les modalités opérationnelles de cette gestion directe. Ainsi, l'hôpital
propriété personnelle sera dirigé par son propriétaire (mais c'est un cas relativement rare), l'hôpital
entreprise-société sera dirigé par le conseil d'administration des propriétaires qui établira une direction
opérationnelle, l'hôpital appartenant à une ONG, une association, une fondation ou une congrégation
religieuse suivra les règles de ces instances (en général, distinction entre les organes délibérants et les
8
organes exécutifs). Ainsi, il est fréquent que les instances religieuses établissent des associations
"filiales" qui assureront la gestion de ces établissements hospitaliers.
Toutefois, une structure hospitalière n'est pas une entreprise comme les autres. Parce qu'elle
concerne la santé des populations, elle ne peut pas fonctionner indépendamment de tout contrôle social.
Son activité pourra être encadrée des façons suivantes15:
•
Les lois et règlements: toute entreprise doit respecter les lois et règlements du pays où elle
est installée. Toutefois, dans le secteur de la santé, les lois et règlements sont en général
plus nombreux et contraignants que dans le reste de l'économie. L'activité de cet hôpital
privé sera par conséquent largement déterminée par les lois et règlements du pays.
•
L'autorisation: l'autorisation permet à une structure d'exister et d'exercer légalement ses
activités. Elle est en générale délivrée par les services du Ministère de la santé. Elle
signale ainsi à la population que l’hôpital remplit les conditions de sécurité minimale et
que les professionnels qui y exercent possèdent les qualifications requises pour les
activités qui y sont conduites.
•
L'accréditation dépasse l'autorisation: c’est une procédure d'évaluation externe à un
établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendants de l'établissement
et de ses organismes de tutelle, évaluant l'ensemble de son fonctionnement et de ses
pratiques. Elle vise à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés au malade mais
aussi à promouvoir une politique de développement continu de la qualité au sein de
l'établissement de santé. L'accréditation est en général menée par un organisme autonome.
Ainsi, l'établissement accrédité est un établissement qui, après discussions avec les
responsables de cette accréditation, placera ses activités au mieux par rapport à la
politique nationale de santé et se situera en complémentarité dans la carte sanitaire du
pays. Pour autant, l'accréditation demeure un acte unilatérale: l'accréditation est accordée
ou non par l'organisme qui a reçu mandat de le faire. L’accréditation peut être requise
pour pouvoir bénéficier de financements soit en échange de ses prestations soit pour
développer de nouvelles activités.
•
L'association : lorsque l'établissement privé hospitalier et le Ministère de la Santé
souhaitent renforcer leur collaboration, ils peuvent inscrire ces relations dans le cadre
d’une association. La relation contractuelle issue des négociations qu'ils auront librement
entreprises formalisera les modalités de leur entente. L'association qu'ils établiront pourra
être:
- pleine et entière. Dans ce cas, l'établissement privé hospitalier s'engage à inscrire ses
activités dans le cadre de la mission de service public; de l'autre côté, le Ministère de
la Santé reconnaît que cet établissement privé exécute la mission de service public au
même titre et sur les mêmes bases que les hôpitaux publics. Le contrat définira les
engagements de chacun dans la réalisation de cette mission de service public. En
termes pratiques, cette formule est assez proche de celle de la gestion déléguée
abordée ci-dessus. Néanmoins, la différence essentielle repose sur le fait que l'hôpital
demeure propriété privée. L'entité publique (État central ou collectivité décentralisée)
qui a signé le contrat peut mettre fin au contrat, mais elle ne pourra pas disposer de
l'infrastructure hospitalière (à moins de la nationaliser);
- restreinte. Dans ce cas, l'établissement privé hospitalier ne s'engage pas à inscrire
l’ensemble de ses activités dans le cadre de la mission de service public. Néanmoins,
parce que le Ministère de la Santé reconnaît l'utilité de cette formation sanitaire pour la
santé des populations et parce que cet hôpital privé souhaite mieux inscrire ses
certaines activités dans le cadre de la politique nationale de santé, ces deux
interlocuteurs peuvent établir un contrat qui définira les modalités de leur
collaboration.
9
Si, par cette association, l'hôpital privé gagne une meilleure reconnaissance de ses activités
ainsi que vraisemblablement des moyens pour les réaliser, le Ministère de la Santé se donne quant à
lui un moyen d'amener cet hôpital privé à mieux contribuer à la mise en œuvre de sa politique
nationale de santé.
L'hôpital est donc en pleine mutation: son organisation évolue mais on s'interroge aussi sur sa
fonction et sa place dans le système de santé. Comme l'indique le rapport de l'Institut Montaigne
(France), "une seule certitude: l'hôpital de demain et, plus généralement, les établissements de soins,
ne seront plus semblables à ce que nous connaissons aujourd'hui. Il est illusoire d'en prévoir tous
les contours, L'hospitalisation de demain sera polymorphe et il n'y aura pas un modèle unique
d'hôpital mais une variété d'établissements, recouvrant des organisations diversifiées, assurant des
missions variées en fonction du contexte dans lequel ils se situent: des établissements partie
prenante de réseaux, en liaison étroite avec la médecine de ville, des hôpitaux sans mûrs ou
quasiment pour gérer l'hospitalisation à domicile. des établissements organisés autour d'un plateau
technique très spécialisé, d'autres centrés sur l'hébergement et la dispensation de soins à des
personnes dépendantes, des établissements privilégiant l'urgence et les soins de premiers recours".
2.3. L'articulation entre les acteurs du système de santé
Pendant longtemps, les prestataires de services de santé ont vécu en différents univers clos.
Jusqu'à la fin du 19ème siècle, la médecine libérale est la règle quasi universelle. La santé est perçue
dans le cadre d'une relation contractuelle particulière entre le personnel de santé et le malade, souvent
appelée "colloque singulier". Cette relation particulière entre le médecin et son patient gouverne, en
effet, l’essentiel de la pratique médicale. Le colloque singulier est valable dans toutes les relations
entre le médecin et le patient quels que soient le lieu et le cadre où il se déroule. Il prend cependant
tout son sens dans le cadre de la pratique de la médecine libérale, avec l’entendement que le médecin
est essentiellement redevable à son malade, ce qui entraîne par voie de conséquence, le libre choix du
médecin par le malade et la liberté pour le médecin du choix des prestations. Par ailleurs, ces
dispositions sont conformes aux principes et règles contenus dans le serment d’Hippocrate auquel est
attaché l’ensemble du corps médical. La relation entre le médecin et le malade est, dans le cadre de la
pratique libérale, directe et libre. Elle est une relation privée dans laquelle l'État n'a pas à intervenir;
tout au plus, se contente-t-il, en amont, de s'assurer que le personnel de santé dispose des
qualifications professionnelles requises et respecte un code déontologique défini.
De même, l'hôpital est une entité qui se développe isolément. Il accueille les patients qui lui
sont envoyés par les personnels de santé prenant ainsi leur relais. Mais pour l'hôpital ceux-ci arrivent
sans passé: tout le dossier est repris à zéro. De même, lorsqu'il sortira de l'hôpital, le patient est
considéré comme définitivement soigné.
Le patient, bien que pourtant au centre du problème, n'est que peu considéré par les
prestataires de santé. Ceux-ci considèrent qu'eux seuls savent ce qui est bon pour le patient puisque
eux seuls détiennent le savoir.
Cette isolation des différents acteurs va cependant progressivement évoluer. Dans un premier
temps, elle vise à mieux définir le rôle et la place de chacun. Ainsi, on définit les types d'hôpitaux en
général par niveau de référence et spécialisation. De même, se mettent en place des mécanismes pour
leur répartition géographique. Du côté de la médecine libérale, les différentes professions se codifient:
médecins généralistes par rapports aux médecins spécialistes, infirmiers, sages-femmes,
kinésithérapeutes, mais aussi cabinets d'analyses médicales et examens de laboratoires.
Ce n'est toutefois que tout récemment que se pose la question d'une meilleure collaboration
entre tous ces prestataires. La spécialisation des rôles des acteurs n'est pas remise en cause; au
contraire, c'est elle qui induit cette nécessaire articulation entre tous les acteurs. Elle l'est pour des
raisons purement économiques: pourquoi par exemple refaire des examens de laboratoire à chaque fois
10
que l'on change de prestataires de soins. Mais elle l'est aussi pour des raisons d'efficacité et de qualité
des services: ainsi, pour un malade du SIDA on s'aperçoit que la continuité des soins (entre l'hôpital et
le praticien libéral) mais aussi l'interaction entre des personnels de santé et des personnels sociaux sont
les garants d'une prise en charge globale.
PARTIE 2: LES DIFFERENTES FORMES DE CONTRACTUALISATION DANS LES PAYS DE L'OCDE
Pour mettre en place les réformes qui ont été présentées ci-dessus, il faut des outils. Sous
l'effet conjugué de la multiplication et de la diversification des acteurs et de la séparation des fonctions,
les systèmes de santé se complexifient et le fonctionnement en isolation n'est plus souhaitable pour
diverses raisons (efficacité, équité, etc.); progressivement les acteurs prennent conscience de la
nécessité de construire des relations et les autorités publiques accompagnent ce mouvement en
élaborant des réformes. Au cours des dernières années, la contractualisation s'est imposée comme un
des principaux outils qui permet et codifie cette interaction entre les acteurs. La contractualisation
constitue désormais un mode d'action normal, courant de l'État, au même titre que la réglementation,
les instructions ou la tutelle traditionnelle auxquelles elle se substitue tantôt totalement, tantôt
partiellement. Ce mode d'action se traduit par un nouveau mode de relations entre entités du secteur
public, entre entités publiques d'une part et organismes ou entreprises privées ou d'économie mixte
d'autre part. Il vise également à transformer le mode de fonctionnement interne d'un organisme public
déterminé: à un système hiérarchique fonctionnant par voie d'autorité, il entend substituer en tout ou
en partie un système hiérarchique fonctionnant par voie d'accords passés entre deux niveaux
hiérarchiques immédiatement voisins. Il s'accompagne alors de plus en plus souvent d'une
modification du lien unissant un employé et son employeur public. Ce lien de statutaire devient
contractuel.
Aux yeux de leurs promoteurs, ces différents types de contractualisation présentent l'avantage
d'introduire une plus grande souplesse dans l'action des autorités publiques concernées en leur
permettant d'adapter une politique (policy) déterminée aux besoins spécifiques du terrain,
d'entreprendre une action concertée bénéficiant de financements croisés, d'améliorer l'efficience, la
qualité de service et l'efficacité d'organismes publics. En un mot, d'améliorer les résultats de l'action
publique.
Les relations contractuelles, généralement considérées comme le mode juridique normal des
relations entre personnes privées, tendent ainsi à devenir le mode (juridique ou très souvent non
juridique) normal de relations entre autorités publiques.
Le développement de la contractualisation dans le secteur public a été généralement justifié
par les bénéfices supposés en résulter pour le citoyen, tant comme usager des services publics
(promesse d’une amélioration de la qualité des prestations) que comme contribuable (promesse d’une
meilleure utilisation des ressources financières).
Dès lors, aussi bien les décisions visant à réorganiser les fonctions étatiques sur des bases
contractuelles que l’efficacité et l’efficience des services contractualisés représentent des enjeux
majeurs pour les citoyens.
Cependant, bien que la contractualisation issue des réformes liées à la nouvelle gestion publique
(new public management, NPM) ait eu un impact considérable sur la démocratie et la problématique
de la responsabilité publique, les réformateurs n’ont souvent accordé qu’une attention insuffisante ou
tardive à ces questions et à la nécessité d’imaginer des compléments aux mécanismes traditionnels de
responsabilisation. Au demeurant, l’adaptation de ces derniers à de nouveaux contextes a constitué un
très sérieux défi.
