Indications et dangers de la chirurgie de la lithiase biliaire chez le
publicité
Indications et dangers de la chirurgie de la lithiase biliaire chez le cirrhotique Pr Fabrice Muscari CHU Rangueil, Toulouse Introduction Mortalité Morbidité Child-Pugh MELD - HTP Rapport AFC 1993; Douard et al Gastroenterol Clin Bio 2009; Lin et al BJS 2013; Kim et al Liver Int 2014 Introduction Territoire anatomique de l’HTP Pédicule hépatique ACE Cercle veineux périgastrique Risque hémorragique HTP, Coagulopathie, thrombopénie Rétraction du triangle de Calot Introduction Territoire anatomique de l’HTP Pédicule hépatique ACE Cercle veineux périgastrique Risque hémorragique HTP, Coagulopathie, thrombopénie Rétraction du triangle de Calot Pathologie lithiasique vésiculaire Pathologie Lithiasique vésiculaire Augmentation de la prévalence 30 à 60 % Fonction de la sévérité de la cirrhose Prévalence < 10 % Calculs cholestéroliques Child-Pugh A = 11 % Child-Pugh B/C = 43 % Calcul pigmentaire Epaississement de la paroi vésiculaire (> 4mm) Moins souvent symptomatique Zhang et al, Hepatology 2006 ; Xu Q et al, Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007 ; Coelho J et al , J Gastrointestin Liver Dis 2010 ; Park JH et al Hepatogastroenterology 2013 Pathologie Lithiasique vésiculaire INDICATIONS • Diagnostic de pathologie lithiasique vésiculaire compliquée ≠ hépatalgie + épaississement de la paroi + calcul du cirrhotique • Eviter la prise en charge en urgence de la cholécystite aigüe Mortalité et morbidité élevé ->Traitement antibiotique et chirurgie à froid • Ne pas opérer les patients symptomatiques avec une cirrhose Child-Pugh C Mortalité de 45 à 85 % -> Drainage percutané +++ -> Drainage endoscopique *… * Curro et al, Gut 2006 Pathologie Lithiasique vésiculaire VOIE D’ABORD • Cholécystectomie laparoscopique De la contre indication absolue (1992) à la voie d’abord de référence chez le cirrhotique … Child-Pugh A et B Infectious complications NIH Consens Statement Online 1992 ; Laurence JM et al, HPB 2012 ; De Goede B et al, BJS 2013 Pathologie Lithiasique vésiculaire VOIE D’ABORD • Cholécystectomie laparoscopique De la contre indication absolue (1992) à la voie d’abord de référence chez le cirrhotique !!! Child-Pugh A et B Laurence JM et al, HPB 2012 ; De Goede B et al, BJS 2013 Pathologie Lithiasique vésiculaire VOIE D’ABORD • Cholécystectomie laparoscopique De la contre indication absolue (1992) à la voie d’abord de référence chez le cirrhotique !!! Postoperative hepatic insufficiency Laurence JM et al, HPB 2012 ; De Goede B et al, BJS 2013 Child-Pugh A et B Pathologie Lithiasique vésiculaire VOIE D’ABORD • Cholécystectomie laparoscopique Résultats … Conversion % 0 3 9,5 6 8,3 4,4 7,8 Curro et al, JSLS 2005 Pathologie Lithiasique vésiculaire VOIE D’ABORD • Cholécystectomie laparoscopique Résultats … Conversion % 0 3 9,5 6 8,3 4,4 7,8 Total Curro et al, JSLS 2005 589 (%) 457 (78) 119 (20) 13 (2) Pathologie Lithiasique vésiculaire VOIE D’ABORD • Cholécystectomie laparoscopique Résultats … Pathologie lithiasique cholédocienne Pathologie Lithiasique cholédocienne Augmentation de la prévalence Mortalité élevé -> Angiocholite Calcul pigmentaire Le plus souvent symptomatique Pathologie Lithiasique cholédocienne INDICATIONS • Penser au Diagnostic de pathologie lithiasique cholédocienne devant une aggravation de l’ictère chez un patient cirrhotique • Diagnostic différentiel avec la biliopathie portale en cas de cavernome Pathologie Lithiasique cholédocienne VOIE D’ABORD Pathologie Lithiasique cholédocienne VOIE D’ABORD • Peu d’études chez le cirrhotique : chirurgie vs endoscopie • Très faible effectifs • Etude comparative ancienne (années 90), non randomisées -> vs chirurgie ouverte … • Une étude sur le traitement de la LVBP par laparoscopie chez le cirrhotique Sugiyama et al, Ann Surg 1993 ; Wu et al, HPB Suregry 1995 ; Prat et al, Gatroentestinal Endos 1996 Qiu J et al, J Clin Gastroenterol 2014 Pathologie Lithiasique cholédocienne VOIE D’ABORD • Chirurgie cholédocienne « ouverte » Sugiyama et al, Ann Surg 1993 Pathologie Lithiasique cholédocienne VOIE D’ABORD • Chirurgie cholédocienne par laparoscopie 66 % 34 % Qiu J et al, J Clin Gastroenterol 2014 Pathologie Lithiasique cholédocienne VOIE D’ABORD • Chirurgie cholédocienne par laparoscopie 57 % Qiu J et al, J Clin Gastroenterol 2014 61 % Pathologie Lithiasique cholédocienne VOIE D’ABORD • Chirurgie cholédocienne par laparoscopie Qiu J et al, J Clin Gastroenterol 2014 Pathologie Lithiasique cholédocienne VOIE D’ABORD • Traitement endoscopique . Avec sphinctérotomie Sugiyama et al, Ann Surg 1993 Pathologie Lithiasique cholédocienne VOIE D’ABORD • Traitement endoscopique . Avec sphinctérotomie Sugiyama et al, Ann Surg 1993 Park DH et al, Gastroentestinal Endos 2004 14 à 17 % d’hémorragie post SE chez le cirrhotique Prat et al, Gastroentestinal Endos 1996 Pathologie Lithiasique cholédocienne VOIE D’ABORD • Traitement endoscopique . Avec dilatation au ballonnet Park DH et al, Gastrointestinal endos 2004 Conclusions Conclusions INDICATIONS Lithiase vésiculaire symptomatique Stade de Child-Pugh Child-Pugh A et B Child-Pugh C HTP Présente Absente TIPS ? Cholécystectomie coelioscopique Drainage percutanée Conclusions INDICATIONS Lithiase cholédocienne symptomatique Stade de Child-Pugh Child-Pugh A et B Child-Pugh C HTP Absente Exploration VBP et Cholécystectomie coelioscopique Présente Traitement endoscopique (ballonnet) Conclusions INDICATIONS - PREOPERATOIRE Optimisation médicale -> ascite, coagulopathie… -> Child A ou B / Meld < 8 - Imagerie de l’HTP -> thrombose porte, v. ombilicale, v. collatérales… - TIPS préopératoire Conclusions INDICATIONS PREOPERATOIRE - Découverte de la cirrhose - Biopsie du foie de cirrhose - Open –coelioscopie PEROPERATOIRE -> savoir ne rien faire si très évoluée - Mettre les trocarts sous transillumination - Mettre le trocarts sous xiphoïdien en sous costal droit - Rajouter un autre trocart si besoin - Eviter la traction excessive de la vésicule - Coagulation « pas à pas » (Harmonic scalpel, hémostatiques) - Pas hésiter à faire une cholécystectomie sub-totale - Fermer les orifices de trocart avec un surjet cutané Circulation veineuse collatérale Conclusions INDICATIONS - PREOPERATOIRE PEROPERATOIRE Découverte d’un calcul de la voie biliaire principale -> Tentative d’extraction par voie transcystique -> En cas d’échec : -> si voie biliaire non dilatée : laisser un DTC . Cholangio à 6 semaines +/- traitement endoscopique -> si voie biliaire dilatée : . Pas d’HTP, Child A, Pédicule non inflammatoire - Abord du cholédoque coelio. (expertise) . Autres cas - DTC et traitement endoscopique merci …