11
Mais, on l'aura compris, la contractualisation revêt différentes formes selon les réformes engagées.
Il existe de nombreuses typologies des relations contractuelles: certaines sont basées sur la nature du
contrat (public - privé), d'autres sur les acteurs en présence, d'autres encore sur le champ d'application
du contrat (contrats au niveau des hôpitaux, contrat pour l'approvisionnement en médicaments…). Il
est proposé de les regrouper en trois catégories selon l'objet du contrat, c'est-à-dire selon la finalité
principale sur laquelle ces relations contractuelles sont basées: a) une délégation de responsabilité,
b)un achat de services, c)une coopération. C'est à l'aide de cette typologie que seront présentées les
différentes expériences de réformes des systèmes de santé dans les pays de l'OCDE recourant à la
contractualisation.
1.
LES
RELATIONS
RESPONSABILITE
CONTRACTUELLES
BASEES
SUR
UNE
DELEGATION
DE
La logique en est la suivante: plutôt que de gérer directement les services de santé qui lui
appartiennent ou de poursuivre par lui-même le développement de la couverture sanitaire, l'État va
chercher un acteur qui accepte de le faire à sa place. A la différence de la privatisation, l'État conserve
la maîtrise de ce développement des services de santé en établissant des relations contractuelles avec
les acteurs qui acceptent cette délégation de responsabilité.
1. Contrats de délégation à un acteur privé: l'État, plutôt que de mettre en place et gérer
lui-même le service de santé, négocie avec un acteur privé. On distinguera cependant selon
que le service existe déjà ou qu'il est à créer:
. Contrat de dévolution de service public: une organisation privée (société anonyme,
association, fondation, syndicat, société mutualiste) gère un service public de santé pour le
compte de l'État qui, ainsi, délègue ou dévolue à une organisation privée. Par une
convention d'exploitation, cette organisation devient l'exploitant du service public qui lui a
été confié avec un cahier des charges qui précise les modalités de cette exploitation.
La gestion déléguée de formations sanitaires publiques, c'est-à-dire de formations
réalisant une mission de service public, peut prendre des formes diverses qui ellesmêmes renvoient aux contextes et aux droits nationaux. On distinguera deux cas en
particulier selon le degré d'implication de l'entité privée (le délégataire) dans les
infrastructures et les équipements:
- L'entité privée reçoit du Ministère de la Santé les moyens existants - les bâtiments
et les équipements- dans l'état où ils se trouvent pour exécuter la mission de service
public. En général, les travaux d'entretien, de maintenance et de renouvellement sont
partagés entre le déléguant et le délégataire selon des modalités qui seront prévues
au contrat. En termes techniques, et dans les droits d'obédience française, on parlera
d'affermage; dans les droits d'obédience anglophone, on parlera de lease contract.
Ces moyens restent propriété de l'État;
- L'entité privée prend en charge la construction des bâtiments et acquière les
équipements. Ceux-ci reviendront à l'État à l'issue de la convention (laquelle est en
générale de longue durée). Dans les droits d'obédience française, on parlera de
concession; dans les droits d'obédience anglophone, on parlera de Build, Operate,
Transfer (B.O.T.) (Construire, exploiter, transférer)
Dans tous ces cas, l'État demeure le maître d'ouvrage; c'est lui qui négocie directement
avec l'exécutant. Ce type de contractualisation n'induit pas nécessairement un
désengagement de l'État, mais un changement de son engagement; le contrat devra
particulièrement s'attacher à ce que l'exploitant s'engage à respecter la mission de service
public qui caractérise l'établissement de soins. Par ailleurs, dans la majorité des cas, l'État
reste le propriétaire de l'infrastructure (terrains, bâtiments, gros équipements) lui
permettant de reconsidérer plus aisément, le cas échéant, sa délégation de gestion.
12
. Contrats concernant la concession d'une zone géographique
A l'instar d'une concession pétrolière ou forestière, l'État peut concéder l'exploitation
d'une zone géographique qu'il estime insuffisamment couverte et dont il ne veut ou ne
peut pas assurer la couverture lui-même.
. Contrats concernant la concession d'une activité relevant du service public
Il est ici entendu qu'une activité qui relève du service public sera réalisée par une entité
privée. Par exemple, en France, l'entente entre le centre hospitalier public de la ville de
Saint Amand Montrond et la clinique privée de la même ville stipule que la chirurgie sera
réalisée exclusivement à la clinique privée16.
. Le partenariat public - privé (PPP)17
Depuis le début des années 1990, s'est développée dans certains pays de l'OCDE la notion
de "Partenariat public - privé" (PPP). Par rapport aux formes contractuelles développées
ci-dessus, le PPP se distingue notamment par le fait que l'opérateur privé ne tire pas sa
rémunération des usagers ou du public mais de la personne publique qui a opéré le contrat.
Prenons l'exemple d'un Ministère de la Santé ou d'un établissement public de santé qui
veut construire une nouvelle infrastructure. Traditionnellement, ils devront tout d'abord
chercher les financements nécessaires, puis, en tant que maîtres d'ouvrage, s'adresser à
des concepteurs pour élaborer le projet, puis à une entreprise maître d'œuvre pour
encadrer la construction, et, celle-ci enfin réalisée, ils devront éventuellement trouver une
entreprise qui assurera la maintenance de cette infrastructure (dans ses multiples aspects:
maintenance des bâtiments et des équipements mais aussi restauration, gardiennage,
buanderie, etc.). Ce schéma présente plusieurs inconvénients. La recherche de
financement n'est pas un des moindres, les institutions publiques n'ayant pas
nécessairement facilement accès au marché des capitaux. Ensuite, la fonction de maître
d'ouvrage n'est pas à la portée des petits hôpitaux qui doivent ainsi recourir à la maîtrise
d'ouvrage déléguée. Cet hôpital se trouve ainsi face à un nombre élevé de contrats séparés.
La notion de PPP permet de simplifier cette approche. L'acteur public s'adresse à un
partenaire privé (ou à un groupement (consortium) d'acteurs privés) et ce dernier prendra
à sa charge la totalité des fonctions ci-dessus séparées18. Il financera, concevra, construira
et maintiendra l'infrastructure; pour utiliser cette infrastructure, l'acteur public paiera une
redevance à l'acteur privé. L'hôpital se trouve ainsi débarrassé de toutes les questions
d'"intendance" et peut se consacrer pleinement à sa fonction principale que sont les soins.
Les caractéristiques de ce PPP sont les suivantes:
. L'acteur public reste l'exploitant de l'activité réalisée dans cette infrastructure;
. La propriété de l'infrastructure, au moins pendant la durée du contrat, est celle de
l'acteur privé;
. Le financement de l'opération est de la responsabilité de l'acteur privé;
. L'acteur privé est en général un acteur du privé à but lucratif;
. Le PPP n'est pas réservé au secteur de la santé: on le retrouve dans des secteurs aussi
divers que l'éducation, les routes, les transports, l'eau ou les prisons.
Définition
Un contrat de partenariat public - privé est un contrat à long terme par lequel un
organisme public associe une entreprise du secteur privé au financement, à la
conception, à la réalisation et à l'exploitation d'un ouvrage public.
13
Cette technique présente des avantages. Ainsi, les finances publiques et donc la dette
publique se trouvent allégées. L'État n'a pas besoin de trouver les moyens financiers pour
réaliser des investissements. Dans le même temps, l'État évite deux écueils idéologiques:
il peut ainsi réduire l'influence de l'État tout en évitant la privatisation.
o
La Grande-Bretagne, avec la Private Finance Initiative (PFI), depuis 1992, est
sous doute la pionnière en la matière. Ainsi, au 1er juillet 2002, on comptait
105 contrats PFI dans le secteur de la santé.
Le Barnett Hospital à Londres et West Middlesex Hospital à Isleworth ont fait l'objet
d'un contrat PFI avec le Groupe Bouyges Construction et sa filiale anglaise Ecovert.
Pour le second cas, le budget s'élève à 110 millions d'euros pour la partie "conceptionconstruction" et 100 millions d'euros pour la partie "facilities management". L'hôpital
paiera pendant 35 ans un loyer annuel d'environ 15 millions d'euros (indexé sur le coût
de la vie). Les employés d’entretien, de la cafétéria, les gardiens de sécurité, etc.,
changent de patron, mais pas le personnel médical. À la fin du contrat, l’hôpital
reprendra ses droits sur le terrain et le bâtiment.
Les PFI ont le gros avantage de permettre au gouvernement de transférer au secteur
privé les risques liés aux dépassements de coûts et aux retards. Selon le Trésor
britannique, un PFI sur cinq dépasse son budget, contre sept sur dix lorsque l’État est le
seul financier. Et près de neuf PFI sur dix sont “livrés” à temps, contre trois modèles
traditionnels sur dix. “On a obtenu exactement ce qu’on avait demandé, dans les délais
prévus et sans dépassement des budgets", confirme Steve Turner, du West Middlesex
University Hospital.
Il est vrai que le secteur privé a intérêt à remplir ses engagements. Le consortium ne
reçoit ses premières redevances qu’au moment où les travaux sont achevés. Et c’est lui
qui supporte les dépassements de coûts. De plus, pendant les 25 ou 30 ans du contrat, les
redevances peuvent être réduites si les services sont insatisfaisants. Une simple ampoule
non remplacée dans le délai prescrit permet à l’organisme public de réduire son
paiement mensuel.
La formule est populaire. Lorsqu’il est le maître d’ouvrage, l’État doit emprunter. Avec
un PFI, c’est le privé qui assume l’emprunt, l’État ne faisant que payer un “loyer". Le
gouvernement peut ainsi rajeunir ses infrastructures sans accroître la dette.
o
En Australie, le partenariat public - privé s'est beaucoup développé au cours
des dernières années selon une stratégie très proche de celle de la GrandeBretagne: l'État de Victoria a été le pionnier en élaborant en l'an 2000 une
politique détaillée sur les PPP. On notera les expériences du "Darent Valley
Hospital" ou du "Berwick Community Hospital". Ainsi, dans ce dernier cas, le
contrat avec le consortium privé spécifiquement établi pour cette opération
porte sur le financement, la conception, la construction et la maintenance
(fourniture des services d'information, entretien des espaces, services de
sécurité et de parking). En contrepartie, cet hôpital public paiera un loyer
pendant 25 ans avant que la propriété de l'hôpital ne revienne à l'État.
o
Le Québec, en s'inspirant d'ailleurs très largement de l'expérience de la
Grande-Bretagne, développe actuellement la même approche et l'officialise au
travers de la loi 61 adoptée fin 2004 qui créée l'Agence des partenariats public
14
- privé du Québec. Cette Agence a pour mission de contribuer, par ses
conseils et son expertise, au renouvellement des infrastructures publiques et à
l'amélioration de la qualité des services aux citoyens dans le cadre de la mise
en œuvre de projets de partenariats publics - privés. Elle a pour fonction de
fournir aux organismes publics tout service d'expertise relatif à l'évaluation de
la faisabilité de projets en mode PPP et à la négociation, à la conclusion et à la
gestion de tels contrats. A ce jour toutefois, on ne compte aucun exemple de
ce type de contrats dans le secteur de la santé.
o
En France, l'ordonnance "Hôpitaux" du 4 septembre 2003 autorise le recours
au "Bail emphytéotique hospitalier" BEH, forme particulière des contrats de
partenariat, et créée la Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier
(MAINH). Il s'agit là encore de montages contractuels qui englobent le
financement, la conception, la construction, la maintenance et l'exploitation du
bâtiment et éventuellement un ensemble de prestations de services liées à ce
bâtiment. Sont toutefois strictement exclues du BEH les missions de soins qui
restent strictement cantonnées au service public. L'établissement hospitalier
devient ainsi locataire sur une très longue durée (de 18 ans à 99 ans). Début
2005, quatorze de ces projets sont en cours d'élaboration.
A l'exception de la Grande-Bretagne, le recul n'est pas suffisant pour évaluer cette
stratégie. Il faut toutefois souligner qu'elle entraîne de nombreuses discussions voire
hostilités. Sans entrer ici dans les détails, la principale critique concerne le degré de
privatisation du système de santé qui sera induit par le recours à ces techniques de PPP.
Les syndicats, mais aussi certains partis politiques, y voient une occasion pour le privé (à
but lucratif) de s'infiltrer dans les services publics. Certains vont même plus loin en
indiquant que cette stratégie permet d'éviter une privatisation directe qui est toujours
politique sensible mais conduit à terme au même résultat, à savoir une privatisation de
fait. La seconde critique concerne les coûts de ces opérations: plusieurs analyses montrent
que les économies attendues ne sont pas toujours au rendez-vous et que, tous comptes
faits, de telles opérations s'avèrent, sur le long terme, finalement coûteuses pour les
finances publiques.
2. Contrat d'association au service public: Dans la plupart des pays de l'OCDE, l'offre de
soins comporte des établissements privés de santé. Ils sont en général classés en deux grandes
catégories: les établissements à but lucratif (entreprises individuelles ou sociétés) et
établissements à but non lucratif (associations, congrégations, fondations, établissements gérés
par des mutuelles ou des organismes d'assurance maladie). Pour être opérationnels, ces
établissements ont besoin, de la part de l'administration sanitaire, d'une reconnaissance qui
prendra la forme d'une autorisation, d'un agrément, d'une certification. Mais ces établissements
peuvent aussi passer des conventions et des arrangements contractuels tant avec
l'administration sanitaire qu'avec les institutions d'assurances maladies.
France: les hôpitaux privés à but non lucratif
En France, le nombre de lits de l'ensemble des hôpitaux privés représente 35,4% de l'ensemble du
nombre de lits, dont 15,4% pour les hôpitaux privés à but non lucratif et 20% pour les hôpitaux privés
à but lucratif. Il convient en outre de distinguer, parmi les hôpitaux privés à but non lucratif, d'une
part les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH), soit
10,4%, et les établissements privés à but non lucratif ne participant pas au service public hospitalier,
soit 5%.
- Les établissements PSPH: selon l'article L6161-6 du code de santé publique, "les établissements de
santé privés à but non lucratif sont admis à participer à l'exécution du service hospitalier lorsqu'ils
répondent à des conditions d'organisation et de financement fixées par décret et qu'ils établissent un
projet d'établissement…compatible avec les objectifs du schéma d'organisation sanitaire. La décision
15
d'admission à participer au service public hospitalier est prise par le directeur de l'agence régionale de
l'hospitalisation". Il s'agit donc d'un acte unilatéral de l'administration sanitaire. Toutefois, l'esprit est
contractuel en ce sens qu'il s'agit bien d'associer cet établissement PSPH à l'exécution du service
public hospitalier. Une fois admis, cet établissement PSPH peut être quasiment assimilé à un
établissement public.
- Les établissements non PSPH: selon l'article L6161-9 du code de santé publique, les établissements
privés non PSPH peuvent conclure avec l'État des contrats de concession: l'objet du contrat est de
fixer les conditions dans lesquelles cet établissement participe, pour une ou plusieurs de ses activités,
à l'exécution du service public hospitalier.
3. Relations entre l'État et les collectivités territoriales
Dans le cadre plus large des réformes de l'administration étatique, la tendance consiste à
rapprocher l'administration au plus près des populations chaque fois que cela est possible
(principe de subsidiarité). Ainsi, dans le domaine de la santé, de nombreux pays ont opéré ou
sont en train d'opérer un transfert de compétence en direction des collectivités territoriales.
Ainsi, les pays scandinaves (Danemark, Finlande, Norvège, Suède) ont une longue tradition de
décentralisation concernant la gestion de l'offre de soins. C’est le cas de l’Espagne qui
transfère les établissements de l’Insalud aux Régions au fur et à mesure de leur accès à
l’autonomie. Les formations sanitaires de l'État sont transférées aux collectivités territoriales
qui ont la responsabilité de les faire fonctionner. Il en est de même en Italie avec un transfert
au niveau des régions.
Parce que les collectivités territoriales n'ont généralement pas les moyens financiers suffisants
pour assumer la charge de ces nouvelles responsabilités mais aussi parce que l'État central
souhaite conserver une capacité d'harmoniser les pratiques sur le territoire, on débouche sur la
nécessité d'établir des liens entre l'État central et les collectivités territoriales. Par ailleurs, la
décentralisation entraîne presque inévitablement des questions relatives à l'équité; comment
organiser la nécessaire régulation? Ces liens peuvent rester sur le mode administratif classique
(mécanismes de péréquation par exemple), mais, de plus en plus, ils s'établissent autour de
relations contractuelles formalisées conçues comme des outils d'accompagnement du transfert
de responsabilité aux collectivités territoriales. Dans la mesure où les recettes fiscales sont
rarement établies au niveau régional, la répartition des financements du niveau central vers le
niveau régional, notamment dans les systèmes de type béveridgien, pose la question de la
possibilité de négociation et par conséquent de la possibilité d'établir des accords contractuels
plus ou moins fondés sur des critères de performance.
4. Contrat liant l'État et ses institutions autonomes
Une voie alternative s'inscrit dans la démarche visant à doter certaines institutions publiques
d'un statut d'autonomie. Prenant acte qu'une des faiblesses de l'organisation des services
publics de santé vient de la concentration de toutes les fonctions dans les mains d'une seule
entité -l'État central-, il est alors proposé de créer des entités distinctes. Ces entités, parce que
plus proches des réalités, sont directement responsables soit dans un domaine particulier (par
exemple, l'achat et la distribution des médicaments) soit pour une formation sanitaire (par
exemple, un hôpital autonome). Les statuts d'autonomie diffèrent cependant selon les pays:
- en Grande-Bretagne, les réformes récentes permettent aux hôpitaux publics d'adopter
le statut de "trust" (fondation) qui leur confère une large indépendance opérationnelle.
Ils peuvent ainsi contracter avec les acheteurs de soins (health authorities et "groupes
de médecins (Primary Care Trusts)) et bénéficient de marges de manœuvre pour la
rémunération de leur personnel. Ces trusts sont néanmoins des organisations à but non
16
lucratif qui demeurent propriété publique et doivent se conformer aux directives des
autorités du NHS;
- en France, la loi du 31 juillet 1991 confère aux établissements publics hospitaliers le
statut de "établissements publics de santé (EPS)". La plupart de ces hôpitaux publics
sont des établissements communaux avec pour conséquence la dévolution de la
présidence du conseil d'administration au maire de la commune de rattachement. Ce
statut confère à ces EPS une certaine autonomie de gestion. Toutefois, l'ordonnance du
24 avril 1996 oblige ces EPS à établir un "contrat pluriannuel d'objectifs et de
moyens" avec leur Agence régionale de l'Hospitalisation (ARH) laquelle est un
groupement d'intérêt public associant l'État et les organismes d'assurance maladie. Ce
contrat d'objectifs et de moyens porte, entre autre chose, sur: i)les orientations
stratégiques de l'hôpital, ii) les objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins,
iii) les éléments financiers, iv)la participation aux réseaux de soins, aux communautés
d'établissement et aux actions de coopération. Il mentionne les indicateurs de suivi et
de résultats nécessaires à son évaluation périodique;
- depuis 1998, l'Espagne recourt à des statuts très diversifiés pour ses hôpitaux:
consortiums, entreprise publiques, fondations publiques, trusts, etc.;
- au Maroc, le Ministère de la Santé prépare actuellement des contrats-plans avec les
hôpitaux autonomes. De même, en Tunisie, il est prévu d'introduire progressivement
des contrats d'objectifs (pluri-annuels) entre les Établissements Publics de Santé
(établissements autonomes) et la direction de la tutelle au Ministère de la Santé, visant
à développer une relation contractuelle basée sur les performances des
établissements19.
Ces situations débouchent cependant sur des arrangements d'un type particulier puisqu'ils ne
mettent en jeu que des acteurs publics. L'autonomie d'un acteur public ne signifie pas son
indépendance: une tutelle est toujours prévue. Dans de nombreux cas, cette démarche reste
expérimentale: de nombreux pays s'orientent vers des réformes conférant autonomie à leurs
hôpitaux locaux, sans simultanément organiser les relations contractuelles qui naîtront
inévitablement de ce nouvel arrangement institutionnel.
5. Contractualisation interne
La délégation de responsabilité peut être interne, c'est-à-dire s'opérer au sein d'une même
entité au sens juridique du terme. Le qualificatif de "interne" doit cependant être distingué
selon que:
- il n'y a qu'une seule entité au sens juridique, mais la contractualisation s'établit entre
des ensembles clairement distincts au sein de cette entité. Ce sera le cas par exemple,
lorsque le niveau central souhaite établir une relation contractuelle avec le niveau
périphérique (province, région ou district sanitaire). Par le contrat, le niveau central
délègue sa responsabilité au niveau déconcentré dans l'atteinte des résultats définis.
Au sens juridique du terme, il ne s'agit pas réellement d'un contrat puisque celui-ci
n'est pas "opposable". Néanmoins, il s'agit bien d'une relation contractuelle au sens où
il y a eu négociation et accord entre les parties en présence.
- il n'y a qu'une seule entité au sens juridique et la relation s'établit entre des
composantes de cette entité relevant directement de la même autorité. Par exemple, la
contractualisation interne au niveau d'un hôpital. Dans ce cas, chacun des services
dépend de la même direction: le contrat est établi entre la direction et les différents
services. Ainsi, la France a développé la contractualisation interne au sein des
17
établissements publics à partir de la réforme de 1996. Le contrat lie le Chef
d'établissement et les responsables des services médicaux et non médicaux. Par le
contrat interne, les centres de responsabilité, que constituent les services, bénéficient
de délégations de gestion de la part du directeur de l'hôpital. Ce contrat définit les
objectifs, les moyens et les indicateurs de suivi des centres de responsabilité, les
modalités de leur intéressement aux résultats de leur gestion, ainsi que les
conséquences en cas d'inexécution du contrat.
Cette contractualisation interne présente de nombreux avantages mais pose aussi des
problèmes spécifiques: quelles sont les incitations (individuelles ou collectives) qui conduiront
les acteurs à mettre efficacement en œuvre le contrat? Quels mécanismes de suivi du contrat
seront suffisamment efficaces?
Les deux premières catégories ci-dessus mettent en jeu des relations entre le public et le privé.
L'État considère qu'il est investi d'une mission de service public mais il en confie la gestion à des
entités privées. La relation contractuelle qui règle cette délégation de responsabilité s'inscrit dans la
logique de la concession et prendra des formes juridiques spécifiques selon les contextes nationaux.
Au contraire, les deux dernières catégories concernent des relations entre l'État et des entités publiques
dotées d'une personnalité juridique (structures autonomes ou collectivités territoriales). Le transfert de
responsabilité est opéré par la loi. Cependant, ce transfert de responsabilité n'est pas total; des liens
demeurent entre l'État et ces entités. Ces liens ne peuvent qu'être difficilement réglés par une relation
hiérarchique classique: la relation contractuelle est alors l'outil qui permet de les aborder et de les
opérationnaliser. Mais dans tous les cas, l'État veillera à ce que l'exécutant respecte la mission de
service public: le contrat est là pour le garantir.
2.
LES RELATIONS CONTRACTUELLES BASEES SUR UN ACTE D'ACHAT
Cette catégorie correspond aux situations où un détenteur de ressources financières préfère
acheter la prestation de services plutôt que de produire lui-même ce service. La logique s'appuie ici sur
un principe simple: un acteur de la santé, plutôt que de "faire", c'est-à-dire d'assurer lui-même la
prestation, va en confier l'exécution à un partenaire contre rémunération. L'objet de la relation
contractuelle concerne donc le financement d'activités. Le détenteur de ressources financières cherche
à en faire le meilleur usage possible en confiant la réalisation de l'activité au partenaire qui lui offre la
meilleure prestation (même service mais à un coût moindre ou service accru avec le même budget).
Faire ou acheter telle est l'alternative. Cette stratégie peut se décliner de différentes manières. Il
conviendra notamment de distinguer les cas où l'acteur exécutait jusque là l'activité et décide de ne
plus l'exécuter lui-même (ce qu'on entend généralement par "externalisation"20) et les cas où l'activité
est nouvelle.
Cette stratégie d'achat s'applique à deux niveaux selon l'objet de l'achat:
- elle s'intéresse à la manière dont les détenteurs de fonds (individus, mais aussi leurs
représentants (État, systèmes d'assurance santé)) utilisent leurs fonds pour se procurer des
services de santé auprès de prestataires de services de santé; l'achat porte alors sur un produit
fini qu'est le service de santé fourni par le prestataire;
- elle s'intéresse aussi aux modalités de production choisies par les prestataires de services de
santé; dans ce cas, l'achat porte sur des facteurs de production.
18
Marché du
travail
achat
Input - main
d'oeuvre
achat
Détenteur
de fonds
Output - services
de santé
achat
Prestataires
de services
de santé
(ou administration)
Fournisseurs
Input - biens
achat
Input Services
intermédiaires
Prestataires
de services
intermédiaires
2.2.1. Les relations entre les détenteurs de fonds et les prestataires de services de santé
L'individu, détenteur de fonds, peut décider d'acheter lui-même les services de santé dont il a
besoin à un prestataire de services de santé. Cet achat ne donne généralement pas lieu à un
contrat spécifique; toutefois, dans certains cas (chirurgie esthétique par exemple), le client
peut exiger un contrat préalable. Mais l'individu peut aussi confier ses fonds (volontairement
dans les systèmes d'assurance non obligatoire ou involontairement dans les systèmes
d'assurance obligatoire ou ceux basés sur l'impôt) à une institution qui décidera si elle assure
elle-même la prestation des services de santé ou si elle achète ces services de santé à un
prestataire. Notamment dans le secteur public, les fonctions de détention de fonds et de
prestation de services de santé ont longtemps été intégrées et le sont encore fréquemment.
Mais l'évolution récente des systèmes de santé laisse apparaître une plus grande séparation
entre ces deux fonctions. Le détenteur de ressources financières va mettre en place une
"stratégie d'achat" selon l'expression utilisée dans le Rapport sur la santé dans le monde
200021 qui le conduira soit à considérer qu'il est lui-même le plus apte à fournir le service
soit à choisir le prestataire qui peut lui apporter le meilleur service. Dans ce dernier cas,
l'individu donne délégation de pouvoir au détenteur de fonds pour le représenter dans toutes
les relations avec les prestataires de services de santé. Ces relations entre le détenteur de
fonds et le prestataire de service de santé dépendent cependant de la qualité du détenteur de
fonds:
•
Le ministère de la santé: titulaire de fonds publics au travers de son budget, le
Ministère de la Santé peut décider de ne plus assurer lui-même la prestation de certaines
activités et d'utiliser les budgets dont il dispose à l'achat de ces services auprès de
prestataires. Cette démarche se rencontre fréquemment pour des activités spécifiques et
ciblées. Par exemple, la lutte contre la tuberculose, le SIDA22, la vaccination, la lutte
contre la malnutrition23.
Qui prend l'initiative de la relation contractuelle est également une question d'importance.
Dans certains cas, ce sera le détenteur de fonds, à savoir ici le Ministère de la Santé; ce
dernier, disposant de fonds, souhaite que des activités définies soient réalisées et propose,
par appel d'offres ou par voie négociée, à des prestataires de les réaliser. Dans d'autres
19
cas, ce sont les prestataires qui prennent l'initiative de proposer au Ministère de la Santé
de réaliser certaines activités et le Ministère de la Santé réagit à cette proposition.
La décentralisation administrative, et le transfert des moyens financiers aux collectivités
locales qui s'ensuit, introduit une nouvelle dimension à ce type de contractualisation.
Notamment, alors qu'auparavant les prestataires tels que les associations n'avaient qu'un
seul interlocuteur - le Ministère de la Santé -, ils doivent maintenant faire face à une
multitude de décideurs qui ont potentiellement chacun leur logique et s'adapter à chacun
des contextes locaux24.
•
Les agences publiques de financement: les principes sur lesquels repose cette approche
sont: i) au sein même de l'État, c'est-à-dire ici du Ministère de la Santé, la séparation
entre la fonction de prestation et la fonction de financement, ii)la création d'agences
publiques de financement qui sont des entités autonomes au sein du secteur public et qui
reçoivent en dotation des budgets publics dont elles doivent faire le meilleur usage
possible en achetant des services pour leur population auprès des prestataires qui
assurent le meilleur service.
En Angleterre, ce courant s'inscrit dans les nouvelles formes de management du secteur
public et de la notion de "compétition gérée" ("managed competition", Endhoven 199325).
Ainsi, le secteur public cherche à introduire, en son sein, des mécanismes de
fonctionnement issus du marché 26 qui sont susceptibles d'améliorer l'efficacité du
système. Selon les auteurs, il s'agit d'introduire dans le secteur public les notions de
"marchés planifiés" ("planned" markets, Saltman et von Otter 1992 27 ), de "marchés
internes" ("internal" markets, Enthoven 198528), ou de "quasi-marchés" ("quasi markets",
Le Grand et Bartlett 1993 29 ), de "compétition gérée" ("managed competition"), de
"compétition menottée" ("manacled competition", L.E.Brown, V.E.Amelung30 )31 . Une
compétition plus ou moins encadrée doit conduire à rechercher la meilleure efficacité
possible et par conséquent à donner aux populations les meilleurs services.
Le British National Health Service (NHS)
La réforme du système national de santé introduite par le Premier Ministre Thatcher, repose sur
la séparation nette entre les prestataires ("providers") et les financeurs ou acheteurs
("purchasers") et sur l'introduction d'une compétition entre ces acteurs au travers de "quasimarchés". Les acheteurs sont soit les autorités sanitaires du district soit des regroupements de
médecins généralistes qui achètent des services hospitaliers pour leurs ressortissants auprès de
prestataires qu'ils mettent en concurrence. Des contrats sont alors signés entre ces acteurs. Le
cadre général et les principes de cette réforme ont donc été arrêtés par une loi en 1990. Les
évaluations des contrats élaborés sont extrêmement nombreuses32. Beaucoup ont mis l'accent
sur la difficulté à mettre en place une réelle compétition et sur ses éventuels effets pervers
(possibilités d'entente entre les prestataires, sélection des patients à faible risque, etc.)
En 1997, le Gouvernement de Tony Blair instaurera le "new NHS" basé sur la recherche d'une
troisième voie. Le principe du marché interne est abandonné; la compétition est remplacée par
la coopération et la confiance que l'on a dans le partenaire33.
Cependant, la dernière réforme à cette date34 réintroduit des formes de compétition entre les
prestataires et étend le "concordat" entre le secteur public et le secteur privé (les collaborations
entre les deux secteurs étant encouragées); cette réforme a de fortes ressemblances avec le
"marché interne" introduit par Margaret Thatcher en 199035.
Une série d'articles publiés en 2001 par la revue Social Science and Medicine montre
les difficultés rencontrées par les pays qui ont mis en place ces réformes au cours de la
dernière décade 36 . Notamment, ces réformes ont été introduites avec l'objectif
20
principal de réduire les dépenses de santé; or, les expériences analysées montrent qu'il
n'en est rien. Par contre, ces réformes ont entraîné une transformation de la culture
institutionnelle non plus basée sur la hiérarchie administrative mais sur la compétition
et ont amené à redéfinir le rôle de l'État, notamment au niveau de la prestation de
services de santé. La Suède s'est également engagée dans des réformes basées sur la
séparation entre les prestataires de soins et les acheteurs de services et l'introduction
de mécanismes de marché. Après une période (1989-1993) basée sur la compétition,
la Suède, sans remettre en cause la contractualisation, s'oriente vers des formes
davantage coopératives dans les relations entre acheteurs et prestataires de soins37.
•
Systèmes d'assurance: dans les pays développés qui n'ont pas opté pour un système
de santé financé par le budget de l'État, le financement de la santé passe par des
systèmes d'assurances semi-étatiques et autonomes ou privés. La population est tenue
de contribuer à ces systèmes d'assurance 38 . Les différences apparaissent dans les
modalités de prise en charge des dépenses de santé. Trois méthodes principales sont
rencontrées39, 40:
- Le modèle de remboursement: le patient paie le prestataire de services de
santé et est remboursé par le système d'assurance. Ce modèle correspond par
exemple au système de sécurité sociale française: il n'y a pas de liens entre le
financeur et le prestataire;
- Le modèle intégré: la population choisit de s'adresser à une organisation qui
assure les deux fonctions de financement et de prestation: l'exemple-type est
les Health Maintenance Organizations (HMO) aux États-Unis;
- Le modèle contractuel: le système d'assurance achète directement, au nom
de ses assurés, des services de santé auprès de prestataires: un des exemples
est le modèle allemand41.
Qu'il s'agisse de l'État lui-même, d'agences étatiques (Regional Health Authorities en
Nouvelle-Zélande ou des Health Authorities en Grande-Bretagne) tirant leurs ressources du
budget de l'État ou de fonds d'assurance maladie tirant leurs ressources de cotisations, toutes
ces entités se transforment progressivement en acheteurs "pro-actifs"42. Elles ne se contentent
plus de répartir des dotations budgétaires ou de rembourser les dépenses de leurs membres. Au
travers de contrats, elles négocient auprès des prestataires (privés ou publics) les conditions
d'accès à l'offre de soins pour la population dont elles ont la charge ou pour leurs membres.
Par ailleurs, il convient de revenir un instant sur la notion d'acte d'achat. Il serait sans
doute extrêmement réducteur de considérer l'acte d'achat sous le seul angle du prix. Lorsque
ces acheteurs institutionnels achètent des services de santé à des prestataires, bien sûr ils
s'entendent sur le prix de la transaction en tenant compte de la qualité du service presté.
Toutefois, il convient de garder à l'esprit qu'un acte d'achat constitue une action complexe
dans laquelle interviennent de nombreux éléments. La théorie économique, notamment le
marketing, montre bien que l'acte d'achat, même pour des biens relativement simples, fait
intervenir de nombreux éléments; par exemple, l'achat d'une automobile ne repose pas que sur
des critères objectifs relatifs à la fonction de transporter mais également sur des
caractéristiques subjectives telles que l'image véhiculée par cette automobile (à une
automobile sont attachées des caractéristiques d'âge, de classe sociale, de sexe de sa clientèle).
Il en va de même pour la santé. Par exemple, lorsqu'une mutuelle de santé passe contrat avec
une formation sanitaire, il est probable que la négociation ne portera pas sur les tarifs des actes
médicaux (ceux-ci ayant été fixés par ailleurs) mais sur le service « acheté », conditions
d'accueil des mutualistes, modalités de paiement par les mutualistes, etc. Ainsi l'achat de soins
de santé est un vecteur puisant pour poser la question de la qualité des soins. Au travers de la
relation contractuelle, l'acheteur peut placer la qualité des soins au cœur de sa relation avec le
prestataire43. Ces éléments de qualité peuvent être placés soit en amont de la relation avec le
21
prestataire (dans ce cas, les critères de qualité servent à sélectionner les prestataires) soit en
aval de la relation (dans ce cas, une partie de la rémunération du prestataire est conditionnée
par les résultats atteints relatifs à la qualité de la prestation).
Enfin, il convient de souligner que ce type de relation contractuelle entre un détenteur de
fonds et un prestataire de services de santé est nécessaire dans tous les systèmes de santé qui
adoptent la capitation44. Le contrat définit les obligations auxquelles le prestataire de services
de santé s'engagent en contrepartie de la somme forfaitaire qu'il reçoit en avance pour chacun
des membres enregistrés dans un système donné; la contractualisation est donc
consubstantielle de la capitation. De nombreux pays développés ont adopté la capitation (USA
(HMO), Grande-Bretagne); d'autres envisagent de l'introduire, au moins partiellement (Canada,
France par exemple).
2.2.2.
Les modalités de production des prestataires de services de santé
Le prestataire de services de santé, mais il en va de même pour l'administration, pour assurer
leur fonction essentielle, disposent de fonds qui leur viennent directement des individus ou
de détenteurs de fonds qui les ont eux-mêmes reçus des individus. Ce prestataire de services
de santé ou l'administration peuvent agir comme un producteur classique qui combine des
intrants pour obtenir le produit qu'il souhaite fournir à ses clients. Ces intrants seront achetés
soit sur le marché du travail pour ce qui concerne les ressources humaines soit sur le marché
des biens et services pour les autres fournitures; pour ce faire, il passera des contrats
classiques. Mais il peut aussi, pour certains services intermédiaires, s'adresser à des
prestataires spécifiques. Pour cela, il passera un contrat par lequel une partie s'engage à
exécuter un ouvrage moyennant un prix que l'autre s'engage à lui payer ; c'est la notion
classique de sous-traitance dans le domaine commercial.
Cette externalisation de services auxiliaires ne donnent pas toujours les résultats escomptés:
ainsi, en République tchèque, les services de restauration dans les hôpitaux avaient été
récemment sous-traités à une entreprise française SODEXHO à vocation internationale; mais,
vu les coûts finalement élevés de cette sous-traitance, ces services ont été repris par les
hôpitaux publics.
Les formules de "leasing" sont de plus en plus utilisées dans le secteur de la santé,
notamment pour les équipements très coûteux et aux évolutions technologiques rapides.
Cette formule s'avère parfois plus intéressante que l'achat classique et permet une plus
grande adaptation aux évolutions technologiques. Pour autant, les structures de santé ne
disposent pas toujours des capacités techniques pour recourir efficacement à ces techniques;
ainsi, des firmes spécialisées ont vu le jour et leur proposent différents services autour du
leasing: conseils techniques et financiers notamment.
Enfin, l'autonomie accordée aux structures publiques permet, avec des différences certes
importantes selon les contextes nationaux, de casser la logique de la fonction publique. Ces
structures autonomes ont ainsi la possibilité de faire appel, par contrat, à une main d'œuvre
spécifique: elles peuvent sélectionner leurs personnels, elles peuvent recourir à des
travailleurs occasionnels ou indépendants. D'une manière plus générale, on voit également
apparaître dans les contrats de travail la notion de performance. Ainsi, sans nécessairement
remettre en cause la notion de fonction publique, on voit que, dans certains cas, il est
possible de compléter l'emploi de type fonction publique par des contrats de performance (à
durée limitée) sur lesquels s'engagent des responsables et des décideurs. Dans cette logique,
le responsable s'engage contractuellement à atteindre tels résultats dans une période de temps
donnée. Se pose alors la question des sanctions et incitations dans une tel cadre.
La manière par laquelle s'établiront ces relations contractuelles est importante à considérer. La
littérature sur la fonction d'achat s'est beaucoup développée ces dernières années45. Le débat sur cette
22
question peut se résumer en deux grands courants: la compétition et le partenariat46. La compétition est
l'approche classique des relations entre un acheteur et des fournisseurs: la relation est distante,
l'acheteur met en compétition les fournisseurs afin d'obtenir le meilleur service au moindre prix lors de
la transaction et il va renouveler le plus souvent possible dans le temps cette compétition: "Arm's
length relationships; frequent tendering which is risky and costly; reliance on price; spot contracts or
complex contingent claim contracting; multi-sourcing; lack of trust; reluctance to share information;
adversial attitudes ("win-lose" outcomes)".
Au contraire, dans l'approche partenariale ou encore "co-makership", l'acheteur va développer
des relations basées sur la confiance avec des fournisseurs spécifiques : "avoiding unnecessary costs of
excessive tendering and frequent competitions; fewer, dedicated suppliers; long-term contracts;
coordinated strategies between buyers and suppliers; a sharing of risks and rewards; trust relationships;
single sourcing; resulting mutual benefit ("win - win" outcomes)". L'évolution du NHS anglais révèle
ce passage de relations basées sur la compétition à des relations basées sur la confiance47; plutôt que
de "purchasing", on parlera de "commissioning" que l'on pourrait traduire par "commissionnement"
c'est-à-dire l'acte par lequel une autorité donne la charge et le pouvoir, pour un temps déterminé, à une
instance qui agira pour son compte. Le "commissionnement" est ainsi une activité stratégique
d'évaluation des besoins, des ressources et des services existant ainsi que de mise en œuvre d'une
stratégie pour faire le meilleur usage des ressources disponible afin de satisfaire les besoins identifiés.
Le "commissionnement" implique la définition des priorités, l'achat de services appropriés ainsi que
leur évaluation48.
On s'accordera pour dire que les relations basées sur la compétition peuvent généralement
convenir à la première catégorie ci-dessus concernant l'achat d'intrants bruts. Par contre, les analyses
d'expériences dont on dispose concernant la prestation de services intermédiaires révèlent les limites
des relations uniquement basées sur la compétition et qu'une dose de partenariat s'avère une condition
nécessaire pour obtenir de bons résultats. La forme contractuelle qui en découle sera en relation: dans
la première catégorie, on recourra essentiellement à des contrats opposables décrivant pleinement
toutes les conditions de la relation; dans la seconde catégorie, on utilisera plutôt des contrats
relationnels de type "head of agreement"49.
3.
LES RELATIONS CONTRACTUELLES BASEES SUR UNE COOPERATION
Dans les deux catégories précédentes de relations contractuelles, nous avons autant que faire se
peut parlé d' "acteurs en présence" de préférence à "partenaires". Ce dernier terme peut en effet avoir
deux sens bien différents. Dans un premier sens, le partenaire définit celui que l'on a en face de soi.
Cette acception n'indique rien sur la situation de cet acteur: il peut aussi bien être un ennemi qu'un ami.
Le partenaire indique ainsi simplement celui avec qui on a des relations. Ce premier sens correspond
aux deux catégories de relations contractuelles ci-dessus. Dans un second sens, le partenaire est celui
avec lequel on est associé. Être partenaire signifie alors se donner ensemble les moyens d'agir, en vue
d'un but commun, dans le respect de l'identité de chacun. Les relations contractuelles que nous allons
aborder maintenant reposent sur le deuxième sens du mot "partenaire".
A la base de cette coopération contractuelle, se situe une volonté d'interpénétration
organisationnelle. Celle-ci peut être appréhendée de différentes manières. Tout d'abord, elle se
caractérise généralement par des engagements durables de la part des acteurs; les relations qui sont
créées demandent du temps pour s'établir mais également pour se développer et produire des effets.
Les parties, conscientes de leurs rapports passés, se rencontrent et échangent en prévoyant que leur
relation se poursuivra dans le futur. Ensuite, et peut-être surtout, le degré de coopération entre les
acteurs est variable. Ainsi, après avoir identifié leurs synergies, les acteurs, ensemble, vont contribuer
à la réalisation d'un objectif commun. Pourtant, dans certains cas, chacun, avec ses spécificités, sera
actif, mais autonome, dans la production de cet objectif, alors que dans d'autres cas, ces acteurs
exécuteront ensemble tout ou partie des tâches nécessaires à la réalisation de l'objectif50. Enfin, cette
coopération contractuelle sous-entend qu'à chacun des moments de la relation contractuelle, les acteurs
23
participent pleinement aux décisions de mise en œuvre du contrat et aux ajustements rendus
nécessaires par les événements survenus lors du contrat; en effet, la complexité qui caractérise ces
contrats rend illusoire toute formalisation complète du contrat et exige flexibilité dans la mise en
œuvre du contrat, entraînant des prises de décision permanentes.
Ainsi, la coopération contractuelle peut être définie comme "un accord établi dans une
perspective de long terme impliquant une interaction entre membres d'organisations indépendantes qui
combinent ou mettent en commun leurs moyens"51. Concrètement, cette coopération contractuelle peut
s'exprimer de diverses manières: on distinguera deux grandes catégories selon le degré
d'interpénétration organisationnelle.
2.3.1.
Les accords à interpénétration organisationnelle faible
Ces accords correspondent au cas où des acteurs s'entendent sur un cadre de coopération
(objectifs, moyens); par contre, la mise en œuvre des activités laisse une large autonomie à chacun de
ces acteurs. Sans prétendre être exhaustif, on peut rentrer dans cette catégorie les accords suivants:
•
Le franchising 52 : par rapport à une entente contractuelle classique entre deux partenaires, la
franchise se distingue par les éléments suivants: i)le franchiseur doit être en mesure d'apporter
quelque chose aux franchisés (apports financiers et matériels, apports de savoir-faire), ii) la notion
de réseau: à la base du système, il y a l'idée qu'une instance supérieure veut harmoniser un réseau
d'entités juridiques ayant un objectif commun. Le franchiseur est ainsi un animateur de réseau dont
il s'efforce de garder la cohérence. Les franchisés savent qu'ils appartiennent tous au même réseau:
cette identification par rapport au réseau est importante. Ainsi, le Ministère de la Santé peut
recourir au franchising pour impliquer le secteur privé. Même s'il n'est pas le prestataire d'un
service ou d'une activité de santé, l'État peut souhaiter rester un acteur à part entière de la mise en
oeuvre.
•
La collaboration entre établissements de soins et associations de bénévoles: ainsi, depuis le 4
mars 2002, la loi française autorise les établissements hospitaliers publics ou privés à signer des
conventions avec des associations de bénévoles afin que celles-ci puissent intervenir dans
l'établissement hospitalier: on notera par exemple l'intervention d'associations de bénévoles dans
le champ des soins palliatifs pour l'accompagnement des malades, ou d'associations se chargeant
de l'accompagnement périscolaire d'enfants hospitalisés53.
•
L'approche en terme de réseaux: si, par le passé, la continuité des soins était presque
exclusivement assurée par le corps médical, actuellement, l’implication de plusieurs catégories de
professions sanitaires et sociales est sollicitée. La reconnaissance de la multiplicité des
déterminants de la santé invite à des approches multidisciplinaires. La prise en charge globale du
patient devient de plus en plus une nécessité; l'objectif qui est alors poursuivi consiste à mieux
coordonner la chaîne des soins délivrés aux patients par les acteurs de la santé conjointement ou
successivement. La continuité des soins peut être définie ainsi: "un processus comprenant
notamment le déplacement ordonné et continu des patients à travers les différents éléments du
système de prestation de services".
La réponse opérationnelle à cette logique prend de plus en plus la forme d'un réseau de soins. La
définition qu'en donne M.Bremond est la suivante: "le réseau est une forme d'organisation au sein
de laquelle des professionnels, issus de disciplines et de structures différentes, après avoir défini
en commun un certain nombre d'objectifs, ont construit, par la négociation, des règles de
pratiques et d'ajustements mutuels dont l'observance leur paraît être la meilleure garantie - a
priori- des résultats attendus de la prise en charge d'une population sur un territoire donné".La
contractualisation qui en résulte a donc pour résultat de formaliser le rôle de chacun des acteurs
dans un dispositif cohérent d'approche globale du patient. A l'intérieur du cadre défini, chacun des
praticiens conserve une grande autonomie dans ses activités.
24
La plupart des pays de l'OCDE ont développé des expériences dans ce domaine:
- La France, au cours des dernières années, a développé de nombreuses expériences. A titre
d'illustration, les réseaux de périnatalité tels que définis par l'Agence régionale hospitalière de
la région Rhône-Alpes (France) sont présentés ci-après. Les réseaux en périnatalité sont
l'ensemble de moyens humains et matériels organisés, dans une aire géographique déterminée,
dans le but de rechercher des objectifs communs et de coordonner le suivi d'une population
spécifique. Ils doivent permettre de tisser un maillage entre la ville (médecins libéraux, PMI)
les maternités, les services de néonatalogie et de réanimation néonatal, dans une démarche de
qualité au service de la parturiente. C'est un système qui organise la mise en relation et les
échanges entre les différents acteurs de santé, une démarche collective d'acteurs du champ
sanitaire et/ou social vers un objectif commun de santé publique dont la parturiente est le
centre d'intérêt.
Le réseau de soins périnatal a pour objectif l'amélioration de la prise en charge des grossesses
les plus à risques afin de les orienter vers la structure la plus adaptée mais aussi l'organisation
de la prise en charge de la grossesse normale en lien avec les autres partenaires ; la qualité du
suivi de la grossesse, de l'accouchement et de ses suites forment un tout qui ne peut être assuré
que par un travail de collaboration, de coopération, de complémentarité entre l'ensemble des
intervenants. En effet, les femmes enceintes sont prises en charge par les sages-femmes et
gynécologues accoucheurs exerçant dans des établissements de santé privés et publics mais
aussi par des gynécologues-obstétriciens, médecins généralistes et des sages-femmes
travaillant en secteur libéral ou centre de santé.
Ces réseaux, non seulement, permettront une prise en charge globale (médicale, sociale et
psychologique) de la grossesse mais donneront aussi la possibilité de créer des liens entre les
équipes médicales qui y adhèrent. Chaque intervenant a des compétences propres et un rôle
propre qui est à connaître et à reconnaître par tous les acteurs du réseau (médecins, sagesfemmes, puéricultrices, aides-soignantes etc...). Les risques médicaux, sociaux et
psychologiques seront pris en compte par un ensemble de partenaires (gynécologuesobstétriciens, néonatologues, pédiatres, anesthésistes-réanimateurs, médecins psychiatres,
sages-femmes, aides-soignantes, puéricultrices etc...).
Les conditions de réussite d'un réseau sont :
. adhésion volontaire à des objectifs clairs, définis en commun tels que sécurité - proximité accès au soin - circuit médical - prise en charge des grossesses à domicile et du post-partum prévention - orientation etc...
. adhésion au consensus qui sera dégagé sur ce nouveau mode de fonctionnement
. implication de l'ensemble des structures et professionnels identifiés comme ayant un rôle
dans la prise en charge de la parturiente
. absence de hiérarchie entre les acteurs mais relations transversales, chacun ayant un rôle
défini avec le souci de soigner au mieux la patiente en fonction des missions que lui aura
confié cette nouvelle organisation
. valorisation des acteurs dans l'exécution de leur mission, chaque acteur étant un maillon
d'une chaîne
. reconnaissance des droits et devoirs de chacun
. définition des moyens à mettre en œuvre
Le réseau devra être formalisé par :
. des conventions précisant les modalités de fonctionnement et d'organisation.
. des protocoles précis de soins médicaux et paramédicaux avec le rôle de chaque acteur du
réseau en fonction de l'état de gravité de la parturiente ( quand, où transférer, à partir de quel
stade, modalités de transfert, retour au pôle de proximité, selon quels critères...).
25
. la mise en place d'un système d'informations, élaboration d'un dossier médical commun
(nécessité de consensus sur le minimum d'informations à partager entre les différents acteurs),
d'un carnet de maternité. Ce dernier, lien indispensable entre les différents acteurs, devra être
amélioré afin que les risques de la grossesse soient parfaitement et clairement identifiés.
. la formation des acteurs afin qu'ils puissent assurer au mieux leurs missions (connaissance
partagée des missions et des conditions de travail de chacun).
. des modalités d'articulation entre les différents champs médical, social, psychologique autour
de la naissance.
. des règles d'évaluation sur la pertinence de l'organisation et des moyens mis en œuvre.
L'organisation du réseau devra, en outre, prévoir :
- un comité de pilotage "réseau" comportant tous les correspondants du réseau et les
représentants institutionnels.
- un correspondant réseau pour chaque structure
- un annuaire de réseau comportant les coordonnées des différentes structures et professionnels
mis en réseau et leur responsable.
Enfin, le réseau devra être labellisé, chaque acteur pouvant faire état de sa participation à une
véritable démarche de qualité garantie par le bon fonctionnement du réseau.
- Au Canada (Province du Québec), est mise en place à Laval une expérience d'échange
d’information clinique entre les sept établissements du territoire, et entre l’hôpital, 10
cliniques médicales et les services diagnostiques privés de la région. Au terme d’une
expérience de plus de trois ans d’échange sécuritaire et confidentiel de données cliniques dans
le système d’information du réseau intégré de Laval (SI-RIL), les patients bénéficient de
nouveaux services, plus rapides et dispensés de manière continue. Il s’agit d’une
expérimentation menée grâce à la contribution du Gouvernement du Canada et du
Gouvernement du Québec dans le cadre du Programme de partenariat pour l’infostructure
canadienne de santé. Les médecins et les intervenants des établissements du réseau de la santé
de Laval se sont concertés pour développer des épisodes régionaux de soins selon les
meilleures pratiques professionnelles. Cela permet de planifier et de coordonner toutes les
étapes de soins et de services requises par la condition de santé du patient. Cette coordination
des interventions donne lieu à une réelle prise en charge de la personne et diminue l’insécurité
entourant une chirurgie ou des traitements. Elle permet aussi de diminuer les durées de séjour
à l’hôpital et de favoriser la réadaptation et le retour à domicile, avec tout l’encadrement utile,
afin d’éviter des retours à l’urgence ou des réhospitalisations. À cet égard, l’amélioration
significative de la performance de l’urgence pour les séjours de plus de 48 heures à la Cité de
la Santé-CHARL est un des résultats du travail réalisé en réseau de services intégrés à Laval.
L’informatisation des épisodes de soins régionaux dans le SI-RIL permet de donner
rapidement accès à l’information pertinente pour les professionnels qui auront à intervenir afin
de planifier la bonne intervention, au bon moment. Pour les professionnels de l’hôpital, du
CLSC et d’Info-Santé, il s’agit d’un gain de temps important qui maximise les services à la
population.
- En Grande-Bretagne et Allemagne se développent des réseaux en matière de soins
palliatifs en pédiatrie organisés autour de "maisons de soins palliatifs pour enfants". Ces
institutions sont en liens permanents avec l'ensemble des personnes qui accompagnent ces
enfants en dehors de ces structures. De même, la Suisse a mis en place un réseau de soins
pédiatriques à domicile dénommé "Spitex".
D'un point de vue opérationnel, cette coopération entre professionnels concernés par la santé
d'un patient est un montage souvent plus complexe qu'il n'y paraît: il comprend les éléments suivants:
26
- La constitution du réseau de soins: à l'initiative d'un acteur donné (cela peut être aussi bien
un professionnel indépendant de santé qu'une entité de financement), il est retenu d'aller vers
la création d'un réseau de soins comme stratégie pour une approche globale de la santé d'une
catégorie de patients. Le réseau doit alors s'ériger en structure juridique. Il choisira selon les
possibilités offertes par le droit du pays: un statut d'association convient parfaitement. Dans sa
définition, l'association s'est donnée un objet qui est la création et le fonctionnement d'un
réseau de soins afin de résoudre des problèmes spécifiques de santé en adoptant une démarche
globale;
- L'adhésion au réseaux de soins: l'association, dans ses statuts, aura défini le type d'adhérents
qu'elle souhaite accueillir ainsi que les modalités d'adhésion. Ainsi, en ce qui concerne les
professionnels de santé et/ou sociaux, l'adhésion se fera généralement par un contrat
d'engagement, c'est-à-dire par un acte volontaire d'un professionnel qui s'engage à respecter la
raison d'être et les objectifs du réseau. Ce contrat d'engagement prévoira également la
contribution et les modalités de celle-ci au réseau, c'est-à-dire la place que doit occupé le
professionnel de santé dans la chaîne de soins. Ce contrat rappelle aussi les droits de l'adhérent,
notamment l'indépendance du professionnel selon le code déontologique dont il relève;
- Le patient: le patient doit avoir été informé sur le réseau et doit avoir accepté d'être pris en
charge par ce réseau; il est alors recommandé qu'un contrat de consentement soit établi et
signé entre le patient et l'association responsable du réseau de soins. Cette précaution met le
réseau à l'abri de recours juridiques possibles de la part du patient. Par exemple, un réseau
entraîne en général la mise en place d'un dossier médical partagé entre les professionnels du
réseau: le contrat de consentement indique l'accord sur ce point;
- Liens avec les financeurs et les autorités sanitaires. Le réseau de soins doit être reconnu par
les instances sanitaires: habilitation et/ou accréditation devront lui être accordées. Mais le
réseau de soins a généralement besoin de moyens financiers spécifiques pour mener à bien ses
activités. Il est alors nécessaire d'établir un contrat de partenariat ou de prestations entre le
réseau et l'entité qui accepte ces financements spécifiques. Ce contrat spécifiera généralement
les objectifs visés, les résultats quantitatifs et qualitatifs attendus, les moyens engagés, les
règles de suivi et d’appréciation des résultats.
Ce dispositif peut être schématisé comme suit:
Financeur /
Administration
sanitaire
Contrat de partenariat
Réseau
Contrat d'engagement
association
Contrat de consentement
Patients
27
Acteurs
du
réseau
•
La planification stratégique au niveau du système local de santé: dans les pays ayant une
certaine expérience de la décentralisation, la mise en place de la décentralisation administrative
entraîne l'émergence d'un nouvel acteur dans le système local de santé. Or, les textes en matière de
décentralisation administrative définissent généralement assez mal les liens entre les autorités
déconcentrées et les autorités décentralisées. Les premières souhaitent conserver la logique
systémique basée sur des principes techniques. Les secondes s'appuient sur une logique politique
où la santé n'est qu'un des mandats des élus non-spécialistes des collectivités locales, dont le
champ géographique ne correspond d'ailleurs que rarement à celui d’un secteur sanitaire proche du
bassin d’emploi (voir l’émergence de la notion de pays dans le paysage administratif français).
La conciliation ne passe à l'évidence plus par les canaux d'une coordination étatique centralisée et
directive telle que la proposait souvent l'administration dans sa planification sanitaire territoriale
antérieure. Mais, au travers d'une négociation entre tous les acteurs locaux, on peut aboutir à des
ententes contractuelles ou "coopérations contractuelles" 54 qui déterminent les rôles et les
obligations de chacun. C’est le cas en France des Communautés d'établissements: depuis
l'ordonnance de 1996, deux hôpitaux peuvent s'entendre par convention sur la manière de partager
leurs équipements lourds (plateau technique, bloc opératoire). Ce cadre contractuel peut être
dépassé au moyen d'un arrangement institutionnel, le "groupement de coopération sanitaire"
entité dotée de la personnalité morale qui gère pour le compte de ses membres (des établissements
de santé) des équipements d'intérêt commun (plateau technique, service d'imagerie médicale)55. La
floraison en France, quelque peu anarchique, de contrats ville-hôpital est une autre tentative plus
finalisée sur certaines clientèles qui reste à formaliser. En Belgique, le Réseau "Interhospitalière
Régionale des Infrastructures de Soins (IRIS)" est un réseau de 5 hôpitaux publics de la région de
Bruxelles. Ces hôpitaux conservent leur autonomie juridique et budgétaire mais leur coordination
est assurée par une structure faîtière de type "association de droit public". Un des mandats de cette
association est d'élaborer un plan stratégique: la finalité du Réseau Intégré Hospitalier réside dans
son projet médical et de soins, et la nécessité de mener une politique de santé publique à l'échelle
régionale. La mise en oeuvre de ce projet doit déboucher sur des réorganisations d'activités
répondant à une logique médicale et de santé publique et pas à une logique d'équilibre financier
partiel de telle ou telle institution.
•
Les accords de partenariats: certes, cette appellation, très souvent utilisée, renvoie fréquemment
à des situations assez différentes et peut par ailleurs englober certains des cas ci-dessus (par
exemple les SWAPs peuvent être considérés comme des accords de partenariat). Mais on range en
général dans cette catégorie des accords tels que:
- Les accords de partenariat entre États: ainsi présente-t-on en général les accords entre une
coopération d'un pays développé et un Ministère de la Santé d'un pays en développement;
- Les accords de partenariat entre une entité publique et une entité privée: par exemple,
l'Union Européenne signe fréquemment des accords de partenariat avec des ONG; mais on
peut aussi ranger ici l'accord entre la Fondation Bill et Melinda Gates et la Fondation des
Nations Unies;
- Les accords de partenariat entre entités privées: par exemple, deux laboratoires du groupe
Merck KGaA (Théramex, leader dans le traitement de la ménopause, et Monot n°1 chez le
pharmacien): ces 2 laboratoires ont signé un accord de partenariat dans le domaine de la santé
de la femme pour la co-promotion d'Evestrel (comprimés et crème) auprès des médecins mais
aussi en pharmacies et parapharmacies;
- Les accords de partenariats entre des établissements de santé: par exemple, un hôpital d'un
pays développé signe un accord de partenariat avec un hôpital d'un pays en développement
pour réaliser des activités de formation des personnels médicaux. Ces accords peuvent
déboucher sur des accords de jumelage dans lesquels l'interpénétration est plus grande.
28
2.3.2. Les accords à interpénétration organisationnelle forte
Ces accords correspondent au cas où des acteurs s'entendent sur un cadre de coopération
(objectifs, moyens) et réalisent ensemble certaines activités, voire toutes les activités, permettant
d'atteindre les objectifs du contrat. Là encore, sans prétendre être exhaustif, on peut rentrer dans cette
catégorie les accords suivants:
•
La cogestion: la cogestion, vue comme un partage d'autorité et de responsabilité, peut être
appréhendée à un niveau macro: on parlera ainsi dans le cas français de la cogestion des
organismes de sécurité sociale par le patronat et les syndicats. Mais on peut le voir également
à un niveau micro: par exemple dans la gestion d'un établissement de soin. Ainsi en est-il
d'une certaine approche de la participation communautaire: cette vision s'inscrit dans les
formes nouvelles de l'Initiative de Bamako. Concrètement, on retrouve, au niveau de la
formation sanitaire, un comité de cogestion ou conseil d'administration de l'établissement qui
est composé à la fois de membres du personnel de santé (le chef de poste) et de représentants
des institutions représentant la communauté : municipalités, associations. Un équilibre doit
s'instaurer entre d'une part l'administration sanitaire qui doit garantir que les formations
sanitaires respectent leur mission de service public et la population d'autre part qui, dans la
mesure où elle participe de façon significative à leur financement doit pouvoir se prononcer
sur, et contrôler l'utilisation faite de sa contribution financière. Cette cogestion s'exprime
cependant de diverses façons dans la réalité : (i) dans une gestion quotidienne (par exemple, la
gestion partagée des recettes du recouvrement des coûts entre les membres du comité de
gestion et le chef de poste du centre de santé) ou, (ii) concerner les grandes orientations de la
politique d'un établissement de soins (par exemple, la participation d'une association d'usagers
au conseil d'administration d'un établissement hospitalier). Ainsi, le contrat, au sens large du
terme, est constitué par les modalités de cogestion définies par les acteurs concernés.
•
Les alliances: on est ici au cœur de la notion de "faire ensemble". Les accords qui en
découlent misent sur une participation active des partenaires. Ils reposent sur une
complémentarité des ressources, des technologies et du savoir-faire. Ces alliances peuvent
prendre deux formes:
- La première réfère à ce que le monde industriel appelle les "alliances stratégiques"56:
il s'agit d'accords dans lesquels les partenaires définissent leurs modalités de
coopération, c'est-à-dire comment ils mettent en commun quotidiennement leurs
ressources pour atteindre l'objectif qu'ils se sont fixés. Par exemple, au Canada
(Province du Québec), deux institutions (centre Miriam et L'Intégrale) s'occupant de
personnes ayant des déficiences intellectuelles définissent des projets communs: i)unir
notre expertise et nos forces dans les programmes aux personnes ayant des troubles
envahissants du développement ( TED ), ii) développer un champ d'expertise commun
pour mieux servir les usagers des différentes communautés culturelles, iii) rendre
certaines ressources manquantes de part et d'autre disponibles pour élargir la gamme
de services, iv) collaborer dans l'étude et les solutions à apporter dans des dossiers
complexes;
- La deuxième: deux entités décideront que, pour la réalisation d'une activité donnée,
elles vont créer une filiale commune. Cette coopération contractuelle ne se matérialise
pas dans un contrat mais dans le statut de leur filiale commune. Par exemple, i)deux
hôpitaux peuvent décider de mettre en commun certains de leurs services: examens
spécifiques de laboratoires, services spécifiques de comptabilité, etc., ii)des
prestataires de soins de santé décident de partager une structure d'approvisionnement
en médicament. Pour ce faire, leur alliance peut prendre la forme d'une filiale
commune, par exemple un Groupement d'Intérêt économique (GIE)57; dans certains
pays, les établissements publics ont la possibilité juridique de créer des services
communs jouissant eux-mêmes d'une certaine autonomie (direction et budget séparés).
29
L'esprit de la coopération contractuelle se manifeste dans le statut de filiale ou entité
commune dans lequel chacune des entités-mères définissent leurs engagements.
Ainsi, la contractualisation s'avère beaucoup plus large et beaucoup plus riche que la notion de
contrat au sens juridique du terme. Elle marque tout arrangement entre des acteurs, que celui-ci se
matérialise au travers d'un contrat ou en empruntant d'autres voies telles qu'envisagées ci-dessus58.
CONCLUSION
La contractualisation dans les systèmes de santé des pays de l'OCDE s'est beaucoup
développée au cours des dernières années. Selon les pays, celle-ci a pris des formes et des voies
diverses. Le document qui a été élaboré, sans avoir aucunement la prétention de l'exhaustivité, a
montré cette diversité dans les pays de l'OCDE.
Cette évolution n'est bien sûr pas le fruit du hasard. La contractualisation n'est pas un nouveau
gadget inventé par quelques technocrates en mal de reconnaissance. Elle correspond à un besoin qui a
plusieurs sources.
Les évolutions institutionnelles: les systèmes de santé ont subi de très nombreuses évolutions
institutionnelles. L'ère du secteur public commandé de haut en bas par une administration sanitaire
centrale est révolue. De même, le secteur privé vivant en un total isolement ne peut plus perdurer. Ces
évolutions institutionnelles:
- ont, dans certains cas, permis l'émergence de la contractualisation. Le cas le plus significatif
est sans doute celui de l'autonomie juridique accordée aux hôpitaux publics qui a été un
préalable au développement de la contractualisation au niveau de ces institutions;
- ont rendu nécessaire le développement de la contractualisation. Ainsi, une meilleure gestion
des systèmes d'assurance maladie passe par un développement des relations contractuelles
avec les prestataires de services de santé.
L'évolution des modes de gouvernance et de gestion: bien qu'elle ne soit qu'un outil, la
contractualisation renvoie toujours à des considérations idéologiques. Il faut ainsi reconnaître, car c'est
une réalité, que certains auront tendance à recourir à cet outil avec à l'esprit l'objectif de privatisation
des services de santé. Plus précisément, la contractualisation est une étape qui conduit vers la
privatisation. Au contraire, certains verront dans la contractualisation un outil qui leur permet de
mieux associer le secteur privé à la mission de service public qui caractérise le secteur de la santé.
Ce développement substantiel de la contractualisation dans tous les pays de l'OCDE invite
inévitablement à réfléchir aux modalités de sa régulation. A partir du moment où cet outil qu'est la
contractualisation occupe une place importante dans les systèmes de santé, il convient de mettre en
place des modalités d'harmonisation. En effet, on peut affirmer que, a priori,tout est contractualisable.
Il est alors du ressort de la société, et de son représentant qu'est l'État, de définir ses choix. Celle-ci
doit se prononcer pour savoir si le partenariat public-privé tel que défini dans ce document constitue
une stratégie acceptable ou non. Il en est de même pour tous les domaines dans lesquels se développe
la contractualisation: la stratégie des réseaux de soins doit-elle être encouragée, y compris par la mise
en place d'incitations financières; l'achat de services de santé par les institutions d'assurance maladie
doit-il être développé au détriment de simples mécanismes de partage des risques, etc.
Ces choix de société demandent un État fort. Cela sous-entend un État crédible, capable de
définir des politiques, de les mettre en œuvre et de les évaluer. Si tel n'est pas le cas, la
contractualisation pourra parfois résoudre des problèmes spécifiques; mais elle pourra sans doute pas
être envisagée comme un outil d'amélioration de la performance des systèmes de santé.
30
La plupart des pays de l'OCDE ont des Etats forts, c'est-à-dire des Etats qui disposent des
capacités techniques et financières nécessaires au développement des différentes formes de
contractualisation. Ces capacités leur permettent d'inventer de nouvelles formes de relations
contractuelles et de mettre au point des montages complexes qui n'existaient pas il y a encore peu
d'années.
31
NOTES
1
Organisation mondiale de la Santé (OMS) Rapport sur la santé dans le monde 2000: Pour un système de santé
plus performant.
2
Voir résolution de l'OMS: "Financement durable de la santé, couverture universelle et systèmes de sécurité
sociale" EB115.R13, janvier 2005.
3
G. Carrin, C. James (2005) "L'assurance maladie sociale: les facteurs clés qui affectent le passage à la
protection universelle", Revue internationale de Sécurité sociale, Vol.58, n°1, p. 55-78
4
Certains parlent de "Ré-inventer l'hôpital"; par exemple, "L'hôpital réinventé", Institut Montaigne, Janvier 2004
5
Le Maroc a opté pour cette formule en érigeant les hôpitaux secondaires en services à gestion autonome.
Cependant les limites de la performance des établissements incitent à aller vers l’autonomie au même titre que
celle qui a été déjà accordée aux hôpitaux universitaires.
6
La diversité des approches peut même aboutir à ce que l'autonomie ne soit pas accordée à un hôpital en
particulier mais à une institution autonome qui gère plusieurs hôpitaux. Ce modèle est utilisé par le
Gouvernement d'Andhra Pradesh en Inde. M. Chawla, A.George (1996) "L'autonomie hospitalière en Inde". Ce
document peut être consulté sur Internet: consultation du site Web de la Harvard School of Public Health, USA,
à la date du 30 janvier 2001: http://www.harvard.edu/Organizations/ddm.
7
R.Govindaraj, A.A.D. Obuobi, N.K.A. Enyimayew, P.Antwi, S. Ofosu-Amaah (1996) "Hospital autonomy in
Ghana: the experience of Korle Bu and Komfo Anokye Teaching hospitals"". Ce document peut être consulté sur
Internet: consultation du site Web de la Harvard School of Public Health, USA, à la date du 30 janvier 2001:
http://www.harvard.edu/Organizations/ddm. Cette étude montre à quel point la création d'un conseil
d'administration est une condition importante et nécessaire mais insuffisante pour garantir une véritable
autonomie. Ainsi, dans ces cas, les conseils d'administration n'ont pas su saisir leur chance; mais il semble
également que le Ministère de la Santé n'ait pas réellement souhaité qu'ils la saisissent.
8
G.A. Larbi (1998) "Institutional constraints and capacity issues in decentralizing management in public
services : the case of health in Ghana", Journal of International Development, vol 10, pp 377-386
9
En général, il s’agit de contractuels pour des grades qui sont inexistants ou faiblement présents dans les
effectifs gérés par le Ministère de la santé.
10
D.Collins, G.Njeru, J.Meme et W.Newbrander (1999) "Hospital autonomy: the experience of Kenyatta
National Hospital", International Journal of Health Planning and Management, 14, 129-153
11
S.Sharma, D.R. Hotchkiss (2001) "Developing financial autonomy in public hospitals in India: Rajasthan's
model", Health Policy, 55, 1-18
12
B. Mc Pake (1996) "Public autonomous hospitals in sub-saharan Africa: trends and issues", Health policy, 35,
155-177
13
Th.Bossert, S. Kosen, B. Harsono, A. Gani (1996) "Autonomie hospitalière en Indonésie". Ce document peut
être consulté sur Internet: consultation du site Web de la Harvard School of Public Health, USA, à la date du 30
janvier 2001: http://www.harvard.edu/Organizations/ddm. Cette étude souligne que, dans le cadre de cette
autonomie, le Ministère de la Santé continue à contrôler la procédure de planification et de budgétisation des
revenus en provenance du recouvrement des coûts. Ainsi les directeurs de ces hôpitaux autonomes sont obligés
de soumettre un plan annuel pour l'utilisation de leurs recettes propres.
14
Mills A, Bennett S, Russell S. (2001) The challenge of health sector reform. What must Government Do?
Palgrave.
32
15
Il est important de préciser que si le secteur privé est encadré par un dispositif légal, celui-ci s’applique aussi
au secteur public. Selon la nature des domaines d’application, le contenu du dispositif sera identique ou
spécifique.
16
Pour information, consulter le site internet: http://www.arh-centre.sante.fr/ets/coop/tabcoop1.htm à la date du
15 mars 2005
17
Le partenariat public - privé qui est présenté ici n'a rien à voir avec l'utilisation de cette expression dans le
cadre des relations contractuelles entre un Ministère de la Santé et des ONG/associations.
18
En général, On crée généralement une nouvelle société pour chaque PPP: un SPV, pour special purpose
vehicle. Il est constitué d’un constructeur, d’un exploitant (souvent une filiale du constructeur) et d’un ou
plusieurs financiers (généralement des banques). Les opérations comptent deux volets: l’un de construction,
l’autre d’exploitation.
19
H.Achouri (2001) "Le projet d'appui à la réforme hospitalière: objectifs, impémentation, résultats et
enseignements", La Tunisie médicale, vol. 79, n°5
20
Externalisation: recours à un opérateur extérieur pour une activité qu'un acteur décide de ne plus assurer luimême (outsourcing en anglais).
21
Organisation mondiale de la Santé (OMS) Rapport sur la santé dans le monde 2000: pour un système de santé
plus performant, p. 120 et suivantes.
22
Plusieurs exemples d'accords entre des associations de jeunes et le Programme National de Lutte contre le
SIDA du Ministère de la santé du Tchad ont été présentés au Séminaire de sensibilisation sur l’Approche
contractuelle dans le secteur santé au Tchad, N’Djamena - 4 et 5 novembre 1998
23
Marek T, Diallo I, Ndiaye B, Rakotosalama J (1999), "Successful contracting of prevention services: fighting
malnutrition in Senegal and Madagascar", Health Policy and Planning. 14(4)
24
Kolehmainen-Aitken R-L (2000) "State of the practice: Public-NGO partnerships in response to
decentralization", LAC Health Sector Reform Initiative, N° 22.
25
Enthoven A C (1993) "The History and Principles of Managed Competition", Health Affairs, Supplement
26
Pour une présentation détaillée, voir Sara Bennett, Barbara McPake, Anne Mills (1997), op. Cit.
27
Saltman R B, and von Otter C (1992) Planned Markets and Public Competition: Strategic Reform in Health
Care. Milton Keynes: Open University Press
28
Enthoven A C (1985) Reflections on the Management of the NHS. London: Nuffield Provincial Hospital
Thrust
29
Le Grand J and Bartlett W (1993) Quasi-markets and social policy. The Macmillan Press, London
30
L.E. Brown and V.E. Amelung (1999) ""Manacled Competition": Market reform in German Health Care",
Health Affairs, Vol. 18, n°3, May/June
31
Ces termes ne sont pas strictement équivalents. Ainsi dans les systèmes de marchés internes (Grande Bretagne,
Nouvelle-Zélande) on considère que la séparation entre acheteur et prestataire est entière et que l'acheteur doit
obligatoirement contracter avec un prestataire; au contraire, dans les systèmes à compétition gérée (Pays-Bas,
Etats -Unis), il peut y avoir intégration verticale des fonctions d'achat et de prestation (comme dans le cas des
Health Maintenance Organizations (HMO). Sur ces points, voir C.M. Flood (2000) "International Health Care
Reform: a legal, economic and political analysis", Routledge Studies in the Modern World Economy, Routledge,
London and New York
32
Pour une évaluation récente, voir Le Grand J (1999) "Competition, Cooperation, Or Control? Tales
From The British National Health Service", Health Affairs, Vol. 18, N°3, mai-juin 1999
33
33
Il est possible de consulter le White paper du new NHS sur Internet: consultation du site Web du Département
de la Santé d'Angleterre à la date du 2 octobre 2000: http://www.official-documents/doh/newnhs/wpaper.htm
34
Department of Health. (2002) "Delivering the NHS Plan: Next Steps on Investment, Next Steps on Reform"
Cm 55 03. Stationery Office, Norwich
35
Lewis R. Gillam S. (2003) "Back to the market: yet more reform of the national health service", International
Journal of Health Services, Vol.33, Number 1, pages 77-84
36
Light D. W. (2001) "Comparative institutional response to economic policy managed competition and
governmentality", Social Science and Medicine, 52: 1151-1166
Light D.W. (2001) "Managed competition, governmentality and institutional response in the United Kingdom",
Social Science and Medicine, 52: 1167-1181
Lieverdink H. (2001) "The marginal success of regulated competition policy in the Netherlands", Social
Science and Medicine, 52: 1183-1194
Andersen R., Smedby B., Vagero D. (2001) "Cost containment, solidarity and cautious experimentation:
Swedish dilemmas", Social Science and Medicine, 52: 1195-1204
Cabiedes L., Guillén A. (2001) "Adopting and adapting managed competition: health care reform in Southern
Europe", Social Science and Medicine, 52: 1205-1217
Gross R., Harrison M. (2001) "Implementing managed competition in Israel", Social Science and Medicine,
52: 1219-1231
Fougere G. (2001) "Transforming health sectors: new logics of organizing in the New Zealand health system",
Social Science and Medicine, 52: 1233-1242
Iriart C., Merhy E: E:, Waitzkin H. (2001) "Managed care in Latin America: the new common sense in health
policy reform", Social Science and Medicine, 52: 1243-1253
37
Harrison M.I., Calltorp J (2000) "The reorientation of market-oriented reforms in Swedish health care", Health
Policy, 50: 219 - 240
38
Dans certains pays, ces systèmes sont en situation de quasi-monopoles, comme en France par exemple, alors
que dans d'autres pays, le nombre de systèmes d'assurance est très élevé, comme en Allemagne par exemple.
39
Hurst J.W. (1991) "Reforming health care in seven European nations", Health Affairs, Fall, 7
40
van de Ven W.P.M.M, Schut F.T., Rutten F.F.H. (1994) "Forming and reforming the market for third-party
purchasing of health care", Social Sciences and Medicine, Vol.39, N°10, pp. 1405-1412
41
Von der Schulenburg J.-M. G. (1994) "Forming and reforming the market for third-party purchasing of health
care: a German perspective", Social Science and Medicine, Vol.39, N°10, pp. 1473 1481
42
C.M. Flood (2000) Op.cit.
43
En 1988, A. Donabedian suggère d'appréhender la qualité sur trois plans: les inputs mis en place par le
prestataire, le processus de production des soins, les résultats obtenus.
44
La capitation est une méthode de rémunération d'un prestataire de services de santé par un détenteur de fonds:
ce dernier verse au prestataire une somme définie a priori , établie per capita et payée pour une période future.
Avec ce montant forfaitaire qu'il a reçu en avance, le prestataire s'engage à fournir tous les soins nécessaires aux
personnes pour lesquels ce montant a été versé.
45
Notamment, la revue "European Journal of Purchasing & Supply Management" produit depuis plusieurs
années des articles de référence. Si le champ d'application n'en est que très rarement la santé, les concepts et
outils développés peuvent être considérés avec intérêt par le secteur de la santé.
46
D.Parker, K.Hartley (1997) "The economics of partnership sourcing versus adversarial competition: a critique",
European Journal of Purchasing & Supply Management, Vol.3, N° 2, pp. 115-125
34
47
Gilson L (2003) "Trust and the development of health care as a social institution", Social science & Medicine,
56, pp.1453-1468
48
Peacock S (1997) "Experiences with the UK National Health Service Reforms: A case of the infernal market?",
Centre for Health Program Evaluation, Australia
James C, Dixon M, Sobanja M (2002) "Re-focusing Commissioning for Primary Care Trusts" An NHS
alliance discussion paper, http://www.nhsalliance.org
Lewis R (2004) "Pratice-led commissioning: harnessing the power of the primary care frontline", King's Fund,
http://wwwkingsfund.org.uk
49
Sur ces notions, voir A.Cox (1996) "Relational competence and strategic procurement management: towards
an entrepreneurial and contractual theory of the firm", European Journal of Purchasing & Supply Management,
Vol.2, N°1, pp. 57-70, et I.Thompson, A.Cox, L.Anderson (1998) "Contracting strategies for the project
environment", European Journal of Purchasing & Supply Management, Vol.4, N°1, pp.31-41
50
Dans le domaine de l'économie de l'entreprise, on trouve cette question à propos de la "sous-traitance
partenariale", correspondant au cas où le sous-traitant produisant un bien pour le compte d'un donneur d'ordre
participe à la conception de ce bien.
51
M.Ingham (1994) "L'apprentissage organisationnel dans les coopérations", Revue Française de Gestion, N°97,
pp. 105-121
52
selon le Code européen de déontologie, la franchise est définie comme "un système de commercialisation de
produits et/ou de services et/ou de technologies, basé sur une collaboration étroite et continue entre des
entreprises juridiquement et financièrement distinctes et indépendantes, le franchiseur et ses franchisés dans
lequel le franchiseur accorde à ses franchisés le droit et impose l'obligation d'exploiter une entreprise en
conformité avec le concept du franchiseur"
53
Ph. Jean (2002) "Les associations de bénévoles", Revue Hospitalière de France, n° 487, p. 18-23
54
Marcou G, Rangeon F, Thiébault JL. (eds.) La coopération contractuelle et le gouvernement des villes.
L'Harmattan, Paris, France. 1997
55
Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée: Journal
officiel de la République française
56
Dans le monde industriel, cette stratégie est de plus en plus utilisée et présente une alternative à la stratégie de
fusion/acquisition.
57
Le Groupement d'Intérêt Économique (GIE) est un statut juridique dans le droit d'obédience française. Le
groupement d’intérêt économique (GIE) est une entité dont le but est la mise en œuvre pour une durée
déterminée, de tous les moyens propres à faciliter ou à développer une activité de ses membres
58
A.Telyukov, K.Novak, C.Bross (2001) "Provider payment alternatives for Latin America: concepts and
stakeholder strategies", N° 50, LAC-HSR, Health Sector Reform Initiative, http://www.americas.health-sectorreform.org
35